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Laxidade do ligamento traumático da coluna vertebral e lesões associadas

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Sumário

Este artigo explora a relação entre a flexibilidade do ligamento traumático da coluna vertebral e a instabilidade resultante que pode ocorrer. Dentro, há uma discussão das várias estruturas ligamentares da coluna vertebral que podem ser afetadas por eventos macro e micro-traumáticos, bem como pelos efeitos neurológicos e musculoesqueléticos da instabilidade. Há uma discussão detalhada sobre o diagnóstico, quantificação e documentação também.

 

Soft tissue cervical and lumbar sprain/strains are the most common injury in motor vehicle collisions, with 28% to 53% of collision victims sustaining this type of injury (Galasko et al., 1993; Quinlan et al., 2000). The annual societal costs of these injuries in the United States are estimated to be between 4.5 and 8 billion dollars (Kleinberger et al., 2000; Zuby et al., 2010). Soft tissue injuries of the spinal column very often become chronic, with the development of long-term symptoms, which can inevitably adversely affect the victim�s quality of life. Research has indicated that 24% of motor vehicle collision victims have symptoms 1 year after an accident and 18% after 2 years (Quinlan et al., 2004). Additionally, it has been found that between 38% and 52% of motor vehicle collision cases involved rear-impact scenarios

 

Sabe-se que a principal causa de dor crônica devido a essas lesões está diretamente relacionada ao laxismo das estruturas ligamentares da coluna vertebral (Ivancic et al., 2008). É preciso compreender completamente a estrutura e a função dos ligamentos para realizar os efeitos da laxidade do ligamento traumático. Os ligamentos são bandas fibrosas ou folhas de tecido conjuntivo que unem dois ou mais ossos, cartilagens ou estruturas em conjunto. Sabemos que um ou mais ligamentos proporcionam estabilidade a uma articulação durante o repouso, bem como o movimento. Movimentos excessivos, como hiper-extensão ou hiper-flexão, que ocorrem durante um evento traumático, como a colisão de um veículo motorizado, podem ser restritos por ligamentos, a menos que essas forças ultrapassem a resistência à tração dessas estruturas; Isso será discutido mais adiante neste artigo.

 

Laxidade do ligamento Fundo da lesão da coluna

 

Three of the more important ligaments in the spine are the ligamentum flavum, the anterior longitudinal ligament, and the posterior longitudinal ligament (Gray’s Anatomy, 40th Edition). The ligamentum flavum forms a cover over the dura mater, which is a layer of tissue that protects the spinal cord. This ligament connects under the facet joints to create a small curtain, so to speak, over the posterior openings between vertebrae (Gray’s Anatomy, 40th edition). The anterior longitudinal ligament attaches to the front (anterior) of each vertebra and runs vertical or longitudinal (Gray’s Anatomy, 40th edition). The posterior longitudinal ligament also runs vertically or longitudinally behind (posterior) the spine and inside the spinal canal (Gray’s Anatomy, 40th Edition). Additional ligaments include facet capsular ligaments, interspinous ligaments, supraspinous ligaments, and intertransverse ligaments. The aforementioned ligaments limit flexion and extension, with the exception of the ligament, which limits lateral flexion. The ligamentum nuchae, which is a fibrous membrane, limits flexion of the cervical spine (Gray’s Anatomy, 40th Edition). The four ligaments of the sacroiliac joints:

 

(iliolumbar, sacroiliac, sacrospinus, sacrotuberous), provide stability and some motion. The upper cervical spine has its own ligamentous structures or systems; occipitoatlantal ligament complex, occipitoaxial ligament complex, atlantoaxial ligament complex, and the cruciate ligament complex (Gray’s Anatomy, 40th Edition). The upper cervical ligament system is especially important in stabilizing the upper cervical spine from the skull to C2 (axis) (Stanley Hoppenfeld, 1976). It is important to note, that although the cervical vertebrae are the smallest, the neck has the greatest range of motion.

 

Causas de lesões de laxação do ligamento na espinha

 

Ligament laxity may happen as a result of a ‘macro trauma”, such as a motor vehicle collision, or may develop overtime as a result of repetitive use injuries, or work-related injuries. The cause of this laxity develops through similar mechanisms, which leads to excessive motion of the facet joints, and will cause various degrees of physical impairment. When ligament laxity develops over time, it is defined as “creep” and refers to the elongation of a ligament under a constant or repetitive stress (Frank CB, 2004). Low-level ligament injuries, or those where the ligaments are simply elongated, represent the vast majority of cases and can potentially incapacitate a patient due to disabling pain, vertigo, tinnitus, etc.. Unfortunately, these types of strains may progress to sub-failure tears of ligament fibers, which will lead to instability at the level of facet joints (Chen HB et al., 2009). Traumatic or repetitive causes of ligament laxity will ultimately produce abnormal motion and function between vertebrae under normal physiological loads, inducing irritation to nerves, possible structural deformation, and/or incapacitating pain.

