O que é doença degenerativa do disco (DDD)? El Paso, TX Médico De Quiropraxia
Dr. Alex Jimenez, Chiropractor de El Paso
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O que é doença degenerativa do disco (DDD)?

Doença degenerativa do disco é um termo geral para uma condição na qual o disco intervertebral danificado causa dor crônica, que pode ser dor lombar na coluna lombar ou dor no pescoço na coluna cervical. Não é uma "doença" em si, mas na verdade um colapso de um disco intervertebral da coluna vertebral. O disco intervertebral é uma estrutura que tem muita atenção focada recentemente, devido às suas implicações clínicas. As alterações patológicas que podem ocorrer na degeneração do disco incluem fibrose, estreitamento e dessecação do disco. Vários defeitos anatômicos também podem ocorrer no disco intervertebral, como esclerose das placas terminais, fissura e degeneração mucinosa do anel e formação de osteófitos.

A dor lombar e a dor no pescoço são os principais problemas epidemiológicos, que se acredita estarem relacionados a alterações degenerativas no disco. A dor nas costas é a segunda principal causa da visita ao clínico nos EUA. Estima-se que cerca de 80% dos adultos norte-americanos sofram de dor lombar pelo menos uma vez durante a vida. (Modic, Michael T. e Jeffrey S. Ross) Portanto, é necessário um entendimento completo da doença degenerativa do disco para gerenciar essa condição comum.

Anatomia de estruturas relacionadas

Anatomia da coluna vertebral

A coluna vertebral é a estrutura principal, que mantém a postura e gera vários problemas nos processos da doença. A coluna é composta por sete vértebras cervicais, doze vértebras torácicas, cinco vértebras lombares e vértebras sacrais e coccígeas fundidas. A estabilidade da coluna vertebral é mantida por três colunas.

A coluna anterior é formada pelo ligamento longitudinal anterior e pela parte anterior do corpo vertebral. A coluna do meio é formada pela parte posterior do corpo vertebral e pelo ligamento longitudinal posterior. A coluna posterior consiste em um arco posterior do corpo que possui processos transversais, lâminas, facetas e processos espinhosos. (“Doença degenerativa do disco: antecedentes, anatomia, fisiopatologia”)

Anatomia do Disco Intervertebral

O disco intervertebral fica entre dois corpos vertebrais adjacentes na coluna vertebral. Cerca de um quarto do comprimento total da coluna vertebral é formado por discos intervertebrais. Este disco forma uma articulação fibrocartilaginosa, também chamada de articulação sínfise. Permite um ligeiro movimento nas vértebras e mantém as vértebras juntas. O disco intervertebral é caracterizado por suas qualidades de resistência à tensão e à compressão. Um disco intervertebral é composto principalmente por três partes; núcleo pulposo gelatinoso interno, anel fibroso do anel externo e placas terminais da cartilagem que se localizam superior e inferiormente na junção dos corpos vertebrais.

Núcleo pulposo é a parte interna que é gelatinosa. É constituído por proteoglicano e gel de água mantidos juntos pelas fibras de colágeno e elastina tipo II, dispostas de maneira solta e irregular. O aggrecan é o principal proteoglicano encontrado no núcleo pulposo. Compreende aproximadamente 70% do núcleo pulposo e quase 25% do anel fibroso. Ele pode reter água e fornece as propriedades osmóticas necessárias para resistir à compressão e atuar como um amortecedor. Essa alta quantidade de aggrecan em um disco normal permite que o tecido suporte compressões sem colapsar e as cargas são distribuídas igualmente no anel fibroso e no corpo vertebral durante os movimentos da coluna vertebral. (Wheater, Paul R, et al.)

A parte externa é chamada anel fibroso, que possui abundantes fibras de colágeno tipo I dispostas como uma camada circular. As fibras de colágeno correm de maneira oblíqua entre as lamelas do anel em direções alternadas, dando-lhe a capacidade de resistir à resistência à tração. Os ligamentos circunferenciais reforçam o anel fibroso periférico. No aspecto anterior, um ligamento espesso reforça ainda mais o anel fibroso e um ligamento mais fino reforça o lado posterior. (Choi, Yong-Soo)

Geralmente, existe um disco entre cada par de vértebras, exceto entre o atlas e o eixo, que são a primeira e a segunda vértebras cervicais do corpo. Esses discos podem mover cerca de 6ᵒ em todos os eixos de movimento e rotação em torno de cada eixo. Mas essa liberdade de movimento varia entre diferentes partes da coluna vertebral. As vértebras cervicais têm a maior amplitude de movimento porque os discos intervertebrais são maiores e existe uma ampla superfície côncava inferior e convexa superior do corpo vertebral. Eles também têm juntas facetadas alinhadas transversalmente. As vértebras torácicas têm a amplitude mínima de movimento em flexão, extensão e rotação, mas possuem flexão lateral livre à medida que são presas à caixa torácica. As vértebras lombares têm boa flexão e extensão, novamente, porque seus discos intervertebrais são grandes e os processos espinhosos são localizados posteriormente. No entanto, a rotação lombar lateral é limitada porque as articulações das facetas estão localizadas sagitalmente. (“Doença degenerativa do disco: antecedentes, anatomia, fisiopatologia”)

Fornecimento de sangue

O disco intervertebral é uma das maiores estruturas avasculares do corpo, com capilares terminando nas placas terminais. Os tecidos derivam nutrientes de vasos no osso subcondral que ficam adjacentes à cartilagem hialina na placa terminal. Esses nutrientes, como oxigênio e glicose, são transportados para o disco intervertebral por meio de difusão simples. (“Disco Intervertebral - Coluna - Orthobullets.Com”)

Fornecimento de nervo

A inervação sensorial dos discos intervertebrais é complexa e varia de acordo com a localização na coluna vertebral. Pensa-se que a transmissão sensorial seja mediada pela substância P, calcitonina, VIP e CPON. O nervo vertebral do seio, que surge do gânglio da raiz dorsal, inerva as fibras superficiais do anel. As fibras nervosas não se estendem além das fibras superficiais.

Os discos intervertebrais lombares são adicionalmente fornecidos no aspecto póstero-lateral com ramos do ramo primário ventral e do comunicador cinza próximo à junção com o ramo primário ventral. Os aspectos laterais dos discos são fornecidos por ramos de rami communicantes. Alguns dos rami communicantes podem atravessar os discos intervertebrais e ficar embebidos no tecido conjuntivo, que se encontra profundamente na origem do psoas. (Palmgren, Tove, et al.)

Os discos intervertebrais cervicais são adicionalmente fornecidos na face lateral pelos ramos do nervo vertebral. Os nervos vertebrais do seio cervical também apresentaram um curso ascendente no canal vertebral, fornecendo o disco no ponto de entrada e no acima. (BOGDUK, NIKOLAI, et al.)

Fisiopatologia da doença degenerativa do disco

Aproximadamente 25% das pessoas antes dos 40 anos apresentam alterações degenerativas do disco em algum nível. Mais de 40 anos de idade, evidências de ressonância magnética mostram alterações em mais de 60% das pessoas. (Suthar, Pokhraj) Portanto, é importante estudar o processo degenerativo dos discos intervertebrais, pois ele se degenera mais rapidamente do que qualquer outro tecido conjuntivo do corpo, causando dores nas costas e no pescoço. As alterações em três discos intervertebrais estão associadas a alterações no corpo e articulações vertebrais, sugerindo um processo progressivo e dinâmico.

Fase de degeneração

O processo degenerativo dos discos intervertebrais foi dividido em três estágios, de acordo com Kirkaldy-Willis e Bernard, chamado "cascata degenerativa". Esses estágios podem se sobrepor e podem ocorrer ao longo de décadas. No entanto, a identificação clínica desses estágios não é possível devido à sobreposição de sintomas e sinais.

