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O joelho

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O joelho | A MRI pode ser solicitada para:

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  • Artrite reumatóide
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Ossos e cartilagem do joelho

A articulação do joelho é a maior, mais complicada e mais vulnerável do corpo, pois não possui uma configuração óssea estável. Consiste nas articulações tibiofemoral e patelofemoral, que incluem fêmur, tíbia e rótula. O joelho é uma articulação sinovial que é fechada por uma cápsula ligamentar. A cápsula contém líquido sinovial que mantém a articulação lubrificada (Figura 82). O joelho proporciona movimentos flexíveis, mas também deve suportar grandes cargas de peso e pressão. Durante a caminhada, os joelhos suportam 1.5 vezes o seu peso corporal. Ao subir escadas, eles suportam 3-4 vezes seu peso corporal. Ao se agachar, seus joelhos suportam 8 vezes seu peso corporal.

Figura 82. Anatomia do joelho.

A articulação tibiofemoral é uma articulação de dobradiça modificada que permite flexão e alisamento, mas também permite uma ligeira rotação. Esta articulação consiste nos côndilos laterais e mediais do fêmur que se apoiam nos aspectos lateral e medial do platô tibial. Os côndilos femorais compõem a porção distal do fêmur, que é expandida para auxiliar na distribuição do peso na articulação do joelho. O côndilo femoral medial é tipicamente maior e mais redondo. Os côndilos são unidos anteriormente para fornecer a superfície articular para a patela, mas são separados posteriormente pelo entalhe intercondilar. Este entalhe, ou fossa, é o local de ligação para os ligamentos cruzados, os ligamentos de Humphrey e Wrisberg e o frenáculo da almofada de gordura patelar. Uma grande parte do fêmur distal posterior é chamada de superfície poplítea. Esta área é coberta pela gordura, que a separa da artéria poplítea. As bordas medial e lateral da superfície poplítea são os locais de fixação dos músculos. Superior aos côndilos femorais são os epicondílios, que são os locais de ligação para músculos, tendões e ligamentos capsulares. O epicôndilo medial é o local de ligação para o ligamento colateral medial (ou tibial) (Figura 83). O epicôndilo femoral lateral é o local de ligação para o ligamento colateral lateral (ou fibular), bem como o tendão do músculo poplíteo, fibras do trato iliotibial e o ligamento capsular lateral. Superior e posterior aos epicondianos é a extensão mais distal da linea aspera, a crista óssea do fêmur.

A tíbia é a porção distal da articulação tibiofemoral no joelho. A tíbia é o segundo osso mais longo do corpo, classificado apenas atrás do fêmur. Sua extremidade proximal é achatada e expandida para proporcionar uma superfície maior para o peso corporal que é transmitida através do fêmur. Como o fêmur, a tíbia proximal tem côndilos medial e lateral. O côndilo medial é maior e um pouco achatado onde ele entra em contato com o menisco medial. O côndilo lateral tem um aspecto circular para a superfície articular femoral. O côndilo tibial lateral articula-se com a cabeça da fíbula posteriormente, o que é tão próximo quanto a fíbula ocorre em qualquer envolvimento na articulação do joelho. Tanto os côndilos mediais como os laterais se elevam no centro do aspecto superior da tíbia para formar a eminência intercondilar. Posterior a esta eminência estão os locais de anexos para os chifres posteriores dos meniscos medial e lateral, que serão discutidos com os ligamentos do joelho. Os côndilos tibiais medial e lateral e a área da eminência intercondilar são muitas vezes agrupados e referidos como o platô tibial (Figura 84). Esta é uma área crítica de suporte de peso e afeta muito a estabilidade da articulação do joelho. A tuberosidade tibial (ou tuberculose) está localizada na superfície anterior do eixo tibial proximal. Tem uma porção superior lisa e uma porção inferior áspera, que é o local de inserção do tendão patelar. O lado lateral da tuberosidade tibial tem uma crista para a fixação de fibras do trato iliotibial. Este é o site de ligação direta mais forte para o trato iliotibial. O trato IT, ou banda, ajuda na limitação do movimento lateral do joelho.

Figura 84. Platô Tibial.
Figura 83. Anatomia tibiofemoral.

A patela é o terceiro osso envolvido na articulação do joelho, especificamente na articulação femoropatelar. Patela significa "pequena placa" em latim, que descreve o aspecto e a função desse osso sesamoide. A patela desenvolve-se no tendão do músculo quadríceps femoral (Figura 85). Ele se move quando a perna se move, e protege a articulação do joelho aliviando o atrito entre os ossos e os músculos quando o joelho é dobrado ou endireitado. A articulação patelofemoral é uma articulação sinovial tipo sela, permitindo que a patela deslize ao longo da superfície frontal inferior do fêmur entre os côndilos femorais no sulco femoropatelofórico. A ossificação da patela é tipicamente preenchida em fêmeas por idade 10 e em machos entre as idades de 13-16. Se a patela tiver mais de um centro de ossificação, e o centro adicional não se funde, é denominado patela bipartida (Figura 86).

Figura 86. Patela bipartida.
Figura 85. Localização da patela.

