Técnicas de energia muscular (MET): Introdução

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Técnicas de energia muscular: Ocorreu uma revolução na terapia manipulativa envolvendo um movimento afastado de impulsos de alta velocidade / baixa amplitude (HVT - agora comumente conhecido como "mobilização com impulso" e característica da maioria das quiropraxas e, até recentemente, muita manipulação osteopática) para métodos mais suaves que levam muito mais conta do componente do tecido mole (DiGiovanna 1991, Lewit 1999, Travell & Simons 1992).

Greenman (1996) afirma que: "As técnicas precoces [osteopáticas] falaram do relaxamento muscular com procedimentos de tecidos moles, mas abordagens manipulativas específicas para o músculo parecem ser fenômenos 20th." Uma dessas abordagens - que visa principalmente os tecidos moles, embora também faça um grande contributo para a mobilização das articulações - tenha sido denominada técnica de energia muscular (MET) na medicina osteopática. Há uma variedade de outros termos usados ​​para descrever essa abordagem, sendo o mais geral (e descritivo precisamente) o qual foi utilizado pelo quiroprático Craig Liebenson (1989, 1990) quando descreveu técnicas de energia muscular como "técnicas de relaxamento muscular ativo". As técnicas de energia muscular evoluíram a partir de procedimentos osteopáticos desenvolvidos por praticantes pioneiros como TJ Ruddy (1961), que denominou sua abordagem "ducção resistiva" e Fred Mitchell Snr (1967). Como ficará claro neste capítulo, existe também uma semelhança entre as técnicas de energia muscular e vários procedimentos utilizados na metodologia ortopédica e de fisioterapia, como a facilitação neuromuscular proprioceptiva (PNF). Em grande parte devido ao trabalho de especialistas em medicina física como Karel Lewit (1999), o TEM evoluiu e foi refinado, e agora atravessa todos os limites interdisciplinares.

O MET tem como um de seus objetivos o relaxamento induzido da musculatura hipertônica e, quando apropriado (veja abaixo), o subsequente alongamento do músculo. Esse objetivo é compartilhado com vários sistemas de "alongamento", e é necessário examinar e comparar os potenciais benefícios e desvantagens desses vários métodos (ver Caixa 1.1).

O MET, tal como apresentado neste livro, deve a maior parte do seu desenvolvimento a clínicos osteopáticos como TJ Ruddy (1961) e Fred Mitchell Snr (1967), com refinamentos mais recentes decorrentes do trabalho de pessoas como Karel Lewit (1986, 1999) e Vladimir Janda (1989) da antiga Checoslováquia, cujos trabalhos serão referidos muitas vezes neste texto.

TJ corado (1961)

Nos 1940 e 50s, o médico osteopático TJ Ruddy desenvolveu um método de tratamento envolvendo contrações induzidas por pacientes, rápidas e pulsantes contra a resistência, que ele chamou de "ducto resistivo rápido". Foi em parte o trabalho que Fred Mitchell Snr usou como base para a evolução do TEM (juntamente com a metodologia PNF, ver Box 1.1). O método de Ruddy exigiu uma série de contrações musculares rápidas e de baixa amplitude contra a resistência, a uma taxa um pouco mais rápida do que a freqüência do pulso. Esta abordagem é agora conhecida como MET pulsada, ao invés da "dupla resistiva rápida" de Ruddy.

Como regra, pelo menos inicialmente, essas contrações pulsantes dirigidas pelo paciente envolvem um esforço para a barreira, usando antagonistas para estruturas encurtadas. Esta abordagem pode ser aplicada em todas as áreas em que procedimentos de técnica de energia muscular de contração sustentada são apropriados e são particularmente úteis para o autotratamento, seguindo instruções de um especialista qualificado. Ruddy sugere que os efeitos incluem melhoração da oxigenação local, circulação venosa e linfática, bem como uma influência positiva na postura estática e cinética, devido aos efeitos nas vias aferentes proprioceptivas e interceptivas.

O trabalho de Ruddy formou parte da base em que Mitchell Snr e outros construíram MET e aspectos de sua aplicação clínica são descritos no Capítulo 3.