Etapa 1 (Fase de Degeneração)

Esta etapa é caracterizada por degeneração. Existem alterações histológicas, que mostram rupturas e fissuras circunferenciais no anel fibroso. Essas lágrimas circunferenciais podem se transformar em lágrimas radiais e, como o anel pulposo é bem inervado, essas lágrimas podem causar dores nas costas ou no pescoço, localizadas e com movimentos dolorosos. Devido a traumas repetidos nos discos, as placas terminais podem se separar, causando a interrupção do suprimento de sangue para o disco e, portanto, privando-o de seu suprimento de nutrientes e remoção de resíduos. O anel pode conter micro-fraturas nas fibrilas de colágeno, que podem ser vistas na microscopia eletrônica e uma ressonância magnética pode revelar dessecação, abaulamento do disco e uma zona de alta intensidade no anel. As articulações facetárias podem mostrar uma reação sinovial e podem causar dor intensa com sinovite associada e incapacidade de mover a articulação nas articulações zigapofisárias. Essas mudanças podem não ocorrer necessariamente em todas as pessoas. (Gupta, Vijay Kumar, et al.)

O núcleo pulposo também está envolvido nesse processo, pois sua capacidade de absorção de água é reduzida devido ao acúmulo de proteoglicanos bioquimicamente alterados. Essas alterações são provocadas principalmente por duas enzimas chamadas metaloproteinase-3 da matriz (MMP-3) e inibidor tecidual da metaloproteinase-1 (TIMP-1). (Bhatnagar, Sushma e Maynak Gupta) Seu desequilíbrio leva à destruição de proteoglicanos. A capacidade reduzida de absorver água leva a uma redução da pressão hidrostática no núcleo pulposo e faz com que as lamelas anulares se dobrem. Isso pode aumentar a mobilidade desse segmento, resultando em tensão de cisalhamento na parede anular. Todas essas alterações podem levar a um processo chamado de delaminação anular e fissura no anel fibroso. Estes são dois processos patológicos separados e ambos podem levar à dor, sensibilidade local, hipomobilidade, músculos contraídos, movimentos articulares dolorosos. No entanto, o exame neurológico nesta fase é geralmente normal.

Etapa 2 (Fase de Instabilidade)

O estágio da disfunção é seguido por um estágio de instabilidade, que pode resultar da deterioração progressiva da integridade mecânica do complexo articular. Pode haver várias alterações encontradas nesse estágio, incluindo interrupção e reabsorção do disco, o que pode levar à perda da altura do espaço em disco. Múltiplas rupturas anulares também podem ocorrer nesse estágio, com alterações simultâneas nas articulações zagopofisárias. Eles podem incluir degeneração da frouxidão capsular da cartilagem e faceta levando à subluxação. Essas mudanças biomecânicas resultam em instabilidade do segmento afetado.

Os sintomas observados nessa fase são semelhantes aos observados na fase de disfunção, como “ceder” nas costas, dor ao permanecer em pé por períodos prolongados e um “travamento” nas costas com movimentos. Eles são acompanhados por sinais como movimentos anormais nas articulações durante a palpação e observando que a coluna oscila ou se desloca para um lado depois de ficar ereta por algum tempo após a flexão. (Gupta, Vijay Kumar et al.)

Etapa 3 (Fase de Reestabilização)

Nesta terceira e última etapa, a degeneração progressiva leva ao estreitamento do espaço em disco com formação de fibrose e osteófitos e ponte transdiscal. A dor decorrente dessas alterações é intensa em comparação com os dois estágios anteriores, mas estes podem variar entre os indivíduos. Esse estreitamento do espaço em disco pode ter várias implicações na coluna vertebral. Isso pode fazer com que o canal intervertebral se estreite na direção superior-inferior com a aproximação dos pedículos adjacentes. Os ligamentos longitudinais, que sustentam a coluna vertebral, também podem se tornar deficientes em algumas áreas, levando à frouxidão e instabilidade da coluna vertebral. Os movimentos da coluna vertebral podem fazer com que o ligamento flavum fique inchado e causar subluxação do processo aricular superior. Em última análise, isso leva a uma redução do diâmetro na direção anteroposterior do espaço intervertebral e à estenose dos canais radiculares dos nervos superiores.

A formação de osteófitos e a hipertrofia de facetas podem ocorrer devido à alteração da carga axial na coluna vertebral e nos corpos vertebrais. Eles podem se formar nos processos articulares superiores e inferiores e os osteófitos podem se projetar para o canal intervertebral, enquanto as facetas hipertrofiadas podem se projetar para o canal central. Pensa-se que os osteófitos são produzidos a partir da proliferação da cartilagem articular no periósteo, após o que sofrem calcificação e ossificação endocondral. Os osteófitos também são formados devido às mudanças na tensão do oxigênio e às mudanças na pressão do fluido, além de defeitos na distribuição da carga. Os osteófitos e a fibrose periarticular podem resultar em articulações rígidas. Os processos articulares também podem se orientar em uma direção oblíqua, causando retrospondilolistese, levando ao estreitamento do canal intervertebral, do canal radicular do nervo e do canal vertebral. (KIRKALDY-WILLIS, WH et al.)

Todas essas alterações levam à lombalgia, que diminui com a gravidade. Outros sintomas como movimento reduzido, sensibilidade muscular, rigidez e escoliose podem ocorrer. As células-tronco sinoviais e os macrófagos estão envolvidos nesse processo, liberando fatores de crescimento e moléculas da matriz extracelular, que atuam como mediadores. Verificou-se que a liberação de citocinas está associada a todos os estágios e pode ter implicações terapêuticas no desenvolvimento futuro do tratamento.

Etiologia dos fatores de risco da doença degenerativa do disco

Envelhecimento e degeneração

É difícil diferenciar o envelhecimento das alterações degenerativas. Pearce et al sugeriram que o envelhecimento e a degeneração estão representando estágios sucessivos em um único processo que ocorre em todos os indivíduos, mas em taxas diferentes. A degeneração do disco, no entanto, ocorre com mais frequência em um ritmo mais rápido que o envelhecimento. Portanto, é encontrado mesmo em pacientes em idade ativa.

Parece haver uma relação entre envelhecimento e degeneração, mas ainda não foi estabelecida uma causa distinta. Muitos estudos foram realizados com relação à nutrição, morte celular e acúmulo de produtos da matriz degradados e à falha do núcleo. O conteúdo de água do disco intervertebral diminui com o aumento da idade. O núcleo pulposo pode ter fissuras que podem se estender para o anel fibroso. O início deste processo é denominado condrose intervertebral, que pode marcar o início da destruição degenerativa do disco intervertebral, das placas terminais e dos corpos vertebrais. Esse processo causa alterações complexas na composição molecular do disco e possui sequelas biomecânicas e clínicas que geralmente podem resultar em prejuízo substancial no indivíduo afetado.

A concentração de células no anel diminui com o aumento da idade. Isso ocorre principalmente porque as células do disco estão sujeitas à senescência e perdem a capacidade de proliferar. Outras causas relacionadas à degeneração específica dos discos intervertebrais por idade incluem perda de células, nutrição reduzida, modificação pós-traducional de proteínas da matriz, acúmulo de produtos de moléculas de matriz degradadas e falha de fadiga da matriz. A diminuição da nutrição no disco central, que permite o acúmulo de resíduos celulares e moléculas da matriz degradada, parece ser a mudança mais importante de todas essas mudanças. Isso prejudica a nutrição e causa uma queda no nível do pH, o que pode comprometer ainda mais a função celular e levar à morte celular. Aumento do catabolismo e diminuição do anabolismo das células senescentes podem promover degeneração. (Buckwalter, Joseph A.) Segundo um estudo, havia mais células de senescência no núcleo pulposo em comparação com o anel fibroso e os discos de hérnia tinham uma chance maior de senescência celular. (Roberts, S. et al.)

Quando o processo de envelhecimento se prolonga por algum tempo, as concentrações de sulfato de condroitina 4 e sulfato de condroitina 5, que são fortemente hidrofílicas, diminuem enquanto a proporção de sulfato de queratina para sulfato de condroitina aumenta. O sulfato de queratan é levemente hidrofílico e também tem uma tendência menor a formar agregados estáveis ​​com ácido hialurônico. À medida que o aggrecan é fragmentado e seu peso e número moleculares diminuem, a viscosidade e a hidrofilicidade do núcleo pulposo diminuem. Alterações degenerativas nos discos intervertebrais são aceleradas pela pressão hidrostática reduzida do núcleo pulposo e pela diminuição da oferta de nutrientes por difusão. Quando o conteúdo de água da matriz extracelular diminui, a altura do disco intervertebral também diminui. A resistência do disco a uma carga axial também será reduzida. Como a carga axial é então transferida diretamente para o anel fibroso, as fendas do anel podem se rasgar facilmente.