A cartilagem articular ou hialina cobre as extremidades dos ossos envolvidas em qualquer articulação. Na articulação do joelho, isso inclui a extremidade distal do fêmur, a extremidade proximal da tíbia e a face posterior da patela (Figura 87). Em juntas maiores, esta cartilagem tem aproximadamente ¼ de espessura. A cartilagem articular é branca, brilhante, de borracha e escorregadia, permitindo que as superfícies se deslizem uma contra a outra sem danos. A cartilagem articular é muito flexível, devido em parte ao seu elevado teor de água, o que também o torna altamente visível na ressonância magnética. Em contraste com os ossos que cobre, a cartilagem articular quase não possui vasos sanguíneos, por isso não é bom reparar-se. Bones, por outro lado, têm inúmeros vasos sanguíneos e são bons em auto-reparação.

Figura 87. Cartilagem articular.

Outro tipo de cartilagem é encontrada entre o fêmur e a tíbia - a cartilagem fibrosa que compõe os meniscos medial e lateral. Os meniscos, também referidos como "discos articulares", envolvem as extremidades redondas do fêmur para preencher o espaço entre o fêmur e a tíbia (Figura 88). Uma vez que os meniscos são mais fibrosos em composição, eles têm resistência à tração e podem resistir à pressão. Eles podem ajudar a espalhar a força do nosso peso corporal em uma área maior. Ao ajudar com a distribuição do peso, os meniscos protegem a cartilagem articular nas extremidades dos ossos de forças excessivas. Os meniscos são formados para serem mais espessos no seu lado de fora, criando um soquete raso na superfície tibial. Eles agem como uma cunha na porção distal arredondada do fêmur, melhorando a estabilidade geral da articulação do joelho, impedindo qualquer "rolamento" do fêmur. Apesar de quão forte eles soam, os meniscos podem quebrar ou rasgar quando o joelho é girado ou dobrado com força. O menisco medial é fundido com o ligamento colateral medial, por isso é menos móvel do que o menisco lateral. É frequentemente ferido quando os ligamentos cruzados anterior ou posterior estão feridos. O interior 2 / 3 do menisco mediano recebe um fornecimento de sangue limitado, de modo que todo o menisco geralmente é lento para curar. O menisco lateral sofre menos feridas do que o menisco mediano. As lágrimas meniscais são uma das causas mais comuns de dor no joelho, com lágrimas meniscais suspeitas a indicação mais comum de uma RM da articulação do joelho.

Figura 88. Vista superior dos meniscos do joelho direito.

Os sintomas que podem indicar um problema com os ossos da articulação do joelho incluem o bloqueio da articulação, o joelho cedendo, crepitação ou moagem na junção e dor e inchaço. O bloqueio da articulação pode ser indicativo de um "corpo solto" (osso, cartilagem ou objeto estranho) no espaço articular, que muitas vezes pode ser removido por artroscopia (Figura 89). Um joelho que cede pode indicar que a rótula está fora do sulco femoral patelo, o que deixa o joelho instável. Crackling e moagem na articulação pode resultar de artrite degenerativa ou osteoartrite, bem como de uma roda dislocadora. Um aumento na dor com atividade pode ocorrer devido a uma fratura de estresse ou fratura óssea. Uma das condições patológicas que podem afetar os ossos da articulação do joelho é osteocondrite dissecana, que pode afetar o fêmur distal, e foi discutida anteriormente com a anatomia do fêmur. Diversos tipos de artrite se manifestam nos ossos da articulação do joelho, incluindo osteoartrite, artrite infecciosa e artrite reumatóide. Chondromalacia patela, também conhecida como síndrome patelofemoral ou "joelho do corredor" resulta de uma irritação da superfície inferior da patela (Figura 91). Se a rótula não estiver rastreando corretamente no sulco femoral patelo, a cartilagem articular pode esfregar contra a articulação do joelho (Figura 90). A cartilagem degenera, e fica irritada e dolorida. Esta condição é mais comum entre atletas jovens e saudáveis, especialmente fêmeas e corredores que são de pé plano. O tratamento geralmente é o descanso e a fisioterapia para esticar e fortalecer os quads e os isquiotibiais. E se cirurgia é necessário, pode ser realizar uma "liberação lateral", uma vez que o rastreamento anormal da patela pode provocar o aperto dos tecidos laterais do joelho. O procedimento de liberação lateral corta os tecidos apertados, de modo que a patela pode retornar à sua posição e rastreamento normais. A doença de Osgood-Schlatter envolve a tuberosidade tibial localizada anteriormente e o tendão da patela que se insere na tuberosidade (Figuras 92, 93). Esta condição afeta as crianças durante os jorros de crescimento, e normalmente é mais encontrada em meninos. Durante os jorros de crescimento, as contrações do músculo quad apresentaram estresse adicional no tendão da patela no seu local de ligação na tuberosidade tibial. Isso pode resultar em múltiplas fraturas de avulsão subaguda e inflamação do tendão. O excesso de crescimento ósseo ocorre na tuberosidade, e um nódulo na tuberosidade pode ser visto e sentido. Este nódulo pode ficar irritado e inchado, causando dor no joelho e na perna. Esta condição tipicamente piora com o correr, pulando e subindo escadas. Osgood-Schlatter geralmente resolve-se com descanso, gelo, compressão e elevação, bem como a maturidade do esqueleto do jovem.

