Estratégias nutricionais para a saúde esquelética e cardiovascular

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Estratégias Nutricionais: Ossos duros, artérias moles, em vez de vice-versa

RESUMO

Estratégias nutricionais: O foco deste trabalho é explorar melhores estratégias para otimizar a força óssea e reduzir o risco de fratura, ao mesmo tempo em que diminui o risco de doença cardiovascular. A maioria dos americanos não consome a provisão dietética recomendada atual para o cálcio, e o risco de vida da osteoporose é de cerca de 50%. No entanto, os suplementos de cálcio mono-nutrientes tradicionais podem não ser ideais. Analisamos de forma abrangente e sistemática a literatura científica para determinar as melhores estratégias nutricionais dietéticas e suplementos nutricionais para a saúde esquelética a longo prazo e a saúde cardiovascular. Para resumir, as seguintes etapas podem ser úteis para a construção de ossos fortes, mantendo as artérias flexíveis e flexíveis: (1) o cálcio é melhor obtido a partir de fontes alimentares em vez de suplementos; (2) garantem que a ingestão adequada de proteína animal seja acoplada com a ingestão de cálcio de 1000 mg / dia; (3) mantêm os níveis de vitamina D no intervalo normal; (4) aumentam a ingestão de frutas e vegetais para alcalinizar o sistema e promover a saúde óssea; (5) aumenta concomitantemente o consumo de potássio enquanto reduz a ingestão de sódio; (6) consideram aumentar a ingestão de alimentos ricos em vitaminas K1 e K2; (7) considerar incluir ossos na dieta; eles são uma rica fonte de cálcio-hidroxiapatita e muitos outros nutrientes necessários para a construção do osso.

INTRODUÇÃO: estratégias nutricionais

Cálcio: Fisiologia Geral Andepidemia

O cálcio é o mineral mais onipresente do corpo humano. Um corpo adulto de tamanho médio contém aproximadamente 1000 para 1200 g de cálcio, que é predominantemente incorporado nos ossos e dentes sob a forma de cálcio-hidroxiapatita (Ca10 (PO4) 6 (OH) 2). O restante circula por todo o sangue e tecidos moles e desempenha papéis fundamentais na condução celular, função muscular, regulação hormonal, vias vitamínicas (Vit) K dependentes e função cardíaca e vascular. 1

Alguns estudos indicam que apenas 30% da população dos EUA consome o recomendado Alergia dietética do cálcio, que é 1000-1200 mg diariamente. 1 Além disso, os seres humanos absorvem apenas sobre 30% de cálcio de alimentos dependendo da fonte específica. 1 O corpo irá desmineralizar seu próprio sistema esquelético para manter os níveis séricos de cálcio em situações onde o cálcio na dieta é insuficiente e / ou a absorção diminui e / ou a excreção é aumentada. 2

Osteopenia / osteoporose: uma epidemia

A partir de aproximadamente os anos 50, as mulheres pós-menopáusicas perdem sobre 0.7-2% de massa óssea a cada ano, enquanto os homens acima dos anos 50 perdem 0.5-0.7% anualmente. Entre as idades 45 e 75years, as mulheres, em média, perdem 30% de sua massa óssea, enquanto os homens perdem 15%.

De acordo com o relatório do US Surgeon General, o 1 em 2 americanos com idade superior a 50 deverá ter ou estar em risco de desenvolver osteoporose.3 A osteoporose causa 8.9 milhões de fraturas anualmente, com um custo cumulativo estimado de fraturas incidentais US $ 474 bilhões nos próximos 20 anos nos EUA. 3-6 Entre as mulheres adultas com idade superior a 45, a osteoporose é responsável por mais dias no hospital do que muitas outras doenças, como diabetes, infarto do miocárdio (IM), doença obstrutiva crônica das vias aéreas e câncer de mama. 3 Fraturas de fragilidade são a principal causa de hospitalização e / ou morte para adultos dos EUA ≥ idade 65 anos ou mais; e 44% das admissões de enfermagem são devidas a fraturas. 3

Um estudo da Mayo Clinic relatou que em comparação com 30 anos atrás, as fraturas do antebraço aumentaram mais de 32% em meninos e 56% em meninas. Os autores concluíram que as alterações na dieta, incluindo insuficiência de cálcio e excesso de fosfato, foram significativamente associadas ao aumento das fracturas. 7 As abordagens de saúde pública são cruciais para prevenir a doença óssea sintomática, mas a profilaxia farmacológica generalizada é proibitivamente dispendiosa e traz potenciais efeitos adversos graves.

