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Terapia psicológica, também conhecida como psicoterapia, refere-se ao uso de métodos psicológicos para ajudar a mudar o modo de pensar de um indivíduo, bem como melhorar suas habilidades de enfrentamento para que ele aprenda a lidar melhor com o estresse. Terapias psicológicas têm sido amplamente utilizadas como parte do manejo multidisciplinar da dor crônica. Psicoterapias comuns incluem, terapia cognitivo-comportamental, redução do estresse baseado em mindfulness e até mesmo quiropraxia. A conexão entre a mente e o corpo em relação a doenças e enfermidades tem sido discutida em muitos estudos de pesquisa.

 

Estudos baseados em evidências demonstraram que o manejo adequado do estresse através do uso de terapia psicológica, bem como intervenções de mindfulness, pode efetivamente beneficiar pacientes com dor crônica. Por exemplo, a quiropraxia pode ajudar de forma segura e efetiva a reduzir o estresse, a ansiedade e a depressão, corrigindo os desalinhamentos da coluna vertebral ou a subluxação. Uma coluna equilibrada pode melhorar o humor e a saúde mental. A quiropraxia pode incluir modificações no estilo de vida, como aconselhamento nutricional, atividade física e recomendações de exercícios, além de promover melhores hábitos de sono, para aumentar ainda mais os benefícios do tratamento. O objetivo do artigo a seguir é demonstrar como as terapias psicológicas impactam o manejo da dor crônica.

 

 

 

 

Terapias psicológicas para o tratamento da dor crônica

 

Abstrato

 

A dor é um estressor complexo que apresenta um desafio significativo para a maioria dos aspectos do funcionamento e contribui para um substancial custo físico, psicológico, ocupacional e financeiro, particularmente em sua forma crônica. Como a intervenção médica freqüentemente não pode resolver a dor completamente, há uma necessidade de abordagens de gerenciamento da dor crônica, incluindo a intervenção psicológica. A psicoterapia para dor crônica visa principalmente melhorias no funcionamento físico, emocional, social e ocupacional, em vez de se concentrar na resolução da dor em si. No entanto, terapias psicológicas para dor crônica diferem em seu escopo, duração e objetivos, e, portanto, mostram padrões distintos de eficácia do tratamento. Essas terapias se enquadram em quatro categorias: terapia operante-comportamental, terapia cognitivo-comportamental, terapia baseada na atenção plena e terapia de aceitação e compromisso. O presente artigo explora a distinção teórica, os alvos terapêuticos e a eficácia dessas abordagens, bem como os mecanismos e diferenças individuais que influenciam a resposta ao tratamento e a disfunção e sofrimento relacionados à dor. Implicações para futuras pesquisas, disseminação de tratamento e a integração de princípios psicológicos com outras modalidades de tratamento também são discutidas.

 

Palavras-chave: manejo da dor, tratamento multidisciplinar da dor, terapia psicológica

 

Insight do Dr. Alex Jimenez

A quiropraxia é uma opção de tratamento alternativa que utiliza ajustes espinhais e manipulações manuais para tratar lesões e / ou condições associadas ao sistema músculo-esquelético e nervoso. Tratamento quiroprático concentra-se principalmente na saúde da coluna vertebral, no entanto, porque a coluna vertebral é a raiz do sistema nervoso, o tratamento quiroprático também pode ser efetivamente usado para tratar uma variedade de problemas de saúde mental. Como quiroprático, eu me concentro no corpo como um todo, em vez de tratar os sintomas de uma única lesão e / ou condição. A verdade é que o tratamento quiroprático também deve lidar com o componente emocional de cada problema de saúde, a fim de proporcionar alívio geral. Transtornos psicossomáticos, refere-se a uma doença física causada ou agravada por um fator mental, como o estresse. A quiropraxia pode ser utilizada como uma terapia psicológica, na qual, um quiroprático pode recomendar uma série de modificações no estilo de vida para ajudar a reduzir o estresse, ansiedade e depressão, juntamente com ajustes espinhais e manipulações manuais para reduzir os sintomas associados a problemas de saúde mental. Além disso, a compreensão da conexão entre a mente e o corpo é essencial no tratamento quiroprático para a saúde e o bem-estar geral.