Figura 89. Corpo solto intra-articular.
Figura 90. Ranhura femoral de Patello.
Figura 91. Síndrome de Patelofemoral ou "joelho do corredor".
Figura 92. Xray exibindo doença de Osgood-Schlatter.
Figura 93. MRI que mostra a doença de Osgood-Schlatter.

Ligamentos do joelho

Os ligamentos são as faixas de tecido resistentes que conectam os ossos. Eles são considerados "viscoelásticos", o que significa que eles podem aumentar gradualmente sob tensão, mas retornam à forma original quando a tensão é removida. No entanto, se eles estão esticados por um período de tempo prolongado, ou após um certo ponto, os ligamentos não podem reter sua forma original, e podem eventualmente rasgar ou encolher. Esta é uma das razões pelas quais uma articulação deslocada deve ser re-localizada o mais rápido possível. Se os ligamentos se alongarem, eles deixam a articulação enfraquecida e propensa a futuras deslocações. Exercícios de alongamento controlados para alongar os ligamentos e tornar as articulações mais flexíveis, fazem parte das rotinas diárias de atletas, ginastas, dançarinos, etc. Os ligamentos danificados podem levar a articulações instáveis, vestindo a cartilagem e, eventualmente, a osteoartrite. Os numerosos ligamentos da articulação do joelho são as estruturas mais importantes no controle da estabilidade do joelho. Muitos destes ligamentos foram mencionados na seção de anatomia do fêmur, pois eles possuem anexos no fêmur distal. Os ligamentos mais importantes serão analisados ​​aqui com maior detalhe, no que diz respeito às suas funções na articulação do joelho. Os principais ligamentos intracapsulares são os cruzados anterior e posterior (Figuras 94, 95). Os ligamentos intracapsulares não são muito comuns nas articulações sinoviais. Eles proporcionam estabilidade, mas permitem uma maior amplitude de movimento em comparação com ligamentos capsulares ou extracapsulares. O ligamento cruzado anterior (ACL) se estende do côndilo femoral lateral para a área intercondílea anterior da tíbia, impedindo que a tíbia seja empurrada muito para a frente em relação ao fêmur. É o mais comumente ferido dos ligamentos cruzados, e pode ser rasgado durante a torção e flexão do joelho. As mulheres estão em maior risco de rupturas de ACL devido aos fatos de que o diâmetro máximo da fossa intercondilar está em seu aspecto posterior (a ACL anexa anteriormente) e a largura total da fossa intercondilar é menor nas fêmeas. O ligamento cruzado posterior (PCL) se estende do côndilo femoral medial para a área intercondilar posterior da tíbia, impedindo o deslocamento posterior da tíbia em relação ao fêmur. É o mais forte dos dois ligamentos cruzados e está ferido menos freqüentemente; no entanto, pode ser ferido por força direta ou trauma. Os meniscos também são considerados estruturas intracapsulares, com conexões a ligamentos dentro e fora da cápsula articular. Dois dos seus ligamentos intracapsulares são os ligamentos meniscomeniscais transversais anterior e posterior. Eles ligam os meniscos laterais e medianos uns aos outros em seus aspectos anterior e posterior. Os ligamentos transversais meniscais posteriores são muito raros, apenas 1-4% de joelhos os terão. Dois ligamentos intermeniscais adicionais são os ligamentos meniscomeniscais oblíquos medial e lateral (Figura 96). Os nomes deles descrevem os locais de ligação do chifre anterior; Eles preso no chifre posterior do menisco oposto (ou seja, anexos meniscomeniscais oblíquos mediais ao nervo anterior do menisco medial e córneo posterior do menisco lateral). Os ligamentos meniscomeniscais oblíquos atravessam o entalhe intercondilar e passam entre os ligamentos cruzados anterior e posterior (Figura 97).

Figura 94. Ligamentos cruzados e meniscos.
Figura 95. Vista posterior dos ligamentos cruzados do joelho esquerdo.
Figura 96. Imagem Axial Fatsat T2 FSE com seta indicando
Ligamento meniscal oblíquo que corre do chifre anterior
menisco medial ao chifre posterior do menisco lateral.
Figura 97. T2 de duplo eco sagital através do entalhe intercondilar ao nível do ligamento cruzado posterior
(seta curva); estrutura linear delgada de baixo sinal de intensidade inferior ao LCP representa o ligamento meniscocontial oblíquo (seta reta); algumas vezes interpretadas erroneamente como um fragmento meniscal deslocado.