Fred Mitchell Snr

Nenhum indivíduo era o único responsável pelo TEM, mas o seu início no trabalho osteopático deve ser creditado no FL Mitchell Snr, no 1958. Desde então, seu filho F. Mitchell Jnr (Mitchell et al 1979) e muitos outros desenvolveram um sistema altamente sofisticado de métodos manipuladores (F. Mitchell Jnr, tutorial sobre procedimentos biomecânicos, Academia Americana de Osteopatia, 1976) em que o paciente usa seus músculos, a pedido, de uma posição precisamente controlada em uma direção específica, contra uma contraforte executada de maneira distinta ".

Philip Homem verde

Professor de biomecânica Philip Greenman (1996) afirma que:

A função de qualquer articulação do corpo que pode ser movida pela ação muscular voluntária, direta ou indiretamente, pode ser influenciada por procedimentos de energia muscular .... As técnicas de energia muscular podem ser usadas para alongar um músculo encurtado, contraturado ou espástico; para fortalecer um músculo ou grupo de músculos fisiologicamente enfraquecidos; para reduzir o edema localizado, para aliviar o congestionamento passivo e para mobilizar uma articulação com mobilidade restrita.

Sandra Yale

O médico osteopático Sandra Yale (em DiGiovanna 1991) exalta o potencial do MET em pacientes até mesmo frágeis e gravemente doentes:

As técnicas de energia muscular são particularmente eficazes em pacientes com dor intensa por disfunção somática aguda, como aquelas com uma lesão cervical causada por acidente de carro ou paciente com espasmo muscular grave de uma queda. Os métodos MET também são uma excelente modalidade de tratamento para pacientes hospitalizados ou acamados. Eles podem ser usados ​​em pacientes mais velhos que podem ter um movimento severamente restrito da artrite ou que possuem ossos osteoporóticos frágeis.

Edward Stiles

Entre os principais clínicos MET, Edward Stiles, que elabora o tema da ampla gama de aplicativos MET (Stiles 1984a, 1984b). Ele afirma que:

Os dados básicos da ciência sugerem que o sistema músculo-esquelético desempenha um papel importante na função de outros sistemas. A pesquisa indica que as estruturas somáticas e viscerais relacionadas ao segmento podem se afetar diretamente, através de via reflexa viscerosomática e somaticovisceral. A disfunção somática pode aumentar as demandas de energia e pode afetar uma grande variedade de processos corporais; controle vasomotor, padrões de impulso nervoso (em facilitação), fluxo axiológico de proteínas neurotróficas, circulação venosa e linfatica e ventilação. O impacto da disfunção somática em várias combinações dessas funções pode estar associado a uma miríade de sintomas e sinais. Uma possibilidade que poderia explicar alguns dos efeitos clínicos observados da manipulação.

Quanto aos métodos de manipulação que ele agora usa clinicamente, Stiles afirma que ele emprega métodos de energia muscular em cerca de 80% de seus pacientes e técnicas funcionais (como estirpe / contra-estiramento) em 15-20%. Ele usa impulsos de alta velocidade em muito poucos casos. A ferramenta manipulativa mais útil disponível é, ele mantém, técnicas de energia muscular.

J. Goodridge e W. Kuchera

Os refinamentos osteopáticos modernos do MET - por exemplo, a ênfase em contrações muito leves que influenciaram fortemente este texto - devem muito a médicos como John Goodridge e William Kuchera, que consideram isso (Goodridge & Kuchera 1997):

A localização da força é mais importante do que a intensidade. A localização depende da percepção proprioceptiva palpatória do movimento (ou resistência ao movimento) em ou sobre uma articulação específica .... As forças de monitoramento e confinamento para o grupo muscular ou o nível de disfunção somática envolvidas são importantes para alcançar mudanças desejáveis. Poor resultados são mais frequentemente devido a forças indevidamente localizadas, muitas vezes com o excessivo esforço do paciente.

Fontes iniciais de técnicas de energia muscular

O MET emergiu diretamente da tradição osteopática, embora uma evolução síncrona dos métodos de tratamento, envolvendo contração isométrica e alongamento, ocorresse independentemente em fisioterapia, chamada PNF (ver Caixa 1.1).

Fred Mitchell Snr (1958) citou as palavras do desenvolvedor da osteopatia, Andrew Taylor Still: "A tentativa de restaurar a integridade das articulações antes de restaurar calmamente a normalidade muscular e ligamentosa foi colocar o carrinho antes do cavalo". Conforme mencionado anteriormente, o trabalho de Mitchell inspirou os métodos desenvolvidos por Ruddy; no entanto, não está claro se Mitchell Snr, quando estava refinando a metodologia MET nos primeiros 1950s, tinha alguma consciência da facilitação neuromuscular proprioceptiva (PNF), um método que havia sido desenvolvido alguns anos antes, nos 1940s atrasados, em um físico contexto de terapia (Knott & Voss 1968).