 

Introdução ao tratamento não farmacológico da dor

 

A dor é uma função biológica essencial que sinaliza distúrbios ou danos no corpo, evita danos adicionais pelo uso excessivo da área afetada e promove a homeostase fisiológica. [1] Seja por meio de cura anormal, danos corporais adicionais ou falha na intervenção médica, a dor pode se tornar crônica. A dor crônica não sinaliza mais danos ao corpo e é, ao contrário, um prejuízo para o bem-estar físico e psicológico do paciente. Infelizmente, a intervenção médica freqüentemente não pode resolver a dor crônica, resultando em maior necessidade de abordagens terapêuticas para a dor, como é a abordagem de outras condições médicas crônicas. Nos últimos anos, o modelo biopsicossocial informou pesquisa e intervenção em psicologia da dor, onde fatores físicos, cognitivos, afetivos e interpessoais são usados ​​para informar o tratamento. [2] Atualmente, as intervenções psicológicas para dor crônica visam uma variedade de domínios, incluindo funcionamento físico, uso de medicação para dor, humor, padrões cognitivos e qualidade de vida. alterações na intensidade da dor podem ser secundárias. [2] Como tal, as intervenções psicológicas para dor são idealmente adequadas como tratamentos complementares ao tratamento médico. [3] Para articular as distintas filosofias e efeitos de cada intervenção psicológica, é importante primeiro considere a variedade de maneiras pelas quais a dor afeta o funcionamento psicológico.

 

Reações Psicológicas à Dor

 

A dor recorrente pode contribuir para o desenvolvimento de cognições e comportamentos desadaptativos que pioram o funcionamento diário, aumentam o sofrimento psiquiátrico ou prolongam a experiência da dor. [5] Indivíduos que sofrem de dor crônica tendem a apresentar maior vulnerabilidade a uma variedade de condições psiquiátricas, incluindo transtornos depressivos , [6] transtornos de ansiedade [7] e transtorno de estresse pós-traumático. [7] Entretanto, a relação entre depressão e dor é provavelmente bidirecional, já que a presença de um transtorno depressivo maior foi identificada como um fator de risco chave na transição de dor aguda à dor crônica. [8] Além disso, indivíduos com dor podem sofrer de ansiedade significativa e sintomatologia depressiva que não atinge a gravidade de um diagnóstico clínico. [9] Além disso, a dor crônica afeta negativamente a qualidade de vida [10] e contribui para níveis mais altos de incapacidade. [10] Indivíduos com dor crônica também são vulneráveis ​​a taxas mais altas de obesidade, [11] distúrbios do sono, [12] e fadiga, [13] mostram maiores taxas de utilização médica, [10] e são vulneráveis ​​ao uso problemático de medicamentos para a dor. [14] Dadas as conseqüências psicológicas negativas da dor crônica, vale a pena considerar três mecanismos psicológicos relacionados ao sofrimento relacionado à dor que se mostraram alvos adequados para a intervenção: catastrofização da dor, medo da dor e aceitação da dor.

 

A catastrofização da dor é definida como um conjunto mental cognitivo e afetivo negativo relacionado à experiência de dor esperada ou real. [15] A catastrofização da dor é caracterizada pela ampliação dos efeitos negativos da dor, ruminação sobre a dor e sentimentos de desamparo no enfrentamento da dor. 16] A catastrofização da dor tem sido associada a várias formas de disfunção, incluindo aumento das taxas de depressão [17] e ansiedade, [16] maior comprometimento funcional e incapacidade devido à dor [17] e menor qualidade de vida geral. [18] que catastrofizam sobre sua dor relatam níveis mais baixos de percepção de controle sobre a dor, [19] pior desempenho emocional e social, [20] e piores respostas à intervenção médica. [21] Dor catastrófica também contribui para pior enfrentamento da dor e funcionamento geral, causando dor catastrofizar um alvo viável para intervenção psicológica. Abordar pensamentos catastróficos sobre a dor melhora o funcionamento físico e psicológico a curto prazo [22] e melhora a probabilidade de retorno ao trabalho apesar da presença de dor persistente. [23]

 

O medo relacionado à dor é outro mecanismo psicológico que tem implicações significativas para o funcionamento físico e psicológico da dor crônica. O medo relacionado à dor reflete medo de lesão ou piora do estado físico através de atividades que podem desencadear dor. [24] O medo relacionado à dor está associado ao aumento da intensidade da dor [25] e ao aumento da incapacidade. [26] à deficiência promovendo comportamentos de enfrentamento passivo ou evitativo da dor que contribuem para o descondicionamento físico e a dor. [27] Se não for abordado, o medo da dor pode prejudicar os ganhos nos ambientes de reabilitação física. [28] Evidências sugerem que a catastrofização da dor precede o medo relacionado à dor , [24], mas ambos os mecanismos contribuem de forma única para a dor e a incapacidade física. [5,29]

 