O ligamento colateral medial (ou tibial) é considerado um ligamento capsular, pois faz parte da cápsula articular que envolve a articulação sinovial do joelho. Ele atua como reforço mecânico para a articulação, protegendo o joelho da força valgus, ou sendo dobrado aberto medialmente devido ao estresse no lado lateral do joelho. O ligamento colateral medial (MCL) é um dos feridos mais comuns de todos os ligamentos do joelho, ocorrendo em todos os esportes, em todas as idades e muitas vezes com lágrimas meniscais medianas (Figuras 98-101). Possui componentes superficiais e profundos. As fibras da porção superficial do MCL se ligam ao epicôndilo medial do fêmur e ao côndilo tibial medial. Fibras do ligamento colateral medial profundo se ligam ao menisco medial. Proximal ao ponto de fixação, este ligamento é referido como o ligamento meniscofemoral, na medida em que atribui o menisco medial ao aspecto mediano do fêmur. Distal ao apego meniscal, o ligamento é referido como o ligamento meniscotibial (ou coronário), uma vez que atribui o menisco medial ao aspecto medial da tíbia. O meniscofemoral e o meniscotibial também são chamados de ligamentos capsulares meniscocapsulares ou mediais, pois desempenham um papel importante na fixação de partes periféricas do menisco mediano no lado medial do joelho. O ligamento meniscotibial é tipicamente ferido mais frequentemente do que o ligamento meniscofemoral. O ligamento meniscotibial atribui-se à tíbia vários milímetros inferior à cartilagem articular. Seu trabalho é estabilizar e manter o menisco em sua posição adequada no planalto tibial. A ruptura do ligamento meniscotibial pode resultar em um menisco flutuante ou uma avulsão meniscal, enquanto o ligamento meniscofemoral pode não ser afetado. O ligamento colateral medial profundo é curto e aperta rapidamente com movimentos de rotação. Muitas vezes, é danificado, juntamente com a ACL, quando o mecanismo de lesão envolve rotação tibial. O diagnóstico e o reparo cirúrgico do ligamento colateral medial profundo podem ser desafiadores.

Figura 98. O MCL normal é linear,
tem baixa intensidade de sinal.
Figura 99. A entorse de grau 1 mostra edema adjacente, sem alteração na intensidade do sinal de MCL.

Figura 100. A entorse de grau 2 ou lágrima parcial mostra aumento do edema,
intensidade de sinal anormal
espessamento ou desbaste do ligamento.
Figura 101. O grau 3 envolve a interrupção completa dos ligamentos ou anexos.

Além das fibras do ligamento colateral medial, a parte profunda do compartimento capsular do joelho medial é a localização do suporte posterior do joelho medial. O ligamento oblíquo posterior é anexado proximalmente ao tubérculo adutor medialmente localizado do fêmur e distalmente à tíbia e ao aspecto posterior da cápsula articular do joelho. Se o oblíquo posterior está ferido, geralmente é rasgado em sua origem femoral. O ligamento oblíquo posterior fornece resistência estática às cargas de valgo enquanto o joelho se move para a extensão total, bem como a estabilização dinâmica para as forças de valgo (estresse do lado lateral) à medida que o joelho se move em flexão. Atua como uma restrição importante para tibial posterior tradução em casos de lesão do ligamento cruzado posterior. O ligamento oblíquo posterior tem três "braços". Seu "braço" capsular superior torna-se contínuo com a cápsula posterior do joelho e a porção proximal do ligamento poplíteo oblíquo. O ligamento poplíteo oblíquo também é uma importante estrutura estabilizadora posterior para a junção do joelho, Figura 102). Ele se estende do aspecto posteromedial da tíbia, correndo obliquamente e lateralmente para cima para inserir perto do epicôndilo lateral do fêmur.

Figura 102. Ligamento poplíteo oblíquo na vista posterior do joelho.
Figura 103. Ligamentos colaterais medial (tibial) e lateral (fibular).

O ligamento colateral lateral (ou fibular) é considerado um ligamento extracapsular. Isso ajuda a proporcionar estabilidade das articulações e protege o lado lateral do joelho das forças do varo, ou dentro das forças de flexão que são direcionadas para o lado medial do joelho. As lesões do ligamento colateral lateral são menos comuns do que as lesões na colateral medial, pois a perna oposta pode se proteger contra as forças mediais que podem levar a lesões colaterais laterais. As lesões podem ocorrer em esportes como futebol e rugby, onde o joelho é prolongado e desprotegido durante a corrida. O ligamento colateral lateral ou fibular se estica obliquamente para baixo e para trás, desde o epicôndilo lateral do fêmur até a cabeça da fíbula (Figura 103). Não é fundido com o ligamento capsular ou com o menisco lateral, por isso aumentou a flexibilidade e diminuiu a incidência de lesão quando comparado ao ligamento colateral medial. Semelhante ao menisco medial, o menisco lateral tem um ligamento meniscotibial ou coronário. Conecta os bordos inferiores do menisco lateral à periferia do platô tibial. O menisco lateral também possui um ligamento meniscofemoral que se estende desde o nervo posterior do menisco lateral até o aspecto lateral do côndilo femoral mediano. É dado dois nomes distintos, com base em sua localização em relação ao ligamento cruzado posterior (PCL). O ligamento de Humphrey passa na frente do ligamento cruzado posterior. É menor que 1 / 3 o diâmetro do ligamento cruzado posterior, mas pode ser confundido para o cruzado posterior durante a artroscopia. O ligamento de Wrisberg passa por trás do ligamento cruzado posterior e é cerca de ½ do diâmetro do cruzado posterior (Figura 104). Sua origem femoral se funde frequentemente com o ligamento cruzado posterior. Ambos os ligamentos estão presentes em apenas cerca de 6% de joelhos. Aproximadamente 70% de pessoas tem um ou outro desses ligamentos, sendo que a maioria possui o ligamento mais posterior de Wrisberg (Figura 105). A ressonância magnética é a modalidade de imagem preferida para lesões de colateral medial ou de ligamentos colaterais laterais, pois pode detectar quaisquer distúrbios internos associados ao joelho, lesões do ligamento cruzado-colateral ou deficiências de cartilagem.