Todos esses mecanismos levam a alterações estruturais observadas na doença degenerativa do disco. Devido ao conteúdo de água reduzido no anel fibroso e perda de complacência associada, a carga axial pode ser redistribuída para o aspecto posterior das facetas, em vez da parte anterior e média normal das facetas. Isso pode causar artrite faceta, hipertrofia dos corpos vertebrais adjacentes e esporões ósseos ou supercrescimento ósseo, conhecidos como osteófitos, como resultado de discos degenerativos. (Choi, Yong-Soo)

Genética e Degeneração

O componente genético foi encontrado para ser um fator dominante na doença degenerativa do disco. Estudos com gêmeos e estudos envolvendo camundongos mostraram que os genes desempenham um papel na degeneração do disco. (Boyd, Lawrence M., et al.) Genes que codificam colágeno I, IX e XI, interleucina 1, agrecan, receptor de vitamina D, metaloproteinase da matriz 3 (MMP - 3) e outras proteínas estão entre os genes que são sugeriu estar envolvido em doença degenerativa do disco. Os polimorfismos nos alelos 5 A e 6 A que ocorrem na região promotora dos genes que regulam a produção de MMP 3 são um fator importante para o aumento da degeneração do disco lombar na população idosa. As interações entre esses vários genes contribuem significativamente para a doença de degeneração do disco intervertebral como um todo.

Nutrição e Degeneração

Acredita-se também que a degeneração do disco ocorra devido à falha no suprimento nutricional das células do disco intervertebral. Além do processo normal de envelhecimento, a deficiência nutricional das células do disco é afetada negativamente pela calcificação da placa terminal, pelo fumo e pelo estado nutricional geral. A deficiência nutricional pode levar à formação de ácido lático, juntamente com a baixa pressão de oxigênio associada. O pH baixo resultante pode afetar a capacidade das células do disco de formar e manter a matriz extracelular dos discos e causar degeneração do disco intervertebral. Os discos degenerados não têm a capacidade de responder normalmente à força externa e podem levar a interrupções, mesmo com a menor tensão nas costas. (Taher, Fadi, et al.)

Os fatores de crescimento estimulam os condrócitos e fibroblastos a produzir maior quantidade de matriz extracelular. Também inibe a síntese de metaloproteinases da matriz. Exemplo desses fatores de crescimento inclui fator de crescimento transformador, fator de crescimento semelhante à insulina e fator básico de crescimento de fibroblastos. A matriz degradada é reparada por um nível aumentado de fator de crescimento transformador e fator básico de crescimento de fibroblastos.

Meio Ambiente e Degeneração

Embora todos os discos tenham a mesma idade, os discos encontrados nos segmentos lombares inferiores são mais vulneráveis ​​a alterações degenerativas do que os discos encontrados no segmento superior. Isso sugere que não apenas o envelhecimento, mas também a carga mecânica, é um fator causal. A associação entre doença degenerativa do disco e fatores ambientais foi definida de forma abrangente por Williams e Sambrook em 2011. (Williams, FMK e PN Sambrook) A carga física pesada associada à sua ocupação é um fator de risco que tem alguma contribuição para o disco. doença degenerativa. Também existe a possibilidade de produtos químicos causar degeneração do disco, como o fumo, de acordo com alguns estudos. (Battié, Michele C.) A nicotina tem sido implicada em estudos com gêmeos para causar fluxo sanguíneo prejudicado ao disco intervertebral, levando à degeneração do disco. (BATTIÉ, MICHELE C., et al.) Além disso, foi encontrada uma associação entre lesões ateroscleróticas na aorta e dor lombar, citando uma ligação entre aterosclerose e doença degenerativa do disco. (Kauppila, LI) A gravidade da degeneração do disco estava implicada em sobrepeso, obesidade, síndrome metabólica e aumento do índice de massa corporal em alguns estudos. ("Um estudo populacional da degeneração do disco juvenil e sua associação com sobrepeso e obesidade, lombalgia e status funcional diminuído. Samartzis D, Karppinen J, Mok F, Fong DY, Luk KD, Cheung KM. J Bone Joint Surg Am 2011; 93 (7): 662–70 ”)

Dor na Degeneração Discal (Dor Discogênica)

A dor discogênica, que é um tipo de dor nociceptiva, surge dos nociceptores no anel fibroso quando o sistema nervoso é afetado pela doença degenerativa do disco. O anel fibroso contém fibras nervosas imuno-reativas na camada externa do disco com outros produtos químicos, como um polipeptídeo intestinal vasoativo, peptídeo relacionado ao gene da calcitonina e substância P. (KONTTINEN, YRJÖ T., et al.) Quando alterações degenerativas no ocorrem discos intervertebrais, a estrutura normal e a carga mecânica são alteradas, levando a movimentos anormais. Esses nociceptores de disco podem ser sensibilizados anormalmente a estímulos mecânicos. A dor também pode ser provocada pelo ambiente de baixo pH causado pela presença de ácido lático, causando aumento da produção de mediadores da dor.

A dor da doença degenerativa do disco pode surgir de múltiplas origens. Pode ocorrer devido a danos estruturais, pressão e irritação nos nervos da coluna vertebral. O disco em si contém apenas algumas fibras nervosas, mas qualquer lesão pode sensibilizar esses nervos, ou os do ligamento longitudinal posterior, para causar dor. Podem ocorrer micro movimentos nas vértebras, o que pode causar espasmos musculares reflexos dolorosos porque o disco está danificado e desgastado com a perda de tensão e altura. Os movimentos dolorosos surgem porque os nervos que suprem a área são comprimidos ou irritados pelas facetas das articulações e dos ligamentos no forame, levando a dores nas pernas e nas costas. Essa dor pode ser agravada pela liberação de proteínas inflamatórias que atuam nos nervos no forame ou nos nervos descendentes no canal medular.

Espécimes patológicos dos discos degenerativos, quando observados ao microscópio, revelam que há tecido de granulação vascularizada e extensas inervações encontradas nas fissuras da camada externa do anel fibroso que se estendem para o núcleo pulposo. A área do tecido de granulação é infiltrada por mastócitos abundantes e eles invariavelmente contribuem para os processos patológicos que acabam levando à dor discogênica. Isso inclui neovascularização, degeneração do disco intervertebral, inflamação do tecido do disco e formação de fibrose. Os mastócitos também liberam substâncias, como fator de necrose tumoral e interleucinas, que podem sinalizar a ativação de algumas vias que desempenham um papel na causa de dores nas costas. Outras substâncias que podem desencadear essas vias incluem a fosfolipase A2, produzida a partir da cascata de ácido araquidônico. É encontrado em concentrações aumentadas no terço externo do anel degenerativo e acredita-se que estimule os nociceptores localizados lá para liberar substâncias inflamatórias para desencadear dor. Essas substâncias provocam lesão axonal, edema intraneural e desmielinização. (Brisby, Helena)

Pensa-se que a dor nas costas surge do próprio disco intervertebral. Por isso, a dor diminuirá gradualmente ao longo do tempo, quando o disco degenerado parar de infligir dor. No entanto, a dor realmente surge do próprio disco apenas em 11% dos pacientes, de acordo com estudos de endoscopia. A causa real da dor nas costas parece ser devida à estimulação da borda medial do nervo e a dor referida ao longo do braço ou perna parece surgir devido à estimulação do núcleo do nervo. O tratamento para a degeneração do disco deve se concentrar principalmente no alívio da dor para reduzir o sofrimento do paciente, pois é o sintoma mais incapacitante que atrapalha a vida do paciente. Portanto, é importante estabelecer o mecanismo da dor, porque ocorre não apenas devido às alterações estruturais nos discos intervertebrais, mas também devido a outros fatores, como a liberação de substâncias químicas e a compreensão desses mecanismos, que podem levar ao alívio efetivo da dor. (Choi, Yong-Soo)

Apresentação clínica da doença degenerativa do disco

Pacientes com doença degenerativa do disco enfrentam uma infinidade de sintomas, dependendo do local da doença. Aqueles que apresentam degeneração do disco lombar apresentam dor lombar, sintomas radiculares e fraqueza. Aqueles que têm degeneração do disco cervical têm dor no pescoço e no ombro.

