Músculo Piriformis: uma síndrome viciosa

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Chiropractor, o Dr. Alexander Jimenez dá uma visão da anatomia relevante e biomecânica funcional do músculo piriforme, destaca o papel que desempenha na disfunção musculoesquelética e analisa as opções de manejo em casos de disfunção muscular.

O músculo piriforme (PM) é bem conhecido na fraternidade da medicina esportiva como um músculo significativo no quadril posterior. É um músculo que tem um papel no controle da rotação das articulações do quadril e abdução, e também é um músculo famoso por sua "inversão de ação" em rotação. Além disso, o PM também ganha atenção devido ao seu papel na contenciosa "síndrome de piriformis", uma condição implicada como fonte potencial de dor e disfunção, não só na população em geral, mas também em atletas.

Anatomia Relevante

O nome piriformis foi primeiro cunhado pelo anatômico belga Adrian Spigelius no início do século 17. Seu nome é derivado da palavra latina 'pirum' que significa 'pera' e 'forma' que significa 'forma' - ou seja, um músculo em forma de pêra (veja a Figura 1) (1).

O PM se origina na superfície anterior do sacro e é ancorado a ele por três anexos carnudos entre o primeiro, segundo, terceiro e quarto orifícios sacrais anteriores (2). Ocasionalmente, sua origem pode ser tão ampla que junta a cápsula da articulação sacroilíaca acima e com sacrotuberas e / ou sacrospinosas Ligamento abaixo (3,4).

O PM é um músculo grosso e volumoso e, à medida que passa da pelve através do forame isquiático maior, divide o forame nos forames suprapiriformes e infra-piriformes (5). À medida que se encaixa antero-lateralmente através do forame isquiático maior, afunila-se para formar um tendão que está ligado à superfície medial superior do trocânter maior, comumente misturado com o tendão comum do obturador internus e os músculos gemelos (6).

Os nervos e os vasos sanguíneos no forame suprapiriforme são o nervo e vasos glúteo superiores, e na fossa infra-piriforme são os nervos e vasos glúteo inferiores e o nervo ciático (SN) (5). Devido ao seu grande volume no forame ciático maior, tem o potencial de comprimir os numerosos vasos e nervos que saem da pélvis.

O PM está intimamente associado com os outros rotadores de quadril curtos que são inferiores, como gemellus superior, obturador internus, gemellus inferior e obturator externus (2). A principal diferença entre o PM e outros rotadores curtos é a relação com o SN. O PM passa posterior ao nervo enquanto os outros otators passam anterior (veja figura 2).

Variantes

Algumas variantes anatômicas foram encontradas com o PM:

1. Anexos mediais adicionais para a primeira e quinta vértebras sacrais e para o cóccix (7).

2. O tendão pode se fundir com o glúteo mediano ou mínimo acima, ou gemelo inferior superior (7).

3. Em menos de 20% dos casos, ele é dividido em duas porções distintas através das quais parte ou todo o nervo ciático pode passar (7).

4. Pode se misturar com a cápsula posterior da articulação do quadril como um tendão unido com o obturador internus (8).

5. A conexão distal do PM mostrou variar em dimensões e posição na superfície supero-medial do trocânter maior. Pode abranger uma distância entre 25-64% do comprimento anterior-posterior no trocânter maior, com 57% anexando mais anterior e 43% mais posterior (9).

6. Pine et al (2011) estudaram o ponto de inserção extensivamente e descobriram que existem quatro tipos de inserção e estes foram classificados com base na relação com o obturator internus (10). A variabilidade na posição e amplitude da ligação distal do músculo PM pode influenciar a validade do conceito conhecido como "inversão de ação" (ver abaixo).

O outro problema muito discutido é a relação entre o PM e o SN. A conclusão é que existem várias variações anatômicas do PM e sua relação SN. Os sub-tipos desta variação incluem (11-13):

  1. Digite 1 (A abaixo). Músculo típico da forma da pera com o nervo anterior e inferior para isso (em 70% -85% dos casos).
  2. Digite 2 (B abaixo). O PM é dividido em duas partes com o nervo peroneal comum que corre entre as duas partes e o nervo tibial que corre anterior e abaixo (encontrado em 10-20% dos casos).
  3. Digite 3 (C abaixo). A porção peroneal percorre a parte superior do músculo e a parte tibial está abaixo (encontrada em 2-3% dos casos).
  4. Digite 4 (D abaixo). O nervo não dividido passa pelo PM (ocorre em cerca de 1% dos casos).

Também se acredita que duas outras variações muito incomuns ocorrem (veja E e F abaixo).