Figura 104. Renderização do joelho posterior, seta indica ligamento de Wrisberg; cursos obliquamente do aspecto lateral do côndilo femoral mediano ao chifre posterior do menisco lateral,
permanece posterior à PCL.
Figura 105. A seta indica "Wrisberg pseudo-lágrima"; sinal intermediário
linha de intensidade na junção de
Ligamento de Wrisberg e nervo posterior normal do menisco lateral; muitas vezes confundido com uma lágrima meniscal.

O ligamento patelar é a conexão entre a patela e a tíbia, que se estende desde o ápice (aspecto inferior) da patela até a tuberosidade tibial. Tecnicamente, está conectando dois ossos, por isso é um ligamento. No entanto, é muitas vezes referido como o tendão da patela, porque as fibras superficiais que cobrem a frente da patela e se estendem para a tíbia são contínuas com a porção central do tendão comum do músculo quadríceps femoral. A superfície posterior do ligamento patelar é separada da membrana sinovial da articulação do joelho por uma grande almofada infrapatelar de gordura. As lesões no ligamento patelar podem ocorrer por uso excessivo, como esportes que envolvem saltos e mudanças rápidas direcionais, bem como esportes relacionados à corrida. Este é o ligamento que está ferido no joelho do jumper (ou tendinite patelar), que começa com inflamação, e pode levar à degeneração ou ruptura do ligamento patelar e do tecido à sua volta (Figura 106). Os pacientes com lesões do ligamento rotuliano normalmente se queixam de dor na área abaixo da rótula, o que aumentará com a caminhada, corrida, agachamento, etc. Eles podem ser tratados de maneira semelhante a outras feridas nos tecidos moles - com descanso, gelo, compressão e elevação. A ligação do ligamento patelar na tuberosidade tibial é o local da doença de Osgood-Schlatter, que foi discutido anteriormente.

Figura 106. Tendinite patelar (joelho do joelho).

Ao longo dos lados da patela e do ligamento patelar estão o retinacula patelar medial e lateral (Figura 107). Eles são estabilizadores de tecido fibroso para a patela que se formam a partir das porções medial e lateral dos tendões quad como eles passam para baixo para inserir em ambos os lados da tuberosidade tibial. O retináculo lateral é o mais espesso dos dois, mas ambos possuem camadas superficiais e profundas. Dentro das camadas profundas estão vários ligamentos (cujos nomes indicam as estruturas que eles se conectam) que ajudam a apoiar a patela em sua posição, em relação ao fêmur abaixo dela. A camada profunda do retináculo rotuliano lateral é o local onde o ligamento femoropatelateral lateral atende a banda iliopatelar, que é um traço de fibras da banda iliotibial (IT) que se conecta à patela. A camada profunda do retináculo rotuliano mediano tem três espessamentos capsulares focais, denominados ligamentos patelofemorais medianos, patellomeniscal e medial patelotibial medial. O ligamento patelofemoral medial é forte o suficiente para influenciar o rastreamento patelar e atua como uma grande restrição medial. Os desequilíbrios nas forças que controlam o rastreamento rotuliano durante a flexão e a extensão do joelho podem levar à síndrome da dor patelofemoral (joelho do corredor), uma das causas mais comuns de dor no joelho. Isso pode resultar de uso excessivo, traumatismo, disfunção muscular, hipermobilidade rotuliana e flexibilidade de quadríceps. Os sintomas típicos incluem dor por trás ou ao redor da patela que é aumentada com corrida e atividades que envolvem flexão do joelho. Normalmente, a ressonância magnética não é necessária para este diagnóstico. A terapia física foi considerada eficaz para o tratamento da síndrome da dor patelofemoral.

Figura 107. Retináculo lateral e medial.

Músculos e tendões do joelho

Os músculos flexores e extensores do joelho foram discutidos anteriormente, já que a maioria deles são os músculos anterior e posterior da coxa. Vamos rever os músculos da coxa envolvidos no movimento do joelho e adicionar dois músculos da perna que também afetam o joelho. Os músculos do quadríceps femoral da coxa anterior são os principais extensores do joelho (Figura 108). À medida que estes músculos se contraem, a articulação do joelho se endireita. Os tendões do vasto medial, vasto intermediário, vasto lateral e reto femoral se juntam no aspecto superior (base) da patela para formar o tendão patelar. Este tendão continua sobre a patela e atribui-lo à tuberosidade tibial (uma vez que está conectando osso ao osso, às vezes é chamado de ligamento patelar). O quadríceps, juntamente com os músculos glúteo, são responsáveis ​​pelas forças de empurrar necessárias para caminhar, correr e saltar. Os quads também ajudam a controlar o movimento da patela, uma vez que são anexados aos tendões do quadríceps (Figura 109). A patela aumenta a força exercida pelos músculos do quadríceps à medida que o joelho é endireitado.

Figura 108. Músculos anteriores da coxa - extensores do joelho.
Figura 109. Quadríceps que controla a patela.