 

Patients’, who have suffered a motor vehicle collision or perhaps a work-related injury, very often have chronic pain syndromes due to ligament laxity. The ligaments surrounding the facet joints of the spinal column, known as capsular ligaments, are highly innervated mechanoreceptive and nociceptive free nerve endings. Therefore, the facet joint is thought of as the primary source of chronic spinal pain (Boswell MV et al., 2007; Barnsley L et al., 1995). When the mechanoreceptors and nociceptors are injured or even simply irritated the overall joint function of the facet joints are altered (McLain RF, 1993).

 

One must realize that instability is not similar to hyper-mobility. Instability, in the clinical context, implies a pathological condition with associated symptomatology, whereas joint hypermobility alone, does not. Ligament laxity which produces instability refers to a loss of “motion stiffness”, so to speak, in a particular spinal segment when a force is applied to this segment, which produces a greater displacement than would be observed in a normal motion segment. When instability is present, pain and muscular spasm can be experienced within the patient’s range of motion and not just at the joint’s end-point. In Chiropractic, we understand that there is a “guarding mechanism”, which is triggered after an injury, which is the muscle spasm. These muscle spasms can cause intense pain and are the body’s response to instability, since the spinal supporting structures, the ligamentous structures, act as sensory organs, which initiate a ligament-muscular reflex. This reflex is a “protective reflex” or “guarding mechanism”, produced by the mechanoreceptors of the joint capsule and these nerve impulses are ultimately transmitted to the muscles. Activation of surrounding musculature, or guarding, will help to maintain or preserve joint stability, either directly by muscles crossing the joint or indirectly by muscles that do not cross the joint, but limit joint motion (Hauser RA et al., 2013). This reflex is fundamental to the understanding of traumatic injuries.

 

This reflex is designed to prevent further injury. However, the continued feedback and reinforcement of pain and muscle spasm, will delay the healing process. The ‘perpetual loop” may continue for a long period of time, making further injury more likely due to muscle contraction. Disrupting this cycle of pain and inflammation is key to resolution.

 

Quando o laxismo do ligamento traumático produz instabilidade articular, com compromisso neurológico, entende-se que a articulação sofreu danos consideráveis ​​às suas estruturas estabilizadoras, o que poderia incluir a própria vértebra. No entanto, a pesquisa indica que as articulações hipermóveis demonstram maior mobilidade segmentar, mas ainda são capazes de manter sua estabilidade e função normalmente sob cargas fisiológicas (Bergmann TF et al., 1993).

 

Diagnóstico clínico

 

Os clínicos classificam a instabilidade em categorias 3, leve, moderada e grave. A instabilidade grave está associada a uma lesão catastrófica, como a colisão de um veículo motorizado. A instabilidade clínica leve ou moderada é geralmente sem lesão neurológica e é mais comumente devido ao micro-trauma acumulado, como aqueles associados a lesões por uso repetitivo; Posições prolongadas, de pé, flexionadas, etc.

 

Em uma colisão de veículo motorizado, até 10 vezes mais força é absorvida nos ligamentos capsulares versus o disco intervertebral (Ivancic PC et al., 2007). Isso é verdade, porque ao contrário do disco, a articulação facetária possui uma área muito menor para dispersar essa força. Em última análise, como discutido anteriormente, os ligamentos capsulares se tornam alongados, resultando em movimento anormal nos segmentos da coluna vertebral afetados (Ivancic PC et al., 2007, Tominaga Y et al., 2006). Esta sequência foi claramente documentada com estudos in vitro e in vivo de características de movimento segmentar após cargas de torção e degeneração de disco resultante (Stokes IA et al., 1987; Veres SP et al., 2010). A lesão nas articulações facetárias e nos ligamentos capsulares foi confirmada ainda mais durante os traumas simulados de latido cervical (Winkelstein BA et al., 2000).

