Diretrizes de tratamento de chicotada em El Paso, TX

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Correia do chicote é um dos tipos mais comuns de lesões resultantes de um acidente automobilístico, mais comumente durante colisões automotivas na retaguarda. No entanto, distúrbios associados ao efeito chicote podem se desenvolver devido a uma variedade de outras circunstâncias, incluindo lesões esportivas, passeios em parques de diversões ou abuso físico. Whiplash ocorre quando os tecidos moles do pescoço, como os músculos, tendões e ligamentos, se estendem além de sua amplitude natural de movimento, devido a um movimento repentino da cabeça para frente e para trás. Além disso, a pura força de um impacto pode esticar e até romper as complexas estruturas que cercam a coluna cervical.

Os sintomas de distúrbios associados à inflamação do pescoço podem levar dias, semanas ou até meses para se manifestar, e é por isso que é importante para os indivíduos que estiveram envolvidos em um acidente automobilístico que procurem atendimento médico imediato. Existem muitos tipos diferentes de opções de tratamento que podem ajudar com segurança e eficácia no tratamento do efeito chicote. O objetivo do artigo a seguir é demonstrar as diretrizes de tratamento dos distúrbios associados à dor no pescoço e distúrbios associados a lagartas.

O tratamento de distúrbios associados à dor no pescoço e distúrbios associados à laticoterapia: uma orientação clínica prática

Abstrato

  • Objetivo: O objetivo foi desenvolver uma diretriz de prática clínica sobre o manejo de distúrbios associados à dor no pescoço (NADs) e distúrbios associados a chicotada (WADs). Esta diretriz substitui as diretrizes anteriores de quiropraxia da 2 em NADs e WADs.
  • Métodos: As avaliações sistemáticas pertinentes sobre as áreas temáticas 6 (educação, cuidados multimodais, exercícios, deficiência laboral, terapia manual, modalidades passivas) foram avaliadas utilizando uma Ferramenta de Medição para Avaliar Revisões Sistemáticas (AMSTAR) e dados extraídos de ensaios controlados randomizados admissíveis. Incorporamos o risco de pontuações de parcialidade na Classificação, Desenvolvimento e Avaliação de Avaliação de Recomendações. Os perfis de evidências foram usados ​​para resumir os julgamentos da qualidade da evidência, detalhar os efeitos relativos e absolutos e vincular as recomendações às evidências de apoio. O painel de orientação considerou o equilíbrio de conseqüências desejáveis ​​e indesejáveis. O consenso foi alcançado usando um Delphi modificado. A diretriz foi revisada por um comité externo multidisciplinar (médico e quiropraxia) do membro 10.
  • Resultados: Para dor cervical de início recente (0-3 meses), sugerimos oferecer cuidados multimodais; manipulação ou mobilização; exercício em casa com amplitude de movimento ou terapia manual multimodal (para NAD graus I-II); exercício supervisionado de fortalecimento gradual (grau III NAD); e cuidado multimodal (grau III WAD). Para dor cervical persistente (meses N3), sugerimos oferecer cuidado multimodal ou automanejo de estresse; manipulação com terapia de tecidos moles; alta dose de massagem; exercício supervisionado em grupo; yoga supervisionado; exercícios supervisionados de fortalecimento ou exercícios domiciliares (graus I-II NAD); cuidado multimodal ou conselho do praticante (graus I-III NAD); e exercício supervisionado apenas com aconselhamento ou aconselhamento (graus I-II WAD). Para os trabalhadores com dor persistente no pescoço e ombro, as evidências suportam treinamento de força de alta intensidade supervisionado e supervisionado, ou aconselhamento isolado (graus I-III NAD).
  • Conclusões: Uma abordagem multimodal, incluindo terapia manual, aconselhamento de autogerenciamento e exercício físico, é uma estratégia de tratamento eficaz para a dor no pescoço de início recente e persistente. (J Manipulative Physiol Ther 2016; 39: 523-44.e20) Chave
  • Termos de indexação: Diretriz de Prática; Dor de pescoço; Lesões por Chicotadas; Quiropraxia; Intervenção Terapêutica; Gerenciamento de Doenças; Distúrbios músculo-esqueléticos

Insight do Dr. Alex Jimenez

A chicotada ocorre quando a força de um impacto faz com que a cabeça e o pescoço sacodem abruptamente para frente e para trás em qualquer direção, esticando as estruturas complexas que cercam a coluna cervical além do alcance normal. Dor no pescoço, dor de cabeça e dor irradiada resultantes do efeito chicote são queixas comuns frequentemente relatadas por indivíduos após se envolverem em um acidente automobilístico. No entanto, whiplash também pode resultar de uma variedade de outras circunstâncias. Transtornos associados ao efeito chicote são uma fonte prevalente de incapacidade e uma razão comum para muitas vítimas de acidentes automobilísticos procurarem atendimento médico de quiropraxistas, fisioterapeutas e médicos de cuidados primários. Felizmente, existem muitas diretrizes de tratamento para melhorar com segurança e eficácia, bem como gerenciar os sintomas de whiplash. A quiropraxia é uma opção de tratamento alternativa bem conhecida para os distúrbios associados ao whiplash. Ajustes da coluna vertebral e manipulações manuais podem restaurar com segurança e eficácia o alinhamento original da coluna vertebral, reduzindo os sintomas e aliviando as complicações do efeito chicote.

Introdução

A dor no pescoço e seus distúrbios associados (NAD), incluindo dor de cabeça e dor irradiada no braço e na parte superior das costas, são comuns e resultam em uma carga social, psicológica e econômica significativa.1-4 Dor no pescoço, atribuída a trabalho, lesão ou outras atividades, 5 é uma fonte prevalente de incapacidade e uma razão comum para consultar prestadores de cuidados de saúde primários, incluindo quiropráticos, fisioterapeutas e médicos de cuidados primários.6 A incidência anual estimada de dor no pescoço medida nos estudos 4 variou entre 10.4% e 21.3 %, com uma incidência maior observada em funcionários de escritório e computadores.7 Embora alguns estudos relatem que entre 33% e 65% de pessoas se recuperaram de um episódio de dor cervical no ano 1, a maioria dos casos segue um curso episódico ao longo da vida de uma pessoa, e, portanto, recaídas são comuns.7 A dor cervical é uma das principais causas de morbidade e incapacidade crônica em todo o mundo.5,8 Em 2008, a Força Tarefa de Dente e Drenagem Conjunta na Dor Cervical Seus Transtornos Associados relataram que 50% a 75% de indivíduos com dor cervical também relatam dor 1 a 5 anos depois.4 Vários fatores ambientais e pessoais modificáveis ​​e não modificáveis ​​influenciam o curso da dor no pescoço, incluindo idade, lesão cervical prévia, dor alta intensidade, autopercepção da saúde geral precária e evitação do medo.7

A dor cervical relacionada a distúrbios associados à formação de chicote (WADs) é mais comumente resultante de acidentes automobilísticos.9,10 Os distúrbios associados a chicotadas prejudicam o cotidiano de adultos em todo o mundo e estão associados a dor, sofrimento, incapacidade e custos consideráveis.3,11 Whiplash- os distúrbios associados são definidos como uma lesão no pescoço que ocorre com aceleração ou desaceleração súbita da cabeça e do pescoço em relação a outras partes do corpo, ocorrendo tipicamente durante colisões com veículos motorizados.10,12 A maioria dos adultos com lesões no trânsito relatam dor em dor no pescoço e nos membros superiores. Outros sintomas comuns de WADs incluem cefaleia, rigidez, dor no ombro e nas costas, dormência, tontura, dificuldades para dormir, fadiga e déficits cognitivos.9,10 A taxa de incidência anual global de visitas ao departamento de emergência como resultado de lesões cervicais agudas após acidentes de trânsito é entre 235 e 300 por 100,000.3,13,14 Em 2010, houve 3.9 milhões de lesões não fatais nos Estados Unidos.11 Os custos econômicos de acidentes com veículos naquele ano totalizaram US $ 242 bilhões, incluindo US $ 23.4 bilhões em custos médicos e US $ 77.4 bilhões em perdido produtividade No mercado de Ontário, as colisões de trânsito são uma das principais causas de gastos e gastos com deficiências e cuidados com a saúde, resultando em um sistema de seguro de automóvel que paga quase US $ 11 bilhões em benefícios de acidentes na 4.5.

Mais de 85% dos pacientes experimentam dor no pescoço após um acidente de automóvel, frequentemente associada a entorses e distensões nas costas e nas extremidades, cefaléia, sintomatologia psicológica e traumatismo cranioencefálico leve.10 Lesões por efeito de chicote têm efeito na saúde geral, com recuperação no curto prazo relatado por 29% para 40% de indivíduos com WAD em países ocidentais que têm esquemas de compensação por lesões cervicais. 16,17 O tempo médio para a primeira recuperação relatada é estimado em 101 dias (intervalo de confiança 95%: 99-104) e cerca de 23% ainda não são recuperados após o 1 ano.13

A Força-Tarefa de Dores e Dores no 2000-2010 sobre Dor Cervical e seus Transtornos Associados recomendou que todos os tipos de dor cervical, incluindo WADs, 18, sejam incluídos na classificação de NAD.19 NAD pode ser classificado em graus 4, diferenciado pela gravidade de sintomas, sinais e impacto nas atividades da vida diária (Tabela 1).

O manejo clínico dos distúrbios musculoesqueléticos e da dor cervical em particular pode ser complexo e geralmente envolve a combinação de múltiplas intervenções (tratamento multimodal) para tratar seus sintomas e consequências.19 Nesta diretriz, cuidado multimodal se refere ao tratamento envolvendo pelo menos 2 métodos terapêuticos distintos , 1 ou mais disciplinas de cuidados com a saúde.20 Terapia manual (incluindo manipulação espinhal), medicação e exercícios domiciliares com orientação são comumente usados ​​em tratamentos multimodais para dor cervical de início recente e persistente.21,22 Assim, é necessário determinar quais tratamentos ou combinações de tratamentos são mais eficazes para o gerenciamento de NAD e WAD.

Justificativa para o desenvolvimento desta diretriz

O Protocolo de Ontário para Gestão de Lesões no Trânsito (OPTIMa) Collaboration20 atualizou recentemente as revisões sistemáticas da Força-Tarefa 2000-2010 sobre Dor Cervical e seus Transtornos Associados (Força Tarefa Cervical) .23 Conseqüentemente, foi considerado oportuno para atualizar as recomendações das diretrizes de quiropraxia da 2 sobre NAD (2014) 24 e WAD (2010) 25 produzidas pela Associação Canadense de Quiropraxia e pela Federação Canadense de Conselhos de Acreditação e Regulamentação de Quiropraxia (a “Federação”) em uma única diretriz.

Âmbito e finalidade

O objetivo desta diretriz de prática clínica (CPG) foi sintetizar e disseminar as melhores evidências disponíveis sobre o manejo de adultos e idosos com dor cervical de início recente (0-3 meses) e persistente (N3 meses) e seus distúrbios associados, com o objetivo de melhorar a tomada de decisão clínica e a prestação de cuidados para pacientes com NAD e WAD graus I a III. Diretrizes são “Declarações que incluem recomendações destinadas a otimizar o atendimento ao paciente que são informadas por uma revisão sistemática de evidências e uma avaliação dos benefícios e danos das opções de cuidados alternativos.” 26

Os usuários-alvo desta diretriz são quiropráticos e outros prestadores de cuidados de saúde de cuidados primários que prestam cuidados conservadores a pacientes com NADs e WADs, bem como formuladores de políticas. Definimos cuidado conservador como tratamento projetado para evitar medidas terapêuticas médicas invasivas ou procedimentos cirúrgicos.

A OPTIMa publicou uma diretriz intimamente relacionada no European Spine Journal.27 Embora tenhamos alcançado resultados semelhantes, a OPTIMa desenvolveu recomendações usando a estrutura modificada do Comitê Consultivo para Tecnologia de Saúde de Ontário (OHTAC). Em contraste, nossa diretriz usou a Avaliação de Avaliação de Graduação, Desenvolvimento, e avaliação (GRADE). O GRADE fornece uma abordagem comum, sensata e transparente para classificar a qualidade (ou certeza) da evidência e da força das recomendações (http://www.gradeworkinggroup.org). O GRADE foi o instrumento de pontuação mais alto entre os sistemas de classificação 2860 e foi determinado como reprodutível entre os avaliadores treinados. O 29 GRADE é agora considerado um padrão no desenvolvimento de diretrizes e adotado por muitas organizações e jornais internacionais.30 The Canadian Chiropractic Guideline Initiative (CCGI) considerou as revisões sistemáticas de alta qualidade disponíveis, atualizou a busca dos relatórios publicados revisados ​​por pares até dezembro de 31 e, em seguida, usou a abordagem GRADE para formular recomendações para o manejo da dor cervical e distúrbios associados.

Quadro

Para informar seu trabalho, o CCGI avaliou os recentes avanços nos métodos para conduzir a síntese do conhecimento, o 32 derivou recomendações baseadas em evidências, 31,33 adaptou diretrizes de alta qualidade, 34 e desenvolveu 35 e aumentou a incorporação de CPGs.36,37 Uma visão geral da estrutura e métodos do CCGI é fornecido no Apêndice 1.

Métodos

Ética

Como não foi necessária nenhuma intervenção de um novo participante humano e foram consideradas as análises secundárias, a pesquisa apresentada nesta diretriz está isenta de aprovação do comitê de ética institucional.

