Quiropraxia

Manipulação da coluna vertebral versus mobilização para cefaléia cervicogênica em El Paso, TX

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Uma dor de cabeça primária é caracterizada como dor de cabeça causada por um distúrbio de dor de cabeça em si. Os três tipos de distúrbios de cefaleia primários incluem: enxaqueca, dores de cabeça do tipo tensional e cefaleias em salvas. A dor de cabeça é um sintoma doloroso e debilitante que também pode ocorrer como resultado de outra causa subjacente. Uma dor de cabeça secundária é caracterizada como dor de cabeça que ocorre devido a uma lesão e / ou condição. Um desalinhamento da coluna, ou subluxação, ao longo da coluna cervical, ou pescoço, é comumente associado a uma variedade de sintomas de dor de cabeça.

 

A cefaléia cervicogênica é uma cefaleia secundária causada por uma lesão e / ou condição que afeta as estruturas circundantes da coluna cervical ou do pescoço. Muitos profissionais de saúde recomendam o uso de drogas / medicamentos para ajudar a melhorar a dor de cabeça, no entanto, várias opções alternativas de tratamento podem ser usadas com segurança e eficácia para tratar dores de cabeça secundárias. O objetivo do artigo a seguir é demonstrar o impacto da manipulação torácica cervical e superior versus mobilização e exercício em pacientes com cefaléia cervicogênica.

 

Manipulação do colo do útero e torácica superior versus mobilização e exercício em pacientes com cefaléia cervicogênica: um ensaio clínico randomizado multicêntrico

 

Sumário

 

  • Fundo: Embora intervenções comumente utilizadas, nenhum estudo comparou diretamente a eficácia da manipulação cervical e torácica à mobilização e ao exercício em indivíduos com cefaléia cervicogênica (CH). O objetivo deste estudo foi comparar os efeitos da manipulação para mobilização e exercício em indivíduos com HC.
  • Métodos: Cento e dez participantes (n? =? 110) com CH foram randomizados para receber manipulação cervical e torácica (n? =? 58) ou mobilização e exercício (n? =? 52). O desfecho primário foi a intensidade da dor de cabeça medida pela Numeric Pain Rating Scale (NPRS). Os desfechos secundários incluíram frequência da dor de cabeça, duração da dor de cabeça, deficiência medida pelo Índice de Incapacidade do Pescoço (NDI), ingestão de medicamentos e Classificação Global de Mudança (GRC). O período de tratamento foi de 4 semanas com avaliação de acompanhamento em 1 semana, 4 semanas e 3 meses após a sessão de tratamento inicial. O objetivo principal foi examinado com uma análise de variância de modelo misto de 2 vias (ANOVA), com o grupo de tratamento (manipulação versus mobilização e exercício) como a variável entre os sujeitos e o tempo (linha de base, 1 semana, 4 semanas e 3 meses) como a variável dentro dos assuntos.
  • Resultados: A ANOVA 2X4 demonstrou que indivíduos com HC que receberam manipulação cervical e torácica experimentaram reduções significativamente maiores na intensidade da dor de cabeça (p?
  • Conclusões: Seis a oito sessões de manipulação torácica superior e cervical superior mostraram-se mais eficazes do que a mobilização e o exercício em pacientes com HC, e os efeitos foram mantidos em meses de 3.
  • Registro de teste: NCT01580280 April 16, 2012.
  • Palavras-chave: Cefaléia cervicogênica, Manipulação da coluna vertebral, Mobilização, Alta velocidade, baixa amplitude, empuxo

 

Insight do Dr. Alex Jimenez

Em comparação com cefaléia primária, como enxaqueca, cefaléia em salvas e cefaleia do tipo tensional, cefaleia secundária é caracterizada como dor de cabeça causada por outra doença ou problema físico. No caso de cefaléia cervicogênica, a causa da dor de cabeça é devido a uma lesão e / ou condição ao longo da coluna cervical e suas estruturas circundantes, incluindo as vértebras, discos intervertebrais e tecidos moles. Além disso, muitos profissionais de saúde acreditam que a cefaléia primária pode estar associada a problemas de saúde na coluna cervical ou no pescoço. O tratamento da cefaléia cervicogênica deve ter como alvo a fonte dos sintomas e pode variar dependendo do paciente. A quiropraxia utiliza ajustes da coluna vertebral e manipulações manuais para restaurar cuidadosamente a estrutura original e função da coluna, ajudando a reduzir o estresse e pressão, a fim de melhorar os sintomas da cefaléia cervicogênica, entre outros tipos de dor de cabeça. A quiropraxia também pode ser utilizada para ajudar a tratar dores de cabeça primárias, como enxaquecas.

 

BACKGROUND

 

A Classificação Internacional de Transtornos de Cefaleia define cefaléia cervicogênica (CH) como “cefaléia causada por um distúrbio da coluna cervical e seus componentes ósseos, de disco e / ou tecidos moles, geralmente, mas não invariavelmente, acompanhados de dor no pescoço”. [1 ] (p.760) Foi reportada a prevalência de CH entre 0.4 e 20% da população com cefaléia [2, 3] e tão alta quanto 53% em pacientes com cefaléia após lesão por efeito de chicotada [4]. As características dominantes do HC geralmente incluem: unilateralidade da dor de cabeça sem deslocamento lateral, elicitação da dor com pressão externa sobre o pescoço superior ipsilateral, amplitude de movimento cervical limitada e o desencadeamento de ataques por vários movimentos desajeitados ou sustentados do pescoço [4, 5].