A dor lombar pode ser exacerbada pelos movimentos e pela posição. Geralmente, os sintomas são agravados pela flexão, enquanto a extensão geralmente os alivia. Lesões leves por torção, mesmo ao balançar um taco de golfe, podem desencadear os sintomas. Observa-se que a dor é menor quando caminha ou corre, quando muda de posição com frequência e quando está deitado. No entanto, a dor é geralmente subjetiva e, em muitos casos, varia consideravelmente de pessoa para pessoa, e a maioria das pessoas sofre de um baixo nível de dor crônica na região lombar continuamente, enquanto ocasionalmente sofre de dores na virilha, quadril e pernas. A intensidade da dor aumentará de tempos em tempos e durará alguns dias e depois diminuirá gradualmente. Esse "surto" é um episódio agudo e precisa ser tratado com analgésicos potentes. A pior dor é sentida na posição sentada e é agravada ao dobrar, levantar e torcer os movimentos com frequência. A severidade da dor pode variar consideravelmente, sendo que alguns apresentam dores irritantes ocasionais e outros apresentam dores intensas e incapacitantes intermitentemente. (Jason M. Highsmith, MD)

A dor e a sensibilidade localizadas na coluna axial geralmente surgem dos nociceptores encontrados nos discos intervertebrais, nas facetas, nas articulações sacroilíacas, na dura-máter das raízes nervosas e nas estruturas miofasciais encontradas na coluna axial. Como mencionado nas seções anteriores, as alterações anatômicas degenerativas podem resultar em um estreitamento do canal medular chamado estenose espinhal, crescimento excessivo de processos espinhais chamados osteófitos, hipertrofia dos processos articulares inferiores e superiores, espondilolistese, abaulamento do ligamento amarelo e hérnia de disco . Essas alterações resultam em uma coleção de sintomas conhecida como claudicação neurogênica. Pode haver sintomas como dor lombar e dor nas pernas, juntamente com dormência ou formigamento nas pernas, fraqueza muscular e queda dos pés. A perda do controle intestinal ou da bexiga pode sugerir um impacto na medula espinhal e é necessária atenção médica imediata para evitar deficiências permanentes. Esses sintomas podem variar em gravidade e podem apresentar graus variados em diferentes indivíduos.

A dor também pode irradiar para outras partes do corpo devido ao fato de a medula espinhal emitir vários ramos para dois locais diferentes do corpo. Portanto, quando o disco degenerado pressiona uma raiz do nervo espinhal, a dor também pode ser sentida na perna à qual o nervo finalmente inerva. Esse fenômeno, chamado radiculopatia, pode ocorrer de várias fontes decorrentes, devido ao processo de degeneração. O disco protuberante, se sobressai centralmente, pode afetar as raízes descendentes da cauda equina; se protuberar posterolateralmente, pode afetar as raízes nervosas que saem no próximo canal intervertebral inferior e o nervo espinhal dentro do seu ramo ventral pode ser afetado quando o disco se projeta lateralmente. Da mesma forma, os osteófitos que se projetam nas margens superior e inferior do aspecto posterior dos corpos vertebrais podem colidir com os mesmos tecidos nervosos, causando os mesmos sintomas. A hipertrofia do processo articular superior também pode colidir com as raízes nervosas, dependendo de sua projeção. Os nervos podem incluir raízes nervosas antes de sair do próximo canal intervertebral inferior e raízes nervosas dentro do canal radicular do nervo superior e saco dural. Esses sintomas, devido ao impacto do nervo, foram comprovados por estudos com cadáveres. Pensa-se que o comprometimento neural ocorre quando o diâmetro do neuro foraminal é ocluído criticamente com uma redução de 70%. Além disso, o comprometimento neural pode ser produzido quando o disco posterior é comprimido com menos de 4 milímetros de altura, ou quando a altura do forame é reduzida para menos de 15 milímetros, levando à estenose foraminal e à lesão do nervo. (Taher, Fadi, et al.)

Abordagem de diagnóstico

Os pacientes são avaliados inicialmente com uma história precisa, exame físico completo, investigações apropriadas e testes provocativos. No entanto, a história é frequentemente vaga devido à dor crônica que não pode ser localizada adequadamente e à dificuldade em determinar a localização anatômica exata durante testes provocativos devido à influência das estruturas anatômicas vizinhas.

Através da história do paciente, a causa da dor lombar pode ser identificada como decorrente dos nociceptores nos discos intervertebrais. Os pacientes também podem dar uma história da natureza crônica dos sintomas e dormência associada da região glútea, formigamento e rigidez na coluna vertebral, que geralmente piora com a atividade. A sensibilidade pode ser provocada pela palpação sobre a coluna. Devido à natureza da doença ser crônica e dolorosa, a maioria dos pacientes pode estar sofrendo de transtornos de humor e ansiedade. Pensa-se que a depressão esteja contribuindo negativamente para a carga da doença. No entanto, não existe uma relação clara entre a gravidade da doença e os transtornos de humor ou ansiedade. É bom estar vigilante sobre essas condições de saúde mental também. Para excluir outras patologias graves, é necessário fazer perguntas sobre fadiga, perda de peso, febre e calafrios, o que pode indicar algumas outras doenças. (Jason M. Highsmith, MD)

Outra etiologia para a lombalgia deve ser excluída ao examinar o paciente em busca de doença degenerativa do disco. As patologias abdominais, que podem dar origem a dores nas costas, como aneurisma da aorta, cálculo renal e doença pancreática, devem ser excluídas.

A doença degenerativa do disco tem vários diagnósticos diferenciais a serem considerados quando um paciente apresenta dor nas costas. Esses incluem; lombalgia idiopática, degeneração da articulação zigapofisária, mielopatia, estenose lombar, espondilose, osteoartrite e radiculopatia lombar. ("Doença degenerativa do disco - Physiopedia")

investigações

Investigações são usadas para confirmar o diagnóstico de doença degenerativa do disco. Estes podem ser divididos em estudos de laboratório, exames de imagem, testes de condução nervosa e procedimentos de diagnóstico.

Estudos de imagem

A imagem na doença degenerativa do disco é usada principalmente para descrever relações anatômicas e características morfológicas dos discos afetados, o que tem um grande valor terapêutico na tomada de decisões futuras para opções de tratamento. Qualquer método de imagem, como radiografia simples, tomografia ou ressonância magnética, pode fornecer informações úteis. No entanto, uma causa subjacente só pode ser encontrada em 15% dos pacientes, pois não são visíveis alterações radiológicas claras na doença degenerativa do disco na ausência de hérnia de disco e déficit neurológico. Além disso, não há correlação entre as alterações anatômicas observadas na imagem e a gravidade dos sintomas, embora existam correlações entre o número de osteófitos e a gravidade da dor nas costas. Alterações degenerativas na radiografia também podem ser observadas em pessoas assintomáticas, levando a dificuldades em adequar a relevância clínica e quando iniciar o tratamento. ("Doença degenerativa do disco - Physiopedia")

Radiografia simples

Esta radiografia cervical simples, barata e amplamente disponível, pode fornecer informações importantes sobre deformidades, alinhamento e alterações ósseas degenerativas. Para determinar a presença de instabilidade espinhal e equilíbrio sagital, devem ser realizados estudos de flexão dinâmica ou extensão.