Doença cardiovascular e doenças minerais ósseas: um nexo de cálcio

Existem fortes associações epidemiológicas entre a diminuição da densidade mineral óssea (DMO) e o aumento do risco de doença cardiovascular (CV) e morte CV. 8 Por exemplo, indivíduos com osteoporose apresentam maior risco de doença arterial coronariana e vice-versa. Este problema será ampliado se as terapias para osteoporose (por exemplo, suplementos de cálcio) aumentam de forma independente o risco de MI.

Problemas com lácteos como fonte primária de cálcio

Alimentos lácteos e bebidas representam cerca de 70% de toda a ingestão dietética de cálcio entre os americanos. Dezenas de ensaios controlados epidemiológicos e aleatorizados em adultos e crianças usaram produtos lácteos como a principal fonte de cálcio e creditaram a ingestão de lácteos com benefícios preventivos em pontos finais do estudo, incluindo massa óssea, fraturas e osteoporose. Uma meta-análise recente de pessoas 270 000 mostrou uma forte tendência para a ingestão de produtos lácteos contra a fratura do quadril; o risco relativo (RR) da fração de quadril por diário copo de leite foi 0.91, 95% CI 0.81 para 1.01.9

Em muitas nações industrializadas, o leite é muitas vezes a estratégia mais rentável para atingir os níveis recomendados de ingestão de cálcio ao nível da população. No entanto, existem preocupações legítimas quanto aos potenciais efeitos deletérios da ingestão crônica de produtos lácteos na saúde. 10-16 Os alimentos lácteos, em uma escala de tempo evolutiva, são relativamente novos para a dieta hominina. 17 A domesticação de bovinos, ovinos e caprinos ocorreu pela primeira vez aproximadamente 11 000-10 000 anos antes do presente. 17 Além disso, parece que um 65% estimado da população mundial expressa o fenótipo da lactase sem persistência.18

O consumo de leite de vaca tem sido associado inconsistentemente com cataratas, câncer de ovário e próstata e doença de Parkinson, e tem sido implicado em certas doenças autoimunes, como diabetes tipo 1 e esclerose múltipla. Em geral, a evidência para o leite-A doença humana induzida parece ser mais consistente para câncer de próstata e para diabetes tipo 1. 19

Um estudo recente de mais de 106 000 adultos seguido por 20 anos mostrou que beber três ou mais óculos de leite por dia estava associado a riscos aumentados de fratura óssea e maiores taxas de mortalidade em comparação com a ingestão de mais de um copo de leite por dia. 20 Em contraste, para as mulheres nesse estudo, cada porção diária de queijo e / ou outros produtos lácteos fermentados, como iogurte, foi associada a uma diminuição de 10-15% nas taxas de mortalidade e fracturas do quadril (p <0.001). No entanto, este foi um estudo observacional com limitações inerentes, como confusão residual e causalidade inversa, e, portanto, conclusões firmes não podem ser extraídas dos dados.

O açúcar no leite, a lactose, é dividido no trato gastrointestinal para d-galactose e d-glucose. D-Galactose foi encontrado para aumentar a inflamação e oxidação em seres humanos adultos, e em animais adultos este açúcar desencadeia o envelhecimento acelerado, neurodegeneração e uma vida de vida reduzida. 20

Assim, o leite de vaca, embora rico em muitos nutrientes, incluindo cálcio, tem problemas que o tornam menos do que ideal como alimento básico para muitos adultos. Pelo contrário, alimentos lácteos fermentados, como iogurte e queijo, parecem ser mais seguros que o leite, possivelmente porque a maioria ou a totalidade da d-galactose foi metabolizada por bactérias. 20

Fontes dietéticas baseadas em plantas de cálcio e proteínas: efeitos na saúde óssea

A maioria dos vegetarianos, especialmente os veganos, parece absorver menos cálcio devido ao ácido oxálico e fítico contidos em muitos produtos de plantas, grãos e leguminosas. 1 De fato, vários estudos relataram que os riscos de fratura óssea são mais elevados em veganos provavelmente devido, pelo menos em parte, à sua menor ingestão dietética de cálcio e / ou absorção fraca deste mineral chave (tabela 1) .21