Recentemente, tem havido uma atenção crescente ao modelo de flexibilidade psicológica, que amplia o modelo de medo e evitação da dor crônica e propõe melhorar os resultados do tratamento através da adoção de atitudes de aceitação da dor. [30] Flexibilidade psicológica foi definida como uma capacidade de engajar no momento presente de uma forma que permita ao indivíduo manter ou ajustar seu comportamento da maneira mais consistente com metas e valores internamente mantidos; [31] essa idéia é especialmente importante em momentos de maior sofrimento, dado estreitamento de foco que é comum em momentos de dor. [32] Semelhante à aceitação psicológica, que promove uma abordagem não crítica aos pensamentos e emoções angustiantes, a aceitação da dor é definida como um processo de reconhecer a dor sem julgar, parar tentativas mal-adaptativas de controlar a dor e aprendendo a viver uma vida mais rica, apesar da dor. [33] A aceitação da dor influencia o funcionamento emocional através de duas distinções. Mecanismos ct: disposição para experimentar a dor, que protege contra reações emocionais negativas à dor e envolvimento continuado em atividades valorizadas, apesar da presença de dor, que reforça as emoções positivas. [34] A aceitação da dor é teorizada para desacoplar a ocorrência de pensamentos catastróficos. sobre a dor decorrente do sofrimento emocional subsequente [35] e reduz a confiança no enfrentamento baseado em controle ou evitação, [36], liberando recursos cognitivos e emocionais para atividades mais significativas. [33] A aceitação da dor tem demonstrado associações positivas com cognitivas, emocionais e sociais. e o funcionamento ocupacional em populações com dor crônica. [36] A aceitação da dor prediz níveis mais baixos de dor catastrófica [37] e maiores níveis de afeto positivo, que por sua vez reduzem a associação entre intensidade de dor e emoções negativas. [38] um alvo particularmente saliente para a intervenção em terapias baseadas em mindfulness e aceitação para p ain, que será discutido mais adiante (consulte a Tabela 1).

 

Tabela 1: Descrições de terapias psicológicas para dor.

 

Intervenção Psicológica como uma Abordagem para o Tratamento da Dor

 

Abordagens Comportamentais Operantes

 

Fordyce [39] propôs um modelo comportamental de adaptação à dor no qual as respostas comportamentais mal adaptativas à dor se desenvolvem através do alívio contingente da dor ou do medo relacionado à dor. Segundo essa teoria, um impulso comportamental para evitar a dor leva os indivíduos a evitar comportamentos que são dolorosos, mas que mantêm sua saúde física e emocional; essa evitação contribui para o desenvolvimento e manutenção da cronicidade, descondicionamento e depressão da dor. [40] A terapia operante para dor crônica utiliza contingências de reforço e punição para reduzir os comportamentos relacionados à dor e promover comportamentos mais adaptativos, incluindo padrões graduais de atividade e ritmo de atividade. e administração de medicação contingente no tempo. [40] A terapia comportamental para dor mostrou efeitos positivos em vários domínios, incluindo experiência de dor, humor, avaliações cognitivas negativas e funcionamento em papéis sociais. [3]

 

Uma aplicação recente da teoria da aprendizagem à dor crônica envolve o tratamento da exposição in vivo para o medo relacionado à dor, que se concentra em diminuir a nocividade percebida da atividade física. [41] A teoria da aprendizagem postula que o sinal aversivo da dor pode ser passado para estímulos neutros ( como comportamentos de movimento físico), o que contribui para o comportamento de evitação. A terapia de exposição in vivo extingue a ameaça, o medo e a evitação comportamental, aumentando progressivamente o envolvimento em comportamentos dolorosos na ausência de resultados catastróficos; quando esses comportamentos são realizados sem consequências negativas sérias, os pacientes podem perceber que suas expectativas sobre as consequências do movimento físico e da dor são irreais. [24,42] Consistente com tratamentos de exposição para fobias e outros transtornos de ansiedade, o tratamento da exposição in vivo por medo da dor envolve desenvolvimento de uma hierarquia personalizada e gradativa de atividades que provocam uma resposta temerosa, psicoeducação relacionada à dor, medo e comportamento e, por fim, exposição lenta e sistemática a atividades relacionadas à hierarquia de medo do indivíduo. [41] o medo relacionado demonstrou eficácia na melhora da dor, catastrofização da dor e incapacidade funcional [41] e na redução do medo e ansiedade relacionados à dor, depressão e ansiedade. [43] Abordagens exclusivamente comportamentais à dor têm sido menos prevalentes nos últimos anos, mas demonstraram eficácia em amostras de dor lombar, entre outras (ver Tabela 2). Os efeitos da exposição in vivo sobre a incapacidade funcional parecem ser mediados pela diminuição da catastrofização e percepção da nocividade da atividade [41], mas podem ser diferencialmente efetivos para pacientes com diferentes níveis basais de funcionalidade. [40]

 

Tabela 2: Eficácia demonstrada de intervenções psicológicas pela população com dor.