 

Indivíduos com CH são frequentemente tratados com terapia manipulativa espinhal, incluindo mobilização e manipulação [6]. A mobilização espinhal consiste em técnicas lentas, rítmicas e oscilantes, enquanto a manipulação consiste em técnicas de empuxo de alta amplitude e baixa velocidade. [7] Em uma recente revisão sistemática, Bronfort e colegas relataram que a terapia manipulativa espinhal (mobilização e manipulação) foi eficaz no manejo de adultos com CH [8]. No entanto, eles não relataram se a manipulação resultou em resultados superiores em comparação com a mobilização para o manejo dessa população.

 

Diversos estudos investigaram o efeito da manipulação espinhal no manejo do CH [9 – 13]. Haas et al. [10] investigou a eficácia da manipulação cervical em indivíduos com HC. Jull et al. [11] demonstrou a eficácia do tratamento para terapia manipulativa e / ou exercício no manejo do HC. Contudo, o grupo de terapia manipulativa incluía manipulação e mobilização, portanto, não pode ser determinado se o efeito benéfico foi resultado da manipulação, mobilização ou combinação.

 

Alguns estudos examinaram os benefícios da manipulação versus mobilização para o manejo da dor cervical mecânica com ou sem exercício [14 – 16]. No entanto, nenhum estudo comparou diretamente os efeitos da manipulação versus mobilização e exercício em pacientes com HC. Considerando os supostos riscos de manipulação [17], é essencial determinar se a manipulação resulta em melhores resultados em comparação com a mobilização para o manejo de pacientes com HC. Portanto, o objetivo deste ensaio clínico randomizado foi comparar os efeitos da manipulação versus mobilização e exercício em pacientes com HC. Hipotetizamos que pacientes recebendo manipulação durante um período de tratamento de 4 semanas experimentariam maiores reduções na intensidade da dor de cabeça, frequência de cefaléia, duração da dor de cabeça, incapacidade e ingestão de medicação no seguimento 3 meses do que pacientes recebendo mobilização cervical e torácica combinada com exercício .

 

De Depósito

 

Participantes

 

Neste estudo clínico randomizado multicêntrico, pacientes consecutivos com HC apresentando-se a clínicas de fisioterapia ambulatorial de 1 de uma variedade de localizações geográficas (Arizona, Geórgia, Nova York, Ohio, Pensilvânia, Carolina do Sul) foram recrutados ao longo de um mês 8 período (de abril 29 até agosto 2012). Para os pacientes serem elegíveis, eles tiveram que apresentar um diagnóstico de HC de acordo com os critérios diagnósticos revisados ​​[2014] desenvolvidos pelo Grupo de Estudo Internacional de Cefaléia Cervicogênica (CHISG) [5, 5, 18]. O HC foi classificado de acordo com os “critérios principais” (não incluindo evidências confirmatórias pelos bloqueios anestésicos diagnósticos) e “características de dor craniana” do CHISG. Portanto, para serem incluídos no estudo, os pacientes tinham que apresentar todos os seguintes critérios: (19) unilateralidade da dor de cabeça sem deslocamento lateral, começando no pescoço posterior posterior ou região occipital, eventualmente se espalhando para a área oculofrontotemporal no lado sintomático, (1) dor desencadeada pelo movimento do pescoço e / ou posições inadequadas sustentadas, (2) reduziu a amplitude de movimento na coluna cervical [3] (ou seja, menor ou igual a 20 ° de rotação passiva direita ou esquerda no flexão-rotação Teste [32-21], (23) dor provocada pela pressão externa sobre pelo menos uma das articulações cervicais superiores (C4-0), e (3) moderada a grave, não-latejante e dor não-lancinante. Além disso, os participantes tiveram uma frequência de cefaleia de pelo menos 5 por semana durante um mínimo de meses 1, uma pontuação mínima de intensidade de dor de cabeça de dois pontos (3-0 na escala NPRS), uma pontuação mínima de incapacidade de 10% ou maior (isto é, 20 poin ts ou maior na escala 10 – 0 NDI) e ter entre 50 e 18 anos de idade.

 

Os pacientes foram excluídos se exibissem outras cefaleias primárias (isto é, enxaqueca, TTH), sofressem de cefaléias bilaterais ou exibissem sinais vermelhos (ou seja, tumor, fratura, doenças metabólicas, artrite reumatoide, osteoporose, pressão arterial em repouso maior que 140 / 90 mmHg, história prolongada de uso de esteróides, etc.), apresentando dois ou mais sinais neurológicos positivos consistentes com compressão da raiz nervosa (fraqueza muscular envolvendo um grande grupo muscular da extremidade superior, diminuição do reflexo profundo do tendão da extremidade superior ou sensação diminuída ou ausente) picada em qualquer dermátomo da extremidade superior), apresentado com diagnóstico de estenose espinhal cervical, exibindo sintomas bilaterais nos membros superiores, evidência de envolvimento do sistema nervoso central (hiperreflexia, distúrbios sensoriais na mão, perda muscular intrínseca das mãos, instabilidade durante a caminhada , nistagmo, perda da acuidade visual, alteração da sensibilidade da face, alteração do paladar, presença de reflexo patológico es), teve uma história de lesão por efeito de chicotada dentro das semanas 6 anteriores, teve cirurgia prévia na cabeça ou pescoço, recebeu tratamento para dor de cabeça ou pescoço de qualquer praticante no mês anterior, recebeu fisioterapia ou tratamento quiroprático para cabeça ou dor no pescoço nos meses anteriores 3, ou tinha pendente ação legal em relação à sua dor de cabeça ou pescoço.

