Dissecção da artéria vertebral encontrada durante o exame de quiropraxia

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Reconhecendo as informações subseqüentes abaixo, aproximadamente mais do que 2 milhões de pessoas estão feridas em acidentes automobilísticos a cada ano e, entre esses incidentes, a maioria das pessoas envolvidas é diagnosticada com traumatismo cervical e / ou pescoço por um profissional de saúde. Quando a estrutura complexa do pescoço é submetida a trauma, podem ocorrer danos nos tecidos e outras complicações médicas. A dissecção da artéria vertebral, ou VAD, é caracterizada por uma lágrima semelhante à aba no revestimento interno da artéria vertebral responsável pelo fornecimento de sangue ao cérebro. Após a lágrima, o sangue pode entrar na parede arterial e formar um coágulo sanguíneo, engrossar a parede da artéria e, muitas vezes, impedir o fluxo sanguíneo.

Através de anos de experiência na prática de quiropraxia, VAD muitas vezes pode seguir após trauma para o pescoço, como o que ocorre em um acidente de automóvel ou lesão de chicotada. Os sintomas da dissecção da artéria vertebral incluem dor de cabeça e pescoço, assim como sintomas de AVC intermitente ou permanente, como dificuldade para falar, coordenação deficiente e perda de visão. VAD, ou dissecção da artéria vertebral, é geralmente diagnosticada com tomografia computadorizada ou ressonância magnética com contraste.

Abstrato

Uma mulher 30-year-old apresentou a um departamento de emergência com início súbito de perda transitória de visão periférica esquerda. Devido a uma história de dores de cabeça de enxaqueca, ela foi liberada com um diagnóstico de enxaqueca ocular. Dois dias depois, ela buscou cuidados quiropáticos para o principal sintoma de dor no pescoço grave. O quiroprático suspeitava a possibilidade de dissecção da artéria vertebral (VAD). Nenhuma manipulação foi realizada; Em vez disso, obteve-se a angiografia MR (MRA) do pescoço, que revelou um VAD esquerdo agudo com formação precoce do trombo. O paciente foi colocado em terapia com aspirina. Repetir MRA do pescoço 3 meses depois revelou resolução do trombo, sem progressão no acidente vascular cerebral. Este caso ilustra a importância para todos os prestadores de cuidados de saúde que vêem pacientes com dor de garganta e dor de cabeça estar atentos à apresentação sintomática de possível VAD em andamento.

Antecedentes: dissecção da artéria vertebral

A dissecção da artéria vertebral (VAD) que leva ao AVC é uma doença pouco comum, mas potencialmente grave. A incidência de acidente vascular cerebral relacionada ao sistema vertebrobasilar varia de 0.75 para 1.12 / 100 000 anos-pessoa. O processo patológico em VAD geralmente envolve a dissecção da parede da artéria seguida em algum momento mais tarde pela formação de trombo, que pode causar oclusão arterial ou pode levar à embolização, causando oclusão de um ou mais dos ramos distal da artéria vertebral, incluindo o basilar artéria, que pode ser catastrófica. O VAD geralmente ocorre em pacientes com fraqueza inerente e transitória na parede arterial. Em pelo menos 80% dos casos, os sintomas iniciais incluem dor de garganta com ou sem dor de cabeça.

Muitos pacientes com VAD podem, nos estágios iniciais, apresentar aos quiropráticos que buscam alívio da dor no pescoço e dor de cabeça, sem perceber que estão enfrentando VAD. Em muitos desses casos, o paciente desenvolve mais um acidente vascular cerebral. Até recentemente, assumiu-se que a dissecção (e subsequente acidente vascular cerebral) foi causada por terapia manipuladora cervical (CMT). No entanto, enquanto estudos iniciais encontraram uma associação entre visitas a um quiroprático e subsequente acidente vascular cerebral relacionadas ao VAD, dados recentes sugerem que esse relacionamento não é causal.