 

Terapia cognitiva comportamental

 

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) adota uma abordagem biopsicossocial para o tratamento da dor crônica por direcionar respostas comportamentais e cognitivas mal-adaptativas à dor e contingências sociais e ambientais que modificam reações à dor. [44] Princípios da TCC demonstraram eficácia para uma variedade de psiquiátricos distúrbios e doenças físicas, além da dor. [45] TCC para dor desenvolve habilidades de enfrentamento destinadas a controlar a dor e melhorar o funcionamento psicológico, incluindo relaxamento estruturado, ativação comportamental e programação de eventos prazerosos, comunicação assertiva e ritmo de comportamento para evitar o prolongamento ou exacerbação de crises de dor. Ao contrário das abordagens operante-comportamentais, a TCC para a dor também aborda crenças mal-adaptativas sobre dor e catastrofização da dor por meio do uso formal da reestruturação cognitiva: identificação e substituição de pensamentos irrealistas ou inúteis sobre a dor com pensamentos orientados para o comportamento adaptativo e o funcionamento positivo [44] A TCC para dor tem sido amplamente implementada como um tratamento padrão para dor e constitui o atual “padrão ouro” para a intervenção psicológica para dor. [44]

 

De acordo com estudos meta-analíticos recentes, [45] CBT para dor demonstra tamanhos de efeito pequeno a médio em uma variedade de domínios e mostra efeitos na dor e funcionamento comparáveis ​​aos cuidados médicos padrão para dor. [3] TCC melhora significativamente a incapacidade e dor catastrofando após o tratamento e produz melhorias a longo prazo na incapacidade, acima e além dos efeitos dos cuidados médicos habituais, [3], bem como efeitos menores na dor, catastrofização e humor quando comparados a nenhum tratamento. [3] alterações no desamparo e na catastrofização são preditivas únicas de mudanças posteriores na intensidade da dor e interferência relacionada à dor no funcionamento diário. [22] A TCC também é um valioso tratamento adjunto em programas de reabilitação física. em muitas populações de dor crônica (ver Tabela 46), mas pode não ser tão robusto em algumas populações, incluindo fibromialgia. [2] Além disso, alguns sugeriram que os efeitos da TCC são e, na melhor das hipóteses, moderadamente dimensionada e não mantida a longo prazo. [47] A natureza intratável da dor crônica pode dificultar a adaptação, pois tentativas de controlar a dor podem se mostrar ineficazes, contribuindo para um maior sofrimento psicológico. [30] modelo cognitivo-comportamental de intervenção de dor para abordar estas questões, que rendeu duas novas modalidades de tratamento: redução do estresse baseado na atenção plena (MBSR) e terapia de aceitação e compromisso (ACT). Ao contrário da TCC, essas abordagens concentram-se em promover a aceitação da dor crônica em vez de enfatizar estratégias para controlar a dor, melhorando assim o bem-estar emocional e um maior envolvimento em atividades relacionadas à não-dor. Embora essas intervenções tenham como alvo a aceitação da dor, elas diferem em sua implementação terapêutica e abordagem à meditação e à prática diária.

 

Redução do Stress Baseada na Atenção Plena

 

A abordagem das intervenções baseadas na atenção visa dissociar os aspectos sensoriais da dor dos aspectos avaliativos e emocionais da dor, [48] e promover a percepção das sensações somáticas e psicológicas no corpo. [48] Como o sinal de dor crônica geralmente não pode ser extinta, esse distanciamento pode aumentar as respostas individuais à dor crônica. Através da consciência e meditação conscientes, os pensamentos sobre a dor podem ser vistos como eventos distintos, em vez de uma indicação de um problema subjacente que necessita de respostas imediatas e possivelmente mal-adaptativas. [48] O indivíduo pode então reconhecer essas sensações ou pensamentos como algo familiar, o que pode servir para melhorar as respostas comportamentais emocionais ou mal-adaptativas à dor.

 