 

A literatura mais recente sugere que o teste da artéria cervical pré-manipulativa é incapaz de identificar os indivíduos em risco de complicações vasculares da manipulação cervical [24, 25], e quaisquer sintomas detectados durante o teste pré-manipulativo podem não estar relacionados a alterações no fluxo sanguíneo. a artéria vertebral [26, 27]. Portanto, o teste da artéria cervical pré-manipulativa não foi realizado neste estudo; entretanto, as perguntas de triagem para doença da artéria cervical tinham que ser negativas [24, 28, 29]. Este estudo foi aprovado pelo Institutional Review Board da Long Island University, Brooklyn, NY. O estudo foi registrado em www.clinicaltrials.gov com o identificador de teste NCT01580280. Todos os pacientes foram informados de que receberiam manipulação ou mobilização e exercício e, em seguida, forneciam o consentimento informado antes de sua inclusão no estudo.

 

Tratando Terapeutas

 

Doze fisioterapeutas (média de idade 36.6 anos, SD 5.62) participaram da entrega do tratamento para os pacientes deste estudo. Eles tinham uma média de 10.3 (SD 5.66, faixa 3-20 anos) de experiência clínica e todos tinham concluído um programa de certificação de pós-graduação 60 h que incluía treinamento prático em técnicas manuais, incluindo o uso de manipulação cervical e torácica. Para garantir que todos os exames, avaliações de resultados e procedimentos de tratamento fossem padronizados, todos os fisioterapeutas participantes foram obrigados a estudar um manual de procedimentos operacionais padrão e participar de uma sessão de treinamento 4 h com o investigador principal.

 

Procedimentos de exame

 

Todos os pacientes forneceram informações demográficas, preencheram o Questionário de Rastreio Médico para Dor no Pescoço e completaram várias medidas de autorrelato, seguidas por uma história padronizada e exame físico no início do estudo. As medidas de autorrelato incluíram a intensidade da cefaleia medida pelo NPRS (0-10), NDI (0-50), frequência de cefaléia (número de dias com cefaleia na última semana), duração da cefaleia (total de horas de cefaleia no último semana) e ingestão de medicamentos (número de vezes que o paciente havia tomado analgésicos narcóticos ou sem receita médica na semana anterior).

 

O exame físico padronizado não se limitou, mas incluiu medidas da ADM passiva de rotação direita e esquerda C1-2 (articulação atlanto-axial) usando o teste de flexão-rotação (FRT). A confiabilidade interavaliadores para o FRT foi considerada excelente (ICC: 0.93; 95% CI: 0.87, 0.96) [30].

 

Medidas de resultado

 

O desfecho primário utilizado neste estudo foi a intensidade da dor de cabeça do paciente, medida pela NPRS. Foi pedido aos doentes que indicassem a intensidade média da dor de cabeça na semana passada, utilizando uma escala 11 que variava de 0 (“sem dor”) a 10 (“pior dor imaginável”) no início, 1-semana, 1-mês. e 3-meses após a sessão inicial de tratamento [31]. O NPRS é um instrumento confiável e válido para avaliar a intensidade da dor [32 – 34]. Embora não existam dados em doentes com CH, o MCID para o NPRS demonstrou ser 1.3 em doentes com dor cervical mecânica [32] e 1.74 em doentes com uma variedade de condições de dor crónica [34]. Portanto, optamos por incluir apenas pacientes com uma pontuação NPRS de pontos 2 (20%) ou maior.

 

As medidas secundárias de desfecho incluíram o NDI, o Global Rating of Change (GRC), a frequência das cefaléias, a duração da dor de cabeça e a ingestão de medicamentos. O NDI é o instrumento mais utilizado para avaliar a incapacidade de autoavaliação em pacientes com dor cervical [35 – 37]. O NDI é um questionário de autorrelato com itens 10 classificados de 0 (sem incapacidade) a cinco (incapacidade completa) [38]. As respostas numéricas de cada item são somadas para uma pontuação total que varia entre 0 e 50; no entanto, alguns avaliadores optaram por multiplicar a pontuação bruta por dois e depois reportar o NDI em uma escala 0-100% [36, 39]. Escores mais altos representam níveis aumentados de incapacidade. O NDI foi encontrado para possuir excelente fiabilidade teste-reteste, forte validade de construção, forte consistência interna e boa capacidade de resposta na avaliação de incapacidade em pacientes com dor mecânico pescoço [36], radiculopatia cervical [33, 40], chicotada distúrbio associado [38, 41, 42] e dor cervical inespecífica mista [43, 44]. Embora nenhum estudo tenha examinado as propriedades psicométricas do NDI em pacientes com HC, optamos por incluir apenas pacientes com uma pontuação NDI de dez pontos (20%) ou maior, porque esse ponto de corte captura o MCID para o NDI, que Foi relatado que cerca de quatro, oito e nove pontos (0-50) em pacientes com dor cervical mista não específica [44], dor cervical mecânica [45] e radiculopatia cervical [33], respectivamente. A frequência da cefaleia foi medida como o número de dias com cefaléia na última semana, variando de 0 a 7 dias. duração dor de cabeça foi medida como o total de horas de dor de cabeça, na última semana, com seis gamas possíveis: (1) 0-5 h, (2) 6-10 h, (3) 11-15 h, (4) 16-20 h, (5) 21 – 25 h ou (6) 26 ou mais horas. O consumo de medicação foi medido como o número de vezes que o paciente tomou medicação analgésica ou antiinflamatória prescrita na semana passada para as dores de cabeça, com cinco opções: (1), (2) uma vez por semana. semana, (3) uma vez a cada dois dias, (4) uma ou duas vezes por dia, ou (5) três ou mais vezes por dia.