Seleção de painelistas de desenvolvimento de diretrizes

O líder do projeto CCGI (AB) nomeou os co-presidentes 2 (JO e GS) para o grupo de desenvolvimento de diretrizes e nomeou o comitê executivo do projeto e os demais membros do painel de diretrizes. JO atuou como o principal metodologista no painel de diretrizes. O GS ajudou a assegurar a representação geográfica do painel e aconselhou sobre os deveres específicos dos membros do painel, o compromisso de tempo e o processo de tomada de decisões para chegar a um consenso (desenvolvimento de perguntas-chave e de recomendações). Para garantir uma ampla representação, o painel de diretrizes incluiu médicos (PD, JW), pesquisadores clínicos (FA, MD, CH, SP, IP, JS), metodologistas (JO, AB, MS, JH), um líder profissional / tomador de decisões ( GS) e 1 (BH) para garantir que os valores e preferências do paciente fossem considerados. Um observador (JR) monitorou as reuniões presenciais do 3 do painel de diretrizes realizado em Toronto (junho e setembro 2015 e April 2016).

Todos os membros do CCGI, incluindo painelistas de diretrizes e revisores, foram obrigados a divulgar qualquer potencial conflito de interesses por tópico antes da participação e durante o processo de desenvolvimento da diretriz. Não houve autodeclaração de conflitos de interesses entre o painel ou os revisores.

Desenvolvimento de perguntas-chave

Seis áreas temáticas (exercício, cuidados multimodais, educação, incapacidade para o trabalho, terapia manual, modalidades passivas) sobre a gestão conservadora de NAD e WAD graus I a III foram abordadas nas recentes revisões sistemáticas da 5 pela OPTIMa Collaboration, 38-42 entre um total de revisões 40 sobre a gestão de distúrbios osteomusculares. 20 O painel reuniu-se ao longo dos dias 2 em junho 2015 para debater sobre possíveis questões-chave.

Atualização de Pesquisa e Seleção de Estudos

O painel avaliou a qualidade das revisões sistemáticas qualificadas usando a ferramenta AMSTAR tool43 e seus critérios 11 (http://amstar.ca/Amstar_Checklist.php).

Como as últimas datas de pesquisa das revisões sistemáticas incluídas foram 2012,40,41 2013,38,39,42 e 2014,42, o painel atualizou as pesquisas bibliográficas nas bases de dados Medline e Cochrane Central em dezembro 24, 2015 usando as estratégias de pesquisa publicadas. Usamos um processo de triagem na fase 2 para selecionar estudos elegíveis adicionais. Na fase 1, os revisores independentes 2 examinaram títulos e resumos para determinar a relevância e a elegibilidade dos estudos. Na fase 2, os mesmos pares de revisores independentes examinaram artigos com texto completo para fazer uma determinação final de elegibilidade. Os revisores se reuniram para resolver discordâncias e chegar a um consenso sobre a elegibilidade dos estudos em ambas as fases, com a arbitragem de um terceiro revisor, se necessário. Os estudos foram incluídos se os 1 preenchessem os critérios PICO (população, intervenção, comparador, desfecho) e 2 fossem ensaios controlados randomizados (ECRs) com uma coorte inicial de pelo menos 30 por braço de tratamento com a condição especificada, porque o tamanho da amostra é considerado o mínimo necessário para que distribuições não normais aproximem a distribuição normal.44

Levantamento de dados e avaliação de qualidade

Os dados foram extraídos dos estudos incluídos identificados em cada revisão sistemática, incluindo o desenho do estudo, participantes, intervenção, controle, resultados e financiamento.

A validade interna dos estudos incluídos foi avaliada pela colaboração OPTIMa usando os critérios da Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).

Para artigos recuperados da pesquisa atualizada, pares de revisores independentes avaliaram criticamente a validade interna de estudos elegíveis usando os critérios SIGN, 46 semelhante às revisões de colaboração OPTIMa. Os revisores alcançaram consenso por meio de discussão. Um terceiro revisor foi usado para resolver discordâncias se o consenso não pudesse ser alcançado. Uma pontuação quantitativa ou um ponto de corte para determinar a validade interna dos estudos não foi utilizada. Em vez disso, os critérios SIGN foram usados ​​para auxiliar os revisores a fazer um julgamento geral informado sobre o risco de viés dos estudos incluídos. 47

Síntese dos Resultados

JO extraiu dados de estudos cientificamente admissíveis em tabelas de evidências. Um segundo revisor (AB) verificou independentemente os dados extraídos. Foi realizada uma síntese qualitativa dos resultados e os resultados estratificados com base no tipo e duração do distúrbio (ou seja, recente [sintomas duradouros meses b3] vs persistentes [sintomas que duram meses N3]).

Desenvolvimento de Recomendação

Usamos a Ferramenta de Desenvolvimento de Diretrizes (http://www.guidelinedevelopment.org) e avaliamos a qualidade do conjunto de evidências para nossos resultados de interesse aplicando a abordagem GRADE.48 Usamos os perfis de evidências para resumir as evidências.49 A classificação da qualidade da evidência (alta, moderada, baixa ou muito baixa) reflete nossa confiança na estimativa do efeito para apoiar uma recomendação e considera os pontos fortes e as limitações do corpo de evidências decorrentes do risco de viés, imprecisão, inconsistência, Indiferença de resultados e viés de publicação. 50 A avaliação da qualidade das evidências foi realizada no contexto de sua relevância para o cenário da atenção básica.

Utilizando o Quadro de Evidências para Decisões (EtD) (http://www.decide-collaboration.eu/etd-evidence- decision-framework), o painel reuniu-se formalmente em Setembro de 2015 e Abril 2016 para considerar o equilíbrio das consequências desejáveis ​​e indesejáveis determinar a força de cada recomendação, usando julgamento informado sobre a qualidade das evidências e tamanhos de efeito, uso de recursos, equidade, aceitabilidade e viabilidade. Para fazer uma recomendação, o painel precisava expressar um julgamento médio que fosse além de neutro em relação ao equilíbrio entre as conseqüências desejáveis ​​e indesejáveis ​​de uma intervenção, conforme delineado no EtD. Definimos a classificação de força de uma recomendação (forte ou fraca) como a medida em que as conseqüências desejáveis ​​de uma intervenção superam suas conseqüências indesejáveis. Uma recomendação forte pode ser feita quando as conseqüências desejáveis ​​superam claramente as conseqüências indesejáveis. Em contraste, uma recomendação fraca é feita quando, no equilíbrio das probabilidades, as conseqüências desejáveis ​​provavelmente superam as conseqüências indesejáveis. 49,51

O painel forneceu recomendações baseadas nas evidências se diferenças estatisticamente e clinicamente significantes foram encontradas. O painel seguiu um processo de etapa 2 ao fazer uma recomendação. Primeiro, concordamos que deveria haver evidência de mudanças clinicamente significativas ocorrendo ao longo do tempo na população do estudo e que um único limiar consensual de eficácia clínica deveria ser aplicado consistentemente. Chegamos a uma decisão consensual de que uma mudança de% 20 no resultado de interesse dentro de qualquer grupo de estudo era necessária para fazer uma recomendação. A decisão de usar um limiar 20% foi informada pelos relatórios publicados atualmente e pelas diferenças clinicamente importantes (MCIDs) mínimas disponíveis .52-55

No entanto, MCIDs podem variar entre populações, configurações e condições e dependendo se as diferenças entre grupos ou entre grupos estão sendo avaliadas. Portanto, o painel considerou os valores MCID para os desfechos mais relevantes (por exemplo, 10% para escala visual analógica [VAS] ou Neck Disability Index [NDI; 5 / 50 no NDI], 20% para escala numérica [NRS]) e escolheu o mais conservador desses valores como o limiar ao avaliar as diferenças entre os grupos.52,54

Em segundo lugar, os resultados de estudos relevantes foram usados ​​para formular uma recomendação quando apropriado. Um tratamento determinado como eficaz (com diferenças estatisticamente significativas entre os escores de referência e de acompanhamento e a significância clínica com base na MCID aplicada no estudo) foi recomendado por nosso painel. Se um estudo constatou que 2 ou mais tratamentos são igualmente eficazes com base em nosso limiar, o painel recomendou todos os tratamentos equivalentemente eficazes.

As EtD Frameworks foram concluídas e foram elaboradas recomendações sobre uma série de teleconferências com membros do painel, após fazerem julgamentos sobre os domínios de decisão da 4: qualidade das evidências (confiança nas estimativas de efeito); equilíbrio de desejável (por exemplo, redução da dor e incapacidade) e desfechos indesejáveis ​​(por exemplo, reações adversas); confiança sobre os valores e preferências para a população alvo; e implicações de recursos (custos) .56,57 Uma síntese de nossos julgamentos sobre os domínios determinou a direção (ou seja, a favor ou contra uma abordagem de gestão) e a força das recomendações (até que ponto se pode ter certeza de que as conseqüências desejáveis quências de uma intervenção superam as consequências indesejáveis). Um formato específico foi seguido para formular recomendações usando a descrição do paciente e o comparador de tratamento.56 Observações foram adicionadas para esclarecimento, se necessário. Se as conseqüências desejáveis ​​e indesejáveis ​​fossem julgadas equilibradas e a evidência não fosse convincente, o painel decidiu não escrever nenhuma recomendação.

Uma técnica Delphi modificada foi usada em uma reunião presencial para obter consenso sobre cada recomendação.58 Usando uma ferramenta on-line (www.polleverywhere.com), os painelistas votaram seu nível de concordância com cada recomendação (incluindo a qualidade das evidências e a força da recomendação). - recomendação) com base numa escala de ponto 3 (sim, não, neutro). Antes de votar, os membros do painel foram incentivados a discutir e fornecer feedback sobre cada recomendação em termos de sugestões de edições de texto ou observações gerais. Para alcançar consenso e ser incluído no manuscrito final, cada recomendação teve que ter pelo menos 80% de concordância com uma taxa de resposta de pelo menos 75% de membros elegíveis do painel. Todas as recomendações alcançaram consenso no primeiro turno.

Revisão de Pares

Um comitê externo de membros da 10, composto por partes interessadas, usuários finais e pesquisadores do Canadá, dos Estados Unidos e do Líbano (Anexo 2) revisou, de maneira independente, o rascunho do manuscrito, as recomendações e as evidências de apoio. O instrumento AGREE II foi usado para avaliar a qualidade metodológica da diretriz. O 35 Feedback recebido foi coletado e considerado em uma versão revisada para uma segunda rodada de revisão. Os presidentes do painel de diretrizes forneceram uma resposta detalhada aos comentários dos revisores. Para um glossário de termos, consulte o Apêndice 3.

Resultados

Desenvolvimento de perguntas-chave

Trinta e duas perguntas-chave padronizadas foram desenvolvidas de acordo com o formato PICO (população, intervenção, comparador, resultado). O painel reconheceu a sobreposição de conteúdo e relevância entre algumas questões-chave. Depois de combinar as questões do 3, nós finalmente abordamos um total de questões chave do 29 (Tabela 2).

Seleção de Estudos e Avaliação de Qualidade: OPTIMa Reviews

Pesquisas OPTIMa geram artigos 26 335 selecionados.38-42 Após a remoção de duplicatas e triagem, os artigos 26 273 não atenderam aos critérios de seleção, deixando os artigos 109 elegíveis para avaliação crítica. Cinqüenta e nove estudos (artigos 62) publicados da 2007 para 2013 foram considerados cientificamente admissíveis e incluídos na síntese (Anexo 4). Cada revisão utilizada foi classificada como moderada ou alta qualidade (AMSTAR score 8-11) .59

Atualização de Pesquisa e Seleção de Estudos

Nossa pesquisa atualizada gerou artigos 7784. Removemos as duplicatas 1411 e selecionamos os artigos 6373 para elegibilidade (Figs. 1-5). Após o rastreio, os artigos 6321 não cumpriram os nossos critérios de selecção (fase 1), deixando os artigos 52 para revisão de texto completo (fase 2) e avaliação crítica (estudos sobre o tema do tratamento multimodal (n = 12), = 3), exercício (n = 8), intervenções por incapacidade para o trabalho (n = 13), terapia manual (n = 4), tecidos moles (n = 2) e modalidades passivas (n = 6). 52 estudos cientificamente admissíveis foram incluídos em nossa síntese.Os artigos restantes não conseguiram abordar a questão-chave (n = 4), população selecionada (n = 1), os resultados (n = 2), ou intervenção (n = 13); entre estimativas (n = 11) ou foram duplicados (n = 19) ou uma análise secundária de um estudo incluído (n = 1) (Anexo 1).

Avaliação da Qualidade e Síntese dos Resultados

O perfil de evidência GRADE e o risco de viés dentro dos estudos incluídos são apresentados nas Tabelas 3-15 e Apêndice 6, respectivamente.

Recomendações

Apresentamos as recomendações da seguinte forma:

  • Início recente (meses 0-3) graus I a III NAD
  • Início recente (0-3 meses) graus I a III WAD
  • Persistente (meses N3) graus I a III NAD
  • Persistente (meses N3) graus I a III WAD

Recomendações para Início Recente (0-3 Meses) Graus I a III NAD

Terapia manual

Pergunta-chave 1: A manipulação do pescoço versus a mobilização cervical deve ser usada para os graus I a II do NADO de início recente (0-3 meses)?

Resumo da Evidência. Um ECR de Leaver et al. O 60 avaliou a eficácia da manipulação cervical ou da mobilização cervical oferecida por fisioterapeutas, quiropráticos ou osteopatas para a dor no pescoço graus I a II de início recente (≥2 NRS). Todos os doentes receberam aconselhamento, reafirmação ou um programa de exercício continuado, conforme indicado para os tratamentos 4 ao longo de 2 semanas, a menos que se tenha recuperado ou tenha ocorrido um acontecimento adverso grave. Não houve diferença estatisticamente significativa nas curvas de recuperação de Kaplan-Meier entre os grupos para recuperação da dor cervical e recuperação da atividade normal, e não houve diferenças estatisticamente significativas entre os grupos para dor, incapacidade ou outros desfechos (função, efeito percebido global ou qualidade de vida relacionada) em qualquer ponto de acompanhamento (Tabela 3).

