Função: O tratamento quiroprático da mielomalácia cervical
Resumo: Examinar o diagnóstico e a condição de um paciente que sofre de dor no pescoço e irradiação da dor para os braços após um acidente automobilístico. Os estudos diagnósticos incluem quiropraxia, exame ortopédico e neurológico, radiografias digitais, amplitude de movimento e ressonância magnética cervical.
Introdução: Em 10/10/2016, um homem de 38 anos compareceu ao nosso consultório por lesões sofridas em uma AVM em 10/01/2016. O paciente afirmou que foi parado em um cruzamento quando a picape atrás dele o atingiu rapidamente, empurrando-o pelo cruzamento. O paciente relatou que tinha dor e rigidez no pescoço que irradiavam para a área do trapézio. Ele também reclamou de “formigamento” nas duas mãos. Ele também reclamou de dores na região lombar que sentia mais do que no pescoço. Sua revisão dos sistemas foi benigna, exceto pelos sintomas atuais de pescoço e dor nas costas e formigamento.
A história médica social/familiar do paciente incluía sua mãe com hipertensão e diabetes.
Conteúdo
Achados Clínicos da Quiropraxia e Mielomalácia
O paciente é 6'0 ”. O paciente pesa 211 libras. A pressão arterial medida foi 122 / 74.
Foi realizado um exame de avaliação e gestão. O exame consistiu em uma inspeção visual das amplitudes de movimento da coluna vertebral, palpação digital, teste manual dos músculos, reflexos tendinosos profundos e achados ortopédicos e neurológicos. O exame cervical mostrou a seguinte diminuição do movimento no exame visual em flexão, extensão, rotação esquerda, rotação direita, flexão lateral direita e flexão lateral esquerda. Todos os movimentos acima produziram dor.
Quando a palpação digital foi realizada nas áreas da coluna cervical e torácica, um espasmo moderado foi observado bilateralmente nas áreas paravertebrais com sensibilidade moderada.
Nos testes ortopédicos e neurológicos cervicais, os achados positivos estavam presentes bilateralmente com compressão foraminal e descompressão foraminal. O teste de Soto Hall foi positivo quando realizado na região da coluna torácica. O teste muscular manual, avaliado subjetivamente, foi realizado em certos músculos das extremidades superiores. Com base nos Guias da AMA para a Avaliação de Incapacidade Permanente, 4th Ed., 1993 / 5th ed. 2001, as diferenças foram observadas usando a escala de classificação de cinco a zero. Cinco é Amplitude total de Movimento/Força Máxima; Quatro é amplitude total de movimento com resistência moderada; Três é amplitude total de movimento/fraqueza perceptível. Os deltóides e tríceps normalmente são testados bilateralmente em 5. Os bíceps, antebraço e músculos intrínsecos da mão são testados como quatro à direita e três à esquerda.
Grip Strength testa a força das mãos, o que indica a integridade do nervo da coluna cervical. Na avaliação, o normal seria uma diferença de força na mão preferida de 10% a mais. Mais do que isso seria uma fraqueza na mão oposta, e menos do que isso seria uma fraqueza na mão preferida. A mão preferida para este paciente é a mão direita. O teste abaixo mostra uma diminuição definitiva da força na mão esquerda.
Mão testada | Um representante | Dois representantes | Repete três |
Certo | 28 | 30 | 30 |
Esquerdo | 18 | 18 | 20 |
Reflexos tendinosos profundos foram realizados no paciente e foram observados em mais dois bilateralmente.
Usando um cata-vento de Whartenburg, os dermátomos apresentaram achados normais, exceto C8, que era hipersensível à esquerda.
Foi então realizado um exame ortopédico e neurológico lombar. Ao exame visual, havia diminuição do movimento de flexão e extensão. Flexão lateral direita e esquerda com dor presente em todos os movimentos.
O teste Straight Leg Raising de Lasegue foi realizado e foi negativo com movimento de 80 graus. O teste de Braggart foi realizado e foram negativos bilateralmente.
Kemps foi feito com o paciente em ambos os lados e foi anotado como negativo. O teste de Ely foi considerado negativo.
A palpação digital foi realizada, e havia dor à palpação e espasmo bilateralmente nos músculos paravertebrais lombares.