Ressonância Magnética (MRI)

A ressonância magnética é o método mais comumente usado para diagnosticar alterações degenerativas no disco intervertebral de maneira precisa, confiável e abrangente. É utilizado na avaliação inicial de pacientes com dor no pescoço após radiografia simples. Ele pode fornecer imagens não invasivas em várias planícies e fornece imagens de excelente qualidade do disco. A ressonância magnética pode mostrar hidratação e morfologia do disco, com base na densidade de prótons, ambiente químico e teor de água. O quadro clínico e a história do paciente devem ser considerados ao interpretar os relatórios de ressonância magnética, pois foi demonstrado que até 25% dos radiologistas alteram seu relatório quando os dados clínicos estão disponíveis. A Fonar produziu o primeiro scanner de ressonância magnética aberto com a capacidade do paciente de ser digitalizado em diferentes posições, como em pé, sentado e curvado. Devido a esses recursos exclusivos, esse scanner de ressonância magnética aberto pode ser usado para escanear pacientes em posturas de sustentação de peso e posturas de pé para detectar alterações patológicas subjacentes que geralmente são negligenciadas na ressonância magnética convencional, como doença degenerativa do disco lombar com hérnia. Esta máquina também é boa para pacientes claustrofóbicos, pois eles assistem a uma grande tela de televisão durante o processo de digitalização. ("Doença degenerativa do disco: antecedentes, anatomia, fisiopatologia.")

O núcleo pulposo e o anel fibroso do disco geralmente podem ser identificados na ressonância magnética, levando à detecção de hérnia de disco contida e não contida. Como a ressonância magnética também pode mostrar rasgos anulares e o ligamento longitudinal posterior, pode ser usada para classificar hérnia. Isso pode ser simples protuberância anular para liberar hérnias de disco de fragmento. Esta informação pode descrever os discos patológicos, como discos extrudados, discos salientes e discos migrados.

Existem vários sistemas de classificação baseados na intensidade do sinal de ressonância magnética, altura do disco, distinção entre núcleo e anel e estrutura do disco. O método de Pfirrmann et al. Tem sido amplamente aplicado e aceito clinicamente. De acordo com o sistema modificado, existem 8 graus para doença degenerativa do disco lombar. O grau 1 representa o disco intervertebral normal e o grau 8 corresponde ao estágio final da degeneração, representando a progressão da doença do disco. Existem imagens correspondentes para ajudar no diagnóstico. Como eles fornecem boa diferenciação tecidual e descrição detalhada da estrutura do disco, imagens ponderadas em T2 sagitais são usadas para fins de classificação. (Pfirrmann, Christian WA, et al.)

Modic descreveu as alterações que ocorrem nos corpos vertebrais adjacentes aos discos degenerados como alterações do tipo 1 e do tipo 2. Nas alterações do Modic 1, há diminuição da intensidade das imagens ponderadas em T1 e aumento da intensidade das imagens ponderadas em T2. Pensa-se que isso ocorra porque as placas terminais sofreram esclerose e a medula óssea adjacente mostra resposta inflamatória à medida que o coeficiente de difusão aumenta. Este aumento do coeficiente de difusão e a resistência final à difusão são provocados pelas substâncias químicas liberadas através de um mecanismo autoimune. As alterações móricas do tipo 2 incluem a destruição da medula óssea das placas terminais vertebrais adjacentes devido a uma resposta inflamatória e a infiltração de gordura na medula. Essas alterações podem levar ao aumento da densidade do sinal nas imagens ponderadas em T1. (Modic, MT et al.)

Tomografia Computadorizada (TC)

Quando a ressonância magnética não está disponível, a tomografia computadorizada é considerada um teste de diagnóstico que pode detectar hérnia de disco porque possui um melhor contraste entre as margens póstero-laterais das vértebras ósseas adjacentes, a gordura perineal e o material do disco herniado. Mesmo assim, ao diagnosticar hérnias laterais, a RM continua sendo a modalidade de imagem de escolha.

A tomografia computadorizada tem várias vantagens sobre a ressonância magnética, como um ambiente menos claustrofóbico, baixo custo e melhor detecção de alterações ósseas sutis e que podem ser perdidas em outras modalidades. A TC pode detectar alterações degenerativas precoces das articulações faciais e espondilose com mais precisão. A integridade óssea após a fusão também é melhor avaliada por TC.

A hérnia de disco e o impacto nervoso associado podem ser diagnosticados usando os critérios desenvolvidos por Gundry e Heithoff. É importante que a protrusão do disco fique diretamente sobre as raízes nervosas que atravessam o disco e seja focal e assimétrico com uma posição dorsolateral. Deve haver compressão ou deslocamento demonstrável da raiz nervosa. Por fim, o nervo distal ao impacto (local da hérnia) geralmente aumenta e incha com o edema resultante, proeminência das veias peridurais adjacentes e exsudatos inflamatórios que resultam em manchas na margem.

Lombar Discografia

Esse procedimento é controverso e, se o conhecimento do local da dor tem algum valor em relação à cirurgia ou não, não foi comprovado. Podem ocorrer falsos positivos devido à hiperalgesia central em pacientes com dor crônica (achado neurofisiológico) e devido a fatores psicossociais. É questionável estabelecer exatamente quando a dor discogênica se torna clinicamente significativa. Aqueles que apóiam esta investigação defendem critérios rígidos para a seleção dos pacientes e na interpretação dos resultados e acreditam que este é o único teste que pode diagnosticar dor discogênica. A discografia lombar pode ser usada em várias situações, embora não esteja cientificamente estabelecida. Esses incluem; diagnóstico de hérnia lateral, diagnóstico de disco sintomático entre múltiplas anormalidades, avaliação de anormalidades semelhantes observadas na TC ou RM, avaliação da coluna após a cirurgia, seleção do nível de fusão e características sugestivas da existência de dor discogênica.

A discografia está mais preocupada em obter fisiopatologia do que em determinar a anatomia do disco. Portanto, a avaliação da dor discogênica é o objetivo da discografia. A ressonância magnética pode revelar um disco com aparência anormal, sem dor, enquanto dor intensa pode ser vista na discografia, onde os achados na ressonância magnética são poucos. Durante a injeção de soro fisiológico normal ou do material de contraste, um ponto final esponjoso pode ocorrer com discos anormais que aceitam mais quantidades de contraste. O material de contraste pode se estender para o núcleo pulposo através de lágrimas e fissuras no anel fibroso nos discos anormais. A pressão desse material de contraste pode provocar dor devido às inervações por nervo meníngeo recorrente, nervo espinhal misto, ramo primário anterior e ramo comunicante cinza que suprem o anel fibroso externo. A dor radicular pode ser provocada quando o material de contraste atinge o local do impacto da raiz nervosa pelo disco anormal. No entanto, esse teste discográfico apresenta várias complicações, como lesão da raiz nervosa, discite química ou bacteriana, alergia ao contraste e exacerbação da dor. (Bartynski, Walter S. e A. Orlando Ortiz)

Combinação de modalidade de imagem

Para avaliar adequadamente a compressão da raiz nervosa e a estenose cervical, pode ser necessária uma combinação de métodos de imagem.

Discografia por tomografia computadorizada

Após realizar a discografia inicial, a discografia por tomografia computadorizada é realizada em 4 horas. Ele pode ser usado para determinar o status do disco, como hérnia, protrusão, extrusão, contenção ou sequestro. Também pode ser usado na coluna vertebral para diferenciar os efeitos em massa do tecido cicatricial ou do material do disco após a cirurgia da coluna vertebral.

CT Mielografia

Este teste é considerado o melhor método para avaliar a compressão da raiz nervosa. Quando a TC é realizada em combinação ou após a mielografia, detalhes sobre diferentes planos da anatomia óssea podem ser obtidos com relativa facilidade.

Procedimentos de diagnóstico

Blocos Transforaminais de Raiz Nervosa Seletiva (SNRBs)

Quando houver suspeita de doença degenerativa do disco multinível em uma ressonância magnética, esse teste pode ser usado para determinar a raiz nervosa específica que foi afetada. O SNRB é um teste diagnóstico e terapêutico que pode ser usado para estenose espinhal lombar. O teste cria uma área de hipoestesia no nível demotômico, injetando um anestésico e um material de contraste sob orientação fluoroscópica para o nível da raiz nervosa interessada. Existe uma correlação entre sintomas clínicos e achados da doença degenerativa do disco cervical multinível na ressonância magnética e achados do SNRB, segundo Anderberg et al. Existe uma correlação de 28% com os resultados de SNRB e com dor radicular dermatomal e áreas de déficit neurológico. Os casos mais graves de degeneração na RM são correlacionados com 60%. Embora não seja usado rotineiramente, o SNRB é um teste útil na avaliação de pacientes antes da cirurgia na doença degenerativa do disco multinível, especialmente na coluna vertebral, juntamente com características clínicas e achados na RM. (Narouze, Samer e Amaresh Vydyanathan)

Estudos Eletromiográficos

Testes distais de condução nervosa motora e sensorial, chamados estudos eletromiográficos, normais com exame anormal da agulha, podem revelar sintomas de compressão nervosa que são desencadeados na história clínica. As raízes nervosas irritadas podem ser localizadas usando injeções para anestesiar os nervos afetados ou os receptores de dor no espaço em disco, na articulação sacroilíaca ou nas facetas pela discografia. ("Jornal do calendário de eletromiografia e cinesiologia")

Estudos Laboratoriais

Testes de laboratório geralmente são feitos para excluir outros diagnósticos diferenciais.