Um outro ECR de Dunning et al.61 avaliou a eficácia de uma única manipulação de alta velocidade e baixa amplitude (empuxo) (n = 56) direcionada para a coluna cervical superior (C1-C2) e para a coluna torácica superior (T1-T2). ) comparada com uma mobilização (n = 0,01) (n = 51) dirigida para as mesmas regiões anatômicas para 30 segundos para pacientes com dor cervical. Os resultados indicaram uma maior redução na dor (NPRS) e incapacidade (NDI) no grupo de manipulação de impulsos em comparação com a mobilização em 48 horas. Não foram relatados eventos adversos graves. Eventos adversos menores não foram coletados. Este estudo não informou a nossa recomendação porque as queixas dos pacientes da 1 não foram de início recente (duração média N337 dias em ambos os grupos) e os resultados da 2 foram medidos apenas às 48 horas. O Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes (GDG) considerou esta uma importante limitação do estudo, porque não se pode assumir que esses benefícios teriam continuado por um período mais longo. O painel reconheceu, no entanto, que alguns pacientes podem valorizar a obtenção de alívio rápido da dor, mesmo que temporário.

O painel determinou que a certeza geral na evidência era baixa, com grande desejável em relação aos efeitos indesejáveis. O custo relativamente pequeno de fornecer a opção seria mais aceitável para as partes interessadas e viável de implementar. Embora o painel tenha decidido que as conseqüências desejáveis ​​e indesejáveis ​​estavam intimamente equilibradas, a seguinte declaração foi fornecida:

Recomendação: Para pacientes com NAD graus I a II, recentes (0-3 meses), sugerimos manipulação ou mobilização baseada na preferência do paciente. (Recomendação fraca, evidência de baixa qualidade)

Exercício

Pergunta-chave 2: A técnica de inibição neuromuscular integrada deve ser usada para os graus I a II do NAD de início recente (0-3 meses)?

Resumo da Evidência. Nagrale et al.62 relataram diferenças não clinicamente significativas para os resultados de dor no pescoço e incapacidade nas semanas 4. Este estudo sugeriu que uma intervenção de terapia de tecidos moles no trapézio superior, combinando compressão isquêmica, cepa-contra-tensão e técnica de energia muscular, fornece benefícios clínicos similares em comparação com a técnica de energia muscular isolada. Os participantes foram obrigados a ter dor no pescoço de menos de 3 meses de duração.

O painel determinou certeza moderada nas evidências, com pequenos efeitos desejáveis ​​e indesejáveis ​​e sem eventos adversos sérios. Baixos custos são necessários para a intervenção e nenhum equipamento específico é necessário, com exceção do treinamento para fornecer a técnica. Como a intervenção é amplamente praticada e ensinada, é aceitável e viável implementá-la. Entretanto, seus efeitos nas ações de saúde não podem ser determinados. No geral, o painel decidiu que o equilíbrio entre as consequências desejáveis ​​e indesejáveis ​​era incerto, e mais evidências são necessárias antes que uma recomendação possa ser feita.

Cuidados Multimodais

Pergunta-chave 3: O tratamento multimodal vs cetorolaco intramuscular deve ser usado para os recentes (0-3 meses) graus I a III NAD?

Resumo da Evidência. McReynolds et al. 63 apresentou resultados a curto prazo da intensidade da dor e concluiu que sessões de cuidados multimodais (manipulação, técnicas de tecidos moles) forneceram resultados equivalentes a uma injeção intramuscular de cetorolaco. No entanto, o tempo de seguimento de 1 hora é geralmente atípico e a dosagem foi determinada como incompleta para cuidados multimodais como relatado. Além disso, o estudo foi limitado a uma configuração de emergência apenas.

O painel determinou baixa certeza nas evidências clínicas, com pequenos efeitos desejáveis ​​e indesejáveis. Existe um risco relativamente baixo para cuidados multimodais, considerando que os resultados relatados foram iguais. Do ponto de vista clínico, os recursos necessários são pequenos, presumindo que não são necessários funcionários adicionais. No entanto, um praticante deu a maioria das terapias multimodais. As despesas podem variar dependendo da definição de atendimento multimodal. Esta opção não deve criar desigualdades de saúde, exceto para aqueles que não podem acessar os médicos ou optar por pagar fora do bolso, e seria viável para implementar. As associações profissionais geralmente apoiariam a opção, mas as terapias multimodais estendidas podem incorrer em custos adicionais, o que pode ser desfavorável tanto para os pagadores quanto para os pacientes. Em geral, o equilíbrio entre as conseqüências desejáveis ​​e indesejáveis ​​é incerto e mais pesquisas são necessárias nessa área antes que qualquer recomendação possa ser feita.

Exercício

Pergunta-chave 4: O tratamento multimodal vs exercícios domiciliares versus medicação deve ser usado para os graus de início recente (0-3) graus I a II NAD?

Resumo da Evidência. Um ensaio clínico randomizado por Bronfort et al.22 avaliou a eficácia do tratamento multimodal em 12 semanas em comparação com um programa de exercícios e aconselhamento domiciliar por semana 12 ou medicação para dor cervical (NNUMX-box NRS) e incapacidade (NDI) em pacientes adultos 11. e dor cervical subaguda (181-2 semanas de duração e uma pontuação de ≥12 em uma escala de ponto 3). Cuidados multimodais por um quiroprático (média de visitas 10, faixa 15.3-2) incluíam manipulação e mobilização, massagem dos tecidos moles, alongamento assistido, compressas quentes e frias e conselhos para permanecer ativo ou modificar a atividade conforme necessário. O exercício diário em casa devia ser feito até 23 a 6 vezes por dia (programa individualizado incluindo exercício de autobil mobilização das articulações do pescoço e ombros) com aconselhamento de um fisioterapeuta (duas sessões de 8-hora, 1-1 semanas de intervalo e atividade da vida diária). A medicação prescrita por um médico incluiu drogas antiinflamatórias não-esteróides (AINEs), paracetamol, analgésicos opioides ou relaxantes musculares (a dosagem não foi relatada). Os resultados apresentados na Tabela 2 indicaram que os cuidados multimodais e os exercícios e aconselhamento domiciliário foram tão eficazes quanto a medicação na redução da dor e da incapacidade a curto prazo (semanas 4). No entanto, a medicação foi associada a um risco maior de eventos adversos (principalmente sintomas gastrointestinais e sonolência em 26% dos participantes) do que os exercícios domiciliares. A escolha dos medicamentos foi baseada na história do participante e na resposta ao tratamento. Os médicos e pacientes devem estar cientes de que as evidências atuais são insuficientes para determinar a eficácia da terapia opioide em longo prazo para melhorar a função e a dor crônica. É importante ressaltar que as evidências suportam um risco dependente de dose para danos graves, incluindo aumento do risco de overdose, dependência e infarto do miocárdio.

Recomendação: Para pacientes com graus de dor de garganta recentes (0-3 meses I a II), sugerimos exercícios domiciliares de amplitude de movimento, medicação ou terapia manual multimodal para redução da dor e da incapacidade. (Recomendação fraca, evidência de qualidade moderada)

Observação: Os exercícios domiciliares incluíam orientação sobre educação, exercícios e instruções sobre atividades da vida diária. A medicação incluiu AINEs, acetaminofeno, relaxante muscular ou uma combinação destes. A terapia manual multimodal incluiu a manipulação e mobilização com massagem limitada de tecidos moles leves, alongamento assistido, compressas quentes e frias e conselhos para permanecer ativo ou modificar a atividade conforme necessário.

Pergunta-chave 5: Os exercícios de fortalecimento gradual supervisionado vs aconselhamento devem ser usados ​​para NAD de início recente (0-3 meses) grau III?

Resumo da Evidência. Um ensaio clínico randomizado e controlado por Kuijper et al.65 avaliou a eficácia dos exercícios de fortalecimento supervisionado em comparação com o aconselhamento para permanecer ativo para dor cervical grau III de início recente. Este ECR relatou que os exercícios de fortalecimento (n = 70) foram mais eficazes do que a recomendação de permanecer ativo (n = 66). Os participantes do ensaio 65 foram acompanhados nas semanas 3, semanas 6 e meses 6. Com base no consenso do painel, os resultados determinados como importantes na avaliação da eficácia neste RCT incluíram dor no pescoço e braço (VAS) e incapacidade (NDI). Estes resultados foram estatisticamente e clinicamente significativos (Tabela 5).

Neste ECR, o programa de exercício de fortalecimento foi ministrado por fisioterapeutas 2 vezes por semana durante as semanas 6.65 Incluiu exercícios supervisionados de fortalecimento gradual para o ombro e exercícios domiciliares diários para fortalecer os músculos superficiais e profundos do pescoço (mobilidade, estabilidade e fortalecimento muscular). ). Os participantes do grupo de comparação foram aconselhados a continuar as atividades diárias. Ambos os grupos foram autorizados a usar analgésicos. Veja a pergunta-chave 6 para uma recomendação sobre o colar cervical.

Recomendação: Para pacientes com dor cervical e no braço grau III (0-3 meses) recente, sugerimos exercícios supervisionados de fortalecimento gradual * em vez de aconselhamento apenas. † (Recomendação fraca, evidência de qualidade moderada)

Observação: * Exercícios supervisionados de fortalecimento gradual consistem em exercícios de fortalecimento e estabilidade duas vezes por semana para as semanas 6 com exercícios domiciliares diários (que incluem mobilidade, estabilidade e fortalecimento muscular). † Conselhos isoladamente consistia em manter atividade de vida diária sem tratamento específico.

Modalidades Físicas Passivas

Pergunta-chave 6: Deve ser utilizado o programa de exercícios de fortalecimento de colo cervical versus fortalecimento gradual para NAD de início recente (meses 0-3) grau III?

Resumo da Evidência. Um ECR de Kuijper et al.65 randomizou 205 pacientes com radiculopatia cervical de início recente (NAD grau III) para 1 de grupos 3 1: Colo cervical de repouso e semidura durante 3 semanas, depois desmamados durante semanas 3-6 2; fisioterapia (mobilização e estabilização da coluna cervical, exercícios padronizados de fortalecimento do pescoço graduados duas vezes por semana durante as semanas 6 e educação para realizar exercícios domiciliares diários); or3 um grupo de controle (espere e veja com conselhos para continuar as atividades diárias). Todos os pacientes receberam garantias escritas e orais sobre o curso geralmente benigno dos sintomas e foram autorizados analgésicos.

O uso de colar cervical semi-rígido ou o programa de exercício de fortalecimento gradual padronizado e exercícios domiciliares para as semanas 6 proporcionou melhorias semelhantes em dor no braço (EVA), dor cervical (EAV) ou incapacidade (NDI) em comparação com uma política de esperar e ver às 6 semanas. Não houve diferenças entre os grupos nos meses 6.

Devido à incerteza sobre o potencial de deficiência iatrogênica associada ao uso prolongado do colar cervical, uma recomendação feita na diretriz atual que favorecia o fortalecimento dos programas de exercícios por aconselhamento e a falta de consenso entre o grupo de diretrizes, o GDG decidiu não fazer uma recomendação. contra o uso de colar cervical (primeiro voto sobre a recomendação proposta com resultados diretos do estudo [27,42% concorda, 11% neutro, 11% discorda, 78 absteve-se]). Um segundo voto favoreceu também a remoção do comentário da recomendação (1% concorda, 27% neutro, 9% discorda, 64 não votou). A escolha deve basear-se na preferência do paciente e o gerenciamento deve ser alterado se a recuperação for lenta.1

Pergunta-chave 7: A terapia com laser de baixa potência deve ser usada para o início recente (0-3 meses) de grau NAD III?

Resumo da Evidência. Um ensaio clínico randomizado e controlado por Konstantinovic et al.67 avaliou a eficácia da terapia a laser de baixa intensidade (LLLT) em 5 vezes por semana para 3 semanas em comparação com placebo (tratamento com laser inativo) para dor cervical grau III de início recente. O LLLT conduz a melhorias estatisticamente significativas, mas não clinicamente significativas, na dor no pescoço e na incapacidade nas semanas 3 em comparação com o placebo. Agravamento transitório da dor (20%) e náusea persistente (3.33%) foram observados no grupo LLLT, enquanto nenhum evento adverso foi relatado no grupo placebo.

O painel determinou que a certeza geral da evidência era moderada, com pequenos efeitos desejáveis ​​e eventos adversos menores. LLLT pode ser caro. Se os profissionais optarem por não comprar, isso pode afetar negativamente as ações de saúde. No entanto, a opção é aceitável para as partes interessadas e é relativamente fácil de implementar. O painel estava incerto sobre o equilíbrio entre consequências desejáveis ​​e indesejáveis ​​e votou contra a recomendação por causa da falta de evidências claras (a LLLT não foi melhor que o placebo, mas ambos os grupos demonstraram mudanças dentro do grupo ao longo do tempo).

Intervenções de Prevenção de Deficiência no Trabalho

Questões-chave 8 e 9: As intervenções de prevenção da incapacidade de trabalho versus programa de exercícios de fortalecimento e condicionamento físico devem ser usadas para distúrbios inespecíficos de membros superiores relacionados ao trabalho de início recente? As intervenções de prevenção de incapacidades no trabalho devem ser usadas para queixas de pescoço e membros superiores associados ao trabalho de início recente?

Ao revisar as evidências sobre intervenções de prevenção de incapacidades no trabalho, o 41 concluiu que o equilíbrio entre consequências desejáveis ​​e indesejáveis ​​era “estreitamente equilibrado ou incerto”. Como resultado, o painel de diretrizes foi incapaz de formular recomendações para essas questões-chave, mas pesquisas futuras É muito provável que apoie positiva ou negativamente os vários tipos de intervenções de prevenção da incapacidade para o trabalho.

