Curso Vertebrobasilar, Cuidados Quiropraticos e Riscos

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Resultados de um estudo de caso-controle e estudo Case-Crossover baseado em população

J. David Cassidy, DC, PhD, DrMedSc, * † ‡ Eleanor Boyle, PhD, * Pierre Cote, DC, PhD, * † ‡ § Yaohua He, MD, PhD, * Sheilah Hogg-Johnson, PhD, † § Frank L. Silver, MD, FRCPC e Susan J. Bondy, PhD †

SPINE Volume 33, Número 4S, pp S176 -S183 © 2008, Lippincott Williams & Wilkins

Dor de pescoço é um problema comum associado a uma comorbidade, deficiência e custo consideráveis ​​para a sociedade. 1-5 Na América do Norte, o tratamento clínico da dor nas costas é provido principalmente por médicos, fisioterapeutas e quiropráticos. 6 Aproximadamente 12% de adultos americanos e canadenses procure cuidados quiropráticos anualmente e 80% dessas visitas resultam em manipulação espinhal. 7,8 Quando comparado com aqueles que procuram atendimento médico para dor nas costas, pacientes canadenses de quiropraxia tendem a ser mais jovens e têm maior status socioeconômico e menos problemas de saúde. 6,8 Em Ontário, a média O número de visitas de quiropraxia por episódio de cuidados foi 10 (6 mediano) em 1985 através de 1991.7. Várias revisões sistemáticas e nossa síntese de melhor evidência sugerem que a terapia manual pode beneficiar a dor de garganta, mas os ensaios são muito pequenos para avaliar o risco de complicações raras. 9 -13

Duas mortes no Canadá por dissecção da artéria vertebral e acidente vascular cerebral após tratamento quiroprático nas 1990s atraíram muita atenção da mídia e uma chamada por alguns neurologistas para evitar a manipulação do pescoço para dor cervical aguda.14 Tem havido muitos relatos de casos publicados ligando a manipulação do pescoço à dissecção da artéria vertebral15 e acidente vascular cerebral. A teoria predominante é essa extensão e / ou rotação do pescoço pode danificar a artéria vertebral, particularmente dentro do forame transversário no nível C1-C2. Atividades que levam à rotação ou extensão súbita ou prolongada do pescoço têm sido implicadas, incluindo colisão de veículo motorizado, verificação do ombro durante a direção, esportes, elevação, sobrecarga de trabalho, quedas, espirros e tosse. No entanto, a maioria dos casos de vertebral extracraniana Acredita-se que a dissecção arterial ocorra espontaneamente e outros fatores, como distúrbios do tecido conectivo, enxaqueca, hipertensão, infecção, níveis de homocisteína plasmática, anormalidades vasculares, aterosclerose, caterização, cirurgia da coluna cervical, bloqueio do nervo percutâneo cervical, radioterapia e angiografia cerebral diagnóstica foram identificados como possíveis fatores de risco. 17-21

A verdadeira incidência de dissecção vertebrobasilar é desconhecida, uma vez que muitos casos provavelmente são assintomáticos ou a dissecção produz sintomas leves. 22 Confirmar o diagnóstico requer um alto índice de suspeita e boa imagem vascular. Os casos que são mais prováveis ​​de serem diagnosticados são aqueles que resultam em acidente vascular cerebral. 19,22 O acidente vascular cerebral isquêmico ocorre quando um trombo se desenvolve intraluminalmente e emboliza em artérias mais distal, ou menos comum, quando a dissecção se estende distalmente na artéria vertebral intracraniana, obliterando os vasos ramificados .22 A melhor estimativa de incidência vem do município de Olmstead, onde a dissecção da artéria vertebral causando acidente vascular cerebral afetou residentes de 0.97 por população 100,000 entre 1987 e 2003.23