O tipo A é a variação mais comum, mostrando o SN passando abaixo do PM

Considerações funcionais

Os principais papéis funcionais do PM são;

1. Rotação externa do quadril (15).

2. Abdução em 90 graus de flexão do quadril (15).

3. Em peso, a PM restringe a rotação interna do fêmur durante a fase de marcha de andar e correr (2).

4. Auxilia os rotadores curtos do quadril na compressão da articulação do quadril e estabilizando a articulação (6).

5. Como pode exercer uma força oblíqua no sacro, pode produzir uma forte força de corte rotativo na articulação sacroilíaca (SIJ). Isso deslocaria a base ipsilateral do sacro anteriormente (para a frente) e o ápice do sacro posterior (16).

Como o PM é o mais posterior dos rotadores externos do quadril devido à sua fixação na superfície anterior do sacro, ele tem a maior força para exercer um efeito de rotação na articulação do quadril. Muitas vezes, é visto clinicamente que o PM parece ser apertado e hipertônico, enquanto o outro quadril curto Os rotadores mais próximos do eixo de rotação tornam-se inibidos e hipotônicos.

Inversão de Ação

A questão mais controversa relacionada à função do PM é o papel de "reversão da função" ou "inversão de ação". Muitos autores sugeriram que, à medida que o quadril aborda ângulos de graus 60-90 e maiores, o tendão do PM muda superiormente no trocânter maior. Como resultado, sua linha de atração torna ineficaz como um rotador externo do quadril; No entanto, ele contribui para a rotação interna do quadril. Portanto, ele reverte seu papel de rotação em ângulos altos de flexão do quadril (15,17,18).

A função do PM em diferentes ângulos articulares é uma consideração importante para o clínico que está avaliando e tratando a "síndrome de piriformis". Muitas vezes, tem sido recomendado para esticar o quadril para flexão, adução e rotação externa para esticar o PM sobre os glúteos, utilizando o conceito de "reversão de função".

No entanto, estudos de dissecção anatômica mais recentes mostraram que a ligação do PM ao trocânter maior pode ser variável e, em alguns casos, pode inserir-se em uma posição na qual é incapaz de reverter sua função, por exemplo, em um anexo posicionado posteriormente 19). Portanto, o alongamento do PM em rotação externa quando o quadril é flexionado para além dos graus 90 - com base na reversão da função - seria ineficaz como tratamento ou enganador como uma técnica de exame (19)

Disfunção MSK e Síndrome PM

Muitas décadas atrás, o papel que o PM desempenhou na criação de sintomas semelhantes a ciática foi sugerido pela Yeoman (1928) quando se considerou que alguns casos de ciática podem se originar fora da coluna vertebral (20). Isso foi suportado logo após, quando Freiberg e Vinkle (1934) curaram ciática com sucesso dividindo cirurgicamente o PM (21). Com base em dissecções de cadáveres Beaton e Anson (1938) deram a hipótese de que o espasmo do PM poderia ser responsável pela irritação do SN (12).

O termo "síndrome de piriformis" foi primeiro cunhado por Robinson em 1947 (22) e foi aplicado a ciática que se pensa ser causada por uma anormalidade no PM (geralmente de origem traumática), com ênfase em descartar causas mais comuns de ciática, como nervo impacto de raiz de uma protrusão de disco. Em breve, tornou-se uma entidade clínica aceita - mas sem consenso sobre os sinais clínicos exatos e testes diagnósticos para diferenciá-lo de outras fontes da ciática (23,24).

A síndrome de Piriformis pode ser definida como uma entidade clínica pela qual a interação entre o PM e o SN podem irritar o SN e produzir dor no quadril posterior com referência distal pela coxa posterior, imitando a "verdadeira ciática". Isolar a disfunção a esta região geralmente segue a exclusão das causas mais comuns de dor nas nádegas e ciática.

Mais especificamente, as queixas de dor nas nádegas com referência distal dos sintomas não são únicas para o PM. Sintomas semelhantes são prevalentes com as síndromes de dor nas costas mais clinicamente evidentes e disfunções pélvicas. Assim, uma avaliação completa dessas regiões deve ser realizada para excluir a patologia subjacente (4). Sugeriu-se que a síndrome de piriformis é responsável por 5-6% de casos de ciática (25,26). Na maioria dos casos, ocorre em pacientes de meia idade (idade média 38 ano) (27) e é mais prevalente em mulheres (28).

Patogênese da síndrome de Piriformis (PS)

O PS pode ser causado ou relacionado a três fatores causais primários;

1. Dores recomendadas devido a pontos de gatilho miofasciais (ver Figura 4) (2,28-30). Exemplos incluem fibras musculares apertadas e encurtadas, precipitadas por uso excessivo de músculos, como movimentos de agachamento e fenda em rotação externa, ou trauma direto (16). Isso aumenta a circunferência do PM durante a contração, e isso pode ser a fonte da compressão / aprisionamento.