Embora alguns benefícios tenham sido relatados favorecendo intervenções de exercícios informados por computador e instruídos, 68 a melhoria incremental autorreferida foi insuficiente para formular uma recomendação considerando 1 um período de acompanhamento de 8 semanas em estudos revisados ​​é muito curto para estimar benefícios sustentados a longo prazo; e2 os custos potenciais relacionados à programação e instrução do trabalhador podem ser significativos.

No geral, parece que adicionar exercícios solicitados por computador (com intervalos no local de trabalho) ou intervalos de trabalho isolados a um programa de modificação ergonômica e educação melhora a recuperação autopercebida e os benefícios sintomáticos em trabalhadores de computador com queixas de pescoço e parte superior das costas.41 Não está claro se o acréscimo de exercícios solicitados por computador às várias intervenções no local de trabalho estabelecido altera os resultados de saúde percebidos ou objetivos. Pesquisas futuras podem identificar benefícios adicionais para que as partes interessadas considerem o custo extra como sendo superável.

Recomendações para Início Recente (0-3 Meses) Graus I a III WAD

Cuidados Multimodais

Pergunta-chave 10: O cuidado multimodal vs a educação deve ser usado para os graus I (2010) do IAM (0-3) recentes?

Resumo da Evidência. Um ECR baseado em 2 por Lamb et al.69 avaliou a eficácia do aconselhamento oral em comparação com o material escrito para melhorar a dor (auto-avaliação da dor no pescoço) e incapacidade (NDI) em pacientes com início recente graus I a III WAD. Lamb et al.69 incluiu um total de participantes 3851 com uma história de WAD graus I a III de menos de 6 semanas de duração que procuraram tratamento em um departamento de emergência. Um total de participantes da 2253 recebeu aconselhamento de gestão ativa no departamento de emergência, incorporando aconselhamento oral e o Livro da Whiplash, que incluiu reafirmação, exercícios, incentivo para retornar às atividades normais e conselhos contra o uso de colarinho; Os participantes do 1598 receberam conselhos de cuidados habituais, incluindo aconselhamento verbal e escrito juntamente com medicação anti-inflamatória, fisioterapia e analgésicos. Não foi observada diferença entre os grupos na autoavaliação da dor no pescoço e da incapacidade no seguimento de 12-mês e não foi observada nenhuma diferença nos dias de trabalho perdidos no seguimento 4-mês (Tabela 6).

Lamb et al.69 incluíram 599 participantes com graus WAD I a III que persistiram por 3 semanas depois de frequentarem departamentos de emergência. Trezentos participantes foram tratados por um fisioterapeuta (sessões máximas 6 durante as semanas 8) incluindo estratégias psicológicas (estabelecimento de metas ou marcapasso, enfrentamento, relaxamento, dor e recuperação), aconselhamento de autogestão (postura e posicionamento), exercícios ( mobilização do complexo do ombro e amplitude de movimento [ADM], estabilidade e propriocepção cervical e escapular) e mobilização e manipulação da coluna cervical e torácica; um total de 299 recebeu aconselhamento de reforço de sessão única de um fisioterapeuta durante sua visita anterior ao departamento de emergência. Nenhuma diferença na incapacidade de autoavaliação foi identificada no seguimento 4-mês; no entanto, maiores reduções nos dias de trabalho perdidos após o seguimento de 8 meses foram determinadas com conselhos de autogestão sobre o reforço de sessão única. Achados semelhantes foram encontrados em um estudo anterior.70

Recomendação: Para pacientes adultos com graus WAD I a III recentes (0-3 meses), sugerimos cuidados multimodais apenas em relação à educação. (Recomendação fraca, evidência de qualidade moderada)

Observação: O atendimento multimodal pode consistir em terapia manual (mobilização articular, outras técnicas de tecidos moles), educação e exercícios.

Educação Estruturada

Pergunta-chave 11: Deve-se usar estruturação de educação do paciente vs reforço de educação para os casos de início recente (0-3 meses) da DAV?

Resumo da Evidência. Lamb et al.69 relataram resultados em meses de 4 para incapacidade de autoavaliação, não identificando diferenças clinicamente significativas entre os grupos. O estudo sugeriu que os conselhos orais e um panfleto educacional proporcionam benefícios semelhantes.

O painel determinou qualidade moderada na evidência clínica, ainda que incidisse efeitos desejáveis ​​com eventos adversos pequenos, menores e transitórios. Relativamente poucos recursos seriam necessários para a intervenção, e a ampla disseminação de materiais educacionais por meio de ferramentas eletrônicas pode ajudar a reduzir as desigualdades. A opção é aceitável para as partes interessadas e viável de implementar. Em geral, as conseqüências desejáveis ​​provavelmente superam as conseqüências indesejáveis. O painel determinou este tópico e sua evidência tem substancial sobreposição com a pergunta-chave 10. Portanto, uma recomendação foi feita, abordando os dois tópicos.

Recomendações para Persistent (N3 Months) Grades I a III NAD

Exercício

Pergunta-chave 12: Exercício supervisionado (ou seja, exercício de qigong) versus nenhum tratamento (lista de espera) deve ser usado para os graus persistentes (meses N3) I a II NAD?

Resumo da Evidência. Dois ECRs (Tabela 7) avaliaram a eficácia do qigong supervisionado em comparação com a terapia de exercício supervisionada e nenhum tratamento na dor cervical (VAS ponto 101), incapacidade (NDI) e Escala Cervical de Dor e Incapacidade em um total de pacientes 240. dor cervical crônica (meses N6). 71,72 Rendant et al. O 72 relatou que, em adultos com dor cervical crônica, o qigong supervisionado é mais eficaz do que nenhum tratamento e tão eficaz quanto a terapia com exercícios na redução da dor e da incapacidade do pescoço nos meses 3 e 6. As conclusões sobre a eficácia destas intervenções 2, em comparação com nenhum tratamento em doentes com idade superior a 55 anos, não podem ser extraídas dos estudos incluídos.

Em seu estudo dessas intervenções para dor cervical em pacientes idosos, von Trott et al.71 observaram uma redução na dor e incapacidade em ambos os grupos de intervenção nos meses 3 e 6 (embora não estatisticamente significante). A qualidade da evidência foi rebaixada para baixa com base nos critérios SIGN (método de ocultação não relatado). No von Trott et al. No estudo, as intervenções consistiram em duas sessões de 45 por semana para os meses 3 (um total de sessões 24), 71, enquanto no Rendant et al. estudo, as intervenções consistiram em tratamentos 12 nos primeiros meses 3 e 6 nos seguintes meses 3 (total de sessões 18) .72 A terapia de exercícios em ambos os estudos incluiu rotações cervicais ativas repetidas e exercícios de fortalecimento e flexibilidade na forma de Dantian qigong71 ou Neiyanggong qigong.72 Efeitos colaterais menores transitórios similares foram relatados nos grupos de intervenção e comparação.

Recomendação: Para pacientes adultos com graus persistentes de dor no pescoço I a II (meses N6), sugerimos exercícios supervisionados em grupo * para reduzir a dor e a incapacidade do pescoço. (Recomendação fraca, evidência de qualidade moderada)

Observação: Os pacientes receberam 18 em sessões do grupo 24 durante um período de 4 a 6 meses. Os pacientes considerados tinham uma classificação de 40 / 100 em uma escala de dor (EVA). O grupo de intervenção atingiu o nível sugerido de MCID da diferença de 10% para dor e resultados funcionais. * Os exercícios incluíram exercícios de qigong ou ROM, flexibilidade e fortalecimento. Nenhuma evidência de efeito significativo na população idosa.

Pergunta-chave 13: O yoga versus educação supervisionada deve ser usado para os graus persistentes (N3) I a II NAD?

Resumo da Evidência. O Yoga é uma antiga prática indiana que envolve exercícios posturais, controle da respiração e
itação. 20 One RCT por Michalsen et al. O 73 avaliou a eficácia do Iyengar Yoga em comparação com um programa de auto-cuidado / exercício sobre dor cervical (VAS) e incapacidade (NDI) em doentes com 76 com dor cervical crónica (dor de pelo menos 3 meses e uma pontuação superior a 40 mm um VAS 100-mm). Yoga consistia de uma sessão semanal de 90 minutos para 9 semanas de uma ampla gama de posturas destinadas a melhorar a flexibilidade, alinhamento, estabilidade e mobilidade. O grupo de auto-cuidado / exercício teve que praticar para 10 a 15 minutos pelo menos 3 vezes por semana uma série de exercícios 12 com foco no alongamento muscular e fortalecimento e mobilidade articular. Os resultados indicaram que o yoga é mais eficaz para reduzir a dor no pescoço e a incapacidade a curto prazo (4 e 10 semanas) do que o autocuidado / exercício (Tabela 8). Nenhum evento adverso grave foi relatado em nenhum dos grupos. Neste estudo, a qualidade da evidência foi rebaixada para baixa porque a cegueira foi “mal tratada”. 45

Um ECR de Jeitler et al.74 avaliou a eficácia da meditação Jyoti em comparação com o exercício na dor no pescoço (EVA). Os resultados mostraram que a meditação Jyoti (sentar-se imóvel, repetir um mantra e concentração visual mantendo os olhos fechados) é mais eficaz do que o exercício (manual de autocuidado estabelecido e usado anteriormente para exercícios específicos e educação para a dor cervical crônica). A meditação Jyoti inclui apenas 74 dos componentes 1 do yoga (ie, meditação), Jeitler et al.3 não foi considerado no desenvolvimento da seguinte recomendação.

Recomendação: Para pacientes com graus persistentes (N3) de dor no pescoço e incapacidade graus I a II, sugerimos yoga supervisionado sobre educação e exercícios domiciliares para melhoria de curto prazo na dor e incapacidade do pescoço. (Recomendação fraca, evidência de baixa qualidade)

Observação: A intensidade basal da dor foi superior a 40 / 100 e a duração foi de pelo menos 3 meses. O yoga era específico para o tipo Iyengar, com um máximo de sessões 9 ao longo de 9 semanas.

Pergunta-chave 14: Exercícios de fortalecimento supervisionado vs ROM em casa ou exercícios de alongamento devem ser usados ​​para os graus persistentes (N3) I a II NAD?

Resumo da Evidência. Três ECRs avaliaram a eficácia dos exercícios de fortalecimento supervisionado em comparação com exercícios domiciliares para graus I a II de dor e incapacidades no pescoço.38 Dois ECRs (Hakkinen et al.75 e Salo et al.76) não relataram diferenças significantes entre os grupos no ano 1. ou desfechos secundários. Um ECR (N = 170) relatou que os exercícios de fortalecimento supervisionado foram mais eficazes do que os exercícios de ADM em casa.77 Dois ECRs menores (N = 107) descobriram que ambos os tratamentos são igualmente eficazes.75,76 Todos os testes 3 tiveram um acompanhamento de 1 ano. Com base no consenso de nosso painel, os resultados determinados como importantes na avaliação da efetividade desses ECRs incluíram dor (NRS) e incapacidade (NDI).

No ECR de Evans et al.77, o programa de exercícios de fortalecimento (realizado por terapeutas do exercício) foi determinado como mais eficaz do que os exercícios domiciliares. O programa incluiu sessões supervisionadas 20 durante um período de 12 semanas e consistiu em programa de fortalecimento da resistência dinâmica do pescoço e parte superior do corpo com e sem terapia manipulativa espinhal.77 Por outro lado, os exercícios domiciliares incluíam um programa individualizado de auto-mobilização do pescoço e ombro com orientação inicial sobre postura e atividades diárias (Tabela 9). Nos 2 RCTs demonstrando equivalência, o programa de fortalecimento incluiu sessões supervisionadas 10 durante as semanas 6 de exercícios isométricos para os flexores e extensores do pescoço, exercícios dinâmicos de ombro e membros superiores, exercícios abdominais e dorsais e agachamento.43,44

Um quarto ECR de Maiers et al.78 avaliou a eficácia de exercícios de reabilitação supervisionados em combinação com exercícios domiciliares e comparou-os isoladamente para dor cervical persistente em indivíduos com idade igual ou superior a 65 anos. Todos os participantes do estudo receberam 12 semanas de atendimento. Um grupo recebeu sessões de exercícios 20-hora supervisionadas pela 1, além de exercícios em casa. Os exercícios domiciliares consistiram em quatro sessões de 45 a 60 minutos para melhorar a flexibilidade, equilíbrio e coordenação e aumentar a força e a resistência do tronco. Os participantes também receberam instruções sobre o manejo da dor, demonstrações práticas da mecânica corporal (levantar, empurrar, puxar e levantar de uma posição deitada) e massagear para permanecer ativo. Os resultados favoreceram exercícios de reabilitação supervisionados combinados com exercícios domiciliares durante exercícios em casa para dor (NRS) e incapacidade (NDI) em semanas 12. No entanto, as diferenças entre os grupos não alcançaram significância estatística.

Recomendação: Para pacientes com dor cervical graus I a II persistente (meses N3), sugerimos exercícios supervisionados de fortalecimento ou exercícios domiciliares. (Recomendação fraca, evidência de baixa qualidade)

Observação: Para a redução da dor, os exercícios de fortalecimento supervisionado, fornecidos juntamente com exercícios de ROM e aconselhamento, foram avaliados em semanas 12 nas sessões 20. Os exercícios em casa incluem alongamento ou auto-mobilização.

Pergunta-chave 15: Exercícios de fortalecimento vs exercícios de fortalecimento geral devem ser usados ​​para os graus persistentes (N3) I a II NAD?