O teste muscular manual, avaliado subjetivamente, foi realizado em certos músculos das extremidades inferiores. Com base nos Guias da AMA para a Avaliação de Incapacidade Permanente, 4th Ed., 1993 / 5th ed. 2001, as diferenças foram observadas usando a escala de classificação de cinco a zero. Cinco é Amplitude total de Movimento/Força Máxima; Quatro é amplitude total de movimento com resistência moderada; Três é amplitude total de movimento/fraqueza perceptível. O teste muscular foi feito bilateralmente no quadríceps, isquiotibiais, músculos da panturrilha e extensor longo do hálux e mostrou ADM e força completas.
Reflexos tendinosos profundos foram realizados. Eles foram negativos no Aquiles bilateralmente, mas +3 na patela bilateralmente.
Com base nos achados orto / neuro e na história, as seguintes radiografias foram solicitadas:
AP / Lat / Flex / Ext / Oblíquo Bilateral / APOM da coluna cervical, AP / Lat Thoracic
AP/Lat/Flexão Lateral/Lombares Oblíquos. As radiografias foram lidas, a coluna lombar mostrou que os discos estavam em uma altura normal e a linha de Georges estava ininterrupta. Lá a curva lombar parecia ser hipolordótica. À inspeção visual, observou-se diminuição da flexão lateral bilateralmente.
A coluna cervical mostrou que havia esporão anterior presente na região C5/6 da coluna cervical. Na visão lateral, a curvatura normal da coluna não era mais lordótica, mas observada como um “pescoço militar”. Houve diminuição da amplitude de movimento observada nas visualizações de flexão e extensão. Também notado na flexão e extensão foi o movimento paradoxal presente em C1. Os espaços discais eram normais em toda a coluna, exceto pelo estreitamento do espaço discal em C5/6 e esporão na parte anterior do corpo vertebral.
Devido às lesões, ortopédicas e neurológicas, e achados radiográficos, foi solicitada ressonância magnética cervical. Eu recomendei que o paciente recebesse terapia paliativa até que uma ressonância magnética cervical pudesse ser obtida.
A ressonância magnética foi obtida e revisada pessoalmente. A ressonância magnética cervical realizada em 10/14/2016 revelou que C1/2 era normal. Havia uma leve protuberância discal em C2/3 e uma protuberância discal moderada que confina com a medula ventral, resultando em leve estenose do canal espinhal em C3/4. Há também hipertrofia descobrirtebral bilateral com estreitamento foraminal neural bilateral moderado observado em C3/4. Em C4/5, há uma leve protuberância discal que confina com o cordão ventral. Há estenose leve do canal vertebral. Há uma hipertrofia descobrirtebral bilateral com estreitamento foraminal neural bilateral moderado. Em C5/6, há uma protuberância moderada do disco que recua a medula ventral e resulta em estenose grave do canal vertebral. Nesse nível, há uma anormalidade de sinal hiperintenso (alto) ponderada em T2 resultante na medula espinhal. Isso pode representar edema ou mielomalácia. C6/7 mostra uma leve protuberância discal que confina com a medula ventral e resulta em leve estenose do canal espinhal. Há hipertrofia descoberta bilateral com estreitamento foraminal neural bilateral moderado. C7/T1 apresenta-se normal.
Impressões de tratamento de estudo de teste
Em C5/6, uma protuberância discal moderada marca a medula ventral e resulta em estenose grave do canal vertebral. Há um sinal anormal resultante na medula espinhal em C5/6, que pode representar mielomalácia ou edema.
Um alerta foi colocado neste estudo.
Fig.1 (A) RM em T2 sagital da coluna cervical
(B) RM axial em T2 da coluna cervical.
A
B
O paciente foi notificado dos achados da ressonância magnética. A paciente foi informada que o atendimento seria interrompido até a realização de uma consulta com um neurocirurgião. O paciente afirmou que ia fazer isso. Ele continuou tentando ser atendido, mas nós recusamos. A paciente foi orientada a se dirigir ao pronto-socorro. O paciente ficou com raiva, afirmando que queria seus registros e que iria a outro quiroprático para “quebrar o pescoço”. Com base em nossos registros, o paciente foi a outro quiroprático que se recusou a vê-lo. O paciente finalmente decidiu ir ao cirurgião, onde foi realizada uma cirurgia de disco para descomprimir a medula espinhal.