O método PNF tende a enfatizar a importância dos componentes rotacionais na função das articulações e dos músculos, e empregou estes usando forças resistentes (isométricas), geralmente envolvendo contrações extremamente fortes. Inicialmente, o foco do PNF relacionou-se ao fortalecimento de músculos neurológicos enfraquecidos, com atenção à liberação de espasticidade muscular seguindo a partir deste, além de melhorar a amplitude de movimento nos níveis intervertebrais (Kabat 1959, Levine et al 1954) (ver Caixa 1.1).

Relaxamento Postisométrico e Inibição Recíproca: Duas Formas de MET (Box 1.2)

Um termo muito usado em desenvolvimentos mais recentes das técnicas de energia muscular é o relaxamento postisométrico (PIR), especialmente em relação ao trabalho de Karel Lewit (1999). O termo relaxamento postisométrico refere-se ao efeito da redução subsequente do tom experimentado por um músculo ou grupo de músculos, após breves períodos durante os quais uma contração isométrica foi realizada.

Os termos facilitação neuromuscular proprioceptiva (PNF) e relaxamento postisométrico (PIR) (o estado hipotônico latente de um músculo após atividade isométrica), portanto, representam variações no mesmo tema. Uma outra variação envolve a resposta fisiológica dos antagonistas de um músculo que foi isotéricamente contraído - inibição recíproca (RI).

Quando um músculo é isotéricamente contraído, seu antagonista será inibido e demonstrará um tom reduzido imediatamente após isso. Assim, o antagonista de um músculo acortado, ou grupo de músculos, pode ser contraído isotérmicamente para conseguir um grau de facilidade e potencial de movimento adicional nos tecidos encurtados.

Sandra Yale (em DiGiovanna 1991) reconhece que, além dos bem entendidos processos de inibição recíproca, os motivos precisos para a efetividade do MET permanecem obscuros - embora, ao alcançar o PIR, o efeito de uma contração sustentada nos órgãos do tendão de Golgi parece fundamental, uma vez que a resposta a essa contração parece ser colocar o tendão e o músculo em um novo comprimento, inibi-lo (Moritan 1987). Outras variações neste mesmo tema incluem técnicas de 'hold-relax' e 'contract-relax' (ver Caixa 1.1).

Lewit & Simons (1984) concordam que, enquanto a inibição recíproca é um fator em algumas formas de terapia relacionadas às técnicas de relaxamento postisométrico, não é um fator no próprio PIR, que é um fenômeno resultante de um ciclo neurológico, provavelmente envolvendo os órgãos do tendão de Golgi (veja Figs 1.1 e 1.2).

Liebenson (1996) discute os benefícios e os mecanismos envolvidos no uso de técnicas de energia muscular (que ele chama de "técnicas de resistência manual" ou MRT):

Dois aspectos para MRT [ou seja, MET por outro nome] são a capacidade de relaxar um músculo hiperativo ... e sua capacidade de aumentar o estiramento de um músculo encurtado ou sua fáscia associada quando ocorreram alterações do tecido conjuntivo ou viscoelásticas.

Dois princípios neurofisiológicos fundamentais explicam a inibição neuromuscular que ocorre durante a aplicação dessas técnicas. A primeira é a inibição da pós-transformação [também conhecida como relaxamento postisométrico, ou PIR], que afirma que, após a contração de um músculo, é automaticamente em um estado relaxado para um período breve, latente. O segundo é a inibição recíproca (RI), que afirma que quando um músculo é contraído, seu antagonista é inibido automaticamente.

Liebenson sugere que há evidências de que os receptores responsáveis ​​pelo PIR estão dentro do músculo e não na pele ou nas articulações associadas (Robinson 1982).

Onde dor de natureza aguda ou crônica dificulta a contração controlada dos músculos, o uso terapêutico dos antagonistas pode ser de valor. Assim, o MET moderno incorpora relaxamento postisométrico e métodos de inibição recíproca, bem como aspectos únicos para si, tais como técnicas isocinéticas, descritas posteriormente.