Proteína Dietética, Saúde de cálcio e osso

Evidências evolutivas sugerem que as dietas pré-cultivares foram líquidas de produção de base e contribuíram para o saúde óssea geralmente vista entre caçadores-coletores.10 17 Por outro lado, os alimentos processados ​​deslocam os frutos de base e vegetais, mudando assim para uma dieta líquida de rendimento ácido. 2 22-24

O aumento da ingestão de proteínas pode aumentar os níveis de factor de crescimento de insulina 1, que é anabólico e contribui para a construção de osso. Os especialistas atualmente concordam que as dietas moderadas em proteína (≈1.0-1.5 g / kg / dia) estão associadas ao metabolismo normal do cálcio e não alteram negativamente o metabolismo ósseo; no entanto, com menores ingestões de proteína (<0.8 g / kg / dia), a absorção intestinal de cálcio é reduzida e níveis de aumento do hormônio paratireóide, causando a mobilização do cálcio a partir do osso. 25 26

Um crescente número de evidências indica que dietas mais altas em proteínas animais se associam a maior massa óssea e menos fraturas, particularmente se a ingestão de cálcio também for suficiente (aproximadamente 1000 mg de cálcio / dia) (figura 1) .26-28 Assim, uma dieta O fornecimento de cálcio dietético amplo, juntamente com nutrientes alcalinizantes, como frutas e vegetais, e possivelmente também águas minerais alcalinas, pode criar um ambiente onde a ingestão moderada de proteína animal contribui favoravelmente para a saúde óssea. Além disso, a ingestão de proteína e cálcio com a vitamina D pode reduzir as taxas de fratura através de mecanismos independentes da densidade óssea. 29

Magnésio

A manutenção do estado de magnésio repleto pode reduzir o risco para a síndrome metabólica, diabetes, hipertensão e MI.30 evidências contundentes e experimentais também implicaram deficiência de magnésio na osteoporose. 31-34 O consumo ideal de magnésio na dieta é sobre 7-10 mg / kg / dia, de preferência no contexto de uma dieta líquida de base, uma vez que uma dieta líquida de rendimento ácido aumenta a excreção de magnésio e cálcio (tabela 2).

Ratia de potássio / sódio afeta o metabolismo de cálcio

A relação potássio / sódio de 1.0 ou superior está associada a um risco 50% menor de DCV e mortalidade total em comparação com uma razão sob 1.0.35 A redução da ingestão excessiva de sódio também está associada à diminuição da excreção urinária de cálcio, o que pode ajudar a prevenir desmineralização óssea.36 O teor médio de potássio (cerca de 2600 mg / dia) da dieta típica dos EUA é substancialmente inferior ao seu teor de sódio (cerca de 3300 mg / dia) .35 Aproximadamente 77% de cloreto de sódio na dieta é consumido sob a forma de alimentos. Por outro lado, o potássio é naturalmente abundante em muitos alimentos não processados, especialmente vegetais, frutas, tubérculos, nozes, legumes, peixes e frutos do mar. De fato, uma alta taxa de potássio / sódio é um marcador confiável para a alta ingestão de alimentos vegetais e menor ingestão de alimentos processados.35 A alta ingestão de sódio na dieta tem sido associada a dano endotelial, rigidez arterial, diminuição de ácido nítrico. produção de óxido e níveis aumentados de factor de crescimento transformante β; Considerando que a alta ingestão dietética de potássio pode contrariar esses efeitos. 35 36

A evidência indica que as taxas de eventos de CV mais baixas ocorrem na excreção moderada de sódio e em grupos elevados de excreção de potássio. 37 Assim, parece que uma dieta moderada de sódio (2800-3300 mg / dia) em conjunto com uma alta ingestão de potássio (> 3000 mg / dia) pode conferir os benefícios do CV ideal para a população em geral. 37

Saúde da vitamina K e dos ossos

Evidências emergentes sugerem que a vitamina K pode conferir efeitos protetores para os sistemas esquelético e CV. A vitamina K opera no contexto de outras vitaminas lipossolúveis, como A e D, todas envolvidas na manutenção da concentração sérica de cálcio, juntamente com a manipulação de materiais que levam à morfogênese óssea e à manutenção do tecido ósseo. 38 Especificamente, a oxidação da vitamina K resulta na ativação / carboxilação da proteína Gla da matriz (MGP), que é parcialmente responsável pela mineralização do osso. 39