Como espondiloartropatias soronegativas, como espondilite anquilosante, são causas comuns de dor nas costas, a imuno-histocompatibilidade do HLA B27 deve ser testada. Estima-se que 350,000 pessoas nos EUA e 600,000 na Europa foram afetadas por esta doença inflamatória de etiologia desconhecida. Mas o HLA B27 é extremamente raramente encontrado em afro-americanos. Outras espondiloartropatias soronegativas que podem ser testadas usando esse gene incluem artrite psoriática, doença inflamatória intestinal e artrite reativa ou síndrome de Reiter. A imunoglobulina sérica A (IgA) pode aumentar em alguns pacientes.

Testes como a taxa de sedimentação de eritrócitos (VHS) e o nível de proteína C reativa (PCR) para os reagentes da fase aguda observados em causas inflamatórias da dor lombar, como osteoartrite e malignidade. Também é necessário o hemograma completo, incluindo contagens diferenciais para verificar a etiologia da doença. Suspeita-se de doenças auto-imunes quando os testes de fator reumatóide (FR) e anticorpo anti-nuclear (ANA) se tornam positivos. A análise do ácido úrico sérico e do líquido sinovial para cristais pode ser necessária em casos raros para excluir a deposição de gota e di-hidrato de pirofosfato.

Anti-germes

Não existe um método definitivo de tratamento acordado por todos os médicos em relação ao tratamento da doença degenerativa do disco, porque a causa da dor pode diferir em diferentes indivíduos, assim como a gravidade da dor e as amplas variações na apresentação clínica. As opções de tratamento podem ser discutidas amplamente em; tratamento conservador, tratamento médico e tratamento cirúrgico.

Tratamento conservador

Este método de tratamento inclui terapia por exercício com intervenções comportamentais, modalidades físicas, injeções, educação nas costas e métodos nas escolas.

Terapia baseada em exercícios com intervenções comportamentais

Dependendo do diagnóstico do paciente, diferentes tipos de exercícios podem ser prescritos. É considerado um dos principais métodos de manejo conservador no tratamento da lombalgia crônica. Os exercícios podem ser modificados para incluir exercícios de alongamento, exercícios aeróbicos e exercícios de fortalecimento muscular. Um dos principais desafios dessa terapia inclui a incapacidade de avaliar a eficácia entre os pacientes devido a grandes variações nos esquemas, frequência e intensidade do exercício. De acordo com estudos, a maior eficácia para a dor lombar subaguda com duração variável dos sintomas foi obtida através da execução de programas de exercícios graduados no ambiente ocupacional do paciente. Melhorias significativas foram observadas entre os pacientes que sofrem de sintomas crônicos com esta terapia em relação à melhora funcional e redução da dor. As terapias individuais projetadas para cada paciente sob supervisão rigorosa e conformidade do paciente também parecem ser as mais eficazes em pacientes com dores nas costas crônicas. Outras abordagens conservadoras podem ser usadas em conjunto para melhorar essa abordagem. (Hayden, Jill A., et al.)

Exercícios aeróbicos, se realizados regularmente, podem melhorar a resistência. Para aliviar a tensão muscular, métodos de relaxamento podem ser usados. A natação também é considerada um exercício para dores nas costas. Os exercícios no chão podem incluir exercícios de extensão, alongamentos dos isquiotibiais, alongamentos lombares, alongamentos duplos do joelho ao queixo, elevadores de assento, abdominais modificados, órtese abdominal e exercícios de montanha e de queda.

Modalidades físicas

Esse método inclui o uso de estimulação elétrica do nervo, relaxamento, compressas de gelo, biofeedback, almofadas de aquecimento, fonoforese e iontoforese.

Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS)

Nesse método não invasivo, a estimulação elétrica é aplicada à pele, a fim de estimular os nervos periféricos na área, a fim de aliviar a dor em certa medida. Este método alivia a dor imediatamente após a aplicação, mas sua eficácia a longo prazo é duvidosa. Com alguns estudos, verificou-se que não há melhora significativa na dor e no estado funcional quando comparado ao placebo. Os dispositivos que executam essas TENS podem ser facilmente acessíveis no departamento ambulatorial. O único efeito colateral parece ser uma leve irritação da pele em um terço dos pacientes. (Johnson, marca I)

De volta à escola

Este método foi introduzido com o objetivo de reduzir os sintomas da dor e suas recorrências. Foi introduzido pela primeira vez na Suécia e leva em consideração a postura, ergonomia, exercícios adequados para as costas e a anatomia da região lombar. Ensina-se aos pacientes a postura correta para sentar, levantar, levantar pesos, dormir, lavar o rosto e escovar os dentes, evitando a dor. Quando comparada com outras modalidades de tratamento, a terapia nas costas tem demonstrado ser eficaz em períodos imediatos e intermediários para melhorar a dor nas costas e o status funcional.

Educação paciente

Nesse método, o profissional instrui o paciente sobre como gerenciar seus sintomas de dor nas costas. Anatomia espinhal normal e biomecânica envolvendo mecanismos de lesão são ensinadas em primeiro lugar. Em seguida, usando os modelos da coluna vertebral, o diagnóstico da doença degenerativa do disco é explicado ao paciente. Para o paciente individual, a posição equilibrada é determinada e, em seguida, solicitada a manutenção dessa posição para evitar a ocorrência de sintomas.

Abordagem biopsicossocial da terapia das costas multidisciplinar

A dor crônica nas costas pode causar muita angústia ao paciente, levando a distúrbios psicológicos e humor baixo. Isso pode afetar adversamente os resultados terapêuticos, tornando a maioria das estratégias de tratamento inúteis. Portanto, os pacientes devem ser educados sobre estratégias cognitivas aprendidas chamadas estratégias "comportamentais" e "biopsicossociais" para obter alívio da dor. Além de tratar as causas biológicas da dor, causas psicológicas e sociais também devem ser abordadas neste método. Para reduzir a percepção do paciente sobre dor e incapacidade, são utilizados métodos como expectativas modificadas, técnicas de relaxamento, controle das respostas fisiológicas pelo comportamento aprendido e reforço.

Massagem Terapêutica

Para dor lombar crônica, essa terapia parece ser benéfica. Durante um período de 1 ano, a massagem terapêutica mostrou-se moderadamente eficaz em alguns pacientes quando comparada à acupuntura e outros métodos de relaxamento. No entanto, é menos eficaz que a TENS e a terapia por exercício, embora pacientes individuais possam preferir um ao outro. (Furlan, Andrea D., et al.)

Manipulação Espinhal

Essa terapia envolve a manipulação de uma articulação além da amplitude de movimento normal, mas não excedendo a amplitude anatômica normal. Esta é uma terapia manual que envolve manipulação de alavanca longa com baixa velocidade. Pensa-se que melhora a dor lombar por meio de vários mecanismos, como liberação de nervos aprisionados, destruição de aderências articulares e peri-articulares e manipulação de segmentos da coluna vertebral que sofreram deslocamento. Também pode reduzir o abaulamento do disco, relaxar os músculos hipertônicos, estimular as fibras nociceptivas, alterando a função neurofisiológica e reposicionando os meniscos na superfície articular.