Este relatório de caso é ilustrativo do cenário em que um paciente com VAD não diagnosticado na evolução consultou um quiroprático para dor de garganta e dor de cabeça. Após uma história completa e exame, o quiroprático suspeitou de VAD e não realizou CMT. Em vez disso, o paciente foi encaminhado para uma avaliação posterior, que detectou um VAD em andamento. Foi pensado que o diagnóstico rápido e o tratamento anticoagulante tiveram uma progressão evitada para um acidente vascular cerebral.

caso de Apresentação

Uma mulher 30 year-old, de outra forma saudável, consultou um quiroprático (DBF), relatando dor no pescoço direito na região suboccipital. O paciente relatou que, 3 dias antes, ela havia ido ao departamento de emergência do hospital local (ED) devido ao aparecimento súbito de perda de visão periférica esquerda. Os sintomas visuais interferiram com a capacidade de ver através do olho esquerdo; Isso foi acompanhado por "entorpecimento" na pálpebra esquerda. Sobre as semanas 2 anteriores a essa visita ED, ela experimentou um episódio de dor no pescoço agudo do lado esquerdo com dor de cabeça severa no lado esquerdo. Ela também relatou uma história de enxaqueca sem prodrome. Ela foi liberada da ED com um diagnóstico provisório de enxaqueca ocular. Ela nunca havia sido previamente diagnosticada com enxaqueca ocular, nem experimentou nenhum distúrbio visual com suas enxaquecas anteriores.

Pouco depois que os sintomas oculares do lado esquerdo foram resolvidos, ela de repente desenvolveu dor no pescoço do lado direito sem provocação, pelo que ela buscou tratamento quiroprático. Ela também relatou um episódio transitório de distúrbio visual do lado direito que ocorreu no mesmo dia também. Isso foi descrito como uma súbita borracha que foi de curta duração e resolvida espontaneamente no início da apresentação para o exame de quiropraxia. Quando apresentou o exame de quiropraxia inicial, ela negou o distúrbio visual atual. Ela disse que não estava experimentando nenhum entorpecimento, parestesia ou perda de motor nas extremidades superiores ou inferiores. Ela negou ataxia ou dificuldade de equilíbrio. O histórico médico foi notável para o parto 2, meio mês antes da apresentação inicial. Ela afirmou que suas dores de cabeça de enxaqueca estavam associadas ao seu ciclo menstrual. A história familiar foi notável por um aneurisma aórtico torácico ascendente espontâneo em sua irmã mais velha, que era sobre 30 anos de idade quando seu aneurisma havia ocorrido.

investigações

Com base na história de início súbito de dor cervical e dores de cabeça severas graves com distúrbio visual e dormência ocular, a DC estava preocupada com a possibilidade de VAD precoce. A angiografia MR urgente (MRA) do pescoço e cabeça, juntamente com a ressonância magnética da cabeça, foi encomendada. Nenhum exame ou manipulação da coluna cervical foi realizado por causa da suspeita de que a dor no pescoço estava relacionada ao VAD em vez de uma desordem cervical "mecânica".

O MRA do pescoço demonstrou que a artéria vertebral esquerda era pequena e irregular em calibre, estendendo-se do nível C7 cefálico para C2, consistente com a dissecção. Havia uma patente de lúmen verdadeiro com um manguito circundante de hiperintensão T1, consistente com a dissecção com trombo subíntimo no lúmen falso (Figuras 1 e 2). MRI da cabeça com e sem contraste, e MRA da cabeça sem contraste, não eram significativos. Especificamente, não houve extensão intracraniana de dissecção ou evidência de infarto. A perfusão de MR do cérebro não revelou anormalidades de perfusão focal.