Até à data, houve dois estudos caso-controle de AVC após manipulação do pescoço. Rothwell e outros usaram os dados de saúde de Ontário para comparar os casos 582 do AVC VBA com a idade 2328 e os controles correspondentes ao sexo. 24 Para aqueles anos de idade 45, os casos foram cinco vezes mais prováveis ​​do que os controles de terem visitado um quiroprático dentro da semana 1 de acidente vascular cerebral VBA. Smith e cols. Estudaram pacientes com 51 com dissecção da artéria cervical e acidente vascular cerebral isquêmico ou ataque isquêmico transitório (TIA) e os compararam com pacientes com controle 100 que sofreram outros AVC não causados ​​por dissecções. 25 Casos e controles provêm de dois centros acadêmicos de AVC nos Estados Unidos e foram combinados com idade e sexo. Não encontraram associação significativa entre manipulação do pescoço e AVC isquêmico ou TIA. No entanto, uma análise de subgrupo mostrou que os casos 25 com dissecção da artéria vertebral foram seis vezes mais propensos a ter consultado um quiroprático dentro de 30 dias antes do apoplexia do que os controles.

Finalmente, porque pacientes com dissecção de artéria vertebrobasilar comumente presentes com dor de cabeça e dor de garganta, 23 é possível que os pacientes busquem cuidados quiropáticos para esses sintomas e que o acidente vascular cerebral VBA subseqüente ocorre espontaneamente, o que implica que a associação entre o tratamento quiroprático eo AVC não é causal .23,26 Uma vez que os pacientes também buscam cuidados médicos para dor de cabeça e dor de garganta, qualquer associação entre as visitas do médico de atenção primária (PCP) e AVC VBA pode ser atribuída à procura de cuidados para os sintomas da dissecção da artéria vertebral.

O objetivo deste estudo é investigar a associação entre cuidados quiropráticos e acidente vascular cerebral VBA e compará-lo com a associação entre cuidado recente de PCP e AVC com dois modelos epidemiológicos. A evidência de que o tratamento quiroprático aumenta o risco de acidente vascular cerebral VBA estaria presente se a associação medida entre as visitas quiropráticas e o AVC VBA exceder a associação entre visitas PCP e AVC VBA.

Design de estudo

Realizamos estudos de casos e controles baseados em populações. Ambos os desenhos usam os mesmos casos. No projeto de controle de caso, amostrou indivíduos de controle independente da mesma fonte que os casos. No caso do design do crossover, os casos serviram como seus próprios controles, por períodos de controle de amostragem antes das exposições do estudo. 27 Este design é mais apropriado quando uma exposição breve (por exemplo, cuidados quiropráticos) causa uma mudança transitória no risco (ou seja, período de perigo ) de uma doença de aparência rara (por exemplo, AVC de VBA). É bem adequado às nossas questões de pesquisa, uma vez que dentro do controle de comparações individuais para fatores de risco não medidos por design, e não por modelagem estatística. 28 -30 Assim, a vantagem sobre o design do controle de casos é um melhor controle de confusão.

População Fonte

A população de origem incluiu todos os residentes de Ontário (109,020,875 pessoa-anos de observação em relação aos anos 9) abrangidos pelo Plano de Seguro de Saúde do Ontário (OHIP) financiado publicamente. Os dados de utilização disponíveis incluíram hospitalizações com codificação diagnóstica e utilização do médico (médico e quiropraxia), conforme documentado por faturamento por serviço, acompanhado de codificação diagnóstica. Utilizamos duas fontes de dados: (1), o Banco de Dados de Discharge Abstract (DAD) do Instituto Canadense de Informações de Saúde, que captura separações hospitalares e códigos ICD, e (2) os Bancos de Dados do OHIP para serviços prestados por médicos e quiropráticos. Essas bases de dados podem ser vinculadas a partir de abril 1992 em diante.

casos

Nós incluímos todos os acidentes vasculares vertebrados e acidentes vasculares cerebrais (ICD-9433.0 e 433.2), resultando em hospitalização aguda desde abril 1, 1993 até março 31, 2002. Os códigos foram escolhidos em consulta com especialistas em acidentes vasculares cerebrais e um epidemiologista que participou de um estudo anterior semelhante (SB) .24 Casos que tiveram uma internação hospitalar de cuidados agudos para qualquer tipo de acidente vascular cerebral (ICD-9433.0, 433.2, 434, 436, 433.1, 433.3 433.8, 433.9, 430, 431, 432 e 437.1), isquemia cerebral transitória (ICD-9435) ou efeitos tardios de doenças cerebrovasculares (ICD-9438) antes da admissão de AVC de AVC ou desde abril 1, 1991 foram excluídos. Os casos que residiam em instalações de cuidados prolongados também foram excluídos. A data do índice foi definida como a data de admissão hospitalar para o acidente vascular cerebral VBA.

controles

Para o estudo caso-controle, quatro controles de idade e sexo foram selecionados aleatoriamente no banco de dados de pessoas registradas, que contém uma lista de todos os números de cartões de saúde para Ontário. Os controles foram excluídos se eles tivessem anteriormente um acidente vascular cerebral ou residissem em um centro de cuidados prolongados.