Pensa-se que a manipulação da coluna é superior em eficácia quando comparada à maioria dos métodos, como TENS, terapia por exercícios, medicamentos anti-inflamatórios não esteróides e terapia nas costas. A pesquisa atualmente disponível é positiva em relação à sua eficácia a longo e curto prazo. Também é muito seguro administrar terapeutas pouco treinados, com casos de hérnia de disco e cauda equina sendo relatados apenas em menos de 1 em 3.7 milhões de pessoas. (Bronfort, Gert, et al.)

Apoios lombares

Pacientes que sofrem de lombalgia crônica devido a processos degenerativos em vários níveis, com várias causas, podem se beneficiar do suporte lombar. Existem evidências conflitantes quanto à sua eficácia, com alguns estudos que alegam melhora moderada no alívio imediato e a longo prazo, enquanto outros sugerem essa melhora quando comparados a outros métodos de tratamento. Os apoios lombares podem estabilizar, corrigir deformidades, reduzir forças mecânicas e limitar os movimentos da coluna vertebral. Também pode atuar como um placebo e reduzir a dor massageando as áreas afetadas e aplicando calor.

Tração Lombar

Este método usa um arnês ligado à crista ilíaca e à caixa torácica inferior e aplica uma força longitudinal ao longo da coluna axial para aliviar a dor lombar crônica. O nível e a duração da força são ajustados de acordo com o paciente e podem ser medidos usando dispositivos, enquanto caminha e deita. A tração lombar atua abrindo os espaços do disco intervertebral e reduzindo a lordose lombar. Os sintomas da doença degenerativa do disco são reduzidos por esse método devido ao realinhamento temporário da coluna e seus benefícios associados. Alivia a compressão nervosa e o estresse mecânico, interrompe as aderências na faceta e no anel e também os sinais de dor nociceptiva. No entanto, não há muita evidência em relação à sua eficácia na redução da dor nas costas ou na melhoria da função diária. Além disso, os riscos associados à tração lombar ainda estão sendo pesquisados ​​e alguns relatos de casos estão disponíveis nos casos em que causou um choque nervoso, dificuldades respiratórias e alterações da pressão arterial devido à força pesada e à colocação incorreta do arnês. (Harte, A et al.)

Tratamento médico

A terapia médica envolve tratamento medicamentoso com relaxantes musculares, injeções de esteróides, AINEs, opióides e outros analgésicos. Isso é necessário, além do tratamento conservador, na maioria dos pacientes com doença degenerativa do disco. A farmacoterapia visa controlar a incapacidade, reduzir a dor e o inchaço, melhorando a qualidade de vida. É atendido de acordo com o paciente, pois não há consenso sobre o tratamento.

Relaxantes Musculares

A doença degenerativa do disco pode se beneficiar dos relaxantes musculares, reduzindo o espasmo dos músculos e, assim, aliviando a dor. A eficácia dos relaxantes musculares na melhora da dor e do estado funcional foi estabelecida através de vários tipos de pesquisa. Benzodiazepina é o relaxante muscular mais comum atualmente em uso.

Anti-Inflamatórios Não Esteróides (AINEs)

Esses medicamentos são comumente usados ​​como o primeiro passo na doença degenerativa do disco, fornecendo analgesia, além de efeitos anti-inflamatórios. Há fortes evidências de que reduz a dor lombar crônica. No entanto, seu uso é limitado por distúrbios gastrointestinais, como gastrite aguda. Inibidores seletivos de COX2, como o celecoxib, podem superar esse problema direcionando apenas os receptores COX2. Seu uso não é amplamente aceito devido aos seus potenciais efeitos colaterais no aumento de doenças cardiovasculares com uso prolongado.

Medicamentos opióides

Este é um passo mais alto na escada da dor da OMS. É reservado para pacientes que sofrem de dor intensa que não respondem a AINEs e aqueles com distúrbios gastrointestinais insuportáveis ​​com terapia com AINE. No entanto, a prescrição de narcóticos para o tratamento de dores nas costas varia consideravelmente entre os médicos. Segundo a literatura, 3 a 66% dos pacientes podem estar tomando algum tipo de opioide para aliviar a dor nas costas. Embora a redução dos sintomas a curto prazo seja acentuada, existe o risco de abuso prolongado de estupefacientes, uma alta taxa de tolerância e desconforto respiratório na população idosa. Náuseas e vômitos são alguns dos efeitos colaterais de curto prazo encontrados. (“Revisão sistemática: tratamento com opióides para dores nas costas crônicas: prevalência, eficácia e associação com dependência”)

Antidepressivos

Os antidepressivos, em doses baixas, têm valor analgésico e podem ser benéficos em pacientes com dor lombar crônica que podem apresentar sintomas de depressão associados. A dor e o sofrimento podem interromper o sono do paciente e reduzir o limiar da dor. Isso pode ser resolvido com o uso de antidepressivos em doses baixas, mesmo que não haja evidências de que melhore a função.

Terapia por Injeção

Injeções de esteróides epidurais

As injeções peridurais de esteróides são o tipo de injeção mais amplamente utilizado para o tratamento de doenças degenerativas crônicas do disco e radiculopatia associada. Há uma variação entre o tipo de esteróide usado e sua dose. 8-10 mL de uma mistura de metilprednisolona e solução salina normal é considerada uma dose eficaz e segura. As injeções podem ser administradas por vias interlaminar, caudal ou trans foramina. Uma agulha pode ser inserida sob a orientação da fluoroscopia. Primeiro contraste, depois anestesia local e, por último, o esteróide é injetado no espaço peridural no nível afetado por esse método. O alívio da dor é alcançado devido à combinação de efeitos da anestesia local e do esteróide. O alívio imediato da dor pode ser alcançado através do anestésico local, bloqueando a transmissão do sinal da dor e ao mesmo tempo confirmando o diagnóstico. A inflamação também é reduzida devido à ação dos esteróides no bloqueio da cascata pró-inflamatória.

Durante a década recente, o uso de injeção epidural de esteróides aumentou 121%. No entanto, há controvérsia quanto ao seu uso devido à variação nos níveis de resposta e efeitos adversos potencialmente graves. Geralmente, acredita-se que essas injeções causem apenas alívio dos sintomas a curto prazo. Alguns médicos podem injetar 2 a 3 injeções dentro de uma semana, embora os resultados a longo prazo sejam os mesmos de um paciente que recebeu apenas uma injeção. Por um período de um ano, mais de 4 injeções não devem ser administradas. Para um alívio mais imediato e eficaz da dor, a morfina sem conservantes também pode ser adicionada à injeção. Até anestésicos locais, como lidocaína e bupivacaína, são adicionados para esse fim. As evidências para alívio da dor a longo prazo são limitadas. ("Um estudo controlado por placebo para avaliar a eficácia do alívio da dor usando cetamina com esteróides epidurais para dor lombar crônica")

Existem potenciais efeitos colaterais devido a esta terapia, além de seus altos custos e preocupações com eficácia. As agulhas podem ficar mal colocadas se a fluoroscopia não for usada em até 25% dos casos, mesmo com a presença de funcionários experientes. A localização peridural pode ser identificada por prurido de forma confiável. Depressão respiratória ou retenção urinária podem ocorrer após a injeção com morfina e, portanto, o paciente precisa ser monitorado por 24 horas após a injeção.

Injeções de faceta

Essas injeções são dadas às articulações facetárias, também chamadas articulações zigapofisárias, que estão situadas entre duas vértebras adjacentes. A anestesia pode ser injetada diretamente no espaço articular ou no ramo medial associado do ramo dorsal, que o inerva. Há evidências de que esse método melhora a capacidade funcional, a qualidade de vida e alivia a dor. Pensa-se que eles forneçam benefícios a curto e a longo prazo, embora estudos tenham mostrado que as injeções facetárias e injeções peridurais de esteróides são similares em eficácia. (Wynne, Kelly A)

Injeções nas articulações SI

Trata-se de uma articulação sinovial diartrodial com suprimento nervoso dos axônios mielinizados e não mielínicos. A injeção pode efetivamente tratar doenças degenerativas do disco envolvendo a articulação sacroilíaca, levando a alívio a longo e curto prazo de sintomas como dor lombar e dor referida nas pernas, coxas e nádegas. As injeções podem ser repetidas a cada 2 a 3 meses, mas devem ser realizadas apenas se for clinicamente necessário. (MAUGARS, Y. et al.)