 

As tensões máximas do ligamento ocorrem durante as forças de cisalhamento, como quando uma força é aplicada enquanto a cabeça é girada (rotação axial). Enquanto a lesão do ligamento capsular na região da coluna cervical superior pode ocorrer apenas por forças compressivas, o esforço de uma combinação de forças de cisalhamento, compressão e flexão é mais provável e geralmente envolve cargas muito menores para causar lesões (Siegmund GP et al., 2001). Se a cabeça for girada durante o traumatismo cervical, a tensão máxima nas articulações facetares cervicais e nos ligamentos capsulares pode aumentar por 34% (Siegmund GP et al., 2008). Um estudo de pesquisa informou que, durante uma simulação de impacto traseiro do automóvel, a magnitude da tensão da cápsula articular foi 47% para 196% superior nos casos em que a cabeça foi girada graus 60 durante o impacto em comparação com aqueles quando a cabeça estava voltada para frente (Storvik SG et al., 2011). A rotação da cabeça para os graus 60 é semelhante a um indivíduo voltando a cabeça para um lado, enquanto verifica o tráfego em breve e de repente experimenta uma colisão traseira. O impacto foi maior nas articulações de facetas ipsilaterais, de modo que a rotação da cabeça para a esquerda causou maior tensão do ligamento na cápsula da articulação da faceta esquerda.

 

Outras pesquisas mostraram que o trauma de colisão do veículo a motor mostrou reduzir a força do ligamento (ou seja, força de falha e capacidade média de absorção de energia) em comparação com controles ou modelos computacionais (Ivancic PC et al., 2007; Tominaga Y et al., 2006) . Sabemos que isso é particularmente verdadeiro no caso dos ligamentos capsulares, já que esse tipo de trauma causa relaxamento do ligamento capsular. Curiosamente, um estudo de pesquisa demonstrou conclusivamente que a lesão cervical nos ligamentos capsulares resultou em um aumento 85% para 275% no alongamento do ligamento (laxidade), em comparação com o dos controles (Ivancic PC et al., 2007).

 

O estudo também relatou evidências de que a tensão dos ligamentos capsulares devido ao trauma, necessária para produzir dor pela articulação facetária. As lesões de lagartas causam lesões por compressão na cartilagem da faceta posterior. Esta lesão também resulta em trauma para as dobras sinoviais, sangramento, inflamação e, claro, dor. Simplificando, esta lesão de estiramento para os ligamentos capsulares facetados resultará em laxitud e instabilidade das articulações.

 

Traumatic ligament laxity resulting in instability is a diagnosis based primarily on a patient’s history (symptoms) and physical examination. Subjective findings are the patient’s complaints in their own words, or their perception of pain, sensory changes, motor changes, or range of motion alterations. After the patient presents their subjective complaints to the clinician, these subjective findings, must be correlated and confirmed through a proper and thorough physical examination, including the utilization of imaging diagnostics that explain a particular symptom, pattern, or area of complaint objectively. Without some sort of concrete evidence that explains a patient’s condition, we merely have symptoms with no forensic evidence. Documentation is key, as well as quantifying the patient’s injuries objectively.

 

A fim de quantificar adequadamente a presença de instabilidade devido à laxidade do ligamento, o clínico poderia utilizar tomografia computadorizada funcional, exames de imagem de ressonância magnética funcional, bem como raio-x de movimento digital (Radcliff K et al., 2012, Hino H et al. , 1999). Estudos usando TC funcional para diagnosticar lesões ligamentares demonstraram a habilidade desta técnica para calçar o excesso de movimento durante a rotação axial da coluna cervical (Dvorak J et al., 1988, Antinnes J et al., 1994).

 

Isto é importante para perceber quando os pacientes apresentam sinais e sintomas de instabilidade, mas apresentam achados normais de MRI na posição neutra. A tecnologia de imagem funcional, em oposição aos filmes padrão estáticos, é necessária para a representação radiológica adequada da instabilidade, porque eles fornecem imagens dinâmicas durante o movimento e são extremamente úteis para avaliar a presença eo grau de instabilidade.

 

Although functional imaging maybe superior plain-film radiography is still a powerful diagnostic tool for the evaluation of instability due to ligament laxity. When a patient presents status-post motor vehicle collision, it is common practice to perform a “Davis Series” of the cervical spine. This x-ray series consists of 7 views: anterior-posterior open mouth, anterior-posterior, lateral, oblique views, and flexion-extension views. The lumbar spine is treated in similar fashion. X-ray views will include: anterior-posterior, lateral, oblique views, and flexion-extension views. The flexion-extension views are key in the diagnosis of instability. It is well known, that the dominant motion of the cervical and lumbar spine, where most pathological changes occur, is flexion-extension. Translation of one vertebral segment in relation to the one above and/or below will be most evident on these views. Translation is the total anterior-posterior movement of vertebral segments. After the appropriate views are taken, the images may be evaluated utilizing CRMA or Computed Radiographic Mensuration Analysis. These measurements are taken to determine the presence of ligament laxity. In the cervical spine, a 3.5mm or greater translation of one vertebra on another is an abnormal and ratable finding, indicative of instability (AMA Guides to the Evaluation of Permanent Impairment, 6th Edition).