Os músculos da coxa posterior, também conhecidos como isquiotibiais, são os principais flexores do joelho, com assistência dos músculos sartorius, gracilis, gastrocnemius e popliteus. O joelho se dobra quando os isquiotibiais se contraem. Os músculos do isquiotibito dão à articulação do joelho a força necessária para a propulsão em correr e saltar. Eles também ajudam a estabilizar o joelho protegendo os ligamentos colaterais e cruzados, especialmente quando o joelho se torcia. Os três músculos isquiotibiais têm diferentes locais de ligação ao redor da articulação do joelho (Figura 110). O bíceps femoral é preso à cabeça da fíbula e ao aspecto superolateral da tíbia. O semitendinoso atribui-se ao aspecto anterior da tíbia, medial à tuberosidade tibial, cruzando o ligamento colateral medial. O tendão do músculo semitendinoso às vezes é usado para a reconstrução do ligamento cruzado. O semimembranosus se liga ao aspecto posteriomedial do côndilo tibial medial. O músculo sartório é também um flexor do joelho, embora seja um músculo da coxa anterior. Insere no aspecto médico anterior da tíbia. O músculo gracilis da coxa mediana é um dos adutores do quadril, mas também faz parte da flexão do joelho. Como o tendão semitendinoso, o tendão do gracilis às vezes é usado para reconstruções de ligamentos cruzados. O gracilis atribui-se ao aspecto medial da tíbia proximal.

Figura 110. Joelho posterior
músculos - flexores do joelho.

Flexores adicionais da articulação do joelho incluem alguns dos músculos posteriores da perna. O grande músculo gastrocnêmio superficial tem uma cabeça medial e lateral, que se originam dos côndilos femorais medial e lateral, respectivamente. Ele corre no comprimento da perna inferior posterior, anexando ao calcâneo pelo tendão de Aquiles. O gastrocnêmio nos dá a capacidade de flexionar o joelho enquanto o pé está flexionado, pois se conecta às duas articulações. Está envolvido em pé, caminhando, correndo e pulando. O popliteus é um músculo posterior da parte inferior da perna que ajuda na flexão do joelho e também gira a tibia medialmente, o que ajuda na estabilidade do joelho. O popliteus é originário da margem externa do menisco lateral da articulação do joelho. Ele se estende para trás e se insere no aspecto medial da tíbia, inferior ao epicôndilo tibial medial.

Os tendões importantes do joelho incluem os tendões do quadríceps, da patelar e do isquiotibiais, e a banda iliotibial (Figura 111). Os tendões unem os músculos aos ossos. Esses principais tendões do joelho foram todos discutidos com os ossos ou os músculos que eles atribuem. O tendão do quadríceps foi mencionado com o músculo do quadríceps como ligação do músculo à patela. O tendão quad continua sobre a patela e, em seguida, atribui o ápice da patela à tuberosidade tibial. É então chamado de tendão da patela (ou ligamento). Os tendões do isquiotibixo foram discutidos com os músculos isquiotibiais, os músculos posteriores que são flexores do joelho. Os tendões do isquiotibixo costumam ser usados ​​para reconstruções do ligamento cruzado. A tendinite, que é a inflamação de um tendão, é uma lesão comum entre os atletas em uma variedade de esportes. A banda iliotibial (ou o trato IT) funciona como um tendão, já que ele anexa o joelho ao músculo tenso fastidiante. A banda é na verdade um reforço fibroso da fascia lata, ou tecido profundo da coxa. Corta do ilio para a tíbia. Proximamente, ele atua como um abdutor de quadril, enquanto distalmente atua como estabilização lateral para o joelho e ajuda com a rotação medial da tíbia. A banda de TI é de uso constante durante a caminhada e a corrida, o que pode levar a irritação no ponto em que passa sobre o epicôndilo femoral lateral. Uma banda de TI "apertada" pode causar inflamação e / ou irritação no epicôndilo femoral, ou no ponto de inserção no côndilo tibial lateral. Esta condição é chamada de síndrome de fricção da banda IT. É comum entre os corredores, os caminhantes e os entusiastas do ciclismo.

Figura 111. Tendões do joelho.

Nervos Do Joelho

Os principais nervos do joelho que vêm do plexo sacral dos nervos são o nervo tibial e o nervo peroneal comum (Figura 112). Ambos são ramos do nervo ciático, e começam posteriormente, ligeiramente acima da articulação do joelho real. Ambos os nervos, ou seus ramos, continuam através da perna e dos pés, proporcionando sensação e controle muscular. Os nervos peroneais tibiais e comuns também estão envolvidos na inervação cutânea, que é o fornecimento de nervos à pele do joelho. O nervo tibial permanece posterior e mais medial, se ramificando no tornozelo medial para inervar o pé. O nervo peroneal comum começa posterolateralmente, movendo-se anteriormente até o pescoço da fíbula. Em seguida, se ramifica para os nervos peroneais superficiais e profundos, que continuam sua descida anterior para o pé. Os nervos peroneais tibiais e comuns são os nervos mais comumente feridos quando um joelho é deslocado. Os nervos podem crescer de volta, mas eles fazem isso a uma taxa de aproximadamente ½ polegada por mês.

Figura 112. Nervos do plexo sacral do joelho.