Terapias não cirúrgicas intradiscais para dor discogênica

Conforme descrito nas investigações, a discografia pode ser usada como método diagnóstico e terapêutico. Depois que o disco doente é identificado, vários métodos minimamente invasivos podem ser tentados antes de iniciar a cirurgia. A corrente elétrica e seu calor podem ser usados ​​para coagular o anel posterior, fortalecendo as fibras de colágeno, desnaturando e destruindo mediadores inflamatórios e nociceptores e figuras de vedação. Os métodos usados ​​nisso são chamados de terapia eletrotérmica intradiscal (IDET) ou anuloplastia posterior por radiofreqüência (RPA), na qual um eletrodo é passado para o disco. O IDET tem evidências moderadas no alívio dos sintomas para pacientes com doença degenerativa do disco, enquanto o RPA tem suporte limitado em relação à sua eficácia a curto e longo prazo. Ambos os procedimentos podem levar a complicações como lesão da raiz nervosa, mau funcionamento do cateter, infecção e hérnia de disco pós-procedimento.

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico é reservado para pacientes com falha da terapia conservadora, levando em consideração a gravidade da doença, idade, outras comorbidades, condição socioeconômica e o nível de resultado esperado. Estima-se que cerca de 5% dos pacientes com doença degenerativa do disco sejam submetidos a cirurgia, seja por doença lombar ou cervical. (Rydevik, Björn L.)

Procedimentos da coluna lombar

A cirurgia lombar é indicada em pacientes com dor intensa, com duração de 6 a 12 meses de terapia medicamentosa ineficaz, com estenose espinhal crítica. A cirurgia geralmente é um procedimento eletivo, exceto no caso da síndrome da cauda equina. Existem dois tipos de procedimentos que visam envolver fusão ou descompressão medular ou ambos. ("Doença degenerativa do disco: antecedentes, anatomia, fisiopatologia.")

Fusão espinhal envolve a interrupção de movimentos em um segmento vertebral doloroso, a fim de reduzir a dor, fundindo várias vértebras usando um enxerto ósseo. É considerado eficaz a longo prazo para pacientes com doença degenerativa do disco com desalinhamento da coluna vertebral ou movimento excessivo. Existem várias abordagens para a cirurgia de fusão. (Gupta, Vijay Kumar e outros)

  • Fusão póstero-lateral da coluna lombar

Este método envolve a colocação de um enxerto ósseo na parte posterolateral da coluna vertebral. Um enxerto ósseo pode ser colhido da crista ilíaca posterior. Os ossos são retirados do periósteo para o enxerto bem sucedido. É necessária uma cinta nas costas no período pós-operatório e os pacientes podem precisar permanecer no hospital por cerca de 5 a 10 dias. Movimento limitado e cessação do tabagismo são necessários para uma fusão bem-sucedida. No entanto, vários riscos, como não união, infecção, sangramento e união sólida com dor nas costas, podem ocorrer.

  • Fusão inter-corpos lombar posterior

Nesse método, os métodos de descompressão ou discectomia também podem ser realizados pela mesma abordagem. Os enxertos ósseos são aplicados diretamente no espaço do disco e o ligamento amarelo é excisado completamente. Para a doença degenerativa do disco, o espaço interlaminar é ampliado adicionalmente pela realização de uma facetectomia medial parcial. As chaves traseiras são opcionais com este método. Apresenta várias desvantagens quando comparada à abordagem anterior, como apenas pequenos enxertos podem ser inseridos, a área superficial reduzida disponível para fusão e dificuldade na realização de cirurgia em pacientes com deformidade espinhal. O principal risco envolvido é a não união.

  • Fusão inter-corpos lombar anterior

Esse procedimento é semelhante ao posterior, exceto pelo fato de ser abordado pelo abdômen, e não pelas costas. Tem a vantagem de não perturbar os músculos das costas e o suprimento nervoso. É contra-indicado em pacientes com osteoporose e tem risco de sangramento, ejaculação retrógrada em homens, não união e infecção.

  • Fusão transforaminal de corpo lombar

Esta é uma versão modificada da abordagem posterior que está se tornando popular. Oferece baixo risco com boa exposição e mostra um excelente resultado com algumas complicações, como vazamento do LCR, comprometimento neurológico transitório e infecção da ferida.

Artroplastia Total de Disco

Esta é uma alternativa à fusão de discos e foi usada para tratar doenças degenerativas do disco lombar usando um disco artificial para substituir o disco afetado. A prótese total ou nuclear pode ser usada dependendo da situação clínica.

descompressão envolve remover parte do disco do corpo vertebral, que está colidindo com um nervo para liberá-lo e fornecer espaço para sua recuperação por meio de procedimentos chamados discectomia e laminectomia. A eficácia do procedimento é questionável, embora seja uma cirurgia comumente realizada. As complicações são muito poucas, com baixa chance de recorrência dos sintomas com maior satisfação do paciente. (Gupta, Vijay Kumar e outros)

  • Discectomia lombar

A cirurgia é realizada através de uma abordagem da linha média posterior, dividindo o ligamento amarelo. A raiz nervosa afetada é identificada e o anel abaulado é cortado para liberá-lo. O exame neurológico completo deve ser realizado posteriormente e os pacientes costumam voltar para casa 1 - 5 dias depois. Os exercícios lombares devem ser iniciados em breve, seguidos de trabalho leve e trabalho pesado às 2 e 12 semanas, respectivamente.

  • Laminectomia lombar

Este procedimento pode ser executado em um nível completo, bem como em vários níveis. A laminectomia deve ser o mais curta possível para evitar instabilidade espinhal. Os pacientes apresentaram alívio acentuado dos sintomas e redução da radiculopatia após o procedimento. Os riscos podem incluir incontinência intestinal e vesical, vazamento do LCR, danos na raiz nervosa e infecção.

Procedimentos da coluna cervical

A doença degenerativa do disco cervical é indicada para cirurgia quando há dor insuportável associada a déficits motores e sensoriais progressivos. A cirurgia tem um resultado mais de 90% favorável quando há evidência radiográfica de compressão da raiz nervosa. Existem várias opções, incluindo discectectomia cervical anterior (DAC), DAC e fusão (ACDF), ACDF com fixação interna e foraminotomia posterior. ("Doença degenerativa do disco: antecedentes, anatomia, fisiopatologia.")

Terapia baseada em células

O transplante de células-tronco emergiu como uma nova terapia para a doença degenerativa do disco, com resultados promissores. Verificou-se que a introdução de condrócitos autólogos reduz a dor discogênica ao longo de um período de 2 anos. Atualmente, essas terapias estão sendo submetidas a testes em humanos. (Jeong, Je Hoon, et al.)

Terapia de genes

A transdução de genes, a fim de interromper o processo degenerativo do disco e até mesmo induzir a regeneração do disco, está atualmente em pesquisa. Para isso, os genes benéficos devem ser identificados ao rebaixar a atividade dos genes promotores da degeneração. Essas novas opções de tratamento dão esperança de que o tratamento futuro seja direcionado à regeneração dos discos intervertebrais. (Nishida, Kotaro, et al.)

A doença degenerativa do disco é um problema de saúde caracterizado por dor crônica nas costas devido a um disco intervertebral danificado, como dor lombar na coluna lombar ou dor no pescoço na coluna cervical. É um colapso de um disco intervertebral da coluna vertebral. Várias alterações patológicas podem ocorrer na degeneração do disco. Vários defeitos anatômicos também podem ocorrer no disco intervertebral. A dor lombar e a dor no pescoço são os principais problemas epidemiológicos que, acredita-se, estão relacionados à doença degenerativa do disco. A dor nas costas é a segunda principal causa de consultas médicas nos Estados Unidos. Estima-se que cerca de 80% dos adultos norte-americanos sofram de dor lombar pelo menos uma vez durante a vida. Portanto, é necessária uma compreensão completa da doença degenerativa do disco para gerenciar essa condição comum. - Dr. Alex Jimenez DC, CCST Insight

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Curadoria do Dr. Alex Jimenez DC, CCST

Referências

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