Para o estudo do crossover do caso, quatro períodos de controle foram escolhidos aleatoriamente do ano anterior à data do AVC, usando uma abordagem estratificada no tempo. 31 O ano foi dividido em estratos disjuntos com períodos de semana 2 entre os estratos. Para o período de perigo do mês 1, os estratos disjuntos foram separados por períodos de mês 1 e os cinco períodos de controle restantes foram utilizados nas análises. Nós amostraram aleatoriamente estratos disjuntos porque o tratamento quiroprático é freqüentemente entregue em episódios, e essa estratégia elimina o viés de sobreposição e o viés associado às tendências de tempo na exposição. 32

Exposições

Todos os encontros ambulatoriais reembolsados ​​com quiropráticos e PCPs foram extraídos por um período de um ano antes do índice data da base de dados do OHIP. As visitas de quiropraxia relacionadas ao pescoço foram identificadas usando códigos de diagnóstico: C01-C06, subluxação cervical e cervicotorácica; C13-C15, subluxação de múltiplos sites; C30, entorse cervical / estirpe cervical; C40, neurite cervical / neuralgia; C44, neurite / neuralgia do braço; C50, radiculite braquial; C51, radiculite cervical; e C60, dor de cabeça. Para visitas de PCP, incluímos médicos de medicina comunitária se enviassem códigos de tarifas ambulatoriais para o OHIP. Os códigos de taxa para terapia de grupo e os formulários de assinatura foram excluídos. As visitas de PCP relacionadas à dor de cabeça ou ao pescoço foram identificadas usando os códigos de diagnóstico: ICD-9307, dores de cabeça de tensão; 346, dores de cabeça de enxaqueca; 722, distúrbios do disco intervertebral; 780, dor de cabeça, exceto cefaléia e enxaqueca; 729, fibrossite, miosite e reumatismo muscular; e 847, chicote, esguince / tensão e outros traumas associados ao pescoço (estes códigos incluem outros diagnósticos e listamos somente aqueles relevantes para dor no pescoço ou dor de cabeça). Não há limite para o número de visitas de PCP reembolsadas por ano. No entanto, existem quiropráticos limites, mas menos de 15% dos pacientes superam eles. 24

Análise Estatística

A regressão logística condicional foi utilizada para estimar a associação entre o acidente vascular cerebral VBA após visitas de quiroprático e PCP. Os modelos separados foram construídos usando diferentes períodos de perigo especificados a priori, estratificados por idade (anos 45 e 45) e por visitas com ou sem códigos de diagnóstico relacionados à dor de cabeça e pescoço. Para a análise da quiropraxia, a data do índice foi incluída no período de perigo, já que o tratamento quiroprático pode causar acidente vascular cerebral imediato e os pacientes normalmente não consultam um quiroprático após ter um acidente vascular cerebral. No entanto, o dia do índice foi excluído da análise PCP, uma vez que os pacientes podem consultar esses médicos após sofrer um acidente vascular cerebral. Testamos diferentes períodos de perigo, incluindo o dia 1, os dias 3, a semana 1, as semanas 2 e o mês 1 antes da data do índice. A exposição ocorreu se alguma aula de quiropraxia ou PCP fosse registrada durante os períodos de perigo designados.