MBSR é uma forma de meditação desenvolvida na filosofia oriental e mais tarde adaptada à intervenção ocidental que aumenta a consciência e aceitação dos estados físico, cognitivo e emocional e desconecta as reações psicológicas da experiência incontrolável das crises de dor. [44] Intervenções de MBSR foram tradicionalmente estruturadas como sessões de 2-hora ocorrendo semanalmente ao longo de 10 semanas que desenvolvem consciência do corpo e sinais proprioceptivos, consciência da respiração e sensações físicas, e desenvolvimento de atividades conscientes (como comer, caminhar e ficar de pé). [48] MBSR promove mindfulness através da meditação diária, que é um componente necessário do tratamento. [50] Os mecanismos subjacentes à intervenção efetiva do MBSR podem ser semelhantes à dessensibilização à dor, pois as meditações envolvem práticas sentadas sem movimento que expõem os participantes a sensações dolorosas na ausência de conseqüências catastróficas. 48,50] Desta forma, as intervenções do MBSR podem funcionar exposição in vivo à dor, mas com o propósito adicional de aumentar a tolerância a emoções negativas, promovendo respostas mais adaptativas à dor. [50] MBSR também reduz a ruminação [51] e a interocepção de sinais físicos angustiantes [52] e aumenta a consciência consciente [51] e aceitação da dor. [53] O MBSR exige o cultivo de práticas diárias de atenção plena, [48], mas as taxas de conformidade de MBSR foram comparadas favoravelmente às técnicas comportamentais de controle da dor. [54] a prática é mista; a quantidade de tempo dedicada a essas atividades conscientes correlaciona-se com a melhora dos sintomas em alguns estudos, [55], mas as taxas de adesão parecem se correlacionar apenas modestamente com a melhoria em outras. [54] Diferentemente da TCC, que identifica pensamentos distorcidos e precisando de mudança, praticantes de mindfulness adotam uma abordagem não crítica aos pensamentos como “eventos discretos” que estimulam a distância emocional dos pensamentos. [44,50] Além disso, a TCC é uma modalidade de tratamento orientada por objetivos, visando uma resposta de relaxamento aumentada ou uma resposta comportamental ou pensamento alterada, enquanto não prescreve metas específicas, baseando-se na observação não julgadora. [50] Além disso, espera-se que os instrutores de mindfulness se engajem em suas próprias práticas cotidianas de atenção plena, ao passo que os praticantes de CBT não precisam necessariamente da prática diária na CBT para ensiná-la efetivamente.

 

MBSR demonstrou eficácia em abordar a gravidade dos sintomas médicos e sintomas psicológicos, [48] intensidade da dor, [56] e lidar com o estresse e dor; [54] esses ganhos de tratamento podem durar até 4 anos após a intervenção em muitos domínios. 54] MBSR tem sido eficaz em diversas amostras de dor, [48,54,56] e em indivíduos com síndrome do cólon irritável, [52] cervicalgia, [57] enxaqueca, [57] fibromialgia, [58] e dor musculoesquelética crônica. [59] O MBSR aborda sintomas concomitantes de depressão em indivíduos com algumas condições de dor crônica, como fibromialgia [60] e aumenta os efeitos do tratamento multidisciplinar na incapacidade, ansiedade, depressão e catastrofização. [61] Estudos meta-analíticos sobre MBSR na dor crônica demonstraram efeitos pequenos a moderados do MBSR na ansiedade, depressão e sofrimento psicológico em pacientes com doenças crônicas, incluindo dor [62], e esses benefícios tendem a ser robustos entre os estudos. [63] sempre, como no TCC, o MBSR pode ser diferencialmente efetivo entre as populações; um estudo longitudinal recente observou maiores melhorias na dor, qualidade de vida relacionada à saúde e bem-estar psicológico para dor nas costas ou no pescoço do que na fibromialgia, na enxaqueca crônica ou na cefaléia. [57]

 

Terapia de Aceitação e Compromisso

 

A ACT adota uma abordagem teórica que os pensamentos não precisam ser direcionados ou alterados; em vez disso, as respostas aos pensamentos podem ser alteradas para que suas conseqüências negativas sejam minimizadas. [31] As intervenções ACT melhoram o bem-estar através do reconhecimento não julgador e proposital de eventos mentais (ou seja, pensamentos e emoções), promovendo a aceitação desses eventos e aumentando o capacidade do indivíduo de permanecer presente e ciente de fatores psicológicos e ambientais pessoalmente relevantes; Ao fazer isso, os indivíduos são capazes de ajustar seu comportamento de maneira consistente com seus objetivos ou valores, em vez de se concentrar no alívio imediato de pensamentos e emoções. [31] No tratamento da dor, o ACT estimula a conscientização e a aceitação proposital de dor, minimizando assim o foco na redução do conteúdo de dor ou pensamento e direcionando esforços para cumprir o funcionamento comportamental. [44] ACT compartilha semelhança conceitual com MBSR devido a objetivos compartilhados de promover mindfulness e aceitação da dor mas, diferentemente de MBSR, ACT não utiliza meditação consciente diária e, em vez disso, foca na identificação dos valores e objetivos do indivíduo, que servem para direcionar o comportamento. [64] Intervenções baseadas em ACT demonstraram benefícios em vários aspectos da saúde mental em populações de dor crônica, incluindo saúde mental qualidade de vida , auto-eficácia, depressão e ansiedade. [65] Alguns estudos de intervenções ACT para dor crônica relataram média ou maior tamanhos de efeito para melhorias na ansiedade e sofrimento relacionados à dor, incapacidade, número de visitas médicas, status de trabalho atual e desempenho físico, [66,67] com efeitos menores desta intervenção observados em dor e depressão. [64] No entanto, meta-analítica estudos de terapias baseadas em aceitação para dor revelaram que o ACT não apresenta eficácia incrementalmente maior em comparação com outros tratamentos psicológicos estabelecidos para dor crônica. [64]