O paciente entrou em contato com nosso consultório e nos agradeceu por ser inflexível sobre seu tratamento.
Discussão de Resultados
Há muita discussão no relatório de ressonância magnética sobre “protuberâncias” e é preciso primeiro entender o que é uma protuberância e uma hérnia.
Os radiologistas gerais frequentemente utilizam nomenclaturas como abaulamento, protrusão, prolapso, hérnia e muitos outros descritores. No entanto, a nomenclatura foi padronizada e aceita pela North American Spine Society, pela American Spine Society of Radiology e pela American Society of Radiology por Fardone, Williams, Dohring, Murtagh, Rothman e Sze (2014):
“A degeneração pode incluir qualquer um ou todos os seguintes: ressecamento, fibrose, estreitamento do espaço discal, abaulamento difuso do anel além do espaço discal, fissuras (ou seja , fissuras anulares), degeneração mucinosa do anel, gás intradiscal, osteófitos das apófises vertebrais, defeitos, alterações inflamatórias e esclerose das placas terminais. ”pág. 2528(1)
“Bulging disc, bojo (substantivo [n]), bojo (verbo [v]) (1)
1. Um disco no qual o contorno do anel externo se estende, ou parece estender-se, no plano horizontal (axial) além das bordas do espaço do disco, geralmente maior que 25% (90 °) da circunferência do disco e geralmente menos que 3 mm além das bordas da apófise do corpo vertebral.
2. (Não padrão) Um disco no qual a margem externa se estende sobre uma base ampla além das bordas do espaço do disco.
3. (Não padrão) Deslocamento suave, difuso e suave do disco.
4. (Não padrão) Qualquer deslocamento de disco no nível discal.
Nota: O abaulamento é uma observação do contorno do disco externo e não é um diagnóstico específico. O abaulamento tem sido atribuído de várias maneiras à redundância do anel, secundária à perda da altura do espaço discal, frouxidão ligamentar, resposta à carga ou movimento angular, remodelação em resposta à patologia adjacente, hérnia não reconhecida e atípica e ilusão de média de volume na TC imagens axiais. O abaulamento leve e simétrico do disco posterior pode ser normal em L5-S1. O abaulamento pode ou não representar alteração patológica, variante fisiológica ou normalidade. O abaulamento não é uma forma de hérnia; discos conhecidos por serem herniados deve ser diagnosticada como hérnia ou, quando apropriado, como tipos específicos de hérnia. ” Pág. 2537(1)
Studin e Owens discutem essa “nomenclatura” em seu artigo “Bulging Discs and Trauma: Causality and a Risk Factor”.
“Existem agora, com base na literatura e em especialistas respeitados, categorias de protuberâncias discais que podem ser consideradas sequelas diretas de trauma versus casos com degeneração pré-existente. Também agora se pode concluir, novamente com base na literatura, que esses pacientes podem ter um agravamento da condição pré-existente que pode persistir por toda a vida, exigindo cuidados perpétuos. Para concluir esses achados, um médico treinado para entender a patologia subjacente e as sequelas deve ser consultado para poder fazer um diagnóstico preciso e demonstrável.”2 Pg. 26
Entendendo a mielomalácia cervical
O que é Mielomalácia? De acordo com o MedicoLexicon, é simplesmente o “amolecimento da medula espinhal”.3 É a isquemia na medula espinhal devido à pressão anormal exercida sobre ela. Se não for tratado, continua a se espalhar e causar mais danos ao cordão. Uma vez que o cabo foi danificado, não há reparo.
