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Medicina funcional explicada

A discussão de Katie May continua

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Gerard W. Clum, DC
Diretor, The Octagon, Life University
Comitê Executivo, The Foundation for Chiropractic Progress

Relatório de fontes de mídia sobre litígios trazidos pela propriedade da Sra. Katie May

• Histórias de notícias surgiram recentemente em configurações de alto perfil como Good Morning America e TMZ sobre planos da propriedade da Sra. Katie May para apresentar uma reclamação por morte injusta contra um quiroprático do sul da Califórnia

• É nosso entendimento que um processo foi arquivado, mas, até o momento, não foi notificado ao quiroprático em questão nem aos seus representantes

• Independentemente disso, representantes da família e da propriedade da Sra. May podem trazer o assunto de volta ao público com reclamações de negligência e falta de conduta

Respondendo aos pedidos de mídia para comentários

• A Fundação para o progresso quiroprático (F4CP) recomenda que, se você for abordado ou solicitado a fazer comentários sobre a situação de Katie May, a menos que você esteja intimamente familiarizado com os detalhes deste caso particular e o assunto de qualquer associação possível entre ajuste da coluna cervical e o desenvolvimento da dissecção da artéria cervical e acidente vascular cerebral, que você encaminha o assunto para sua associação estatal de quiropraxia, associação nacional de quiropraxia ou para o F4CP para comentar

Respondendo às perguntas de seus pacientes

• Se você não está atualizado sobre a literatura atual sobre o assunto de qualquer associação possível entre ajuste da coluna cervical e dissecção da artéria cervical e acidente vascular cerebral, aproveite esta oportunidade para se identificar nessas questões.

• Existe uma série de excelentes recursos para ajudá-lo a esse respeito. Visite os sites da NCMIC ou ChiroSecure para suas recomendações, participe em ofertas on-line ou on-line do CE abordando esta área, reveja as apresentações disponíveis através de várias faculdades e associações de quiropraxia, bem como F4CP sobre este assunto

Demografia: Considerações de escova larga

Uma perspectiva do pé 30,000 - a matemática

• População dos EUA: 321,000,000
• Strokes em um ano nos EUA: 750,000 *
• O VAD ocorre a uma taxa de: 1 / 100,000 pop. * • VADs anualmente nos EUA: 3,210
•% de pop. Para visitar um DC nos EUA: 10%
• Número de pacientes com VAD susceptíveis de ver uma DC: 320

• 64,000 DCs nos EUA, se distribuídos uniformemente, então 1 / 200 * As estimativas da taxa de incidência variam, este é o número mais conservador

Demografia: Considerações de escova larga

Visão geral do acidente vascular cerebral - dados anuais dos EUA

• Dança 750,000 anualmente
• 80% são isquêmicos (relacionado ao coágulo)
• 20% são hemorrágicos (hemorragia relacionada)
• 3,210 VADs por ano
• 1 de todos os traços 233 está relacionado a um VAD (750,000 / 3,210) • 75% de AVC relacionados com VAD fazem uma boa recuperação
• 5% de AVC relacionados com VAD (160) resulta na morte (3,210 / 20)

Demografia: Considerações de escova larga

Visão Geral do Curso - Dados de incidência VAD

• População 0.97 / 100,000 da população de Condado de Olmstead, Wisconsin
• Ontário, Canadá incidência de 1 / 133,000 ou 0.75 / 100,000
• Incidência de 0.855 / 100,000 na Saskatchewan, Canadá
• A incidência de dados do Departamento de Assuntos de Veteranos de 0.791 / 100,000
• Dados da United Healthcare, refletindo 5% da população dos EUA 0.32 / 100,000

Subintimal vs. Subadvencial

Aneurisma e lúmen do vaso

Conceitos-chave em epidemiologia

• Associação - a relação estatística entre dois ou mais eventos, características ou outras variáveis. *

• Causação / Causa da doença - um fator (por exemplo, característica, comportamento ou evento) que influencia diretamente a ocorrência de uma doença. Reduzir esse fator entre uma população deve reduzir a ocorrência da doença. *

• Batimento Protopático - é usado se os primeiros sintomas do resultado de interesse são os motivos do uso do tratamento. Por exemplo, um medicamento administrado para dor abdominal pode ser associado erroneamente com lesão hepática, pois a dor abdominal pode ser um dos sintomas prodrômicos. **

Conceitos-chave em epidemiologia

• A dissecção da artéria cervical causa dor no pescoço e dor de cabeça, dores de garganta e dor de cabeça são comumente observadas por quiropráticos. Portanto, existe uma associação entre a dissecação da artéria cervical e o tratamento quiroprático.