Além disso, Vit K é necessária para a ativação (γ-carboxilação) da osteocalcina; A forma inativada, ou o percentual de osteocalcina undercaboxylated (% ucOC), foi encontrado como um indicador sensível do estado nutricional da vitamina K. 38 Em análises transversais e prospectivas,% ucOC elevado, que ocorre quando o estado da vitamina K é baixo, é um marcador de risco aumentado de fratura do quadril no idoso. 38

Vários estudos de observação amplos parecem apoiar os benefícios da vitamina K na saúde óssea. 38 Uma meta-análise concluiu que, enquanto a suplementação com phytonadione (Vitamin K1) melhorou a saúde óssea, a vitamina K2 foi ainda mais efetiva nesse sentido.40 Isso é grande e estatisticamente A meta-análise rigorosa concluiu que os altos níveis de vitamina K2 foram associados a fracturas vertebrais reduzidas em aproximadamente 60% (95% CI 0.25% a 0.65%), fracturas de quadril por 77% (95% CI 0.12% a 0.47%) e todos não - fraturas vertebrais em aproximadamente 81% (95% CI 0.11% para 0.35%). Além disso, o benefício da vitamina K no osso pode não ser devido à sua capacidade de aumentar a DMO, mas sim aos seus efeitos no aumento da força óssea. 41

Benefícios da vitamina k em saúde CV

A evidência de montagem sugere que a calcificação vascular, seja nas artérias coronárias ou periféricas, é um poderoso preditor de morbidade CV e mortalidade por todas as causas. 42 A prevenção da calcificação vascular é, portanto, importante como uma intervenção precoce para potencialmente melhorar o prognóstico CV a longo prazo.

Um importante fator inibitório da calcificação, é uma proteína dependente da vitamina K sintetizada pelas células musculares lisas vasculares. A ingestão aumentada de vitamina K42 tem sido associada à diminuição da deposição arterial de cálcio e à capacidade de reverter a calcificação vascular em modelos animais. A vitamina K2 previne a calcificação patológica em tecidos moles por meio da carboxilação da MGP protetora. A espécie de MGP subcarboxilada (inativa) é formada durante o estado inadequado de vitamina K, ou como resultado da vitamina K antagonistas.42 O baixo estado de vitamina K está associado ao aumento das calcificações vasculares e pode ser melhorado pela suplementação efetiva de vitamina K (tabela 3). 43 44 Em dois ensaios clínicos randomizados e duplamente cegos diferentes, a Vitamina K suplementar mostrou atraso significativo tanto o desenvolvimento da calcificação da artéria coronária quanto a deterioração da elasticidade arterial. 45 46

A vitamina dietética K existe como duas formas principais: filoquinona (K1) e menaquinonas (MK-n). K1, a forma dietética predominante de vitamina K, é abundante em vegetais e sementes de folhas verdes escuras. As principais fontes dietéticas para MK-n em populações ocidentais são alimentos fermentados, especialmente natto, queijo e coalhada (principalmente MK-8 e MK-9) .47

Suplementação de cálcio e saúde óssea

Uma recente meta-análise recente de ensaios controlados randomizados 26 informou que os suplementos de cálcio reduziram o risco de qualquer fratura por um 11% modesto, mas estatisticamente significativo (n = 58 573; RR 0.89, 95% CI 0.81 para 0.96) .48 Mesmo assim, os autores concluíram que a evidência de suplementos de cálcio na saúde óssea era fraca e inconsistente.

Outras grandes meta-análises descobriram que a suplementação de cálcio foi mais eficaz na prevenção de fraturas de quadril quando foi combinada com a vitamina D.49 – 51 A vitamina D desempenha um papel importante na absorção intestinal de cálcio e na saúde dos ossos (figura 2) .52 Além disso, a absorção de cálcio é, em parte, dependente de ácido gástrico adequado, e ambos esses parâmetros tendem a diminuir com a idade. Drogas que reduzem marcadamente o ácido estomacal, como os inibidores da bomba de prótons, reduzem a absorção de cálcio e aumentam o risco de osteoporose e fraturas.53

Uma grande meta-análise centrada na ingestão de cálcio e risco de fratura descobriu que em mulheres (sete estudos de coorte prospectivos = mulheres 170 991, fraturas de quadril 2954), não houve associação entre a ingestão total de cálcio eo risco de fratura do quadril (RR combinado por 300 mg total = 1.01; 95% CI 0.97 para 1.05) .50 Nos homens (cinco estudos prospectivos de coorte = 68 606 homens, fracturas de quadril 214), o RR combinado por 300 mg de cálcio por dia foi 0.92 (95% CI 0.82 para 1.03).