 

Os pacientes retornaram para a semana 1, 4 semanas e 3 meses de acompanhamento, onde as medidas de resultados acima mencionados foram novamente coletados. Além disso, na semana 1, semanas 4 e meses 3, os pacientes completaram uma questão de GRC de ponto 15 baseada em uma escala descrita por Jaeschke et al. [46] para avaliar sua própria percepção de melhor função. A escala varia de -7 (muito pior) a zero (aproximadamente o mesmo) a + 7 (muito melhor). Os descritores intermitentes de piora ou melhoria são atribuídos a valores de -1 a -6 e + 1 a + 6, respectivamente. O MCID para o GRC não foi especificamente relatado, mas os escores de + 4 e + 5 têm sido tipicamente indicativos de mudanças moderadas no status do paciente [46]. No entanto, deve-se notar que, recentemente, Schmitt e Abbott relataram que o GRC pode não se correlacionar com mudanças na função em uma população com lesões no quadril e tornozelo [47]. Todas as medidas de desfecho foram coletadas por um avaliador cego à atribuição de grupo.

 

Na visita inicial, os pacientes completaram todas as medidas de resultado e receberam a primeira sessão de tratamento. Os doentes completaram as sessões de tratamento com 6-8, quer de manipulação quer de mobilização, combinadas com o exercício durante as semanas 4. Além disso, os participantes foram questionados se tinham experimentado quaisquer eventos adversos “maiores” [48, 49] (acidente vascular cerebral ou déficits neurológicos permanentes) em cada período de acompanhamento.

 

Randomization

 

Após o exame de base, os pacientes foram aleatoriamente designados para receber manipulação ou mobilização e exercício. A alocação oculta foi realizada usando uma tabela de números aleatoriamente gerada por computador criada por um indivíduo não envolvido com o recrutamento de pacientes antes do início do estudo. Cartões de índice individuais numerados seqüencialmente com a atribuição aleatória foram preparados para cada um dos locais de coleta de dados 8. Os cartões de índice foram dobrados e colocados em envelopes opacos selados. Cego para o exame de base, o terapeuta do tratamento abriu o envelope e prosseguiu com o tratamento de acordo com a atribuição do grupo. Os pacientes foram instruídos a não discutir o procedimento específico de tratamento recebido com o terapeuta examinador. O terapeuta examinador permaneceu cego para a designação do grupo de tratamento do paciente em todos os momentos; no entanto, com base na natureza das intervenções, não foi possível cegar pacientes ou tratar terapeutas.

 

Grupo de Manipulação

 

Manipulações direcionadas às articulações C1-2 direita e esquerda e articulações T1-2 bilaterais foram realizadas em pelo menos uma das 6-8 sessões de tratamento (Figs. 1 e ? e 2).2). Em outras sessões de tratamento, os terapeutas repetiram as manipulações de C1-2 e/ou T1-2 ou direcionaram outras articulações da coluna (ou seja, C0-1, C2-3, C3-7, T2-9, costelas 1-9) usando manipulação . A seleção dos segmentos da coluna vertebral a serem alvos foi deixada a critério do terapeuta responsável e foi baseada na combinação de relatórios do paciente e exame manual. Para ambas as manipulações cervical e torácica superior, se nenhum som de estalo ou estalo fosse ouvido na primeira tentativa, o terapeuta reposicionava o paciente e realizava uma segunda manipulação. Um máximo de 2 tentativas foram realizadas em cada paciente, semelhante a outros estudos [14, 50-53]. Os médicos foram instruídos de que as manipulações provavelmente serão acompanhadas por vários sons de estalo audíveis [54-58]. Os pacientes foram encorajados a manter a atividade habitual dentro dos limites da dor; no entanto, a mobilização e a prescrição de exercícios, ou qualquer uso de outras modalidades, não foram fornecidas a esse grupo.

 

 

 

A manipulação visando C1-2 foi realizada com o paciente em decúbito dorsal. Para essa técnica, o arco posterior do atlas esquerdo do paciente foi contatado com o aspecto lateral da falange proximal do segundo dedo esquerdo do terapeuta, usando um “suporte de berço”. Para localizar as forças à esquerda da articulação C1-2, o paciente foi posicionado usando extensão, deslocamento póstero-anterior (PA), inclinação lateral ipsilateral e deslocamento lateral contralateral. Mantendo essa posição, o terapeuta realizou uma única manipulação axial de alta velocidade e baixa amplitude na articulação atlanto-axial esquerda usando rotação direita em arco em direção ao olho inferior e translação para a mesa (Fig. 1). Isso foi repetido usando o mesmo procedimento, mas direcionado para a articulação C1-2 direita.