Resumo da Evidência. Griffiths et al.79 apresentaram desfechos clinicamente não significativos para dor e incapacidade cervical em pacientes com dor cervical persistente e concluíram que não há benefício adicional de incorporar exercícios isométricos específicos a um programa geral de exercícios. As dosagens foram de até sessões 4 por período de 6-semana, com conselhos para 5 para 10 vezes em casa. O programa geral de exercício consistiu de exercício postural, ADM ativa, 5 a 10 vezes ao dia com reforço.

O painel determinou que há baixa certeza na evidência clínica e incerteza nos efeitos desejáveis ​​da intervenção. Exercícios isométricos têm poucos efeitos adversos esperados, requerem recursos mínimos e são geralmente aceitáveis ​​para as partes interessadas e viáveis ​​de implementar. No entanto, permanece a incerteza em relação aos seus efeitos sobre a equidade em saúde e o equilíbrio geral entre consequências desejáveis ​​e indesejáveis. Mais pesquisas são necessárias nesta área antes que uma recomendação possa ser feita.

Pergunta-chave 16: Exercícios combinados de fortalecimento supervisionado, ADM e flexibilidade vs nenhum tratamento (lista de espera) devem ser usados ​​para NAD graus I a II persistentes (N3 meses)?

Resumo da Evidência. von Trott et al. 71 e Rendant et al. O 72 apresentou resultados significativos para redução da dor no pescoço e incapacidade que favorecem exercícios combinados de fortalecimento, ADM e flexibilidade. Ambos os estudos abordam diferentes populações e levam a resultados semelhantes (von Trott et al.71 abordaram populações idosas).

O painel determinou que havia certeza moderada na evidência clínica, com grandes efeitos indesejáveis ​​desejáveis ​​e pequenos indesejáveis. No entanto, pode haver diferenças nos eventos adversos para o fortalecimento dos exercícios VS versus flexibilidade e flexibilidade, juntamente com os desafios de tais eventos adversos serem autorrelatados. Por exemplo, exercícios de fortalecimento provavelmente coincidem com a dor a curto prazo após a intervenção. Além disso, pode ser necessário um espaço significativo para exercícios, o que pode acarretar grandes custos que precisam ser considerados antecipadamente. Como resultado, há incerteza sobre a viabilidade de implementação e se isso poderia afetar amplamente as desigualdades na saúde. No entanto, a opção seria aceitável para as partes interessadas. Em geral, as conseqüências desejáveis ​​provavelmente superariam as conseqüências indesejáveis. O painel determinou este tópico e sua evidência tem substancial sobreposição com a Questão-chave 12 (o qigong foi considerado exercício). Portanto, a recomendação 1 foi feita, abordando os dois tópicos.

Terapia manual

Pergunta-chave 17: Os cuidados multimodais versus autogerenciamento devem ser usados ​​para os graus persistentes (N3) I-II NAD?

Resumo da Evidência. Um ensaio clínico randomizado e controlado por Gustavsson et al.80 avaliou a efetividade do autogerenciamento da dor persistente do tipo tensão musculoesquelética cervical para dor cervical graus I a II. Eles compararam os efeitos do tratamento de uma intervenção multicomponente de dor e de autogestão de estresse (n = 77) à fisioterapia multimodal administrada individualmente (n = 79). Medidas de dor (NRS) e incapacidade (NDI) foram coletadas no início e nas semanas 10 e 20. Ambos os grupos tiveram diferenças dentro do grupo para diminuição da intensidade da dor e incapacidade. No acompanhamento da 20-semana após uma média de sessões 7, com base nas medidas utilizadas, a intervenção multicomponente de autogerenciamento de dor e estresse teve um maior efeito do tratamento no enfrentamento da dor e no controle da dor e incapacidade do paciente. do que o grupo de cuidados multimodais. Os efeitos iniciais do tratamento foram amplamente mantidos durante um período de acompanhamento de 2 anos (Tabela 10) .81

Recomendação: Para pacientes com dor cervical persistente (N3 meses) e transtornos associados graus I a II, sugerimos cuidado multimodal * ou autogerenciamento do estresse † com base na preferência do paciente, resposta prévia ao tratamento e recursos disponíveis. (Recomendação fraca, evidência de baixa qualidade)

Observação: * O cuidado multimodal individualizado pode incluir terapia manual (manipulação, mobilização, massagem, tração), acupuntura, calor, estimulação nervosa elétrica transcutânea, exercício e / ou ultra-som. † O autogerenciamento do estresse pode incluir exercícios de relaxamento, equilíbrio e consciência corporal, palestras de autogerenciamento da dor e do estresse e discussão. O grupo de cuidados multimodais recebeu uma média de sessões 7 (intervalo 4-8), em comparação com as sessões 11 (intervalo 1-52) para o grupo de autogestão do stress ao longo das semanas 20.

Educação

Pergunta-chave 18: Deve a educação do paciente estruturada versus terapia de massagem ser usada para NAD persistente (meses N3)?

Resumo da Evidência. Sherman et al.82 relataram resultados não clinicamente significativos em 4 semanas para incapacidade. Este estudo sugere que um livro de autocuidado enviado por correio e um curso de massagem terapêutica proporcionam
pacientes com dor cervical persistente.

O painel determinou que a certeza geral da evidência era baixa, com efeitos antecipados relativamente grandes e nenhum evento adverso grave notado pela intervenção (algumas dores de cabeça, possivelmente). Há incerteza nos custos exigidos, incluindo pessoal necessário, equipamento e materiais. No entanto, essa opção é viável de implementar na maioria dos cenários e tem fortes implicações para reduzir as desigualdades na saúde. Como uma estratégia preventiva, a intervenção é aceitável para as partes interessadas, incluindo os profissionais de quiropraxia, pacientes e formuladores de políticas. O painel estava incerto sobre o equilíbrio entre as conseqüências desejáveis ​​e indesejáveis. Estudos adicionais de alta qualidade são necessários nesta área antes que qualquer recomendação possa ser feita.

Terapia manual

Pergunta-chave 19: A manipulação deve ser usada para os graus persistentes I a II NAD?

Resumo da Evidência. Evans et al.77 compararam manipulação espinhal em acréscimo às semanas 20 de terapia com exercícios supervisionados (sessões 20) à terapia supervisionada de exercício isolada em adultos com graus persistentes I a II cervicalgia, enquanto Maiers et al.78 compararam manipulação espinhal além de lar exercícios (máximo de sessões 20) para exercício em casa sozinho em idosos com graus persistentes I a dor no pescoço II. Os resultados de dor e incapacidade nas semanas 12 e 52 não alcançaram significância estatística nas diferenças entre os grupos, exceto para o nível de dor nas semanas 12 no estudo de Maiers.78 Um terceiro RCT por Lin et al.83 alocou 63 pacientes com dor cervical persistente (NAD I-II) ao grupo experimental (n = 33) tratado com manipulação da coluna cervical e massagem tradicional chinesa (MTC) em comparação com MTC sozinho (n = 30) ao longo de 3 semanas. Os resultados favoreceram a manipulação do colo do útero com MCT em relação à MTC sozinha para dor (NPS) e incapacidade (Northwick Park Neck Disability Questionnaire) nos meses 3 (Tabela 11).

O painel concluiu baixa certeza nas evidências, com pequenos efeitos desejáveis ​​e indesejáveis ​​da intervenção. Poucos recursos são necessários para a intervenção, e é provavelmente aceitável para as partes interessadas e factível de implementar. Embora o painel tenha decidido que as conseqüências desejáveis ​​e indesejáveis ​​estavam intimamente equilibradas, a seguinte declaração foi fornecida.

Recomendação: Para pacientes com graus persistentes I a II NAD, sugerimos manipulação em conjunto com terapia de tecidos moles. (Recomendação fraca, evidência de baixa qualidade)

Observação: Avaliada após oito sessões de 20 minutos (durante um período de 3-semana). Não inclui manipulação como tratamento autônomo.

Terapia manual

Pergunta-chave 20: Massagem vs não tratamento (lista de espera) deve ser usado para persistência (meses N3) graus I a II NAD?

Resumo da Evidência. Sherman et al.82 e Lauche et al.84 relataram diferenças não clinicamente significativas nos desfechos por incapacidade nas semanas 4 e 12, respectivamente. Sherman et al.82 sugeriram que a massagem sueca e / ou clínica com aconselhamento verbal de autocuidado fornece benefícios clínicos similares a um livro de autocuidado para resultados de incapacidade. Lauche et al.84 sugeriram que a massagem e o relaxamento muscular progressivo levam a mudanças similares na incapacidade. Sherman et al.85 relataram resultados para dor no pescoço e incapacidade nas semanas 4 e sugeriram que doses mais altas de massagem proporcionam benefícios clínicos superiores (Tabela 12).

O painel determinou baixa certeza nas evidências, com pequenos efeitos desejáveis ​​e indesejáveis. Custos adicionais podem ser necessários para obter benefício clínico. Sherman et al.85 sugeriram um mínimo de 14 horas de tempo de pessoal necessário. Por causa dos custos associados com a alta dose de massagem, pode não ser totalmente aceitável para pacientes ou pagadores. No entanto, essa opção é viável e relativamente fácil de implementar em populações instruídas e afluentes, semelhantes aos assuntos primariamente estudados.85 No geral, o painel decidiu que as conseqüências desejadas provavelmente superam as consequências indesejáveis ​​e sugerem a oferta dessa opção.

Recomendação: Para pacientes com NAD graus I a II persistentes (N3 meses), sugerimos altas doses de massagem sem tratamento (lista de espera) com base nas preferências do paciente e nos recursos disponíveis. (Recomendação fraca, evidência de baixa qualidade)

Observação: Intervenções receberam 3 vezes por 60 minutos por semana durante 4 semanas. Doses e duração mais baixas não tiveram benefício terapêutico, e não podemos sugerir a oferta como uma opção.

Modalidades Físicas Passivas

Pergunta-chave 21: O LLLT deve ser usado para os graus persistentes (N3) I a II NAD?

Resumo da Evidência. Após triagem de texto completo e revisão, nenhum estudo abordando as diferenças entre os grupos entre os desfechos de dor ou incapacidade foi incluído para informar essa questão-chave. A falta de evidências e a incerteza no balanço geral entre consequências desejáveis ​​e indesejáveis ​​levaram o painel a decidir não escrever uma recomendação para esse tópico no momento. Mais estudos de alta qualidade são necessários nesta área antes que a certeza em julgamentos ou recomendações possa ser feita.

Pergunta-chave 22: A estimulação elétrica nervosa transcutânea vs o programa multimodal de terapia de tecidos moles deve ser usada para NAD graus I a II persistentes (N3 meses)?

Resumo da Evidência. Após triagem de texto completo e revisão, nenhum estudo abordando as diferenças entre os grupos entre os desfechos de dor ou incapacidade foi incluído para informar essa questão-chave. A falta de evidências e a incerteza no balanço geral entre consequências desejáveis ​​e indesejáveis ​​levaram o painel a decidir não escrever uma recomendação para esse tópico no momento. Mais estudos de alta qualidade são necessários nesta área antes que a certeza em julgamentos ou recomendações possa ser feita.

Pergunta-chave 23: A tração cervical deve ser usada para NAD grau III (duração variável)?

Resumo da Evidência. Após triagem de texto completo e revisão, nenhum estudo abordando as diferenças entre os grupos entre os desfechos de dor ou incapacidade foi incluído para informar essa questão-chave. A falta de evidências e a incerteza no balanço geral entre consequências desejáveis ​​e indesejáveis ​​levaram o painel a decidir não escrever uma recomendação para esse tópico no momento. Mais estudos de alta qualidade são necessários nesta área antes que a certeza em julgamentos ou recomendações possa ser feita.

Cuidados Multimodais

Pergunta-chave 24: O tratamento multimodal versus o cuidado continuado do profissional deve ser usado para os graus persistentes I a III NAD?

Resumo da Evidência. Um ECRC de Walker et al.86 avaliou a efetividade do tratamento multimodal para dor cervical com ou sem sintomas unilaterais da extremidade superior (graus I-III). Eles compararam os efeitos do tratamento de cuidados multimodais combinados e exercícios domiciliares (n = 47) à intervenção mínima multimodal (n = 47). Ambos os grupos de intervenção receberam, em média, sessões 2 por semana durante as semanas 3. Nenhuma intervenção foi feita após 6 semanas. Os questionários auto-relatados basais incluíram dor no pescoço e braço (VAS) e incapacidade (NDI). Todas as medidas foram repetidas nas semanas 3, 6 e 52. Os pacientes do grupo de cuidados multimodais e exercícios domiciliares tiveram uma redução significativamente maior na dor cervical de curto prazo e na incapacidade a curto e longo prazo em comparação com o grupo de intervenção mínima multimodal (Tabela 13). Uma análise secundária do Walker et al. O estudo 87 determinou que os pacientes que recebiam tanto o impulso cervical quanto as perfurações não perfurantes não eram melhores do que o grupo que recebia apenas manipulações cervicais. Esta análise secundária de baixo poder proíbe qualquer afirmação definitiva sobre a presença ou ausência de uma vantagem de tratamento de uma abordagem sobre a outra. A redução da dor relatada pelo grupo de exercícios e cuidados multimodais de Walker se compara favoravelmente aos escores de mudança relatados por outros estudos, incluindo Hoving et al.88,89

Em um ECR, Monticone et al.90 avaliaram a eficácia do tratamento multimodal para dor cervical persistente. Eles compararam o efeito do tratamento do cuidado multimodal sozinho (n = 40) ao cuidado multimodal em conjunto com o tratamento cognitivo-comportamental (n = 40). Ambos os grupos tiveram uma redução na dor (NRS) e incapacidade (NPDS), mas não houve diferenças clinicamente significativas entre os grupos nas semanas 52. A adição de um tratamento cognitivo-comportamental não forneceu resultados superiores aos cuidados multimodais.