Alguns pesquisadores, incluindo Karel Lewit de Praga (Lewit 1999), relataram a utilidade de aspectos de MET no tratamento de pontos de gatilho, e isso é visto por muitos como um excelente método para tratar esses estados miofasciais e de conseguindo a restauração de uma situação em que o músculo em que o gatilho reside é mais uma vez capaz de atingir seu comprimento total de repouso, sem evidência de encurtamento.

Travell & Simons (1992) creditou erroneamente a Lewit com o desenvolvimento do MET, afirmando que "o conceito de aplicar relaxamento pós-isométrico no tratamento da dor miofascial foi apresentado pela primeira vez em um jornal norte-americano em 1984 [por Lewit]". Na verdade, Mitchell Snr descreveu o método alguns anos 25 anteriormente, fato reconhecido por Lewit (Lewit & Simons 1984).

Pontos-chave sobre técnicas modernas de energia muscular

MET métodos todos empregam variações em um tema básico. Isso envolve principalmente o uso dos próprios esforços musculares do paciente de várias maneiras, geralmente em associação com os esforços do terapeuta:

1. A força do operador pode corresponder exatamente ao esforço do paciente (produzindo assim uma contração isométrica), permitindo que nenhum movimento ocorra - e produzindo como resultado uma resposta neurológica fisiológica (através dos órgãos do tendão de Golgi) envolvendo uma combinação de:

- inibição recíproca do (s) antagonista (s) do (s) músculo (s) em contração, bem como

- relaxamento postisométrico do (s) músculo (s) que estão sendo contraídos.

  1. A força do operador pode superar o esforço do paciente, movendo assim a área ou a articulação na direção oposta àquela em que o paciente está tentando movê-lo (esta é uma contração excêntrica isotônica, também conhecida como contração isolítica).
  2. O operador pode combinar parcialmente o esforço do paciente, permitindo, embora ligeiramente retardando, o esforço do paciente (e assim produzir uma isotônica concêntrica, isocinética, contração).

Outras variáveis ​​também podem ser introduzidas, por exemplo envolvendo:

Se a contração deve começar com o músculo ou a articulação realizada na barreira de resistência ou inferior a ela - um fator decidido em grande parte com base no grau de cronicidade ou atividade dos tecidos envolvidos

  • Quanto esforço o paciente usa - digamos, 20% de força, ou mais, ou menos
  • O tempo que o esforço é realizado - 7-10 segundos, ou mais, ou menos (Lewit (1999) favorece 7-10 segundos; Greenman (1989), Goodridge & Kuchera (1997) são todos favor 3-5 segundos)
  • Se, em vez de uma única contração mantida, usar uma série de contracções rápidas e de baixa amplitude (método de ducto resistido rítmico de Ruddy, também conhecido como técnicas de energia de músculo pulsado)
  • O número de vezes que a contração isométrica (ou sua variante) é repetida - três repetições são consideradas ótimas (Goodridge & Kuchera 1997)
  • A direção em que o esforço é feito - para a barreira de resistência ou para longe dela, envolvendo tanto os antagonistas dos músculos como os músculos reais (agonistas) que requerem "liberação" e alongamento subseqüente (essas variações também são conhecidas como "diretas" '' e 'indireta', veja p. 8)
  • Seja para incorporar um respirar prático e / ou movimentos oculares específicos para aumentar os efeitos da contração - desejável, se possível, é sugerido (Goodridge & Kuchera 1997, Lewit 1999)
  • Que tipo de resistência é oferecida (por exemplo, pelo operador, pela gravidade, pelo paciente ou por um objeto imóvel)
  • Se o esforço do paciente é combinado, superado ou não bastante combinado - uma decisão baseada nas necessidades precisas dos tecidos - para relaxar, reduzir a fibrose ou a tonificação / reeducação
  • Seja para levar o músculo ou articulação para sua nova barreira após a contração, ou se deve ou não esticar a área / músculo (s) além da barreira - esta decisão é baseada na natureza da O problema abordado (envolve o encurtamento da fibrose?) e seu grau de cronicidade
  • Se algum alongamento subseqüente (contração) é totalmente passivo ou se o paciente deve participar do movimento, o último sendo considerado por muitos como desejável para reduzir o perigo de ativação do reflexo esticado (Mattes 1995)
  • Seja para utilizar as técnicas de energia muscular sozinhas, ou em uma sequência com outras modalidades, tais como os métodos de liberação de posição da tensão / contra-estiramento, ou as técnicas de compressão isquêmica / pressão inibitória da técnica neuromuscular (NMT) - tais decisões dependerão do tipo de problema sendo abordado, com o tratamento do ponto de gatilho miofascial que freqüentemente se beneficia de tais combinações (ver descrição da inibição neuromuscular integrada (INIT), p. 197 (Chaitow 1993)). Greenman resume os requisitos para o uso bem sucedido de MET em situações osteopáticas como "controle, equilíbrio e localização ". Os elementos básicos sugeridos de MET incluem o seguinte:
    • Uma contração muscular paciente / ativa, que
      - começa a partir de uma posição controlada
      - está em uma direção específica (para ou para longe de uma barreira de restrição)
    • O operador aplica uma contraforte distinta (para atender, não atender ou superar a força do paciente)
    • O grau de esforço é controlado (suficiente para obter um efeito, mas não suficientemente grande para induzir trauma ou dificuldade em controlar o esforço).