Os nervos do plexo lombar que afetam o joelho incluem o cutâneo femoral lateral e o safeno, que é um ramo do nervo femoral (Figura 113). O nervo safeno viaja mais medialmente e desprende ramos infrapatelar em torno da articulação do joelho. Abaixo do joelho, o nervo safeno envia ramos para a pele da perna anterior e mediana. O nervo cutâneo femoral lateral envia um ramo anterior à pele da coxa anterior e lateral, até a área do joelho. Os filamentos terminais deste nervo comunicam-se com o ramo infrapatelar do nervo safeno, formando o plexo peripatelar.

Figura 113. Os nervos do plexo lombar do joelho.

Artérias e veias do joelho

A artéria poplítea, um ramo da artéria femoral superficial, é o principal débito arterial para a articulação do joelho. Ele corre ao longo do aspecto posterior do fêmur distal, atrás da articulação do joelho. Na cume supracondilar, a artéria poplítea descarta o fornecimento de sangue ao joelho, que consiste de várias artérias geniculares (Figura 114). Inferior à articulação do joelho, os ramos poplíteos nas artérias tibial anterior e posterior, que fornecem a parte inferior da perna. A artéria poplítea é um sítio comum tanto para aterosclerose quanto para aneurismas, e é listado como o sítio mais comum para aneurismas arteriais periféricos. Aproximadamente 50% desses aneurismas são bilaterais. Embora raramente se rompem, os aneurismas poplíteos podem servir de foco para a oclusão trombótica abrupta da artéria poplítea envolvida, o que pode afetar o pé do mesmo lado. Um trombo dentro de um aneurisma também pode levar a uma embolia distal. As artérias geniculares são fontes de fluxo sanguíneo continuado para o joelho e os membros inferiores, no caso de uma artéria poplítea obstruída. O genicular descendente, também chamado de genicular superior ou supremo, se ramifica da artéria femoral, apenas superior ao ramo poplíteo. Fornece os músculos adutor magnus e isquiotibiais, em seguida, junta-se à rede de artérias geniculares ao redor da articulação do joelho. O genicular médio perfura o ligamento poplíteo oblíquo e fornece os ligamentos e a membrana sinovial dentro da articulação do joelho (incluindo a ACL e a PCL). A artéria sural junta as anastomoses das artérias geniculares e também fornece músculos da perna, incluindo o músculo gastrocnêmio grande. O padrão anastomótico em torno da articulação do joelho é fornecido posteriormente pela artéria poplítea, a artéria genicular descendente medialmente e o ramo descendente da artéria femoral circunflexa lateral lateralmente. As artérias geniculares envolvidas na anastomose são rotuladas como geniculares medial e lateral superior e geniculares inferiores medial e lateral.

Figura 114. Artérias do joelho.

As principais veias profundas ao redor da articulação do joelho são a veia poplítea e as veias tibiais anterior e posterior (Figura 115). A veia poplítea começa na junção das veias tibiais no aspecto posterior da perna, apenas inferior à articulação do joelho. Ele ascende posteriormente, continuando como a veia femoral aproximadamente a meio da coxa. À medida que as veias profundas seguem tipicamente as artérias, as veias geniculares acompanham as artérias geniculares ao redor da articulação do joelho, depois drenam na veia poplítea. As veias superficiais importantes ao redor da articulação do joelho são as pequenas e excelentes veias safenas. As veias superficiais geralmente não seguem as artérias, mas sim viajam com nervos cutâneos. O saphenous pequeno ascende a parte inferior da perna lateralmente, torcendo de lateral para medial. Ele se funde com a veia poplítea em uma posição ligeiramente superior à articulação do joelho. A veia safena magna, a veia mais longa do corpo, tem um curso medial e anterior na perna. Ele se move para uma posição posterior, mas permanece medial ao longo da articulação do joelho, movendo-se ao lado do epicôndilo medial do fêmur. O saphenous excelente move-se então anteriormente novamente através da coxa.

Figura 115. Veias de joelho.

As veias varicosas e "aranha" são frequentemente vistas na perna no aspecto posterior da articulação do joelho. Conforme mencionado anteriormente, na discussão da veia femoral, as veias possuem válvulas para garantir o fluxo ascendente "de sentido único" do sangue de volta ao coração (Figura 116). Os vasos comunicantes, também chamados de veias perfurantes, existem entre as veias profunda e superficial para ajudar a compensar as válvulas que podem ser incompetentes e estão permitindo o refluxo do sangue. Se as paredes venosas estão enfraquecidas ou dilatadas, as cúspides das válvulas não podem mais fechar-se adequadamente e as válvulas podem se tornar incompetentes. Isso leva a um aumento no peso da coluna de sangue para as veias que estão "a jusante" da válvula ruim. O sangue pode se juntar nessas veias, fazendo com que elas se tornem varizes, onde as veias se incham, tornam-se tortuosas e até se protuberam através da superfície da pele. As veias reticulares, que são varizes menores que não se projetam através da pele, bem como veias muito pequenas de "aranha" são condições tipicamente menos severas, mas ambas ainda envolvem o fluxo de sangue para trás. A remoção de varizes severas realmente ajudará o fluxo sanguíneo, pois o sangue não estará mais estagnado nas áreas agrupadas.

Figura 116. Varizes por volta do joelho.