Recomendação: Para pacientes que apresentam graus de dor torácica persistente de I a III, sugerimos que os médicos ofereçam cuidados multimodais * e / ou conselhos do profissional com base na preferência do paciente. (Recomendação fraca, evidência de baixa qualidade)

Observação: * O cuidado multimodal e os exercícios podem consistir de impulso / não de manipulação articular, energia muscular, alongamento e exercícios domiciliares (retração cervical, fortalecimento dos flexores profundos do pescoço, ADM de rotação cervical). † A intervenção mínima multimodal pode consistir de aconselhamento postural, encorajamento para manter o movimento do pescoço e atividades diárias, exercício de ADM de rotação cervical, instruções para continuar com a medicação prescrita e ultrassom terapêutico pulsado (10%) em 0.1 W / cm2 por 10 minutos aplicados no pescoço e exercícios de ADM cervical.

Exercício

Pergunta-chave 25: Os exercícios em grupo vs educação ou aconselhamento devem ser usados ​​para os trabalhadores com dor persistente no pescoço e ombro?

Resumo da Evidência. Combinamos as questões-chave para “Deve-se usar programas estruturados de educação do paciente vs exercício para dor de garganta persistente e distúrbios associados em trabalhadores?” E “exercícios baseados no local de trabalho versus aconselhamento devem ser usados ​​para dor de garganta em trabalhadores?” (n = 537) por Zebis et al.91 avaliou a eficácia do treinamento de força no local de trabalho em comparação com o recebimento de aconselhamento para permanecer fisicamente ativo em relação à intensidade inespecífica da dor no pescoço e no ombro. Os resultados indicaram uma redução semelhante na intensidade da dor no pescoço e no ombro em semanas 20 para o programa de exercícios em comparação com o aconselhamento (Tabela 14). A intervenção consistiu em sessões 3 por semana, cada uma com duração de minutos 20, durante até 20 semanas (total de sessões 60).

O programa de exercícios no local de trabalho consistiu em treinamento de força de alta intensidade que se baseou em princípios de sobrecarga progressiva e fortalecimento dos músculos cervicais e do ombro com 4 diferentes exercícios com halteres e 1 para os músculos extensores do punho. Mais de 15% dos trabalhadores designados para o grupo de exercícios no local de trabalho relataram queixas menores e transitórias. O grupo de comparação não relatou eventos adversos.

Uma análise de subgrupo 92 do primário Zebis et al. O estudo 91 incluiu mulheres 131 com uma classificação de dor no pescoço basal de pelo menos 30 mm VAS dos participantes 537 masculinos e femininos. Os resultados favoreceram o treinamento de resistência específico ao invés de aconselhamento para permanecer ativo para dor (VAS) em 4 semanas. Este estudo não foi incluído porque os achados já foram considerados no estudo primário.

Recomendação: Para trabalhadores com dor persistente no pescoço e ombro, sugerimos treinamento ou apenas treinamento de força mista de alta intensidade supervisionado e não supervisionado. (Recomendação fraca, evidência de qualidade moderada)

Observação: Para redução da intensidade da dor, sessões de 3 por semana, cada uma com duração de 20 minutos, durante um período de 20-semana. Exercício inclui fortalecimento. É provável que recursos extras sejam necessários para a implementação completa da intervenção no exercício.

Educação Estruturada do Paciente

Pergunta-chave 26: Deve-se usar programas estruturados de educação do paciente versus programas de exercícios para NAD persistente (meses N3) em trabalhadores?

Resumo da Evidência. Andersen et al.93 relataram resultados não clinicamente significativos nas semanas 10 para dor no pescoço e ombro, sugerindo que informações semanais por e-mail sobre comportamentos gerais de saúde e programas de exercícios de abdução do ombro proporcionam benefícios clínicos similares. No entanto, a implementação de exercícios de treinamento de força de alta intensidade em locais de trabalho industriais (implementação de exercícios no dia-a-dia e aumento do tempo de lazer ativo) geralmente é apoiada.94,95 Em outro ECR, a redução da dor foi significativamente maior do que no grupo recebendo conselhos sozinho. 91 Descobertas de Zebis et al. 91 também estão incluídos na seção de intervenção do exercício desta diretriz.

O painel determinou certeza moderada na evidência clínica, com pequenos efeitos desejáveis ​​e indesejáveis ​​da intervenção. Os recursos necessários são relativamente pequenos, supondo que o praticante apresente a educação ao paciente. As iniquidades em saúde seriam afetadas positivamente, e a intervenção seria aceitável para as partes interessadas e viável de implementar. O painel decidiu não repetir essas descobertas na seção atual. O painel sentiu que os benefícios de aumentar a frequência e a intensidade dos regimes de exercícios não se restringiam àqueles que trabalhavam em um ambiente industrial ou a qualquer subgrupo específico da população, com exceção dos adultos mais velhos.

Intervenções de Prevenção de Deficiência no Trabalho

Questões-chave 27-29: O endurecimento baseado no trabalho versus endurecimento baseado em clínica deve ser usado para tendinite do manguito rotador persistente (meses N3) relacionada ao trabalho? As intervenções para prevenção de incapacidades no trabalho devem ser usadas para dores persistentes no pescoço e ombros? As intervenções de prevenção de incapacidades no trabalho devem ser usadas para sintomas persistentes nos membros superiores (meses N3)?

Resumo da Evidência. Ao rever as evidências sobre as intervenções de prevenção da incapacidade para o trabalho, o 41, o GDG, concluiu que o equilíbrio entre as consequências desejáveis ​​e as indesejáveis ​​era “estreitamente equilibrado ou incerto” para as Questões-chave 27-29. Como resultado, o painel de diretrizes foi incapaz de formular recomendações para essas questões-chave, mas é provável que pesquisas futuras apoiem positiva ou negativamente os vários tipos de intervenções de prevenção da incapacidade para o trabalho.

Recomendações para Persistentes (N3 Meses) Graus I a III Exercício WAD

Pergunta-chave 30: Deve-se usar exercício geral supervisionado e aconselhamento versus aconselhamento apenas para os graus persistentes (meses N3) I a II WAD?

Resumo da Evidência. Em um ECR, Stewart et al. (2007) A 96 avaliou a eficácia das sessões de aconselhamento 3 por si só em comparação com sessões de aconselhamento 3 combinadas com sessões de exercício 12 sobre 6 semanas na dor cervical (NRS) e incapacidade (NDI) entre 134 com graus persistentes I a II WAD. Os resultados, apresentados na Tabela 15, indicaram que os exercícios supervisionados com aconselhamento são tão eficazes quanto os conselhos apenas a longo prazo (meses 12). O conselho incluiu educação padronizada, reafirmação e incentivo para retomar a atividade leve e consistia em consulta 1 e contatos telefônicos de acompanhamento 2. No entanto, a qualidade da evidência foi rebaixada para baixa, com base nos critérios da SIGN (a randomização e a medição do resultado foram "mal abordadas") e o baixo número de participantes e eventos.45

Um ensaio pragmática atribuída pacientes 172 com notas WAD persistentes I e II para receber um programa 12-semana exercício abrangente (sessões 20 incluindo técnica de terapia manual na primeira semana [nenhuma manipulação] e terapia cognitivo-comportamental entregues por fisioterapeutas) ou conselho (sessão 1 e suporte telefônico) .97 O programa de exercícios abrangentes não foi mais eficaz do que apenas aconselhamento para redução da dor ou incapacidade, embora os resultados tenham favorecido um programa abrangente de exercícios de fisioterapia por aconselhamento.

O painel determinou baixa certeza na evidência, com pequenos efeitos desejáveis ​​e indesejáveis ​​e sem eventos adversos graves (os pacientes 5 que receberam o programa de exercícios abrangente e o 4 que recebeu aconselhamento tiveram eventos adversos transitórios menores). No geral, o painel decidiu que o equilíbrio entre as conseqüências desejáveis ​​e indesejáveis, como os custos, era incerto, e mais evidências são necessárias antes que uma recomendação possa ser feita.

Em um cluster de semana 20 RCT, Gram et al. (2014) 98 designou aleatoriamente trabalhadores de escritório 351 para grupos de treinamento 2 recebendo a mesma quantidade total de exercícios planejados 3 vezes por semana, com o grupo 1 supervisionado durante todo o período de intervenção e o outro recebendo supervisão mínima apenas inicialmente e um grupo de referência ). Embora os resultados indicassem que o treinamento supervisionado no local de trabalho reduziu a dor no pescoço, os resultados não foram clinicamente significativos e ambos os grupos de treinamento melhoraram independentemente da extensão da supervisão. O painel decidiu não considerar este estudo na formulação de uma recomendação porque o exercício não foi comparado diretamente com o aconselhamento e uma importante perda de acompanhamento ocorreu entre os grupos. Embora o exercício supervisionado pareça ser benéfico, os custos podem ser altos. Isso poderia ser mitigado, no entanto, oferecendo tratamento em grupo, o que pode aumentar a conformidade e a responsabilidade com um grupo supervisionado.

Recomendação: Para pacientes com graus persistentes (N3) graus I a II, sugerimos exercícios supervisionados apenas com aconselhamento ou aconselhamento, com base na preferência do paciente e nos recursos disponíveis. (Recomendação fraca, evidência de baixa qualidade)

Observação: Recursos extras podem ser necessários para exercícios supervisionados.

Cuidados Multimodais

Pergunta-chave 31: O programa multimodal versus o programa de autogerenciamento deve ser usado para pacientes persistentes (N3 meses) grau II?

Resumo da Evidência. Jull et al.99 não relataram resultados clinicamente ou estatisticamente significativos para dor e incapacidade nas semanas 10. Eles sugeriram que os cuidados multimodais (exercícios, mobilização, educação e aconselhamento ergonômico) proporcionavam resultados semelhantes aos de um programa de autogerenciamento baseado em um livreto educacional (mecanismo de chicotada, reafirmação da recuperação, permanência ativa, aconselhamento ergonômico, exercício). Cuidado não incluiu manipulação de alta velocidade. Embora este estudo seja específico para fisioterapeutas, está bem dentro do escopo dos quiropráticos (terapeutas manuais).

Um outro ECR de Jull et al.100 avaliou a eficácia de tratamentos individualizados multidisciplinares para pacientes com whiplash agudo (b4 semanas pós-lesão). Os pacientes aleatoriamente designados para intervenção pragmática (n = 49) poderiam receber medicação, incluindo analgesia com opioide, fisioterapia multimodal e psicologia para estresse pós-traumático ao longo das semanas 10. Não foram encontradas diferenças significativas na frequência de recuperação (NDI ≤ 8%) entre os grupos de cuidados pragmáticos e habituais nos meses 6 ou 12. Não houve melhora nas taxas atuais de não recuperação nos meses 6 (63.6%, cuidados pragmáticos; 48.8%, cuidados habituais), indicando nenhuma vantagem da intervenção multiprofissional precoce.

O painel determinou baixa certeza na evidência clínica, com pequenos efeitos desejáveis ​​e indesejáveis ​​relatados. No entanto, havia custos e recursos relativamente pequenos necessários para implementar a intervenção. A disseminação eletrônica do componente educacional do atendimento multimodal pode reduzir as iniquidades em saúde. A opção pode ser aceitável para os clínicos (assumindo abordagens de cuidados colaborativos), formuladores de políticas e pacientes, e é provável que seja viável implementá-los em ambientes de cuidados habituais. No geral, o equilíbrio entre as consequências desejáveis ​​e indesejáveis ​​é incerto, e nenhuma recomendação é dada neste momento. Mais estudos precisam ser conduzidos nesta área e devem envolver cuidados multimodais, incluindo procedimentos de alta velocidade ou manipulação.

Educação

Pergunta-chave 32: Deve a educação do paciente estruturada versus aconselhamento ser usada para WAD persistente (meses N3)?

Resumo da Evidência. Stewart et al. (2007) 96 relatou não-clinicamente significativo entre diferenças para resultados de dor e incapacidade em semanas 6. Este estudo sugeriu que a adição de um programa de exercícios físicos baseados na fisioterapia a uma intervenção de aconselhamento estruturada forneceu benefícios clínicos semelhantes apenas à educação estruturada.

O painel determinou a baixa certeza da evidência, com efeitos antecipados pouco desejáveis ​​e indesejáveis. As principais queixas eram dor muscular, dor no joelho e dor na coluna com leves dores de cabeça.96 Os pequenos recursos necessários para a intervenção podem reduzir as iniquidades em saúde, e a opção é aceitável para as partes interessadas e viável de implementar na maioria dos ambientes.

O painel determinou que essa questão-chave tinha substancial sobreposição com a pergunta-chave 5 e decidiu fazer a recomendação 1 abordando ambos os tópicos.

Discussão

Esta diretriz baseada em evidências estabelece a melhor prática para o gerenciamento de NAD e WAD resultante ou agravada por uma colisão de veículo automotor e atualiza as diretrizes anteriores da 2 sobre tópicos semelhantes.24,25 Esta diretriz cobre os recentes recentes (meses 0-3) e persistentes ( N3 meses) NADs e WADs graus I a III. Não abrange o manejo da dor torácica musculoesquelética da coluna torácica ou da parede torácica.

Os desfechos primários relatados nos estudos selecionados foram intensidade de dor no pescoço e incapacidade. Embora todas as recomendações incluídas nesta diretriz sejam baseadas em baixo risco de viés, a qualidade geral da evidência é geralmente baixa, considerando outros fatores considerados pelo GRADE, como a imprecisão, e, portanto, a força das recomendações é fraca no momento. Recomendações fracas significam que os médicos precisam dedicar mais tempo ao processo de tomada de decisão compartilhada e garantir que a escolha informada reflita os valores e as preferências do paciente.56 Intervenções não descritas nesta diretriz não podem ser recomendadas para o tratamento de pacientes com NAD ou WAD por falta de evidências sobre sua eficácia e segurança (Tabela 16).