• Reivindicações foram feitas de que a coluna cervical ajusta "causa" a dissecção da artéria cervical com base em relatos de casos e séries de casos. Epidemiologicamente, esses tipos de estudos NÃO podem ser usados ​​para estabelecer a causalidade. Estudos capazes de atribuir causalidade, ou seja, estudos de casos e de casos cruzados NÃO suportam a afirmação de causalidade relacionada ao tratamento quiroprático

Conceitos-chave em epidemiologia

• O viés protopático está presente se os primeiros sintomas do resultado de interesse são os motivos do uso do tratamento.

• No caso da dissecção da artéria cervical, os primeiros sintomas são freqüentemente dores de garganta e dor de cabeça e dor no pescoço e dor de cabeça são razões pelas quais os pacientes buscam cuidados quiropráticos.

• O viés protopático fala com a realidade de que o sintoma inicial (dor de garganta e dor de cabeça) é o prenúncio do problema, em vez do problema que está sendo criado pela forma como os sintomas são abordados (ajuste da coluna cervical)

Considerações Causal da Cadeia

• Perspectiva pré-2000

O paciente se apresenta para cuidados de dor no pescoço e / ou dor de cabeça->
O quiroprático fornece ajuste cervical-> O paciente desenvolve sinais de acidente vascular cerebral relacionado à dissecção-> O quiroprático causou a dissecção e acidente vascular cerebral

Perspectiva pós-2000

Dissecações do paciente-> Dissecção produz dor no pescoço e / ou dor de cabeça-> Paciente procura atendimento de MD ou CD-> Paciente apresenta complicações da dissecção, na forma de acidente vascular cerebral, independentemente do tipo de cuidado prestado

Suporte de Literatura para a Perspectiva Pós-2000

Risco de AVC Vertebrobasilar e Cuidados Quiropraxia; Resultados de um estudo de caso-controle baseado em população e Case-Crossover, J. David Cassidy, DC, PhD, DrMedSc, et al. SPINE (2008) 33: 45, S176-S183

Conclusão. O acidente vascular cerebral VBA é um evento muito raro na população. O risco aumentado de acidente vascular cerebral VBA associado a visitas de quiropraxia e PCP é provavelmente devido a pacientes com dor de cabeça e dor de garganta da dissecação de VBA que procuram cuidados antes de seu acidente vascular cerebral. Não encontramos evidência de risco excessivo de cuidados quirrônicos associados a acidente vascular cerebral AVV em comparação com cuidados primários.

Suporte de Literatura para a Perspectiva Pós-2000

Tratamento quiroprático e o risco de AVC vertebrobasilar: resultados de um estudo de caso-controle em populações comerciais e Medicare Advantage dos Estados Unidos; Kosloff et al. Quiropraxia e terapias manuais (2015) 23:19

Conclusões: Não encontramos associação significativa entre a exposição ao tratamento quiroprático e o risco de acidente vascular cerebral VBA. Concluímos que a manipulação é uma causa improvável de acidente vascular cerebral VBA. A associação positiva entre as visitas de PCP e o acidente vascular cerebral VBA é provavelmente devido a decisões do paciente para buscar cuidados para os sintomas (dor de cabeça e dor no pescoço) da dissecção arterial. Concluímos ainda que o uso de visitas de quiropraxia como medida da exposição à manipulação pode resultar em estimativas não confiáveis ​​da força da associação com a ocorrência de acidente vascular cerebral VBA

Suporte de Literatura para a Perspectiva Pós-2000

Revisão sistemática e meta-análise do tratamento quiroprático e dissecção da artéria cervical: nenhuma evidência de causalidade; Church EW, Sieg EP, Zalatimo O, et ai. (Fevereiro 16, 2016) Cureus 8 (2): e498.

Conclusões: nossa revisão sistemática revelou que a qualidade da literatura publicada sobre a relação entre manipulação quiroprática e CAD é muito baixa. Uma meta-análise de dados disponíveis mostra uma pequena associação entre a manipulação do pescoço quiroprático e CAD. Descobrimos evidências de risco considerável de viés e confusão nos estudos disponíveis. Em particular, a associação conhecida de dor de garganta tanto com dissecção da artéria cervical quanto com manipulação quiroprática pode explicar a relação entre manipulação e CAD. Não há evidências convincentes para apoiar um nexo de causalidade, e a crença infundada na causação pode ter consequências terríveis. (Enfase adicionada)

Principais considerações clínicas

• Isso não se limita ao que acontece em seu escritório, isso é mais sobre quem e o que atravessa a porta do seu escritório

• Se isso não estiver limitado ao que acontece em seu escritório, sua abordagem técnica torna-se muito menos significativa para este problema, cruzando seu caminho

• Se isso é sobre quem e o que entra no seu escritório, suas preocupações devem, antes de mais, ser a avaliação da apresentação do paciente através do seu histórico de casos e exame físico