Também medimos o efeito do número cumulativo de consultas de quiropraxia e PCP no mês anterior à data do índice ao calcular o odds ratio para cada visita incremental. Essas estimativas foram estratificadas de forma semelhante por idade e por códigos de diagnóstico relacionados à dor de cabeça e / ou dor no pescoço. Finalmente, realizamos análises para determinar se nossos resultados eram sensíveis às visitas de quiropraxia e PCP relacionadas a queixas e dores de cabeça no pescoço. Relatamos nossos resultados como odds ratios (OR) e 95% intervalos de confiança. Os intervalos de confiança foram estimados por bootstraps corrigidos de viés acelerado com replicações 2000 usando o método de co-variância de variância. 33 Todas as análises estatísticas foram realizadas usando a versão STATA / SE 9.2.34

Resultados

Um total de traços 818 VBA atingiu os nossos critérios de inclusão / exclusão ao longo do período de início do ano 9. Dos 3272 participantes controlados, o 31 foi excluído devido a acidente vascular cerebral prévio, um tinha morrido antes da data do índice e o 76 recebia cuidados prolongados. Assim, os indivíduos controle 3164 foram pareados aos casos. A idade média dos casos e controles foi 63 anos na data do índice e 63% eram do sexo masculino. Os casos apresentaram maior proporção de comorbidades (Tabela 1). Dos casos de AVC 818, 337 (41.2%) foram codificados como oclusão basilar e estenose, 443 (54.2%) como oclusão vertebral e estenose e 38 (4.7%) tinham ambos os códigos.

Em geral, 4% de casos e controles haviam visitado um quiroprático dentro dos dias 30 da data do índice, enquanto 53% dos casos e 30% dos controles haviam visitado um PCP nesse período (Tabela 2). Para aqueles com 45 anos de idade, os casos 8 (7.8%) consultaram um quiroprático dentro de 7 dias da data do índice, em comparação com 14 (3.4%) dos controles. Para PCPs, os casos 25 (24.5%) em 45 anos de idade tiveram uma consulta dentro de 7 dias da data do índice, em comparação com 27 (6.6%) dos controles. Com relação ao número de visitas no mês 1 da data do índice, 7.8% dos casos menores de 45 anos tiveram três ou mais consultas quiropráticas, enquanto que 5.9% teve três ou mais visitas PCP (Tabela 2).

As análises de controle de casos e crossover de casos deram resultados semelhantes. (Tabelas 3-7) A idade modificou o efeito das visitas de quiropraxia no risco de acidente vascular cerebral VBA. Para aqueles com idade inferior a 45, houve uma maior associação entre as visitas de quiropraxia e AVC AVC, independentemente do período de perigo. Para aqueles 45 anos de idade e mais velhos, não houve associação. Cada visita de quiropraxia no mês anterior à data do índice foi associada a um aumento do risco de acidente vascular cerebral VBA naqueles com 45 anos de idade (OR 1.37; 95% CI 1.04-1.91 da análise do crossover do caso) (Tabela 7). Não foi possível estimar os intervalos de confiança do boot-strap em alguns casos por causa de dados escassos.

Da mesma forma, descobrimos que visitar um PCP no mês anterior à data do índice foi associado a um risco aumentado de acidente vascular cerebral AVV, independentemente do período de perigo ou da idade do sujeito. Cada visita de PCP no mês anterior ao acidente vascular cerebral foi associada a um risco aumentado de acidente vascular cerebral VBA tanto nas crianças com idade inferior a 45 (OR 1.34; 95% CI 0.94 -1.87 da análise do crossover do caso) e 45 anos ou mais (OR 1.52 95% CI 1.36-1.67 da análise do crossover do caso) (Tabela 7).

Nossos resultados foram sensíveis a quiropraxia e PCP visitas relacionadas a queixas do pescoço e dores de cabeça, e observamos aumentos acentuados nas associações ao restringir as análises para essas visitas (Tabelas 3-7). No geral, essas associações foram mais pronunciadas nas análises PCP. No entanto, os dados são esparsos e não conseguimos calcular os intervalos de confiança do bootstrap em muitos casos.

Discussão

Nosso estudo avança conhecimento sobre a associação entre cuidados quiropraxicos e AVC de AVC em dois aspectos. Primeiro, nossos resultados de controle de casos concordam com estudos de controle de casos passados ​​que encontraram uma associação entre cuidados quiropráticos e dissecção de artéria vertebral e AVC de AVC. 24,25 Em segundo lugar, nossos resultados de crossover de casos confirmam essas descobertas usando um projeto de pesquisa mais forte com apostacontrole de variáveis ​​de confusão. O design do caso-crossover controla fatores de confusão independentes de tempo, conhecidos e desconhecidos, o que pode afetar o risco de acidente vascular cerebral VBA. Isso é importante, uma vez que o tabagismo, a obesidade, a hipertensão não diagnosticada, alguns distúrbios do tecido conjuntivo e outros fatores de risco importantes para a dissecção e AVC são improváveis ​​de serem registrados em bancos de dados administrativos.