Uma revisão sistemática recente e uma meta-análise por Wiangkham (2015) 101 sobre a eficácia do tratamento conservador para o grau II da WAD aguda incluíram 15 RCTs, todos avaliados como alto risco de viés (n = participantes 1676), em países 9. Os autores concluíram que as intervenções conservadoras (tratamento não invasivo), incluindo exercícios de mobilização ativa, técnicas manuais, agentes físicos, terapia multimodal, abordagens comportamentais e educação, são geralmente eficazes para o grau WAD de início recente para reduzir a dor no meio e longo prazo e para melhorar a ADM cervical em curto prazo em comparação com a intervenção padrão ou controle.101 Embora os achados da revisão de Wiangkham estejam em geral de acordo com aqueles das revisões sistemáticas que incluímos nesta diretriz, 24,25 agrupa alto risco de viés e de testes clinicamente heterogêneos desafiam seriamente a validade desta revisão mais recente.

Semelhanças e Diferenças com Recomendações da Colaboração OPTIMa

Em primeiro lugar, as recomendações para a gestão de lesões menores do pescoço foram recentemente divulgadas pelo Ministério das Finanças do Ontário em colaboração com o OPTIMa Collaboration 20 e publicadas como uma diretriz separada. 27 Eles consideraram os riscos de viés dos ECR incluídos usando os critérios SIGN45 e as recomendações de diretrizes desenvolvidas usando a estrutura OHTAC modificada, 28 com base nos determinantes de decisão 3 1: benefício clínico geral (evidência de eficácia e segurança) 2; valor para o dinheiro (evidência de custo-efetividade, quando disponível); e3 consistência com os valores sociais e éticos esperados. Na diretriz atual, utilizamos a abordagem GRADE, que, além de considerar o risco de viés dos ECRs incluídos, leva em conta outros fatores (imprecisão, inconsistência, indireto, viés de publicação) para avaliar a confiança nas estimativas de efeito Como resultado da imprecisão das estimativas em vários ECRs, a qualidade geral dos estudos admissíveis foi considerada baixa. O GRADE considera os determinantes de decisão similares como a OHTAC modificada para desenvolver recomendações ao fazer uma avaliação geral da confiança em estimativas de efeito em todos os resultados com base nos resultados considerados críticos para uma recomendação em particular.4 De acordo, o painel de diretrizes foi solicitado a considere esta baixa qualidade de evidência ao julgar as conseqüências “desejáveis”. Quando os benefícios de resultados importantes superaram ligeiramente os efeitos indesejáveis ​​da intervenção, uma recomendação fraca foi feita (ou seja, sugestões de cuidados). É provável que isso envolva assegurar que os pacientes entendam as implicações das escolhas que estão fazendo, possivelmente usando um auxílio formal à decisão. No entanto, se o julgamento foi “estreitamente equilibrado ou incerto”, nenhuma recomendação poderia ser feita.

Segundo, OPTIMa 20 recomendou que as intervenções só devem ser fornecidas de acordo com evidências publicadas de eficácia, incluindo parâmetros de dosagem, duração e frequência, e dentro da fase mais apropriada. A ênfase durante a fase inicial (meses 0-3) deve ser sobre educação, aconselhamento, reafirmação, atividade e encorajamento. Os profissionais de saúde devem ser encorajados a considerar a espera vigilante e o monitoramento clínico como opções terapêuticas baseadas em evidências durante a fase aguda. Para pessoas feridas que necessitem de terapia, intervenções temporais e baseadas em evidências devem ser implementadas em uma base de tomada de decisão compartilhada, uma abordagem que se aplica igualmente aos pacientes na fase persistente (meses 4-6). Apesar de usar métodos ligeiramente diferentes para obter recomendações, os processos 2 geralmente levaram a orientações semelhantes.

Terceiro, OPTIMa20 relatou que as seguintes intervenções não são recomendadas para NAD de início recente: apenas educação do paciente estruturada (verbal ou escrita); contra-esforço ou massagem de relaxamento; Colar cervical; eletroacupuntura (estimulação elétrica de pontos de acupuntura com agulhas de acupuntura ou eletroterapia aplicada à pele), tópico não abordado em nossa diretriz; estimulação elétrica muscular; calor (com base na clínica). Da mesma forma, para NAD persistente, programas exclusivamente de exercícios de fortalecimento de altas doses supervisionados baseados em clínicas, massagem contraceptiva ou relaxamento, terapia de relaxamento para resultados de dor ou incapacidade, estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS), estimulação elétrica muscular, diatermia pulsátil por ondas curtas, calor (base clínica), eletroacupuntura e injecções de toxina botulínica não são recomendadas. Em contraste, com base no ECR de Zebis et al.91, a diretriz atual sugere oferecer cuidado multimodal e / ou educação do paciente para trabalhadores industriais que apresentam graus de dor no pescoço de I a III. Embora a educação do paciente estruturada usada isoladamente não possa trazer grandes benefícios para pacientes com dor cervical, essa estratégia pode ser benéfica durante a recuperação de pacientes com DAH persistente quando usada como terapia adjunta.40 Para dor cervical persistente (graus I-II ), Gustavsson et al.80 relataram que cuidados multimodais combinando terapia manual (manipulação espinhal, mobilização, massagem, tração) e modalidades passivas (calor, TENS, exercício e / ou ultrassonografia) reduziram a incapacidade do pescoço. Deve-se notar, no entanto, que revisões anteriores foram incapazes de fazer quaisquer conclusões definitivas sobre a eficácia da TENS como um tratamento isolado para dor aguda 103 ou dor crônica 104 em adultos, nem sobre a eficácia da terapia de calor.105,106

Uma comparação das recomendações com 2 diretrizes quiropráticas anteriores 24,25 revela que uma abordagem multimodal, incluindo terapia manual, aconselhamento e exercício continua a ser a estratégia global recomendada de escolha para o tratamento da dor no pescoço. No entanto, as modalidades de tratamento incluídas nos cuidados multimodais recomendados diferiam de acordo com a qualidade das evidências disponíveis no momento. A diretriz da 2010 sobre o manejo da WAD desenvolveu recomendações de tratamento baseadas em evidências de baixa qualidade dos estudos de coorte de ECR e 8 disponíveis. 3 No geral, as recomendações para WAD recente e persistente são semelhantes (cuidado multimodal e exercício supervisionado e atendimento multidisciplinar, respectivamente) . A diretriz 25 sobre dor no pescoço 2014 desenvolveu recomendações de tratamento 24 a partir de 11 RCTs. A diretriz atual desenvolveu recomendações 41 do 13 com baixo risco de viés de RCTs. Em consonância com a diretriz 26 2014 para dor no pescoço recente, as recomendações atuais sugerem oferecer atendimento multimodal, incluindo mobilização, aconselhamento e exercícios. As atuais recomendações de diretrizes também sugerem a oferta de exercícios supervisionados de fortalecimento gradual e estabilidade. Semelhante às diretrizes 24 para dor cervical persistente (graus I-II), 2014 as recomendações atuais sugerem oferecer atendimento multimodal composto de terapia manual (terapia de manipulação da coluna ou mobilização) e exercícios. Detalhes sobre modalidades específicas de exercícios são agora fornecidos, incluindo sugestões para exercícios supervisionados e não supervisionados, treinamento de força e exercícios supervisionados em grupo, como programas de exercícios no local de trabalho e yoga supervisionado.

Eventos adversos

Esta diretriz não revisou especificamente as evidências sobre os eventos adversos dos tratamentos. No entanto, na revisão de Wong et al.42 sobre terapia manual e modalidades passivas, 22 de baixo risco de viés ECRs abordou o risco de danos de cuidados conservadores. A maioria dos eventos adversos foi leve a moderada e transitória (principalmente rigidez aumentada e dor no local do tratamento, com uma taxa média de cerca de 30%). Nenhum evento adverso neurovascular grave foi relatado. Outra revisão de ECRs publicados e estudos prospectivos de coorte confirmou que cerca de metade das pessoas tratadas com terapia manual pode esperar eventos adversos menores a moderados após o tratamento, mas que o risco de eventos adversos maiores é pequeno.107 O agrupamento de dados de ECRs de terapia manual a incidência de eventos adversos indicou que o risco relativo de eventos adversos menores ou moderados foi similar para tratamentos manuais e de exercícios, e para intervenções sham / passivas / controle.

Uma visão holística e colaborativa centrada no paciente das necessidades do paciente com dor e incapacidade é encorajada. 108,109 Embora os quiropráticos não sejam responsáveis ​​pelo manejo farmacológico, eles devem ter conhecimento suficiente sobre os agentes farmacológicos e seus eventos adversos. Um RCT22 elegível encontrou exercícios domiciliares e conselhos para ser tão eficaz quanto a medicação (acetaminofeno, AINEs, relaxante muscular e analgésico opióide) na redução da dor e incapacidade em curto prazo para pacientes com dor cervical aguda ou subaguda graus I a II. No entanto, a medicação foi associada a um maior risco de eventos adversos. De interesse, evidências recentes sugerem que o paracetamol não é eficaz no tratamento da lombalgia, 110,111 e a eficácia da terapia opioide de longo prazo para melhorar a dor crônica e a função é incerta.64 No entanto, um risco dose-dependente para danos graves está associado a uso prolongado de opioide (aumento do risco de overdose, abuso e dependência de opiáceos, fraturas, infarto do miocárdio e uso de medicamentos para tratar a disfunção sexual) .64 O risco de lesão por overdose de opioide não intencional parece ser particularmente importante nas primeiras semanas 2 após iniciação de agentes de longa ação.112,113

Recomendações

I. Stakeholders

Escolhendo um provedor de cuidados. A gama de prestadores de cuidados de saúde (quiropráticos, médicos de clínica geral, fisioterapeutas, massoterapeutas registrados, e osteopatas) prestar cuidados para os DNA e WADs.108,114 considerando o nível de competências necessárias para entregar a terapia manual, incluindo a terapia manipulativa espinhal e outras formas de terapias (por exemplo, prescrição de exercícios específicos) e com base na preferência individual do paciente, a manipulação da coluna cervical como parte do cuidado multimodal deve ser fornecida por profissionais devidamente treinados e licenciados. 115

II. Praticantes

Recomendações de Melhores Práticas - Avaliação Inicial e Monitoramento.

Esta diretriz aborda especificamente o tratamento de NAD e WAD graus I a III. É importante ressaltar que nosso painel apóia as seguintes recomendações de melhores práticas da 5 sobre os cuidados aos pacientes descritas na diretriz OPTIMa 27: Os médicos devem excluir as principais condições estruturais ou outras condições patológicas como a causa de distúrbios associados à dor no pescoço antes de classificar como grau I, II ou III1; avaliar fatores prognósticos para recuperação tardia2; educar e tranquilizar os pacientes sobre a natureza benigna e autolimitada do curso típico dos graus I a III de NAD e a importância de manter a atividade e o movimento 3; encaminhar pacientes com agravamento dos sintomas e aqueles que desenvolvem novos sintomas físicos ou psicológicos para avaliação adicional em qualquer momento durante o tratamento; e o 4 reavalia o paciente a cada visita para determinar se cuidados adicionais são necessários, se a condição está piorando ou se o paciente se recuperou. Os pacientes que relatam recuperação significativa devem receber alta. Recomendações semelhantes foram formuladas pela Força de Tarefa para Dor no Pescoço5 e em guias de profissionais anteriores sobre o manejo de WAD e NAD por quiropráticos.116

Benefícios da atividade física e autogestão. Educar os pacientes sobre os benefícios de ser fisicamente ativo e participar de seus cuidados tornou-se o padrão de cuidado internacional. Apesar dos benefícios do exercício terapêutico para o manejo da dor cervical crônica e das fortes evidências que favorecem a atividade física regular para reduzir as comorbidades relacionadas, os prestadores de cuidados não prescrevem esses procedimentos rotineiramente aos pacientes.117-120 Quando prescritos, a quantidade de supervisão e tipos de exercícios não siga as orientações da prática e não esteja vinculado ao grau de comprometimento do paciente.118,121 No lado do paciente, a adesão aos programas de exercícios prescritos é geralmente baixa. 122

A promoção da actividade física, incluindo o exercício, é um tratamento de primeira linha considerada importante na prevenção e tratamento de dor músculo-esquelético e as suas co-morbidades relacionadas (por exemplo, doença cardíaca coronária, diabetes tipo 2, e depressão) .123-126 Para uma minoria de pacientes com dor crônica na coluna, intervenções clínicas e tratamentos farmacológicos são apropriados; e, em menos casos, o manejo multidisciplinar da dor ou a cirurgia podem ser indicados. 118

Pessoas com dor musculoesquelética geralmente adotam um estilo de vida inativo. Infelizmente, a inatividade física está associada a importantes efeitos adversos à saúde, incluindo aumento dos riscos de doença coronariana, diabetes tipo 2, câncer de mama e de cólon e menor expectativa de vida em geral.127 A Organização Mundial da Saúde128 forneceu orientações claras sobre atividade física para a saúde para crianças, adultos e idosos. Além disso, pesquisas recentes sugerem que pacientes com WAD com altos níveis de estratégias passivas de enfrentamento apresentam recuperação mais lenta da dor e incapacidades. As estratégias de apoio ao automanejo (SMS) voltadas ao aumento da atividade física e estratégias ativas de enfrentamento são fundamentais para o controle efetivo da dor na coluna. comorbidades. 129-124,125,130 O CCGI desenvolveu uma intervenção baseada na teoria de tradução de conhecimento (KT) visando barreiras identificadas para mudança de comportamento profissional para aumentar a aceitação de estratégias de SMS entre quiropraxistas canadenses.134 Entrevistas de médicos identificaram domínios teóricos 135 como prováveis ​​relevantes (isto é, fatores percebidos influenciar o uso de cuidados multimodais para gerenciar a cervicalgia inespecífica) .9 A intervenção, que inclui um webinar e um módulo de aprendizado sobre Planejamento de Ações Breves, é uma estratégia de SMS altamente estruturada que permite atingir os objetivos centrados no paciente e está sendo testada entre os canadenses. quiropráticos (estudo piloto em andamento). Os prestadores de cuidados 135 são encorajados a realizar reavaliações clínicas periódicas e monitorar a progressão do paciente de estratégias de autogerenciamento, desencorajando a dependência do tratamento passivo.