 

A manipulação visando T1-2 foi realizada com o paciente em decúbito dorsal. Para essa técnica, o paciente segurava seus braços e antebraços no peito com os cotovelos alinhados em uma direção superinferior. O terapeuta entrou em contato com os processos transversos das vértebras inferiores do segmento de movimento-alvo com a eminência tenar e a falange média do terceiro dígito. A alavanca superior estava localizada no segmento de movimento alvo adicionando rotação de distância e inclinação lateral em direção ao terapeuta, enquanto a mão de baixo usava pronação e desvio radial para alcançar os momentos de rotação para e de afastamento lateral, respectivamente. O espaço inferior ao processo xifoide e margem costocondral do terapeuta foi utilizado como o ponto de contato contra os cotovelos do paciente para entregar uma manipulação em uma direção anterior a posterior visando T1-2 bilateralmente (Fig. 2).

 

Grupo de Mobilização e Exercício

 

As mobilizações visando as articulações C1-2 direita e esquerda e articulações T1-2 bilaterais foram realizadas em pelo menos uma das sessões de tratamento com 6-8. Em outras sessões de tratamento, terapeutas seja repetido a mobilização T1-2 C1-2 e / ou ou alvejado outro articulações da coluna vertebral (ou seja, C0-1, C2 / 3, C3-7, T2-9, costelas 1-9) usando mobilização . A seleção dos segmentos espinhais para o alvo foi deixada a critério do terapeuta do tratamento e foi baseada na combinação de relatórios do paciente e exame manual. No entanto, para evitar um “contato” ou “efeito de atenção” quando comparado com o grupo de manipulação, os terapeutas foram instruídos a mobilizar um segmento cervical (direito e esquerdo) e um segmento torácico ou articulação costal em cada sessão de tratamento.

 

A mobilização visando a articulação C1-2 foi realizada em pronação. Para esta técnica, o terapeuta realizou uma sessão 30 de mobilização de PA IV unilateral do lado esquerdo para o segmento de movimento C1-2, conforme descrito por Maitland [7]. Este mesmo procedimento foi repetido para uma sessão 30 na articulação atlanto-axial direita. Além disso, e em pelo menos uma sessão, a mobilização direcionada para a coluna torácica superior (T1-2) com o paciente deitado foi realizada. Para esta técnica, o terapeuta realizou uma sessão 30 de mobilizações de PA de grau IV central ao segmento de movimento T1-2 como descrito por Maitland [7]. Portanto, usamos o 180 (ou seja, três oscilações 30 s em aproximadamente 2 Hz) no final de oscilações no total de cada sujeito para o tratamento de mobilização. Notavelmente, não há evidências de alta qualidade até o momento para sugerir que durações mais longas de mobilização resultam em maior redução da dor do que durações mais curtas ou dosagens de mobilização [59, 60].

 

Exercícios de flexão crânio-cervical [11, 61 – 63] foram realizados com o paciente em decúbito dorsal, com os joelhos dobrados e a posição da cabeça padronizada, colocando as espigas craniocervical e cervical em posição intermediária, de forma que uma linha entre os a fronte e o queixo do sujeito eram horizontais, e uma linha horizontal do trago da orelha bissectava o pescoço longitudinalmente. Uma unidade de biofeedback de pressão preenchida com ar (Chattanooga Group, Inc., Hixson, TN) foi colocada suboccipitalmente atrás do pescoço do paciente e pré-inflada até uma linha de base de 20 mmHg [63]. Para os exercícios encenadas, os pacientes eram obrigados a executar a acção craniocervical flexão ( “um movimento de cabeça, semelhante a indicando sim”) [63] e tentativa para segmentar visualmente pressões de 22, 24, 26, 28, e 30 mmHg de uma base de repouso de 20 mmHg e para manter a posição estável para 10 s [61, 62]. A ação do aceno de cabeça foi realizada de maneira suave e lenta. Um descanso de 10 foi permitido entre as tentativas. Se a pressão desviava abaixo da pressão alvo, a pressão não se mantinha estável, a substituição com os flexores superficiais (esternocleidomastóideo ou escaleno anterior) ocorria, ou a retração cervical era notada antes da conclusão da suspensão isométrica do 10, era considerada falha [63] A última pressão alvo bem-sucedida foi usada para determinar o nível de exercício de cada paciente em que foram realizados conjuntos 3 de repetições 10 com retenção isométrica de 10 s. Além de mobilizações e exercícios de flexão crânio-cervical, os pacientes foram obrigados a realizar 10 min de exercícios resistidos progressivos (ou seja, usando Therabands® ou pesos livres) para os músculos da cintura escapular durante cada sessão de tratamento, dentro de sua própria tolerância, e focando especificamente no trapézio inferior e serrátil anterior [11].