    O que é feito após a contração pode envolver qualquer uma das várias variáveis, como será explicado.

    A essência do MET então é que ele usa a energia do paciente e que pode ser empregado de acordo com uma ou outra das maneiras descritas acima com qualquer combinação de variáveis ​​dependendo das necessidades particulares do caso. Goodridge (um dos primeiros osteopatas para treinar com Mitchell Snr em 1970) resume como segue: "Os bons resultados [com MET] dependem de um diagnóstico preciso, níveis de força apropriados e uma localização suficiente. Os resultados ruins são mais frequentemente causados ​​por diagnósticos imprecisos, forças indevidamente localizadas ou forças que são muito fortes "(Goodridge & Kuchera 1997) (veja também a caixa 1.3).

    Usando agonista ou antagonista? (Caixa 1.4)

    Como mencionado, uma consideração crítica no MET, além do grau de esforço, duração e frequência de uso, envolve a direção na qual o esforço é feito. Isto pode ser variado, de modo que o operador A força é direcionada para superar a barreira restritiva (criada por um músculo encurtado, articulação restrita, etc.); ou mesmo forças opostas podem ser usadas, em que o contra-esforço do operador é dirigido para longe da barreira.

    Existe um consenso geral entre os vários especialistas em osteopatios já citados de que o uso do relaxamento postisométrico é mais útil do que a inibição recíproca na normalização da musculatura hipertônica. Isso, no entanto, geralmente não é considerado por especialistas como Lewit e Janda, que vêem papéis específicos para a variação de inibição recíproca.

    Os clínicos osteopáticos, como Stiles e Greenman, acreditam que o músculo que requer alongamento (o agonista) deve ser a principal fonte de "energia" para a contração isométrica e sugerir que isso melhora o grau de relaxamento e, portanto, uma habilidade mais útil para esticar o músculo subsequentemente, do que seria o efeito de relaxamento alcançado através do uso do antagonista (isto é, usando a inibição recíproca).

    A partir de uma contração isométrica - agonista ou antagonista está sendo usado - há um período refratário, ou latência, de aproximadamente 15 segundos durante os quais pode haver um movimento mais fácil (devido a redução do tom) para a nova posição (nova barreira de resistência ) de uma articulação ou músculo.

    Variantes sobre o tema das técnicas energéticas musculares

    Liebenson (1989, 1990) descreve três variações básicas que são usadas por Lewit e Janda, bem como por ele mesmo em um quiropraxia configuração de reabilitação.

    A modificação de MET de Lewit (1999), que ele chama de relaxamento postisométrico, é direcionada ao relaxamento do músculo hipertônico, especialmente se isso se relaciona com a contração do reflexo ou o envolvimento de pontos de gatilho miofascial. Liebenson (1996) observa que "este também é um método adequado para a mobilização das articulações quando um impulso não é desejável".