 

Alteration of Motion Segment Integrity (AOMSI) is extremely crucial as it relates to ligament laxity. The AMA Guides to the Evaluation of Permanent Impairment 6th Edition, recognize linear stress views of radiographs, as the best form of diagnosing George’s Line (Yochum & Rowe’s Essentials of Radiology, page 149), which states that if there is a break in George’s Line on a radiograph, this could be a radiographic sign of instability due to ligament laxity.

 

Discussão

 

Our discussion of ligament laxity and instability continues with the “Criteria for Rating Impairment Due to Cervical and Lumbar Disorders”, as described in the AMA Guides to the Evaluation of Permanent Impairment, 6th Edition. According to the guidelines, a DRE (Diagnosed Related Estimate) Cervical Category IV is considered to be a 25% to 28% impairment of the whole person. Category IV is described as, “alteration of motion segment integrity or bilateral or multilevel radiculopathy; alteration of motion segment integrity is defined from flexion and extension radiographs, as at least 3.5mm of translation of one vertebra on another, or angular motion of more than 11 degrees greater than at each adjacent level; alternatively, the individual may have loss of motion of a motion segment due to a developmental fusion or successful or unsuccessful attempt at surgical arthrodesis; radiculopathy as defined in Cervical Category III need not be present if there is alteration of motion segment integrity; or fractures: (1) more than 50% compression of one vertebral body without residual neural compromise. One can compare a 25% to 28% cervical impairment of the whole person to the 22% to 23% whole person impairment due to an amputation at the level of the thumb at or near the carpometacarpal joint or the distal third of the first metacarpal.

 

Additionally, according to the guidelines, a DRE (Diagnosed Related Estimate) Lumbar Category IV is considered to be a 20% to 23% impairment of the whole person. Category IV is described as, “loss of motion segment integrity defined from flexion and extension radiographs as at least 4.5mm of translation of one vertebra on another or angular motion greater than 15 degrees at L1-2, L2-3, and L3-4, greater than 20 degrees at L4-5, and greater than 25 degrees at L5-S1; may have complete or near complete loss of motion of a motion segment due to developmental fusion, or successful or unsuccessful attempt at surgical arthrodesis or fractures: (1) greater than 50% compression of one vertebral body without residual neurologic compromise. One can compare a 20% to 23% Lumbar Impairment of the whole person to the 20% whole person impairment due to an amputation of the first metatarsal bone.

 

Conclusões

 

After careful interpretation of the AMA Guides to the Evaluation of Permanent Impairment, 6th Edition, regarding whole person impairment due to ligament laxity/instability of the cervical and lumbar spine, one can certainly see the severity and degree of disability that occurs. Once ligament laxity is correctly diagnosed, it will objectively quantify a patient’s spinal injury regardless of symptoms, disc lesions, range of motion, reflexes, etc. When we quantify the presence of ligament laxity, we also provide a crucial element with which to demonstrate instabilities in a specific region. Overall, clarification and quantification of traumatic ligament laxity will help the patient legally, objectively, and most importantly, clinically.

 

O escopo de nossa informação é limitado às lesões e condições da quiroprática e da coluna vertebral. Para discutir opções sobre o assunto, sinta-se à vontade para perguntar ao Dr. Jimenez ou entre em contato conosco no 915-850-0900

 

Referências

 

Guias AMA para a Avaliação da Deterioração Permanente, 6th Edition

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Tópicos Adicionais: Prevenção da Degeneração Espinhal

A degeneração da coluna pode ocorrer naturalmente ao longo do tempo como resultado da idade e do desgaste constante das vértebras e outras estruturas complexas da coluna vertebral, geralmente desenvolvidas em pessoas com idades ao longo de 40. Na ocasião, a degeneração da coluna vertebral também pode ocorrer devido a danos ou lesões na coluna vertebral, o que pode resultar em complicações adicionais se não for tratada. O tratamento quiroprático pode ajudar a fortalecer as estruturas da coluna vertebral, ajudando a prevenir a degeneração da coluna vertebral.

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