2. Atração do nervo contra o forame isquiático maior à medida que passa através da fossa infrapiriforme ou dentro de uma PM variante (29,31).

3. Disfunção de SIJ causando espasmos de PM (29,32).

Janvokic (2013) apresentou uma série de fatores causais em PS (29);

1. Trato glúteo nas áreas sacroilíaca ou glútea.
2. Variações anatômicas.
3. Pontos de gatilho miofascial.
4. Hipertrofia do PM ou espasmo do PM.
5. Cirurgia secundária à cirurgia da coluna vertebral, como a laminectomia.
6. Lesões que ocupam espaço, como neoplasia, bursite, abscesso, miosite. 7. Injeções intracranianas.
8. Pregueado femoral.

Os sintomas

Os sintomas típicos relatados na síndrome de piriformis incluem:

  1. Uma sensação apertada ou cólica na nádega e / ou isquiotibiais (33).
  2. Dor glútea (em 98% dos casos) (34).
  3. Dor na panturrilha (em 59% dos casos) (34).
  4. Agravação através da sessão e agachamento (35), especialmente se o tronco estiver inclinado para a frente ou a perna cruzada sobre a perna não afetada (36).
  5. Possíveis sinais de nervo periférico, como dor e parestesia nas costas, na virilha, nádegas, periné, costas da coxa (em 82% dos casos) (34).

Achados e exames físicos

  1. Espasmo palpável dentro e ao redor do PM e obturador internus e ternura externa sobre o entalhe ciático maior (em 59-92% dos casos) (34,35). O paciente é colocado na posição Sims. A linha de piriformis supera a borda superior do PM e se estende de imediatamente acima do trocânter maior para a borda cefálica do forame isquiático maior no sacro. A linha é dividida em terços iguais. O polegar totalmente processado pressiona o ponto de sensibilidade máxima ao ponto de gatilho, que normalmente é encontrado apenas lateral à junção dos terços médio e último da linha.
  2. A flexão do quadril com rotação externa ativa ou rotação interna passiva pode exacerbar os sintomas (36).
  3. SLR positiva que é inferior a 15 degrada o lado normal (37).
  4. Sinal de Positivo Freiberg (em 32-63% de casos) (34,35). Este teste envolve a reprodução de dor na rotação interna forçada passiva do quadril na posição supina - pensado para resultar do alongamento passivo do PM e pressão sobre o nervo ciático no ligamento sacrospino.
  5. Sinal de Pacers (em 30-74% de casos) (34,35). Este teste envolve a reprodução de dor e fraqueza em abdução resistida e rotação externa da coxa em uma posição sentada.
  6. Dor em uma posição FAIR (34). Isso envolve a reprodução da dor quando a perna é realizada em flexão, adução e rotação interna.
  7. Uma lordose lombar acentuada e um aperto do flexor do quadril predispõem um a uma compressão aumentada do nervo ciático contra o entalhe ciático por um piriforme curto (38).
  8. Os testes de eletrodiagnóstico podem ser úteis (veja abaixo).

investigações

A imagem convencional, como a radiografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética, tende a ser ineficaz no diagnóstico da síndrome de piriformis.

No entanto, alguns valores podem existir nos testes de eletro-diagnóstico.

Está além do escopo deste trabalho discutir detalhadamente o processo de testes eletro-diagnósticos; o leitor é direcionado para referências para uma descrição mais detalhada de como esses testes são administrados (35,36,39). No entanto, o objetivo desses testes é encontrar falhas de condução no SN. Resultados como potenciais de latência longa (por exemplo, o reflexo H do nervo tibial e / ou nervo peroneal) podem ser normais em repouso, mas se atrasam em posições onde os rotadores externos do quadril são apertados (27,36,39).

É aceito que a divisão tibial da SN é geralmente poupada, o nervo glúteo inferior que fornece o glúteo máximo pode ser afetado e o músculo fica atrofiado (40). No entanto, o teste do nervo peroneal pode fornecer resultados mais conclusivos, pois é mais provável que seja o partes afetadas do SN. A onda H pode se tornar extinta durante a posição dolorosa de adução forçada - rotação interna da perna afetada (36).

O "Mito" da síndrome de Piriformis

Stewart 2003 argumenta que a síndrome de piriformis é um termo frequentemente usado em excesso para descrever qualquer ternura glútea não específica com dor de perna radiante (41). Ele argumenta que apenas em casos raros é o PM implicado na compressão nervosa do SN para se qualificar verdadeiramente como síndrome de piriformis. Ele cita apenas evidências limitadas e casos em que o diagnóstico de síndrome do piriforme pode ser feito.

