Aconselhamento nutricional em uma prática clínica

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Aconselhamento Nutricional: Bem-Estar Chiropractor, Dr. Alexander Jimenez Dá uma olhada em discutir a nutrição com os pacientes em um ambiente clínico.

Como os clínicos podem fazer melhor

Apesar da evidência esmagadora que as mudanças na dieta relativamente pequenas podem melhorar significativamente a saúde, os clínicos raramente discutem nutrição com seus pacientes. A ingestão nutricional deficiente e as condições de saúde relacionadas à nutrição, como doenças cardiovasculares (DCV), diabetes, obesidade, hipertensão e muitos tipos de câncer, são altamente prevalentes nos Estados Unidos, 1 apenas 12% de visitas no escritório incluem aconselhamento sobre dieta.2 Mesmo entre os pacientes de alto risco com DCV, diabetes ou hiperlipidemia, apenas 1 em 5 recebe aconselhamento nutricional. 2 É provável que muitos pacientes recebam a maioria de suas informações nutricionais de outras fontes, e muitas vezes pouco confiáveis.

Esses dados podem refletir o treinamento mínimo, o tempo e o reembolso atribuídos ao aconselhamento nutricional (e serviços preventivos em geral) na prática clínica. 3 A maioria dos médicos e outros profissionais de saúde recebem educação limitada em nutrição na escola de medicina (ou em outras escolas profissionais) ou no treinamento de pós-graduação. Apenas 25% das escolas de medicina oferecem um curso dedicado de nutrição, um declínio desde que o status da educação nutricional nas escolas médicas dos EUA foi avaliado pela primeira vez em 1985, e poucas escolas de medicina conseguem as horas 30 de educação nutricional recomendadas pela Academia Nacional de Ciências. 4 Como resultado, os médicos relatam conhecimento inadequado de nutrição e baixa auto-eficácia para aconselhar os pacientes sobre a dieta. 3 Além disso, as pressões de tempo, especialmente na atenção primária, limitam as oportunidades para aconselhar sobre nutrição ou abordar problemas preventivos além das queixas agudas dos pacientes. A falta de tempo é freqüentemente citada como a maior barreira ao aconselhamento sobre nutrição e obesidade. 3

Além disso, nutrição e o aconselhamento comportamental tradicionalmente foram serviços não reembolsados. Poucos programas estaduais de Medicaid cobrem o aconselhamento sobre nutrição ou obesidade e, antes do 2012, o Medicare excluiu explicitamente a cobertura de aconselhamento sobre obesidade; embora agora seja um serviço reembolsado para os beneficiários do Medicare, apenas 1% dos beneficiários elegíveis do Medicare recebem este aconselhamento. O aconselhamento dietético 5 também é excluído pelo Medicare, a menos que pacientes tenham diabetes ou doença renal. Embora o Ato de Assistência Econômica prescreva cobertura para os serviços classificados pela A ou B pela Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA, incluindo aconselhamento nutricional para pacientes com fatores de risco de DCV e aconselhamento sobre obesidade para pacientes com índice de massa corporal de 30 ou superior, benefícios de seguro de saúde privados existentes são incompatíveis, e os serviços cobertos geralmente não são claros para clínicos e pacientes, limitando assim o uso.

Além disso, o aconselhamento de mudança de comportamento de saúde é muitas vezes frustrante, dado o ambiente alimentar atual, em que os alimentos menos nutritivos tendem a ser menos dispendiosos, maiores distribuídos, mais facilmente acessíveis e mais comercializados do que opções mais saudáveis, tornando a aderência do paciente 6 ao conselho de nutrição desafiadora. As mensagens de nutrição conflitantes e confusas de livros populares, blogs e outras mídias complicam ainda mais a tomada de decisão do paciente.

Apesar destas tendências desfavoráveis, tem havido progressos nesta área. A base de evidências que apoia os benefícios da intervenção nutricional e do aconselhamento comportamental está se expandindo. O foco renovado na educação nutricional na formação profissional de cuidados de saúde está sendo conduzido tanto pela demanda dos alunos quanto pelo sistema de saúde. Embora as pressões e o reembolso do tempo permaneçam impedimentos, os incentivos e as opções de reembolso para o aconselhamento nutricional e comportamental estão crescendo, e as abordagens de equipe de cuidados de saúde e cuidados de saúde se comprometem a melhor alinhar as demandas de tempo e os incentivos para o gerenciamento de cuidados de longa duração. As iniciativas para integrar cuidados clínicos e recursos comunitários oferecem oportunidades para alavancar recursos que aliviam o compromisso de tempo do clínico. Há evidências de algum sucesso; por exemplo, a quantidade de bebidas adoçadas de açúcar consumidas por indivíduos nos Estados Unidos diminuiu substancialmente ao longo dos últimos anos 10. 7