História e questões físicas

• História

• Dor no pescoço de início repentino e / ou dor de cabeça sem origem aparente

• Caráter, localização e duração da dor

• Ocorrências anteriores da mesma dor ou muito semelhante

• O paciente relaciona "dor diferente de qualquer que eu já tive antes" e / ou "pior dor que já tive"

• Qualquer sinal de envolvimento do nervo craniano ou disfunção relacionada a cerebelar

• Qualquer história familiar de distúrbios do colágeno - Marfan's, Ehler-Danlos, Osteogenesis Imperfecta, Doença renal poliquística autossômica dominante, Displasia fibromuscular

• Qualquer história familiar de dissecção arterial, aneurisma ou problemas relacionados

História e Física

• Considerações sobre exames físicos

• Análise neurológica básica, incluindo funções motoras, sensoriais e cerebelares

• Teste do nervo craniano
• Teste de alcance de movimento
• Ouça um sopro na parte anterior na base do pescoço

• Testes provocativos

• Teste de George, prova de Kleyne, etc.
• Muitos falsos positivos e muitos falsos negativos são significativos
• Não há teste prático de triagem pré-ajuste para permeabilidade arterial e competência

O que procurar em particular

• 5 D's, o 3 N e um A

• D's
• Tonturas, diplopia, disartria, disfagia e ataques de queda

• N's
• Náuseas, dormência e nistagmo

•UMA
• Ataxia

Abordagem para os achados

• Não estou sugerindo que todos os que estão com náuseas ou tenham dormência ou tenham tonturas necessitam de encaminhamento para avaliação adicional

• Estou sugerindo que os sintomas sejam observados e considerados e uma decisão de referência feita com base na imagem que está sendo apresentada

• Por exemplo, a náusea seria bastante não específica nesta consideração em comparação com disartria, disfagia ou ataques de queda

• Use o seu julgamento e, em seguida, prossiga com cautela em termos de encaminhamento, iniciando cuidados etc.

Referências

• Ter um bom relacionamento com um neurologista local é muito útil. Muitas vezes, ao referir um paciente com frio, a questão da CAD não será tão alta em seu índice de suspeita quanto a sua. Se você tem um relacionamento com um neurologista, suas perspectivas serão muito mais propensas a serem consideradas de forma mais completa

• Se você sente que o paciente pode estar em processo de dissecção e / ou acidente vascular cerebral durante a apresentação, durante a avaliação ou os seguintes cuidados, você deve assumir o controle, ligue para 911 e procure o transporte de emergência. Se o paciente objeta, deixe-os se opor ao EMS. Não permita que eles se auto-transportem ou sejam transportados pela família / amigos / pessoal do seu escritório, etc.

Cuidados

• Se um paciente parece ter um problema relacionado à artéria cervical não os ajuste

• Se um paciente parece estar desenvolvendo uma questão relacionada à artéria cervical durante a avaliação, pare a avaliação e não as ajuste

• Se um paciente parece estar desenvolvendo problemas relacionados à artéria cervical após um ajuste, não os reajuste naquele momento

• Se um paciente parece estar desenvolvendo problemas relacionados à artéria cervical em qualquer momento sob seu controle / cuidado, não os deixe atender a nada além de suas necessidades

Cuidados

• A literatura é muito favorável às nossas perspectivas, mas não nos dá a capacidade de dizer que "os ajustes da coluna cervical não podem causar uma dissecção arterial". Isso nos dá suporte considerável de que é uma "causa improvável de acidente vascular cerebral VBA" (Kosloff, 2015), "Não há evidências convincentes para apoiar uma ligação causal entre manipulação quiroprática e CAD (Igreja, 2016) e" Os riscos aumentados de A AVC acidente vascular cerebral associado com quiropraxia e PCP visitas é provável devido a pacientes com dor de cabeça e dor no pescoço de dissecação VBA procurar cuidados antes de seu acidente vascular cerebral. Não encontramos evidência de risco excessivo de cuidados quirúrgicos associados a acidente vascular cerebral AVV em relação à atenção primária. "(Cassidy, 2008)

E quanto ao consentimento informado

• Verifique os requisitos de seu respectivo Conselho de Examinadores de Quiropraxia para obrigações específicas em lei, regra ou política

• Você quer estar certo ou quer descomplicar sua vida profissional?

• Você pode fazer um bom argumento, que na presença de "sem excesso de risco" que um consentimento informado não é necessário

• Um argumento oposto pode ser feito que, embora não exista um risco excessivo, ainda há risco e, portanto, o consentimento informado deve ser fornecido

• O consentimento informado, devidamente entregue pode remover uma possível causa de ação contra o fornecedor

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