III Pesquisa

No geral, a qualidade da pesquisa sobre o manejo conservador de NADs e WADs continua baixa, explicando em parte que apenas recomendações fracas poderiam ser formuladas para a prática clínica. Além disso, o relato de ECRs permanece abaixo do ideal. 138 Recomendações passadas para melhorar a qualidade da pesquisa ainda se aplicam.24,25 Pesquisas futuras devem visar esclarecer o papel da terapia de manipulação espinhal sozinha ou como parte do cuidado multimodal para o tratamento de dor recente no pescoço e ter freqüência e duração adequadas de acompanhamento . Por exemplo, um grande número de visitas de pacientes aos departamentos de emergência a cada ano são para dores agudas no pescoço e braço resultantes de WADs.14,139 Um pequeno RCT sugeriu que a manipulação da coluna cervical é uma alternativa razoável aos AINEs intramusculares para alívio imediato da dor nesses pacientes. 63 No entanto, o pequeno tamanho da amostra, a comparação de uma única sessão de manipulação da coluna vertebral com uma injeção de AINEs e o seguimento no dia da 1 não foram representativos da prática clínica.

Poucos estudos recentes de pesquisa de alta qualidade adequadamente controlados sobre o tratamento quiroprático para NADs foram publicados. Além disso, os estudos incluídos nas revisões não estimaram os benefícios terapêuticos máximos (isto é, a melhor dosagem para o tratamento em avaliação). Ensaios clínicos bem planejados com um número suficiente de participantes, tratamentos de longo prazo e períodos de acompanhamento são necessários para aumentar a confiança nas recomendações e para avançar na compreensão de cuidados conservadores eficazes e de baixo custo, e manipulação espinhal, para o manejo de pacientes com NADs e WADs.

Plano de Divulgação e Implementação. A prática baseada em evidências visa melhorar a tomada de decisão clínica e o atendimento ao paciente.140,141 Quando acompanhados, os CPGs têm o potencial de melhorar os resultados de saúde e a eficiência do sistema de saúde.NUMX-142 No entanto, observou-se baixa adesão aos serviços de saúde setores144 e no manejo de condições musculoesqueléticas, incluindo NADs e WADs.145 Tais lacunas contribuem para amplas variações geográficas no uso e na qualidade dos serviços de saúde. 77,101,102

Esforços para colmatar o “hiato da prática de pesquisa” levaram a um interesse crescente no KT.145,147 A tradução do conhecimento é definida como a troca, síntese e aplicação eticamente sólida do conhecimento para melhorar a saúde e fornecer serviços de saúde mais eficazes. O 148 Knowledge translation visa colmatar o hiato da prática de pesquisa e melhorar os resultados dos pacientes, promovendo a integração e o intercâmbio de pesquisas e conhecimento baseado em evidências na prática clínica.

Para se preparar para a implementação de diretrizes, consideramos a Lista de Verificação de Planejamento de Implementação de Diretrizes 149 e as estratégias disponíveis e as evidências de suporte 141,150 para aumentar a adesão às diretrizes. Embora os efeitos das intervenções com KT tendam a ser modestos, provavelmente são importantes em um nível de saúde da população.37

Para aumentar a conscientização, as organizações profissionais de quiropraxia são encorajadas a informar seus membros sobre novas diretrizes e ferramentas do CCGI facilmente acessíveis em nosso site (www. Chiroguidelines.org). A estrutura de ferramentas de implementação de diretrizes foi usada para esclarecer os objetivos das ferramentas; identificar usuários finais e o contexto e configuração onde as ferramentas serão usadas; fornecer instruções de uso; e descrever métodos para desenvolver as ferramentas e as evidências relacionadas e avaliar as ferramentas. As ferramentas de implementação do 151 projetadas para aumentar a adesão às diretrizes incluem folhetos do praticante e dos pacientes (Fig. 8, Anexo 7); algoritmos (Figs. 6 e 7), webinars, vídeos e módulos de aprendizagem (http: //www.cmcc. ca / ​​CE); listas de verificação no local de atendimento; e lembretes de status de saúde.152-154 O CCGI estabeleceu uma rede de líderes de opinião em todo o Canadá (www.chiroguidelines.org). Com base em esforços bem-sucedidos para implementar uma diretriz da WAD na Austrália usando líderes de opinião entre fisioterapeutas, quiropráticos e osteopatas regulamentados, o 155, o CCGI, está planejando uma série de estudos de implementação entre quiropraxistas canadenses. Vamos também pilotar em redes de pesquisa baseadas em práticas quiropráticas. 137 O uso de diretrizes de monitoramento em quiropraxia é um desafio porque o uso de registros eletrônicos de saúde para coletar rotineiramente informações sobre a prática clínica não é comum no Canadá e aqueles que usam registros eletrônicos de saúde frequentemente coletam indicadores diferentes. No entanto, a frequência de downloads (postagem da diretriz de acesso aberto no site do CCGI) e o número de participantes inscritos e a conclusão do material educacional on-line (webinar, vídeo e módulo de aprendizado) serão monitorados mensalmente como medidas indiretas de adoção de diretrizes.

Atualização de diretrizes

Os métodos para atualizar a diretriz serão os seguintes: 1) Monitoramento de mudanças nas evidências, intervenções disponíveis, importância e valor dos resultados, recursos disponíveis ou relevância das recomendações para os médicos (pesquisas bibliográficas sistemáticas limitadas a cada ano para os anos 3-5 e pesquisa para especialistas no campo anualmente): 2) avaliar a necessidade de atualização (relevância das novas evidências ou outras mudanças, tipo e escopo da atualização); e 3) comunicando o processo, os recursos e o cronograma ao Comitê Consultivo de Diretrizes do CCGI, que enviará uma recomendação ao Comitê Diretor das Diretrizes para tomar a decisão de atualizar e agendar o processo.158-163

Pontos Fortes e Limitações

As deficiências desta diretriz incluem a baixa quantidade e qualidade de evidências de apoio encontradas durante as buscas. A maior parte do rebaixamento de evidências que sustentam os resultados ocorreu devido à imprecisão. Além disso, nossa pesquisa atualizada dos relatórios publicados incluiu os bancos de dados 2 (Medline e Cochrane Central Register de Ensaios Controlados), mas limitou-se aos relatórios publicados em inglês, o que possivelmente excluiu alguns estudos relevantes. Isso, no entanto, é uma fonte improvável de viés. Estudos qualitativos que exploraram a experiência vivida de pacientes não foram incluídos. Assim, esta revisão não pode comentar como os pacientes valorizaram e experimentaram sua exposição a terapias manuais ou modalidades físicas passivas. Embora a composição do painel de diretrizes fosse diversa, com metodologistas experientes, clínicos especialistas e representantes de partes interessadas e pacientes, apenas o membro 164,165 era de outra disciplina de saúde (fisioterapeuta). O escopo desta diretriz focalizou resultados selecionados, como dor e incapacidade, embora estudos incluídos tenham avaliado vários desfechos adicionais.

Conclusão

Esta CPG substitui a diretriz de dor no pescoço original (2005) e revisada (2014), bem como as diretrizes associadas à chicotada 2010 produzidas pela Associação Canadense de Quiropraxia (CCA); Federação Canadense de Conselhos de Acreditação e Reguladores de Quiropraxia (CFCREAB).

As pessoas devem receber cuidados com base em opções terapêuticas baseadas em evidências. Com base na preferência do paciente e nos recursos disponíveis, uma abordagem multimodal mista, incluindo terapia manual e aconselhamento sobre autogestão e exercício (supervisionado / não supervisionado ou em casa) pode ser uma estratégia de tratamento eficaz para NAD e WAD graus I e DC de início recente e persistente. para III. O progresso deve ser monitorado regularmente em busca de evidências de benefícios, em particular com base no alívio da dor e redução da incapacidade.

Fontes de Financiamento e Conflitos de Interesse

Fundos fornecidos pela Fundação Canadense de Pesquisa em Quiropraxia. As opiniões do órgão de financiamento não influenciaram o conteúdo da diretriz. Não foram relatados conflitos de interesse para este estudo.

Aviso de isenção de responsabilidade

As diretrizes de prática baseadas em evidências publicadas pelo CCGI incluem recomendações destinadas a otimizar o atendimento ao paciente que são informadas por uma revisão sistemática de evidências e uma avaliação dos benefícios e danos das opções de cuidados alternativos. As diretrizes do 21 destinam-se a informar a tomada de decisão clínica. não é de natureza prescritiva, e não substitui os cuidados ou conselhos profissionais de quiropraxia, que devem sempre ser procurados para qualquer condição específica. Além disso, as diretrizes podem não ser completas ou precisas, porque novos estudos que foram publicados tarde demais no processo de desenvolvimento de diretrizes ou após a publicação não são incorporados em nenhuma diretriz específica antes de serem divulgados. O CCGI e seus membros do grupo de trabalho, comitê executivo e partes interessadas (as “Partes CCGI”) se isentam de toda a responsabilidade pela exatidão ou integridade de uma diretriz, e renunciam a todas as garantias, expressas ou implícitas. Os usuários das diretrizes são encorajados a procurar informações mais recentes que possam impactar as recomendações de diagnóstico e / ou tratamento contidas em uma diretriz. As Partes CCGI também se isentam de qualquer responsabilidade por quaisquer danos (incluindo, sem limitação, danos diretos, indiretos, incidentais, punitivos ou consequenciais) decorrentes do uso, incapacidade de uso ou os resultados do uso de uma diretriz, quaisquer referências usado em uma diretriz, ou os materiais, informações ou procedimentos contidos em uma diretriz, com base em qualquer teoria legal e se houve ou não o conselho da possibilidade de tais danos.

Por meio de uma revisão abrangente e sistemática da literatura, os CPGs baseados em evidências do CCGI incorporam dados da literatura existente revisada por pares. Esta literatura atende aos critérios de inclusão pré-especificados para a questão de pesquisa clínica, que a CCGI considera, no momento da publicação, a melhor evidência disponível para propósitos gerais de informação clínica. Esta evidência é de qualidade variável a partir de estudos originais de rigor metodológico variado. O CCGI recomenda que as medidas de desempenho para melhoria da qualidade, reembolso baseado em desempenho e propósitos de relatórios públicos sejam baseadas em recomendações de diretrizes rigorosamente desenvolvidas.

Informação de Contribuição

Ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27836071

Aplicações Práticas

  • Uma abordagem multimodal, incluindo terapia manual, aconselhamento de autogerenciamento e exercício físico, pode ser uma estratégia de tratamento eficaz para cervicalgia de início recente e persistente e distúrbios associados ao efeito chicote.

Agradecimentos

Agradecemos as seguintes pessoas por suas contribuições para este trabalho: Dr. John Riva, DC, observador; Heather Owens, Coordenadora de Pesquisa, revisando; Cameron McAlpine (Diretor de Comunicação e Marketing da Ontario Chiro-practic Association), para assistência na produção do documento complementar destinado a pacientes com NAD; membros do painel de diretrizes que atuaram no painel de consenso Delphi, que tornaram este projeto possível doando generosamente sua perícia e julgamento clínico.

Apêndices e Outras Informações

Ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27836071

Em conclusão, os distúrbios associados ao efeito chicote podem causar danos às estruturas complexas da coluna cervical, ou pescoço, porque a força de um impacto pode estender os tecidos moles além de sua amplitude natural de movimento. Muitos profissionais de saúde podem tratar com segurança e eficácia as lesões cervicais, bem como outras lesões causadas por acidentes automobilísticos. Os resultados do artigo acima demonstram que uma abordagem multimodal, incluindo terapia manual, aconselhamento de autogerenciamento e exercício físico, pode ser uma estratégia de tratamento eficiente tanto para o início recente como para a dor persistente no pescoço causada por distúrbios associados ao efeito chicote. Informações referenciadas do Centro Nacional de Informações sobre Biotecnologia (NCBI). O escopo de nossa informação é limitado a quiropraxia, bem como lesões e condições da coluna vertebral. Para discutir o assunto, sinta-se à vontade para perguntar ao Dr. Jimenez ou entrar em contato conosco 915-850-0900 .

Curated pelo Dr. Alex Jimenez

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Tópicos adicionais: Dor nas costas

Segundo as estatísticas, aproximadamente 80% das pessoas experimentará sintomas de dor nas costas pelo menos uma vez durante suas vidas. Dor nas costas é uma queixa comum que pode resultar devido a uma variedade de lesões e / ou condições. Muitas vezes, a degeneração natural da coluna com a idade pode causar dores nas costas. Hérnia de disco ocorrem quando o centro macio de gel de um disco intervertebral empurra através de uma lágrima em seu redor, o anel externo da cartilagem, comprimindo e irritando as raízes nervosas. As hérnias de disco ocorrem mais comumente ao longo da parte inferior das costas ou da coluna lombar, mas também podem ocorrer ao longo da coluna cervical ou do pescoço. O impacto dos nervos encontrados na região lombar devido a lesão e / ou uma condição agravada pode levar a sintomas de ciática.

TÓPICO EXTRA IMPORTANTE: Tratamento da dor no pescoço El Paso, TX Chiropractor

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