A monosuplicação com cálcio, especialmente usando as formulações mais comumente prescritas (carbonato de cálcio e citrato de cálcio) pode reduzir a absorção de fosfato, contribuindo assim para a desmineralização óssea secundária a taxas anormais de cálcio para fosfato. 54 A Equipe de Trabalho de Serviços Preventivos dos EUA recentemente atualizada (USPSTF ) afirmou que não há provas suficientes de que o cálcio e a vitamina D previnem fraturas em mulheres pré-menopáusicas ou em homens que não sofreram uma fratura anterior. De fato, o USPSTF agora recomenda contra suplementação diária de cálcio para prevenção primária de fraturas de fragilidade; afirmando que "o saldo de benefícios e danos não pode ser determinado". 55

Suplementação de cálcio e saúde arterial

A Iniciativa de Saúde da Mulher, um estudo aleatório controlado por placebo 7 ano, envolvendo participantes 36 282, descobriu que a suplementação de cálcio com vitamina D (1000 mg / 400 IU diariamente) teve um efeito neutro no risco coronariano e risco cerebrovascular. 56 Em contrapartida, algumas publicações subsequentes relataram dados que desafiam a segurança CV da suplementação de cálcio. 57-60

Uma meta-análise de ensaios controlados com placebo envolvendo participantes 28 000 relatou que um suplemento diário de cálcio estava associado a um risco aumentado de IM (HR 1.24, 95% CI 1.07 para 1.45, p = 0.004) .58 Um estudo prospectivo de homens 388229 e as mulheres com um acompanhamento do ano 12 mostraram que a suplementação de cálcio estava associada ao risco elevado de morte por doença cardíaca em homens, mas não em mulheres. 61 No entanto, apenas um estudo controlado randomizado de suplementação de cálcio usando eventos cardíacos adversos como principal final O ponto foi publicado. Nesse estudo, a suplementação diária com 1200 mg de carbonato de cálcio não aumentou o risco de morte CV ou hospitalização para mulheres 1460 (idade média 75 anos) .62

Em um estudo de coorte prospectivo com um seguimento médio de 19 anos, tanto altas quanto baixas ingestões de cálcio na dieta foram associadas com aumento da doença CV e maior mortalidade por todas as causas (3) .51 Importante, uma baixa ingestão dietética de cálcio com ou sem suplementação de cálcio também está associada a maiores taxas de morbidade e mortalidade CV. 51

Outros mecanismos possíveis que relacionaram suplementos de cálcio com doença CV incluem calcificação da artéria coronária, vasodilatação prejudicada, rigidez arterial aumentada e hipercoagulabilidade.51 66

Estratégias nutricionais: o alimento como a fonte ideal de cálcio

O foco tradicional em estratégias nutricionais com base na suplementação de nutrientes isolados isolados pode ser especialmente mal orientado no caso da saúde do cálcio e dos ossos. Uma dieta suplementada com cálcio como uma pílula mononutriente não é ideal para promover a saúde óssea e, em vez disso, pode acelerar o crescimento da placa arterial e a calcificação vascular e aumentar o risco de MI. As soluções baseadas em alimentos colocam ênfase baseada em evidências para encontrar a mistura de alimentos que equilibram o estado ácido-base do corpo, e que mais favoravelmente afetam o metabolismo do cálcio e a saúde óssea do organismo.

Uma dieta rica em plantas e sem grãos altera o estado ácido-base de modo a ser ligeiramente alcalino, o que é propício para a saúde óssea. No entanto, as plantas são fontes relativamente precárias de cálcio em comparação com fontes animais, como produtos lácteos e ossos de animais. Suspeitamos que o leite, embora seja uma excelente fonte de cálcio biodisponível, tenha potenciais efeitos adversos para a saúde de alguns indivíduos. Além disso, 65% da população mundial mostra alguma diminuição na atividade da lactase durante a idade adulta. Importante, a láctea fermentada tem sido associada a resultados favoráveis ​​para a saúde óssea e risco de mortalidade.