Os clínicos podem tomar as seguintes etapas razoáveis ​​para incluir orientação nutricional no fluxo da prática diária:

1. Comece a conversa. Vários questionários de seleção curtos e validados estão disponíveis para avaliar rapidamente a necessidade de aconselhamento nutricional, como a Ferramenta de Iniciando a Conversação8 (Tabela). Esta abordagem pode ser eficientemente utilizada antes de ver o paciente em uma consulta, seja entregue por assistentes médicos como parte da avaliação do sinal vital ou como documento de pré-seleção para que os pacientes completem on-line ou na sala de espera.

2. Estrutura o encontro. Usando métodos como os “5 A's” (avalie, aconselhe, concorde, ajude, organize), que foi adaptado do aconselhamento do tabaco. A entrevista motivacional, que documentou a eficácia em inúmeras configurações de mudança de comportamento, é particularmente útil para envolver os pacientes que ainda não estão comprometidos ou hesitam em considerar mudanças comportamentais.

3. Concentre-se em pequenos passos. Alterar os comportamentos nutricionais ao longo da vida pode parecer esmagador, mas mesmo as mudanças extremamente pequenas podem ter um efeito (Tabela). Por exemplo, o aumento da ingestão de frutas por apenas o serviço 1 por dia tem o potencial estimado para reduzir o risco de mortalidade cardiovascular por 8%, o equivalente a 60 000 menos mortes anualmente nos Estados Unidos e 1.6 milhões de mortes globalmente. 9 Outros exemplos incluem redução ingestão de bebidas açucaradas, fast food, carnes processadas e doces, ao mesmo tempo em que aumentam legumes, legumes, nozes e grãos integrais. Enfatize aos pacientes que cada escolha de comida é uma oportunidade para acumular benefícios, e até mesmo as pequenas somam. Pequenas substituições ainda permitem "guloseimas", como a substituição de batatas fritas e molho de queijo com tortilhas e salsa, o último reduzindo as gorduras trans e gorduras saturadas e aumentando a ingestão de grãos inteiros e vegetais (Tabela).

4. Use os recursos disponíveis. Numerosos recursos extracurriculares estão prontamente disponíveis para os clínicos. o Nutrição em Medicina O programa oferece educação on-line, educação nutricional baseada em evidências e tutoriais para clínicos e um currículo nutricional de nutrição em linha para estudantes de medicina. o Diretrizes dietéticas para os americanos oferece orientações nutricionais, tutoriais e ferramentas baseadas em evidências e livremente disponíveis para clínicos e pacientes. Um site complementar, Escolha minha placa, oferece conselhos de nutrição e aconselhamento para clínicos e recursos práticos para pacientes, incluindo vídeos recentemente adicionados com exemplos úteis de pequenas substituições que os pacientes irão apreciar.

5. Não faça tudo de uma só vez. Esperar criar mudanças comportamentais a longo prazo durante um único episódio de cuidados é uma receita de frustração e falha, tanto para o paciente quanto para o clínico. Empoderar e apoiar os pacientes é um processo contínuo, não um evento curativo do tempo 1. Use alguns minutos no final de uma visita ao paciente para identificar oportunidades para futuros aconselhamentos, oferecer para servir como recurso e começar uma discussão e suporte que possam ser reforçados ao longo do tempo. Tome consolo em saber que pequenos passos iniciais podem melhorar rapidamente a saúde; por exemplo, reduzendo gorduras trans em uma única refeição (por exemplo, substituindo produtos cozidos por frutas ou frutos secos ou com alimentos fritos com alternativas não fritas) melhora prontamente a função endotelial. 10