 

Tamanho da amostra

 

O tamanho da amostra e cálculos de energia foram realizados usando o software on-line do Centro de Bioestatística MGH (Boston, MA). Os cálculos basearam-se na detecção de uma diferença 2 (ou 20%) na NPRS (intensidade da dor de cabeça) no seguimento 3 meses, assumindo um desvio padrão de três pontos, um teste 2 e um nível alfa igual para 0.05. Isso gerou um tamanho de amostra de pacientes 49 por grupo. Permitindo uma taxa de desistência conservadora de 10%, planejamos recrutar pelo menos pacientes 108 para o estudo. Este tamanho de amostra produziu um poder maior do que 90% para detectar uma mudança estatisticamente significativa nos escores da NPRS.

 

Análise de Dados

 

Estatísticas descritivas, incluindo contagens de frequência para variáveis ​​categóricas e medidas de tendência central e dispersão para variáveis ​​contínuas foram calculadas para resumir os dados. Os efeitos do tratamento na intensidade e incapacidade da cefaléia foram examinados com uma análise de variância 2-by-4 de modelo misto (ANOVA), com o grupo tratamento (manipulação versus mobilização e exercício) como variável entre os sujeitos e tempo (baseline, 1 semanas, 4 semanas e 3 meses de follow-up) como variável dentro dos sujeitos. ANOVAs separados foram realizadas com a NPRS (intensidade da dor de cabeça) e NDI (incapacidade) como a variável dependente. Para cada ANOVA, a hipótese de interesse foi a interação 2-way (grupo por tempo).

 

Um teste t independente foi utilizado para determinar as diferenças entre os grupos para a variação percentual desde a linha de base até o seguimento 3-mês, tanto na intensidade da dor como na incapacidade. Testes separados de Mann-Whitney U foram realizados com a frequência de cefaléia, GRC, duração da cefaleia e consumo de medicação como variável dependente. Nós realizamos o teste de Little's Missing Completely at Random (MCAR) [64] para determinar se os pontos de dados perdidos associados a desistências estavam faltando aleatoriamente ou ausentes por razões sistemáticas. A análise de intenção de tratar foi realizada usando Maximização de Expectativa, em que dados perdidos são calculados usando equações de regressão. Comparações pareadas planejadas foram realizadas examinando a diferença entre os períodos basal e de acompanhamento entre os grupos usando a correção de Bonferroni em um nível alfa de .05.

 

Nós dicotomizamos os pacientes como respondedores no acompanhamento 3-mês usando um escore de corte de 2 pontos de melhoria para a intensidade da dor de cabeça, conforme medido pelo NPRS. Os números necessários para tratar (NNT) e os intervalos de confiança 95% (IC) também foram calculados no período de acompanhamento dos meses 3 usando cada uma destas definições para um resultado de sucesso. A análise dos dados foi realizada no SPSS 21.0.

 

Resultados

 

Duzentos e cinquenta e um pacientes com queixa primária de dores de cabeça foram selecionados para possível elegibilidade. As razões para a inelegibilidade podem ser encontradas na Fig. 3, o fluxograma de recrutamento e retenção de pacientes. Dos 251 pacientes selecionados, 110 pacientes, com idade média de 35.16 anos (DP 11.48) e duração média dos sintomas de 4.56 anos (DP 6.27), preencheram os critérios de elegibilidade, concordaram em participar e foram randomizados para manipulação (n ?=?58) e grupos de mobilização e exercício (n?=?52). As variáveis ​​basais para cada grupo podem ser encontradas na Tabela 1. Doze terapeutas de 8 ambulatórios de fisioterapia trataram cada um 25, 23, 20, 14, 13, 7, 6 ou 2 pacientes, respectivamente; além disso, cada um dos 12 terapeutas tratou aproximadamente uma proporção igual de pacientes em cada grupo. Não houve diferença significativa (p?=?0.227) entre o número médio de sessões de tratamento concluídas para o grupo de manipulação (7.17, DP 0.96) e o grupo de mobilização e exercício (6.90, DP 1.35). Além disso, o número médio de sessões de tratamento que visaram a articulação C1-2 foi de 6.41 (DP 1.63) para o grupo de manipulação e 6.52 (DP 2.01) para o grupo de mobilização e exercício, e isso não foi significativamente diferente (p?=? 0.762). Cento e sete dos 110 pacientes completaram todas as medidas de resultados ao longo de 3 meses (97% de acompanhamento). O teste Little's Missing Completely at Random (MCAR) não foi estatisticamente significativo (p?=?0.281); portanto, usamos a técnica de imputação Expectativa-Maximização para substituir os valores ausentes pelos valores previstos para os resultados de 3 meses ausentes.

 

 

 

A interação geral grupo por tempo para o resultado primário da intensidade da cefaléia foi estatisticamente significativa para o NPRS (F (3,106)? =? 11.196; p?

 

 

 

Para resultados secundários, existia uma interação significativa de grupo por tempo para o NDI (F (3,106)? =? 8.57; p?

 

Os testes U de Mann-Whitney revelaram que os pacientes do grupo de manipulação cervical superior e torácica superior experimentaram dores de cabeça menos frequentes em 1 semana (p?

 

Não coletamos dados sobre a ocorrência de eventos adversos “menores” [48, 49] (sintomas neurológicos transitórios, aumento da rigidez, dor irradiada, fadiga ou outros); no entanto, nenhum evento adverso “grave” [48, 49] (acidente vascular cerebral ou déficits neurológicos permanentes) foi relatado em ambos os grupos.