Também encontramos fortes associações entre as visitas do PCP e o subsequente AVC do AVC. Uma explicação plausível para isso é que pacientes com dor na cabeça e no pescoço devido à dissecção da artéria vertebral procuram cuidados para esses sintomas, que precedem mais de 80% de AVCs com AVC.23 é improvável que os PCPs causem acidentes vasculares cerebrais enquanto cuidam desses pacientes, podemos assumir que a associação observada entre cuidados recentes com PCP e AVC VBA representa o risco de fundo associado aos pacientes que procuram cuidados para sintomas relacionados à dissecção, levando ao acidente vascular cerebral VBA. Uma vez que a associação entre visitas de quiropraxia e acidente vascular cerebral VBA não é maior do que a associação entre visitas de PCP e acidente vascular cerebral VBA, não há risco excessivo de acidente vascular cerebral VBA de cuidados quiropáticos.

Nosso estudo tem vários pontos fortes e limitações. A base de estudo inclui uma população inteira ao longo de um período de 9 anos representando 109,020,875 pessoa-anos de observação. Apesar disso, encontramos apenas traços 818 VBA, o que limitou nossa capacidade de calcular algumas estimativas e fazer o bootstrap de intervalos de confiança. Em particular, nossas análises estratificadas de idade baseiam-se em um pequeno número de casos e controles expostos (Tabela 2). Estratificação adicional por códigos diagnósticos para visitas relacionadas à dor de cabeça e dor cervical impôs uma dificuldade ainda maior com essas estimativas. No entanto, existem alguns bancos de dados que podem vincular incidente VBA traços com quiropraxia e PCP visitas em uma população suficientemente grande para realizar um estudo de um evento tão raro.

Uma grande limitação do uso de dados administrativos de saúde é o viés de erro de classificação e a possibilidade de viés na atribuição de diagnósticos relacionados ao VBA, que anteriormente foram levantados nesse contexto.24 Liu et al mostraram que os códigos de alta hospitalar do CID-9 um valor preditivo positivo ruim quando comparado à revisão de prontuários.35 Além disso, nem todos os derrames de VBA são secundários à dissecção da artéria vertebral e os bancos de dados administrativos não fornecem detalhes clínicos para determinar a causa específica. Para investigar este viés, fizemos uma análise de sensibilidade usando diferentes valores preditivos positivos para o diagnóstico de AVC (variando de 0.2 a 0.8). Assumindo erro de classificação não diferencial dos casos de quiropraxia e PCP, nossa análise mostrou atenuação das estimativas em direção ao nulo com valores preditivos positivos mais baixos, mas as conclusões não mudaram (isto é, as associações permaneceram positivas e significativas - dados não mostrados). o A confiabilidade e validade dos códigos para classificar dor de cabeça e visitas cervicais a quiropráticos e PCPs não é conhecida.

Também é possível que os pacientes que se apresentam ao hospital com sintomas neurológicos que tenham visto recentemente um quiroprático podem ser submetidos a um trabalho de diagnóstico mais vigoroso focado no AVC (isto é, classificação incorreta diferencial) .36 Neste caso, os valores preditivos dos códigos de traçado seria maior para os casos que haviam visto um quiroprático e nossos resultados subestimariam a associação entre PCP e AVC.

Uma grande força de nosso estudo é que as exposições foram medidas independentemente da definição de caso e tratadas de forma idêntica entre casos e controles. No entanto, houve alguma sobreposição entre o tratamento quiroprático e cuidados PCP. No mês antes do acidente vascular cerebral, apenas 16 (2.0%) dos nossos casos tinha visto apenas um quiroprático, enquanto 20 (2.4%) tinha visto tanto um quiroprático e PCP, e 417 (51.0%) teve só vi um PCP. Não fomos capazes de executar uma análise de subgrupos sobre o pequeno número de casos que acabaram de ver um quiroprático. No entanto, a análise de subgrupos nos casos PCP (n 782) que não visitou um quiroprático durante o mês 1 antes do acidente vascular cerebral não alterou as conclusões (dados não apresentados).