1. Danos compressivos ao SN pelo PM. Stewart cita estudos em que, em alguns estudos isolados, o SN foi visto como sendo comprimido pelo PM em casos como hipertrofia do músculo, anomalias anatômicas usuais, como uma PM bífida, e devido à compressão por bandas fibrosas.

2. Trauma e cicatrizes para o PM levando ao envolvimento do SN; é possível que casos raros de síndrome de Piriformis verdadeira tenham sido causados ​​por traumatismo direto direto para o PM devido a um trauma contundente no músculo. Isso é denominado "PS pós-traumático".

McCory (2001) apóia esse argumento afirmando que é mais provável que (dada a relação anatômica do PM com os vários nervos na região glútea profunda) a dor das nádegas represente o aprisionamento dos nervos glúteos e o aprisionamento da dor do isquiotibixo da nervo cutâneo posterior da coxa, em vez do SN sozinho (33). Isso explicaria o fenômeno clinicamente observado na ausência de sinais neurológicos disfíricos distais. Se o PM é a causa da compressão não foi claramente estabelecida. É possível que o complexo obturador internus / gemelli seja uma causa alternativa de compressão neural. Ele sugere usar o termo "síndrome glútea profunda" ao invés da síndrome de piriformis.

Anti-germes

Quando se acredita que existe uma síndrome de piriformis e o clínico sente que um diagnóstico foi feito, o tratamento geralmente dependerá da causa suspeita. Se o PM é apertado e em espasmo, então o tratamento inicialmente conservador se concentrará no alongamento e massagem do músculo apertado para remover o PM como sendo a fonte da dor. Se isso falhar, então o seguinte foi sugerido e pode ser tentado (23,36):

  1. Bloqueio anestésico local - geralmente realizado por anestesistas que possuem experiência em gerenciamento de dor e na realização de bloqueios nervosos.
  2. Injeções de esteróides no PM.
  3. Injeções de toxina botulínica no PM.
  4. Neurolise cirúrgica.

Aqui, vamos nos concentrar em intervenções direcionadas ao terapeuta, como o alongamento do PM e a massagem direta do ponto de gatilho. Sempre foi recomendado que os trechos de PM sejam feitos em posições de flexão do quadril superiores aos graus 90, adução e rotação externa para utilizar o efeito "inversão de ação" do PM para isolar o alongamento deste músculo independente dos outros rotadores externos do quadril .

No entanto, evidências recentes de Waldner (2015), utilizando uma investigação de ultra-som, descobriu que não houve interação entre o ângulo de flexão do quadril e a espessura do tendão do PM no alongamento interno e lateral da rocha do quadril - sugerindo que o PM não invade sua ação (19). Além disso, Pine et al (2011) (9) e Fabrizio et al (2011) (10) em seus estudos cadavéricos descobriram que a inserção do PM é muito mais complexa e variada do que o pensamento inicial. É possível que o PM possa inverter sua ação somente em alguns assuntos, mas não em outros.

Portanto, devido aos desentendimentos e confusões sobre o conceito de "inversão de ação", recomenda-se que o clínico "cobre todas as bases" e execute duas variações de um estiramento de PM - se alonga em flexão, adução e rotação externa e se alonga em flexão, adução e rotação interna. Exemplos desses trechos são dados nas figuras 5-7 abaixo.

Pontos de gatilho e massagem

(veja a figura 8)

A melhor abordagem para palpar os pontos de gatilho PM está na posição sugerida por Travel and Simons (2) e isso é mostrado abaixo. Nesta posição, o clínico pode sentir os pontos de gatilho PM profundos e aplicar uma pressão sustentada para aliviar o gatilho pontos - e também aplicar uma massagem de descarga ao músculo nesta posição. Nesta posição, o grande glúteo é relaxado e é mais fácil sentir o PM mais profundo.

Resumo

O PM é um músculo posterior profundo do quadril que está intimamente relacionado anatomicamente tanto com a articulação sacroilíaca como com o nervo ciático. É um rotador externo do quadril nos ângulos de flexão do quadril do neutro aos graus 60 da flexão do quadril, um seqüestrador quando em flexão e também contribui para a extensão do quadril.

Foi previamente aceito que o PM "inverterá sua ação" ou "reverterá sua função" após os graus 60 de flexão para se tornar um rotador interno do quadril. No entanto, estudos recentes de ultra-som e cadáveres encontraram evidências contraditórias de que essa "inversão de ação" na verdade não existe.

PM é um músculo que é um rotador e estabilizador de quadril dominante e, portanto, tem uma tendência a encurtar e tornar-se hipertônico. Portanto, as técnicas de alongamento e massagem são melhor utilizadas para reduzir o tom através do músculo. Além disso, também tem sido implicado na compressão e irritação do nervo ciático - muitas vezes referido como síndrome de piriformis ".

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