 

Direções futuras e perguntas restantes

 

A literatura existente sugere que cada uma das intervenções psicológicas revisadas anteriormente reteve valor para o tratamento da dor crônica. Atualmente, há pouca evidência da superioridade de qualquer abordagem de tratamento, com uma exceção: a TCC demonstrou benefícios gradativamente maiores em muitas áreas do que os efeitos da terapia comportamental. [3] Como observado anteriormente, entretanto, os princípios operante-comportamentais têm sido adotado para abordagens de tratamento mais recentes, como exposição in vivo por medo da dor, que demonstrou bom benefício no tratamento multidisciplinar com algumas populações de dor. [41] Revisões recentes concluíram que MBSR e ACT são promissores, mas produzem efeitos geralmente comparáveis ​​à TCC, apesar de métodos de intervenção distintos. [64] A capacidade de tirar conclusões sobre a superioridade do tratamento é ainda limitada pelo menor número de estudos de alta qualidade de ACT ou MBSR em comparação com a literatura de TCC mais robusta. [64]

 

Algumas questões críticas permanecem quanto à eficácia comparativa dessas intervenções. Primeiro, os efeitos da TCC são significativos no curto prazo, mas não são consistentemente mantidos ao longo do tempo, possivelmente devido à diminuição da aderência. [3] É concebível que as abordagens baseadas na aceitação, baseadas menos nas estratégias de enfrentamento mecanicistas, favoreçam atitudes em relação à dor, podem mostrar maiores taxas de adesão a longo prazo e benefícios a longo prazo do que a TCC, embora seja necessário um estudo futuro dessa questão. Além disso, alguns distúrbios da dor (como fibromialgia) mostraram comparativamente pior resposta ao tratamento do TCC do que outros distúrbios da dor em alguns estudos, o que destaca o possível benefício de intervenções alternativas em tais populações. De fato, o ACT e o MBSR também mostraram eficácia nas populações de fibromialgia, embora ainda exista a necessidade de identificar os preditores da resposta diferencial ao tratamento. [65]

 

Segurança e tolerabilidade das terapias psicológicas

 

As terapias psicológicas para a dor são consideradas de baixo risco para efeitos adversos para o receptor; Como resultado, há uma escassez de evidências empíricas sobre os riscos das intervenções psicológicas. [68] Alguns sugeriram que os pacientes que entram no tratamento psicológico enfrentam riscos de diagnósticos psicológicos incorretos, dependência psicológica, enfraquecimento da capacidade do paciente de tomar suas próprias decisões. ou manipulação pelo terapeuta para atingir objetivos não terapêuticos. [69,70] No entanto, essas preocupações são atenuadas por meio do treinamento clínico e ético adequado dos profissionais e não são tipicamente considerados riscos significativos das terapias psicológicas quando administradas adequadamente. [70] tem sido uma chamada para pesquisas adicionais para abordar a possibilidade de efeitos psicoterapêuticos adversos [71], bem como um método mais sistemático de monitoramento e identificação de eventos adversos relacionados à psicoterapia. [68] Embora as taxas de efeitos adversos da psicoterapia ainda sejam amplamente desconhecidas , é encorajador que estudos recentes tenham começado a ou a incidência de eventos adversos diretamente. [72]

 

Fatores que afetam os resultados da intervenção psicológica

 

Os praticantes devem ser alertados contra a hipótese de homogeneidade entre os pacientes com distúrbios da dor, já que uma variedade de fatores pode predizer a resposta ao tratamento. [69,71] Turk [73] propôs que indivíduos que lidam com níveis comparáveis ​​de dor apresentem padrões distintos de resposta que poderiam ser agrupados em subclasses reconhecíveis: pacientes “disfuncionais”, que relatam altos níveis de interferência e sofrimento relacionados à dor; Pacientes “aflitos interpessoais”, que relatam falta de apoio dos entes queridos para lidar com a dor; e “copers adaptativos”, que relatam níveis mais altos de função e suporte social percebido e níveis mais baixos de disfunção relacionada à dor. Turk propôs que esses subgrupos de pacientes respondam de maneira diferente à intervenção psicológica, e os achados subsequentes apóiam essa ideia: pacientes “disfuncionais” demonstraram maior resposta ao tratamento interdisciplinar que envolve atendimento psicológico do que pacientes “com aflição”. [74] Identificação de subgrupos de pacientes realizado através de instrumentos como o Inventário Multidisciplinar de Dor [75] e através de avaliação detalhada da intensidade da dor crônica e incapacidade. [76] Além disso, a prontidão dos pacientes para adotar uma abordagem autogestão para sua própria dor crônica parece ter implicações significativas para a resposta ao tratamento [77] pacientes que estão no estágio de pré-contemplação da prontidão do tratamento podem se beneficiar mais da terapia focada no insight, em comparação àqueles em um estágio de ação, que podem se beneficiar mais do estabelecimento de estratégias de enfrentamento baseadas no relaxamento e outras. para auto-gerir a dor pode ser avaliado nos [77] Além disso, a resposta ao tratamento pode estar sujeita a crenças do paciente sobre a importância de comportamentos específicos da intervenção e sobre a própria capacidade de realizar essas ações. [77]