 

Discussão

 

Declaração de Descobertas Principais

 

Para nosso conhecimento, este estudo é o primeiro ensaio clínico randomizado para comparar diretamente a eficácia da manipulação cervical e torácica à mobilização e ao exercício em pacientes com HC. Os resultados sugerem que as sessões de manipulação 6 8 durante semanas 4, direcionadas principalmente para as espinhas cervical alta (C1-2) e torácica superior (T1-2), resultaram em maiores melhorias na intensidade da dor de cabeça, incapacidade, frequência de dor de cabeça, duração da dor de cabeça e ingestão de medicamentos do que mobilização combinada com exercícios. As estimativas pontuais para alterações entre grupos na intensidade da dor de cabeça (pontos 2.1) e incapacidade (pontos 6.0 ou 12.0%) excederam as MCIDs reportadas para ambas as medidas. Embora o MCID para o NDI em pacientes com HC ainda não tenha sido investigado, deve-se notar que a estimativa do limite inferior do 95% CI para incapacidade (pontos 3.5) foi ligeiramente abaixo (ou aproximada em dois casos) do MCID que foram encontrados pontos 3.5 [65], 5 [66] e 7.5 [45] em pacientes com dor cervical mecânica, pontos 8.5 [33] em pacientes com radiculopatia cervical e pontos 3.5 [44] em pacientes com dor cervical inespecífica. No entanto, deve ser reconhecido que ambos os grupos fizeram melhora clínica. Além disso, o NNT sugere que para cada quatro pacientes tratados com manipulação, em vez de mobilização, um paciente adicional alcance uma redução da dor clinicamente importante no seguimento de meses 3.

 

Pontos fortes e fracos do estudo

 

A inclusão do 12 no tratamento de fisioterapeutas de clínicas privadas 8 em diferentes estados geográficos 6 aumenta a generalização global dos nossos resultados. Embora diferenças significativas tenham sido reconhecidas até os meses 3, não se sabe se esses benefícios teriam sido sustentados no longo prazo. Além disso, usamos técnicas de manipulação de alta velocidade e baixa amplitude que empregavam impulsos bidirecionais em rotação e translação simultaneamente e técnicas de mobilização de PA de grau IV baseadas em Maitland; assim, não podemos ter certeza de que esses resultados são generalizáveis ​​para outros tipos de técnicas de terapia manual. Alguns podem argumentar que o grupo de comparação pode não ter recebido intervenção adequada. Procuramos balancear a validade interna e externa de modo a padronizar o tratamento para ambos os grupos e fornecer uma descrição muito explícita das técnicas utilizadas que também permitirão a replicação. Além disso, não medimos eventos adversos menores e apenas perguntamos sobre dois possíveis eventos adversos maiores. Outra limitação é que incluímos múltiplos desfechos secundários. As preferências do terapeuta em relação à técnica que consideravam superior não foram coletadas e, potencialmente, poderiam afetar os resultados.

 

Pontos fortes e pontos fracos em relação a outros estudos: diferenças importantes nos resultados

 

Jull et al. [11] demonstrou a eficácia do tratamento para terapia manipulativa e exercício no manejo do HC; no entanto, este pacote de tratamento incluiu mobilização e manipulação. O presente estudo pode fornecer evidências de que o manejo de pacientes com HC deve incluir alguma forma de manipulação, apesar do fato de que muitas vezes é sugerido que a manipulação cervical deva ser evitada por causa do risco de eventos adversos sérios [67, 68]. Além disso, foi demonstrado que os indivíduos que recebem manipulação espinhal para dor de cabeça e dores de cabeça não são mais propensos a sofrer um derrame vertebrobasilar do que se recebessem tratamento por seu médico [69]. Além disso, após revisar os relatos de casos da 134, Puentedura et al. concluíram que, com a seleção adequada de pacientes por meio de triagem cuidadosa de sinais de alerta e contraindicações, a maioria dos eventos adversos associados à manipulação cervical poderia ter sido evitada [70].

 

Significado do estudo: Possíveis explicações e implicações para clínicos e formuladores de políticas

 

Com base nos resultados do estudo atual, os médicos devem considerar a incorporação de manipulação espinhal para indivíduos com HC. Uma recente revisão sistemática descobriu que tanto a mobilização quanto a manipulação são eficazes para o manejo de pacientes com HC, mas não foi capaz de determinar qual técnica era superior [8]. Além disso, as diretrizes clínicas relataram que a manipulação, a mobilização e o exercício eram todos eficazes para o manejo de pacientes com HC; no entanto, a diretriz não fez sugestões quanto à superioridade de qualquer técnica. [71] Os resultados atuais podem ajudar os autores de futuras revisões sistemáticas e diretrizes clínicas a fornecer recomendações mais específicas sobre o uso da manipulação da coluna vertebral nessa população.