nos dá uma definição concisa, e suas ramificações deixadas sem tratamento:“A definição de mielomalácia, estritamente falando, é o “amolecimento da medula espinhal”. Após uma lesão aguda, pode ocorrer sangramento da medula espinhal. Como resultado, há “subseqüente amolecimento dos tecidos normais”. A mielomalácia pode ser causada por trauma ou doença, mas se piorar e o sangramento atingir a região cervical do corpo, pode ser fatal. O sangramento pode tornar o tecido necrótico. Vértebras fraturadas podem levar a sangramento na medula espinhal, assim como algumas cirurgias nas costas. A osteoporose também pode contribuir para a instabilidade da coluna vertebral e hemorragia. Às vezes, problemas circulatórios podem levar à deterioração dos tecidos e sangramento. A mielomalacia pode evoluir para comprometimento do funcionamento das extremidades inferiores, reflexos abaixo do normal ou ausentes do ânus e membros pélvicos, perda da percepção da dor na região caudal (perto do cóccix), depressão, problemas respiratórios devido a “paralisia diafragmática, ” e até problemas neurológicos. A morte pode resultar de paralisia respiratória. Danos ocorrem no sistema nervoso central. A princípio, o dano à medula espinhal pode ser menor. As áreas mais comumente lesadas são a coluna lombar (parte inferior das costas) e as vértebras cervicais (área superior da coluna).4
Degeneração do disco, hérnias (todas as variações) e abaulamento descrevem o que aconteceu com o disco. Depois de estabelecer um diagnóstico definitivo, a questão é: como o disco está afetando os componentes neurológicos circundantes? A mielomalacia é o efeito desse disco quando o cordão é afetado pela pressão. Se houver sangramento no cordão, o cordão inicia uma espiral degenerativa que pode acontecer rapidamente. Como você leu acima, pode levar o que pode parecer um problema menor para o paciente que pode levar a um grande comprometimento neurológico e, em casos extremos, pode levar à paralisia ou morte. Portanto, é importante analisar cuidadosamente os indicadores clínicos e a imagem de acordo.
A mielomalácia é uma ocorrência relativamente rara. De acordo com Zhou, Kim, Vo e Riew,
“A prevalência geral de mielomalacia cervical foi relativamente baixa na população estudada e foi afetada pela idade, sexo e especialidades/subespecialidades dos provedores de referência. Esses resultados podem ajudar a direcionar as diretrizes de tratamento e permitir discussões informadas com os pacientes em termos de risco versus benefício da cirurgia”.5 Pg. E252
É uma ocorrência muito comum a presença de abaulamento e hérnias discais nas práticas quiropráticas. É de extrema importância para o quiroprático não apenas solicitar ressonância magnética quando clinicamente indicado, mas também ser capaz de interpretar essas imagens. Uma vez que os indicadores clínicos começam a mostrar uma história diferente da apresentada pelo paciente sintomaticamente, é responsabilidade do quiroprático fazer o diagnóstico, prognóstico e plano de tratamento adequados. Neste caso, trata-se de um encaminhamento neurocirúrgico imediato. Embora não seja um achado comum em um consultório de Quiropraxia, deve-se estar alerta para a possibilidade de Mielomalacia. Gerenciar o paciente com base em um diagnóstico preciso é seu objetivo final e, às vezes, ajustar o paciente não é a melhor primeira opção, pois o diagnóstico e o prognóstico substituem o tratamento.
Tópicos adicionais: Recuperando de lesões automáticas
Depois de se envolver em um acidente automobilístico, muitas vítimas freqüentemente relatam dores no pescoço ou nas costas devido a danos, ferimentos ou condições agravadas resultantes do incidente. Vários tratamentos estão disponíveis para tratar algumas das lesões automobilísticas mais comuns, incluindo opções alternativas de tratamento. O cuidado conservador, por exemplo, é uma abordagem de tratamento que não envolve intervenções cirúrgicas. A quiropraxia é uma opção de tratamento segura e eficaz que se concentra em restaurar naturalmente a dignidade original do corpo. coluna depois que um indivíduo sofreu um acidente automobilístico.
Dor de pescoço
REFERÊNCIAS:
- Fardon, DF, Williams, AL, Dohring, EJ, Murtagh, FR, Gabriel Rothman, SL, & Sze, GK
- Studin M., Owens W. (2016) Discos salientes e trauma: causalidade e um fator de risco, quiroprático americano 34 (6) 18, 20,22-24, 26, 28
- www.medilexicon.com/dictionary/58294
- Carrelli, B (2016) O que é mielomalácia?
- Zhou, Yihua; Kim, Sang D .; Vo, Katie; Riew, K. Daniel (2015) Prevalência de mielomalácia cervical em pacientes adultos que necessitam de ressonância magnética cervicalEspinha (Phila Pa 1976). 2015 Feb 15;40(4):E248-252.
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