 

Além disso, pode haver diferenças demográficas, psicológicas e médicas entre os pacientes que são relevantes para a resposta ao tratamento, incluindo a etiologia das condições de dor, status socioeconômico e antecedentes culturais e étnicos; esses fatores requerem pesquisas empíricas adicionais para otimizar os desfechos clínicos, mas ainda não receberam atenção adequada na literatura clínica. [79] Por exemplo, os níveis basais de funcionamento físico parecem predizer a resposta a certas modalidades de tratamento psicológico, como exposição in vivo por medo. Além disso, os níveis basais de dor, depressão e ansiedade foram encontrados para prever as taxas de abandono em algumas amostras, [40], embora estes efeitos não são aparentes em todas as amostras. [80,81] Além de ser um importante mecanismo de tratamento, há evidências de que os níveis basais de medo da dor também podem prever uma resposta diferencial ao tratamento; indivíduos com mais medo de dor no início de um programa multidisciplinar de tratamento da dor mostraram uma maior capacidade de resposta à exposição in vivo para este problema. [3] A presença de comorbidades médicas que são susceptíveis de afetar o funcionamento futuro também é importante a considerar; Recentemente, foram desenvolvidas intervenções psicológicas que abordam os sintomas de comorbidade do sono, [28] obesidade, [82] e fadiga [29] que podem acompanhar a dor crônica. Tratamentos híbridos podem ser mais importantes na prática clínica independente, onde a comorbidade é mais comum. [83] Notavelmente, há poucas evidências de que as variáveis ​​de personalidade fatoram significativamente a resposta ao tratamento; a maioria das conexões entre traços de personalidade e variáveis ​​relevantes à intervenção psicológica para a dor são teóricas e não emergiram consistentemente na pesquisa empírica. [82]

 

A idade do paciente também é uma consideração importante no exame das respostas às intervenções para a dor. Adultos mais velhos têm riscos aumentados de várias doenças relacionadas à dor, incluindo artrite e osteoporose, mas podem ter pouca tolerância a medicamentos para essas condições. [86] Além disso, a idade pode alterar as reações psicológicas à dor; os aspectos emocionais da dor correlacionam-se mais fortemente com a catastrofização da dor em adultos jovens do que em adultos mais velhos, enquanto os aspectos sensoriais da dor parecem mais fortemente relacionados à catastrofização da dor em idosos. [87] Além disso, os protocolos de tratamento podem exigir acomodação para populações idosas; abordar o medo do movimento de um paciente idoso pode ser complicado por um medo de cair que está ausente em populações mais jovens. [88] Como as preocupações com a memória são mais comuns na idade adulta, os protocolos de tratamento podem ser melhorados se minimizarem a demanda por tarefas memorizadas. 89] Infelizmente, faltam pesquisas para intervenções psicológicas específicas em populações idosas. [86] Em geral, presume-se que as intervenções psicológicas sejam de baixo risco para idosos, [90] e TCC para dor receberam apoio empírico comparativamente maior para idosos [88] No geral, a eficácia da intervenção psicológica para a dor em idosos é uma área que merece estudos adicionais no futuro.

 

A disponibilidade de tratamento é uma consideração importante para a intervenção psicológica, especialmente para pacientes em situação de pobreza ou que vivem em locais geograficamente distantes. Embora esteja fora do escopo deste artigo revisar os contribuintes étnicos e socioeconômicos para a saúde, o baixo nível socioeconômico é um fator de risco significativo para o desenvolvimento de dor crônica e fatores fortemente relacionados às disparidades raciais nos desfechos de saúde. [91] acesso a intervenções psicológicas tradicionais, a importância de modalidades alternativas para a provisão de intervenções de saúde mental para a dor crônica é primordial. Teleintervenções [92] e intervenções baseadas na Internet [93] podem ser viáveis ​​para o tratamento psicológico da dor crônica; Programas baseados na Internet que ministram ACT, [94] CBT, [46] e intervenções de mindfulness [95] demonstraram benefícios no funcionamento psicossocial, no humor e no enfrentamento da dor. No entanto, ensaios clínicos metodologicamente rigorosos e evidências para a implementação eficaz e eficiente desses programas são necessários, já que muitas intervenções mostraram efeitos modestos e taxas comparativamente altas de desistência. [96]