Figura 1: A imagem da densidade do próton axial demonstra a hipertensão circunferencial que circunda a artéria vertebral cervical esquerda (representando o lúmen falso). Observe o calibre diminuído do lúmen verdadeiro (vazio de fluxo negro) em relação à artéria vertebral direita.
Figura 2: A imagem axial do MRA tridimensional de tempo de voo demonstra a aba de dissolução hipointensiva T1 que separa o verdadeiro lúmen (lateral) do lúmen falso (medial). MRA, MR angiografia.

Diagnóstico Diferencial: Dissecção da Artéria Vertebral

A ED liberou o paciente com um diagnóstico provisório de enxaqueca ocular, devido à história de enxaqueca. No entanto, o paciente afirmou que a dor de cabeça do lado esquerdo era atípica - "como nada que eu já experimentei antes". Suas enxaquecas anteriores foram associadas ao seu ciclo menstrual, mas não com alterações na visão. Nunca havia sido previamente diagnosticada com enxaqueca ocular. O MRA da região cervical revelou que o paciente realmente teve uma dissecção aguda com formação de trombo na artéria vertebral esquerda.

Tratamento: Dissecação da Artéria Vertebral

Devido ao potencial de acidente vascular cerebral iminente associado a um VAD agudo com formação de trombo, o paciente foi internado no serviço de AVC neurológico para acompanhamento neurológico próximo. Durante sua admissão, o paciente não experimentou recorrência de déficits neurológicos e suas dores de cabeça melhoraram. Ela foi alta no dia seguinte com um diagnóstico de VAD esquerdo e ataque isquêmico transitório. Ela foi instruída para evitar exercícios vigorosos e trauma no pescoço. A aspirina diária (325 mg) foi prescrita, para ser continuada para 3-6 meses após a alta.

Resultado e Acompanhamento

Após a alta do serviço de AVC, o paciente não teve recorrência de dor de cabeça ou distúrbios visuais, e seus sintomas de dor no pescoço posterior resolvidos. A repetição da imagem foi realizada 3 meses após a apresentação, o que demonstrou melhora do calibre da artéria vertebral cervical esquerda com resolução do trombo no lúmen falso (Figura 3). A imagem do compartimento intracraniano permaneceu normal, sem evidência de infarto de intervalo ou assimetria de perfusão.

Figura 3: Imagens de projeção de intensidade máxima (MIP) do MRA tridimensional de tempo de vôo (a imagem à esquerda é no momento da apresentação e a imagem certa está no acompanhamento do mês 3). A imagem inicial demonstra um calibre notavelmente diminutivo da artéria vertebral esquerda

Discussão: Dissecção da Artéria Vertebral

O processo patofisiológico do VAD é pensado para começar com a degeneração dos tecidos na borda mediana-adventícia da artéria vertebral, levando ao desenvolvimento de microhaematomatos dentro da parede da artéria e, eventualmente, a lagrima arterial. Isso pode levar a vazamento de sangue na parede arterial, causando oclusão do lúmen com subseqüente formação de trombos e embolização, resultando em acidente vascular cerebral relacionado a um dos ramos da artéria vertebral. Esse processo patológico é semelhante ao da dissecção espontânea da artéria carótida, dissecção aórtica torácica espontânea e dissecção espontânea da artéria coronária. Todas essas condições tendem a ocorrer em adultos mais jovens e alguns especularam que podem fazer parte de um processo fisiopatológico comum herdado. Notável neste caso é o fato de que a irmã mais velha do paciente havia experimentado um aneurisma da aorta torácica espontâneo (provavelmente uma dissecção) em torno da mesma idade (30 anos) como este paciente quando experimentou seu VAD.

Embora a dissecção seja frequentemente súbita, o compromisso luminal e as complicações do VAD podem se desenvolver gradualmente, levando a sintomas variáveis ​​e apresentação, dependendo do estágio da doença. A própria dissecção, que se desenvolve um pouco antes do início da isquemia neural, pode causar estimulação dos receptores nociceptivos dentro da artéria, produzindo a dor mais comumente sentida na coluna cervical superior ou na cabeça. Somente após o processo fisiopatológico progredir até o ponto de completa oclusão arterial ou formação de trombo com embolização distal ocorre a manifestação completa do infarto. No entanto, como ilustrado neste caso, os sintomas neurológicos podem se desenvolver no início do processo, particularmente nos casos em que o verdadeiro lúmen demonstra diminuição de calibre significativa secundária à compressão.