6. Não faça tudo sozinho. O médico de cuidados primários não precisa ser o único clínico que fornece aconselhamento nutricional. O uso proativo de extensores médicos (por exemplo, assistentes médicos, enfermeiros, assistentes médicos e treinadores de saúde) e encaminhamentos podem aliviar o peso do ocupado clínico. Os recepcionistas podem distribuir questionários de avaliação e rastreamento para que os pacientes sejam concluídos na sala de espera; assistentes médicos podem documentar o progresso da mudança comportamental ao avaliar sinais vitais; O pessoal administrativo pode identificar e comunicar os pacientes que estão atrasados ​​para a interação. Grandes práticas podem se beneficiar da inclusão de treinadores de nutrição ou saúde no pessoal. Referindo-se a especialistas clínicos e programas de apoio baseados na comunidade, pode ampliar significativamente o alcance do clínico. 7 Além dos nutricionistas registrados, numerosos recursos clínicos e comunitários estão disponíveis e geralmente são cobertos por planos de seguro. Especialistas em medicina da obesidade certificados pela placa, educadores certificados de diabetes e especialistas em nutrição médica estão disponíveis como referências em muitas áreas. As sessões de aconselhamento em grupo do Programa de Prevenção do Diabetes agora são cobertas pelo Medicare e estão disponíveis em todas as comunidades, como em muitos sites da YMCA e eletronicamente.

Resumo

Embora não haja provas conclusivas de que essas etapas melhorarão a dieta e os resultados de saúde para os pacientes, não há praticamente nenhum dano no aconselhamento e os ganhos potenciais, especialmente no nível da população, são substanciais. Nutrição e saúde a mudança de comportamento deve se tornar uma competência básica para praticamente todos os médicos e outros profissionais de saúde que trabalham com pacientes que têm ou estão em risco de doenças crônicas relacionadas à nutrição.

Um mais saudável você

Scott Kahan, MD, MPH Departamento de Política e Gestão da Saúde, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore, Maryland; e a Faculdade de Medicina da Universidade George Washington, Washington, DC.

JoAnn E. Manson, MD, DrPH Department of Medicine, Brigham and Women's Hospital e Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; e Departamento de Epidemiologia, Harvard TH Chan School of Public Health, Boston, Massachusetts.

ARTIGO
Publicado on-line: setembro 7, 2017. doi: 10.1001 / jama.2017.10434 Divulgações de conflitos de interesses: todos os autores têm
completou e enviou o Formulário ICMJE para Divulgação de Conflitos de Interesse Potenciais e nenhum foi relatado.

REFERÊNCIAS

1. Ward BW, Schiller JS, Goodman RA. Múltiplas condições crônicas entre adultos dos EUA: uma atualização 2012. Previous Chronic Dis. 2014; 11: E62.
2. Escritório de Prevenção de Doenças e Promoção da Saúde. Pessoas saudáveis ​​2020. https://www.healthypeople.gov/2020/data-search/Search-the-Data#srch=nutrition. Acessou janeiro 23, 2017.
3. Kolasa KM, Rickett K. Barreiras para fornecer aconselhamento nutricional citado pelos médicos. Nutr Clin Pract. 2010; 25 (5): 502-509.
4. Adams KM, Kohlmeier M, Zeisel SH. Educação em nutrição nas escolas médicas dos EUA: última atualização de uma pesquisa nacional. Acad Med. 2010; 85 (9): 1537-1542.
5. Batsis JA, Bynum JPW. Aprovação dos benefícios de obesidade do Medicare e Medicaid: 2012-2013. Obesidade (Silver Spring). 2016; 24 (9): 1983-1988.
6. Kahan S, Cheskin LJ. Obesidade e comportamento alimentar e mudança de comportamento. Em: Kahan S, Gielen AC, Fagan PJ, Green LW, eds. Mudança de comportamento de saúde em populações. Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press; 2014: chap 13.
7. Rehm CD, Peñalvo JL, Afshin A, Mozaffarian D. A ingestão dietética entre adultos dos EUA, 1999-2012.JAMA. 2016; 315 (23): 2542-2553.
8. Paxton AE, Strycker LA, Toobert DJ, Ammerman AS, Glasgow RE. Iniciando o desempenho da conversação de uma breve ferramenta de avaliação e intervenção dietética para profissionais de saúde. Am J Prev Med. 2011; 40 (1): 67-71.
9. Mozaffarian D, Capewell S. Políticas dietéticas das Nações Unidas para prevenir doenças cardiovasculares. BMJ. 2011; 343: d5747.
10. Williams MJA, Sutherland WHF, McCormick MP, de Jong SA, Walker RJ, Wilkins GT. Diminuição da função endotelial após uma refeição rica em gordura cozida usada. J Am Coll Cardiol. 1999; 33 (4): 1050-1055

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