 

A combinação de modalidades de tratamento psicológico entre si e com outras intervenções médicas pode constituir o próximo passo lógico na melhoria dos resultados do tratamento. A instituição de uma abordagem flexível, orientada por objetivos, semelhante à ACT, pode aumentar o envolvimento e a aderência na TCC. [97] Além disso, uma combinação de exposição in vivo e ACT pode mostrar benefícios adicionais no tratamento do medo e ansiedade relacionados à dor. 98] Efeitos da TCC também podem ser melhorados em conjunto com tratamentos como biofeedback [99] e hipnose. [100] Uma palavra de cautela: a apresentação de tratamento psicológico por profissionais não-tradicionais pode mostrar eficácia variável, a menos que as abordagens de tratamento sejam ajustadas apropriadamente. Se treinadas adequadamente, no entanto, intervenções cognitivo-comportamentais apropriadamente planejadas podem ser efetivamente administradas por fisioterapeutas, fisioterapeutas [101], enfermeiros [102] e terapeutas ocupacionais. [103]

 

Conclusão

 

A psicoterapia constitui uma modalidade valiosa para abordar os fatores comportamentais, cognitivos, emocionais e sociais que resultam e contribuem para a disfunção e o sofrimento relacionados à dor por meio do aprimoramento das estratégias de autogerenciamento. Existem várias intervenções psicológicas distintas que diferem em suas abordagens teóricas, alvos terapêuticos e áreas de eficácia, mas TCC, TCA, RRS e abordagens comportamentais operantes para a dor podem desempenhar papéis importantes para melhorar as habilidades de autogerenciamento de indivíduos com doenças crônicas. dor. No entanto, permanece a necessidade de identificar preditores de resposta diferencial ao tratamento e subgrupos de pacientes destacados para otimizar os resultados do tratamento, bem como meios adicionais e alternativos para a prestação de serviços psicológicos para aqueles que não estão dispostos ou incapazes de se envolver na psicoterapia tradicional. Pesquisas mais empíricas sobre os fatores contribuintes da resposta diferencial ao tratamento e a disseminação do tratamento psicológico para a dor podem resultar em economias significativas para os custos físicos, emocionais e financeiros da dor crônica.

 

Notas de rodapé

 

Divulgação: O autor não relata conflitos de interesse neste trabalho.

 

Em conclusão, terapias psicológicas, como a terapia cognitivo-comportamental, a redução do estresse baseado em mindfulness e até mesmo a quiropraxia, têm demonstrado uma ajuda eficaz no tratamento da dor crônica, de acordo com estudos de pesquisa. A conexão entre a mente e o corpo já foi referenciada como causa de uma variedade de problemas de saúde, incluindo a dor crônica. Finalmente, o artigo acima demonstrou os efeitos da terapia psicológica para o manejo da dor crônica. Informações referenciadas do Centro Nacional de Informações sobre Biotecnologia (NCBI). O escopo de nossa informação é limitado a quiropraxia, bem como lesões e condições da coluna vertebral. Para discutir o assunto, sinta-se à vontade para perguntar ao Dr. Jimenez ou contate-nos 915-850-0900 .

 

Curated pelo Dr. Alex Jimenez

 

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Tópicos adicionais: Dor nas costas

 

Segundo as estatísticas, aproximadamente 80% das pessoas experimentará sintomas de dor nas costas pelo menos uma vez durante suas vidas. Dor nas costas é uma queixa comum que pode resultar devido a uma variedade de lesões e / ou condições. Muitas vezes, a degeneração natural da coluna com a idade pode causar dores nas costas. Hérnia de disco ocorrem quando o centro macio de gel de um disco intervertebral empurra através de uma lágrima em seu redor, o anel externo da cartilagem, comprimindo e irritando as raízes nervosas. As hérnias de disco ocorrem mais comumente ao longo da parte inferior das costas ou da coluna lombar, mas também podem ocorrer ao longo da coluna cervical ou do pescoço. O impacto dos nervos encontrados na região lombar devido a lesão e / ou uma condição agravada pode levar a sintomas de ciática.

 

 

TÓPICO EXTRA IMPORTANTE: Gerenciando o Estresse no Local de Trabalho

 

 

TÓPICOS MAIS IMPORTANTES: EXTRA EXTRA: Tratamento de lesões por acidentes de trânsito El Paso, TX Chiropractor

 

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