 

Perguntas não respondidas e pesquisas futuras

 

Os mecanismos subjacentes sobre por que a manipulação pode ter resultado em melhorias maiores ainda precisam ser elucidados. Tem sido sugerido que o deslocamento de alta velocidade de vértebras com durações de impulso de menos do que 200 ms podem alterar as taxas de descarga aferente [72], estimulando e mecanorreceptores proprioceptores, alterando assim os níveis de excitabilidade alfa motorneuron e actividade muscular subsequente [72-74]. A manipulação também pode estimular receptores na musculatura paravertebral profunda, e a mobilização pode ser mais propensa a facilitar os receptores nos músculos superficiais [75]. Os modelos biomecânicos [76, 77], espinhal ou segmentar [78, 79] e central descendente inibitória da dor [80-83] são explicações plausíveis para os efeitos hipoalgésicos observados após a manipulação. Recentemente, os efeitos biomecânicos da manipulação têm estado sob escrutínio científico [84], e é plausível que os benefícios clínicos encontrados em nosso estudo estejam associados a uma resposta neurofisiológica envolvendo soma sensorial temporal no corno dorsal da medula espinhal [78]; no entanto, este modelo proposto atualmente é apoiado apenas em achados de dor induzida experimentalmente em indivíduos saudáveis ​​[85, 86], e não em pacientes com HC. Estudos futuros devem examinar diferentes técnicas de terapia manual com dosagens variáveis ​​e incluir um acompanhamento de ano 1. Além disso, futuros estudos examinando os efeitos neurofisiológicos da manipulação e mobilização serão importantes para determinar por que pode ou não haver uma diferença nos efeitos clínicos entre esses dois tratamentos.

 

Conclusão

 

Os resultados do presente estudo demonstraram que pacientes com HC que receberam manipulação cervical e torácica experimentaram reduções significativamente maiores na intensidade da dor de cabeça, incapacidade, freqüência de dor de cabeça, duração da dor de cabeça e ingestão de medicação em comparação com o grupo que recebeu mobilização e exercício; Além disso, os efeitos foram mantidos no seguimento 3 meses. Estudos futuros devem examinar a eficácia de diferentes tipos e dosagens de manipulação e incluir um acompanhamento de longo prazo.

 

Agradecimentos

 

Nenhum dos autores recebeu nenhum financiamento para este estudo. Os autores desejam agradecer a todos os participantes do estudo.

 

Notas de rodapé

 

  • Interesses competitivos: Dr. James Dunning é o presidente da Academia Americana de Terapia Manipulativa (AAMT). AAMT oferece programas de treinamento de pós-graduação em manipulação da coluna vertebral, mobilização da coluna vertebral, agulhamento seco, manipulação de extremidades, mobilização de extremidades, mobilização de tecidos moles assistida por instrumento e exercício terapêutico para fisioterapeutas licenciados, osteopatas e médicos. Drs. James Dunning, Raymond Butts, Thomas Perreault e Firas Mourad são instrutores seniores da AAMT. Os outros autores declaram não ter interesses conflitantes.
  • Contribuição dos autores: JRD participou da concepção, projeto, aquisição de dados, análises estatísticas e redação do manuscrito. RB e IY participaram do projeto, coleta de dados, análises estatísticas e revisão do manuscrito. FM participou do desenho, análise estatística, interpretação dos dados e revisão do manuscrito. MH participou da concepção, desenho e revisão do manuscrito. CF e JC estiveram envolvidos nas análises estatísticas, interpretação dos dados e revisão crítica do manuscrito para conteúdo intelectual importante. TS, JD, DB e TH estiveram envolvidos na coleta de dados e revisão do manuscrito. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.

 

Informações contribuinte

 

Ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4744384/

 

Em conclusão, dor de cabeça causada por cefaleia secundária devido a um problema de saúde ao longo das estruturas circundantes da coluna cervical, ou pescoço, pode causar sintomas dolorosos e debilitantes que podem afetar a qualidade de vida do paciente. A manipulação e mobilização da coluna vertebral podem ser utilizadas com segurança e eficácia para ajudar a melhorar os sintomas da cefaléia cervicogênica. Informações referenciadas do Centro Nacional de Informações sobre Biotecnologia (NCBI). O escopo de nossa informação é limitado a quiropraxia, bem como lesões e condições da coluna vertebral. Para discutir o assunto, sinta-se à vontade para perguntar ao Dr. Jimenez ou entrar em contato conosco 915-850-0900 .

 

Curated pelo Dr. Alex Jimenez

 

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Tópicos adicionais: Dor nas costas

 

Segundo as estatísticas, aproximadamente 80% das pessoas experimentará sintomas de dor nas costas pelo menos uma vez durante suas vidas. Dor nas costas é uma queixa comum que pode resultar devido a uma variedade de lesões e / ou condições. Muitas vezes, a degeneração natural da coluna com a idade pode causar dores nas costas. Hérnia de disco ocorrem quando o centro macio de gel de um disco intervertebral empurra através de uma lágrima em seu redor, o anel externo da cartilagem, comprimindo e irritando as raízes nervosas. As hérnias de disco ocorrem mais comumente ao longo da parte inferior das costas ou da coluna lombar, mas também podem ocorrer ao longo da coluna cervical ou do pescoço. O impacto dos nervos encontrados na região lombar devido a lesão e / ou uma condição agravada pode levar a sintomas de ciática.

 

 

TÓPICO EXTRA IMPORTANTE: Tratamento da Dor da Enxaqueca

 

 

MAIS TEMAS: EXTRA EXTRA: El Paso, Tx | Atletas

 

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