Nossos resultados devem ser interpretados com cautela e colocados na perspectiva clínica. Não descartamos a manipulação do pescoço como uma causa potencial de alguns traços VBA. Por outro lado, é improvável que seja uma das principais causas desses eventos raros. Nossos resultados sugerem que a associação entre o atendimento quiroprático eo acidente vascular cerebral VBA encontrado em estudos anteriores provavelmente é explicada pela apresentação de sintomas atribuíveis à dissecação da artéria vertebral. Também pode ser possível que a manipulação quiropraxia, ou mesmo o exame de amplitude de movimento simples por qualquer praticante, possa resultar em um evento tromboembólico em um paciente com dissecção vertebral pré-existente. Unfortunately não existe um procedimento de triagem aceitável para identificar pacientes com dor de garganta em risco de AVC. 37 Esses eventos são tão raros e difíceis de diagnosticar que estudos futuros precisariam ser multicêntricos e ter uma avaliação imparcial de todas as exposições potenciais. Dado nosso estado de conhecimento atual, a decisão de como tratar pacientes com dor de garganta e / ou dor de cabeça deve ser conduzida pela eficácia e pela preferência do paciente. 38

Conclusão

Nosso estudo de caso-controle e caso-crossover baseado em população mostra uma associação entre visitas de quiropraxia e AVC de VBA. No entanto, encontramos uma associação semelhante entre as visitas dos médicos de cuidados primários e AVC VBA. Isso sugere que os pacientes com dissecção da artéria vertebral não diagnosticada estão buscando cuidados clínicos para dor de cabeça e dor de garganta antes de ter um AVC VBA.

Agradecimentos

Os autores reconhecem os membros da Década do Osso e Joint 2000 -2010 Task Force sobre dor no pescoço e seus distúrbios associados para obter conselhos sobre como elaborar este estudo. Em particular, eles reconhecem a ajuda dos Drs. Hal Morgenstern, Eric Hurwitz, Scott Haldeman, Linda Carroll, Gabrielle van der Velde, Lena Holm, Paul Peloso, Margareta Nordin, Jaime Guzman, Eugene Carragee, Rachid Salmi, Alexander Grier e Jon Schubert.

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Palavras-chave: acidente vascular cerebral vertebrobasilar, estudos de controle de casos, estudos de crossover de casos, quiropraxia, cuidados primários, complicações, dor no pescoço. Spine 2008; 33: S176-S183

Do * Centro de Experiência em Pesquisa para Resultados de Incapacidade Melhorada (CREIDO), Soluções de Reabilitação da Rede de Saúde da Universidade, Toronto Western Hospital e a Divisão de Investigação de Saúde e Saúde, Toronto Western Research Institute, Toronto, ON, Canadá; † Departamento de Ciências, Gestão e Avaliação da Saúde Pública, Universidade de Toronto, Toronto, ON, Canadá; ‡ Departamento de Política, Gestão e Avaliação de Saúde, Universidade de Toronto, Toronto, ON, Canadá; §Instituto para Trabalho e Saúde, Toronto, ON, Canadá; ¶ Programa de acidentes de trabalho de saúde da Universidade, Toronto Western Hospital, Toronto, ON, Canadá; e Divisão de Neurologia, Departamento de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade de Toronto, Toronto, ON, Canadá. Apoiado pelo Ministério da Saúde e Cuidados de Longo Prazo de Ontário. O PC é apoiado pelo Instituto Canadense de Pesquisa em Saúde através de um Prêmio Novo Investigador. SH-J. é apoiado pelo Instituto de Trabalho e Saúde e do Conselho de Segurança e Segurança no Trabalho de Ontário. As opiniões, resultados e conclusões são os autores e nenhum endosso do Ministério destina-se ou deve ser inferido.

O manuscrito submetido não contém informações sobre dispositivos médicos / drogas (s).
Universidade de Saúde Conselho de Ética em Pesquisa Número de aprovação 05-0533-AE.

Correspondência de endereço e pedidos de reimpressão para J. David Cassidy, DC, PhD, DrMedSc, Toronto Western Hospital, Fell 4-114, 399 Bathurst Street, Toronto, ON, Canadá M5T 2S8; E-mail: dcassidy@uhnresearch.ca

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