Existem vários aspectos interessantes neste caso. Em primeiro lugar, destaca a importância de que os clínicos da coluna estejam atentos à possibilidade de que o que possa parecer uma dor de pescoço "mecânica" típica pode ser algo potencialmente mais sinistro, como o VAD. O aparecimento súbito de dor suboccipital grave, com ou sem dor de cabeça, e sintomas neurológicos relacionados ao tronco cerebral, devem alertar o clínico para a possibilidade de VAD. Como no caso relatado aqui, pacientes com história de enxaqueca tipicamente descreverão a dor de cabeça como diferente da enxaqueca habitual. Um exame neurológico cuidadoso deve ser realizado, procurando possíveis déficits neurológicos sutis, embora o exame neurológico seja freqüentemente negativo nos estágios iniciais do VAD.

Em segundo lugar, uma tríade de sintomas suscitou preocupação de que o paciente possa estar experimentando um VAD em progresso. A tríade de sintomas incluiu: (1) início espontâneo de dor cervical elevada grave; (2) dor de cabeça severa que era distintamente diferente das dores de cabeça habituais da enxaqueca do paciente; e (3) sintomas neurológicos relacionados ao tronco cerebral (sob a forma de transtorno visual transitório). Notavelmente, um exame neurológico cuidadoso foi negativo. No entanto, a história foi bastante preocupante para provocar investigação imediata.

Quando se suspeita de VAD, mas não há sinais francos de AVC, a imagem vascular imediata é indicada. Embora a avaliação óptima da imagem do VAD permaneça controversa, o MRA ou o CTA são os estudos de diagnóstico de escolha, dada a excelente delineação anatômica e a capacidade de avaliar complicações (incluindo infarto e alterações na perfusão cerebral). Alguns defendem o uso do ultra-som Doppler; no entanto, tem utilidade limitada, dado o curso da artéria vertebral no pescoço e avaliação limitada das artérias vertebrais cefálicas à origem. Além disso, é pouco provável que a imagem de ultra-som permita a visualização da própria dissecção e, portanto, pode ser negativa na ausência de oclusão arterial significativa.

Em terceiro lugar, este caso é interessante à luz da controvérsia sobre a manipulação cervical como uma potencial causa de VAD. Enquanto os relatos de casos apresentaram pacientes que sofreram acidente vascular cerebral relacionado ao VAD após manipulação cervical e estudos de casos e controles encontraram associação estatística entre visitas a quiropráticos e acidente vascular cerebral relacionadas ao VAD, pesquisas adicionais indicaram que a associação não é causal. Cassidy et al descobriram que um paciente que experimenta acidente vascular cerebral relacionado ao VAD é tão provável de ter visitado um médico de cuidados primários quanto a ter visitado um quiroprático antes de ter o acidente vascular cerebral. Os autores sugeriram que a explicação mais provável para a associação estatística entre visitas a quiropráticos e VAD subseqüente é que um paciente que experimenta os sintomas iniciais de VAD (dor de garganta com ou sem dor de cabeça) procura atenção médica para esses sintomas (de um quiroprático, primário praticante de cuidados, ou outro tipo de praticante) e, posteriormente, experimenta o acidente vascular cerebral, independente de qualquer ação tomada pelo praticante.