Benefícios do consumo de ossos ou farinhas

Estudos etnográficos e antropológicos indicam que os caçadores-coletores humanos adultos consumiram a maior parte do seu cálcio na forma de ossos de animais, como pequenos e grandes mamíferos, aves, peixes e répteis. 67 68 Com efeito, através de milhões de anos de evolução, somos geneticamente adaptado para consumir uma grande proporção do nosso cálcio dietético a partir de ossos, onde o cálcio é absorvido junto com uma matriz de nutrientes, incluindo magnésio, fósforo, estrôncio, zinco, ferro, cobre, proteína de colágeno, aminoglicanos e osteocalcina, todos os quais também suportam ossos robustos formação.68 69 Teoricamente, incluindo ossos de animais (sardinha, salmão, ossos de galinha macios, caldos de osso, etc.) podem ser uma estratégia alimentar eficaz para assegurar a ingestão adequada de cálcio e otimizar a saúde óssea a longo prazo.

Suplementos minerais feitos a partir de farinha de ossos, quando ingeridos com alimentos, teoricamente podem fornecer um meio mais prático para garantir a ingestão adequada de cálcio sem predispor ao risco de DCV. A ingestão de hidroxiapatita microcristalina (a forma de cálcio encontrada no osso) produz menos de um pico agudo nos níveis de cálcio no sangue em comparação com sais de cálcio solúveis tipicamente usados ​​em suplementos padrão e, portanto, pode ser menos provável de aumentar a calcificação vascular e o risco coronariano. 65 Hidroxiapatita também estimula as células osteoblásticas ósseas e contém praticamente todos os blocos de construção essenciais necessários para construir o tecido ósseo. Em um pequeno estudo randomizado controlado por placebo, mulheres que tomaram 1000 mg de cálcio na forma de hidroxiapatita em conjunto com a vitamina D oral apresentaram um aumento significativo na espessura óssea, enquanto que aquelas que tomaram 1000 mg de um suplemento padrão de carbonato de cálcio não ( figura 4) .70 Outro estudo duplo-cego controlado por placebo que suplementar com hidroxiapatita e Vitamina D3 melhorou significativamente os marcadores sorológicos da saúde óssea. 15

Em teoria, a adição de vitamina K2 e magnésio a um suplemento de farinha de ossos orgânicos pode aumentar sua eficácia e reduzir o risco de calcificação de tecidos moles. No entanto, a quantidade e a qualidade dos dados experimentais testando os efeitos da vitamina D e do cálcio sobre a saúde óssea diminuem os dados para a suplementação de farinha de ossos. Ensaios randomizados muito maiores serão necessários para estabelecer firmemente a segurança e eficácia da farinha de ossos, bem como a vitamina K e o magnésio como suplementos para a construção de osso sem aumentar a calcificação vascular.

Conclusão: estratégias nutricionais

Está cada vez mais claro que a unidade fundamental para a nutrição é o alimento (por exemplo, leite, nozes, ovos), e não o nutriente (por exemplo, cálcio, gordura saturada, colesterol). Um nutriente percebido como benéfico, como o cálcio, pode ser insalubre se o alimento parental, digamos leite, contém outros nutrientes, como a galactose, que no equilíbrio pode estimular efeitos adversos no corpo. Em teoria, o consumo de alimentos ricos em cálcio, como ossos, lácteos fermentados (por exemplo, iogurte não adoçado, kefir, queijo), folhas verdes, amêndoas e sementes de chia pode ser uma estratégia eficaz para melhorar a ingestão de cálcio e a saúde a longo prazo.

James H O'Keefe, 1 Nathaniel Bergman, 2 Pedro Carrera-Bastos, 3 Maélan Fontes-Villalba, 3 James J DiNicolantonio, 1 Loren Cordain4

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Colaboradores NB, PC-B e MF-V ajudaram com a coleta e revisão dos dados; JD, LC e JHO revisaram os dados; NB, PC-B, MF-V, JD, LC e JHO ajudaram no conceito e design do manuscrito. JHO, NB e PC-B escreveram, reescreveu e finalizou o manuscrito.

Financiamento Este manuscrito não recebeu nenhuma concessão específica de qualquer agência de financiamento nos setores público, comercial ou sem fins lucrativos. Este artigo não foi encomendado.

Interesses concorrentes A JHO é Diretora Médica e possui participação na CardioTabs, uma empresa nutracêutica que comercializa produtos que contêm vitaminas e minerais.

Procedência e revisão por pares Não comissão; Externamente revisado por pares.

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