Bursae Of The Knee

A articulação sinovial do joelho é o lar de um grande número de bolsas (Figura 117). Estes são sacos fluidos e bolsas sinoviais que cercam e às vezes se comunicam com a cavidade articular. Eles facilitam o movimento livre de fricção entre os ossos e as estruturas em movimento (tendão, músculo). Fluidos ou detritos podem ser coletados na bursa, ou o fluido pode se estender para a bursa da articulação adjacente em situações como fricção excessiva, infecção ou trauma direto. Este tipo de alargamento patológico da bursa é referido como bursite, que pode imitar várias anormalidades nas articulações periféricas e musculares. Os radiologistas devem ser capazes de identificar com precisão a patologia da bursa, especialmente entre as numerosas bolsas de joelho (14 relatado em alguma literatura). Identificaremos algumas das bursas mais comuns, começando com a bursa suprapatelar. Esta bursa situa-se entre um tendão do quadríceps e o fêmur, superior à patela (Figura 118). O fluido é comumente encontrado aqui quando os pacientes têm derrame articular. A bursite da bolsa prepatelar também é conhecida como "joelho da empregada doméstica". Isso ocorre por trauma repetitivo de joelho, como visto com empregadas domésticas, lutadores e camadas de tapete. Esta bursa é encontrada entre a patela e a pele (Figura 119). A inflamação da bursa infrapatelar superficial pode ser chamada de "joelho do clérigo", outra bursite que pode ocorrer por um joelho excessivo. Esta bursa está localizada entre o terço distal do tendão da patela e a pele subjacente (Figura 120).

Figura 117. Bursae no joelho.

Figura 118. Gradiente T2
exibindo suprapatellar
bursa.
Figura 119. T2
exibição de fatsat
bursa pré-patelar.
Figura 120. T2 fatsat
exibindo infrapatelar
bursa.

O saco sinovial da articulação do joelho, às vezes, forma uma protuberância posterior, conhecida como cisto de Baker ou cisto poplíteo (Figura 121). Geralmente se forma entre os tendões da cabeça mediana do músculo gastrocnêmio e do músculo semimembranoso, posterior ao côndilo femoral medial. Os cistos de Baker não são cistos verdadeiros, pois geralmente mantêm uma comunicação aberta com o saco sinovial. No entanto, podem picar e podem se romper. Eles geralmente são assintomáticos, mas podem ser indicativos de outro problema do joelho, como artrite ou lágrima meniscal. A aspiração do líquido sinovial pode ser realizada se o cisto se tornar problemático. O tratamento geralmente é necessário se um cisto de Baker se rompe, pois pode causar dor aguda por trás do joelho e inchaço nos músculos da panturrilha. Um cisto quebrado também pode imitar uma TVP ou tromboflebite. O ultra-som ea ressonância magnética podem ser utilizados para confirmação de um cisto de Baker (Figura 122).

Figura 121. Vista lateral do cisto de Baker.
Figura 122. Imagem sagital do cisto de Baker na ressonância magnética.

Configurações de varredura

A seguir estão as sugestões do HMSA para imagens de joelho. Os protocolos do joelho devem ser projetados para produzir imagens de diagnóstico dos meniscos, ossos, cartilagem articular e todas as estruturas ligamentares do joelho. Embora muitos radiologistas possam exigir imagens adicionais da ACL, os protocolos que são projetados para uma imagem ótima da cartilagem e dos meniscos também devem produzir imagens adequadas da ACL. Verifique sempre com seu radiologista suas preferências de imagem.

Varreduras axiais

Ao posicionar fatias axiais para o joelho, as imagens sagital e coronal podem ser usadas para assegurar a inclusão de toda a anatomia pertinente. As fatias devem se estender de forma superior para incluir toda a patela, e inferiormente para incluir a tuberosidade tibial e a inserção do tendão da patela. Uma presat pode ser colocada sobre a extremidade inferior não afetada para reduzir a possibilidade de artefato envolvente, como visto na imagem coronal na Figura 139.

Figura 139. Configuração da fatia axial usando imagens sagital e coronal.

Exames coronais

As fatias coronais do joelho devem incluir a anatomia dos côndilos femorais posteriores à porção anterior da patela. Visualize uma linha que liga os côndilos laterais e mediais do fêmur. Normalmente, as fatias coronais são inclinadas de modo que elas sejam paralelas a essa linha, como se vê na imagem axial na Figura 140.

Figura 140. Configuração da fatia coronal usando imagens axiais e sagitais.

Escutas sagitais

As fatias sagitais devem incluir a anatomia do côndilo medial ao côndilo lateral. O grupo de fatia pode ser inclinado pela preferência do radiologista, mas deve permanecer perpendicular às fatias coronais. Normalmente, o grupo de fatia é angulado de modo que seja paralelo ao limite medial do côndilo femoral, como se vê na imagem axial na Figura 141.

Figura 141. Configuração da fatia Sagittal usando imagens axiais e coronais.

Além das imagens sagitais oblíquas de rotina, alguns radiologistas preferem uma varredura sagital adicional da ACL com fatias finas e alta resolução espacial. As imagens axiais e corais podem ser usadas para a configuração de fatia. A literatura referenciada recomenda que o ângulo do grupo da fatia não deve exceder 10 ° a partir de uma linha desenhada perpendicular à linha bicondilar (linha que conecta os côndilos femorais posteriores), conforme observado na Figura 142.

Figura 142. Configuração Sagittal da fatia ACL usando imagens axiais e coronais.

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