É importante notar que, embora haja casos relatados de dissecção da artéria carótida após manipulação cervical, estudos de casos e controles não encontraram essa associação. Os sintomas iniciais da dissecação da carótida (sintomas neurológicos, com dor no pescoço e dor nasal menos comum do que o VAD), dissecção aórtica (início repentino de dor severa, "rasgando") e dissecção da artéria coronária (dor torácica aguda, fibrilação ventricular) são susceptíveis de faça com que o indivíduo procure imediatamente cuidados ED, em vez de procurar cuidados quiropráticos. No entanto, o VAD apresenta sintomas iniciais aparentemente benignos - dor no pescoço e dor de cabeça - que são sintomas que normalmente causam que os pacientes busquem o tratamento quiroprático. Isso pode explicar por que apenas o VAD está associado a visitas a quiropráticos, enquanto esses outros tipos de dissecações não são; Os pacientes com essas outras condições, que apresentam sintomas muito mais alarmantes, simplesmente não apresentam a quiropráticos.

Este caso é um bom exemplo de um paciente com VAD em progresso apresentando a um quiroprático com a finalidade de buscar alívio da dor no pescoço. Felizmente, o quiroprático foi astuto o suficiente para verificar se os sintomas do paciente não sugeriam um distúrbio da coluna cervical "mecânico" e uma investigação diagnóstica apropriada foi realizada. No entanto, se a manipulação tivesse sido realizada, o VAD que já estava em andamento da história natural pode ter sido culpado de manipulação, depois de ser detectado em imagens de MRA. Felizmente, neste caso, o quiroprático foi capaz de auxiliar na detecção e tratamento precoce e, posteriormente, golpe provavelmente foi evitado.

Pontos de aprendizagem: dissecção da artéria vertebral

  • Um caso é apresentado em que um paciente viu um quiroprático, enquanto buscava tratamento para dor de garganta, e a história levantada se preocupava com possível dissecção da artéria vertebral (VAD).
  • Em vez de fornecer tratamento manipulador, o quiroprático encaminhou o paciente para imagens avançadas, o que confirmou o diagnóstico de VAD.
  • O caso ilustra a importância de prestar atenção a fatores históricos sutis em pacientes com VAD.
  • Ele também serve como um exemplo de um paciente com um VAD em progresso buscando os serviços de um quiroprático para os sintomas iniciais do transtorno.
  • Neste caso, ocorreu uma detecção precoce da dissecção e o paciente teve uma recuperação completa sem acidente vascular cerebral subseqüente.

Agradecimentos

Os autores gostariam de reconhecer a assistência de Pierre Cote, DC, PhD, por sua ajuda na revisão deste manuscrito.

Notas de rodapé

Contribuintes: Todos os autores reconhecem que contribuíram o seguinte para a submissão deste manuscrito: concepção e design, elaboração do manuscrito, revisões críticas do manuscrito, revisão da literatura e referências, e leitura de prova do manuscrito final.

Interesses competitivos: Nenhum declarou.

Consentimento do paciente: Obtido.

Proveniência e avaliação por pares: Não encomendado; Externamente revisado por pares.

Informações referenciadas pelo Centro Nacional de Informação Biotecnológica (NCBI). O escopo de nossa informação é limitado à quiropraxia, bem como a lesões e condições da coluna vertebral. Para discutir o assunto, sinta-se à vontade para perguntar ao Dr. Jimenez ou entre em contato conosco no 915-850-0900 .

Citado pelo Dr. Alex Jimenez

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Tópicos Adicionais: Wellness

A saúde geral e o bem-estar são essenciais para manter o equilíbrio mental e físico adequado no corpo. De comer uma nutrição equilibrada, bem como exercitar e participar de atividades físicas, dormir uma quantidade de tempo saudável de forma regular, seguir as melhores dicas de saúde e bem-estar pode, em última instância, ajudar a manter o bem-estar geral. Comer muitas frutas e vegetais pode percorrer um longo caminho para ajudar as pessoas a se tornar saudáveis.

TÓPICO IMPORTANTE: EXTRA EXTRA: Shilo Harris, sargento do Exército dos EUA (Ret.)

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