    O método de relaxamento postisométrico de Lewit

    (Lewit 1999)

    1. O músculo hipertônico é tomado, sem força ou "salto", para um comprimento apenas curto de dor, ou até o ponto onde a resistência ao movimento é anotada pela primeira vez (Fig. 1.3).
    2. O paciente suavemente contrai o músculo hipertônico afetado longe da barreira (ou seja, o agonista é usado) para entre 5 e 10 segundos, enquanto o esforço é resistido com uma contração exatamente igual. Lewit geralmente faz com que o paciente inala durante esse esforço.
    3. Esta resistência envolve o operador segurando o músculo de contração em uma direção que o esticaria, se a resistência não fosse oferecida.
    4. O grau de esforço, no método de Lewit, é mínimo. O paciente pode ser instruído a pensar em termos de usar apenas 10 ou 20% de sua força disponível, de modo que a manobra nunca seja permitida para se tornar uma competição de força entre o operador e o paciente.
    5. Após o esforço, o paciente é convidado a exalar e a deixar ir completamente, e somente quando isso é alcançado é o músculo levado a uma nova barreira com toda a folga removida, mas sem alongamento - na medida em que o relaxamento dos músculos hipertônicos agora permitir.
    6. A partir desta nova barreira, o procedimento é repetido duas ou três vezes.
    7. Para facilitar o processo, especialmente onde o tronco e os músculos da coluna vertebral estão envolvidos, Lewit geralmente pede ajuda ao paciente, olhando com os olhos na direção da contração durante a fase de contratação e na direção do estiramento durante a fase de alongamento de o procedimento. Os elementos-chave nesta abordagem, como na maioria dos MET, envolvem posicionamento preciso, além de tirar folga e usar a barreira como pontos iniciais e finais de cada contração.

      O que está acontecendo?

      Karel Lewit, discutindo métodos MET (Lewit 1999), afirma que a inibição medular não é capaz de explicar sua eficácia. Ele considera que os resultados previsíveis obtidos podem se relacionar com os seguintes fatos:

      • Durante a resistência usando força mínima (contração isométrica), apenas algumas fibras são ativas, sendo as outras inibidas
      • Durante o relaxamento (em que a musculatura abreviada é levada suavemente ao seu novo limite sem alongamento), o reflexo de alongamento é evitado - um reflexo que pode ser provocado mesmo por alongamento passivo e não doloroso (ver as vistas de Mattes, p. 3).

      Ele conclui que esse método demonstra a estreita conexão entre tensão e dor e entre relaxamento e analgesia.

      O uso de movimentos oculares como parte da metodologia é baseado na pesquisa de Gaymans (1980) que indica, por exemplo, que a flexão é aprimorada pelo paciente olhando para baixo e extensão pelo paciente olhando para cima. Da mesma forma, o sidebending é facilitado olhando para o lado envolvido. Essas idéias são facilmente comprovadas por auto-experiência: uma tentativa de flexionar a coluna vertebral enquanto mantém os olhos no sentido ascendente (em direção à testa) será menos bem sucedida do que uma tentativa de flexão ao olhar para baixo. Esses auxílios na direção dos olhos também são úteis na manipulação das articulações.

      Efeitos das técnicas de energia muscular

      Lewit (1999) discute o elemento do alongamento muscular passivo no MET e afirma que esse fator nem sempre parece ser essencial. Em algumas áreas, o autotratamento, usando a gravidade como fator de resistência, é eficaz e, por vezes, esses casos não envolvem nenhum elemento de alongamento dos músculos em questão. O alongamento dos músculos durante o MET, segundo Lewit (1999), só é necessário quando ocorre contratura devido à alteração fibrótica, e não é necessário se houver simplesmente uma perturbação na função. Ele cita os resultados em uma série de pacientes em sua própria clínica, nos quais os grupos musculares dolorosos 351, ou anexos musculares, foram tratados por MET (usando técnicas pós-isométricas). relaxamento) em pacientes 244. A analgesia foi imediatamente alcançada em casos 330 e não houve efeito em apenas casos 21. Estes são resultados notáveis ​​por qualquer padrão.

      Lewit sugere, como muitos outros, que os pontos de gatilho e as alterações "fibrosíticas" no músculo, muitas vezes, desaparecem após os métodos de contração MET. Ele também sugere que os pontos de dor locais referentes, resultantes de problemas em outros lugares, também desaparecerão de forma mais eficaz do que os métodos locais de anestesia ou agulhas (acupuntura).

      Método de estiramento da pós-facilitação de Janda

      A variação de Janda nessa abordagem (Janda 1993), conhecida como "alongamento de pós-facilitação", usa uma posição inicial diferente para a contração e também uma contração isométrica muito maior do que a sugerida por Lewit e a maioria dos usuários osteopáticos das técnicas de energia muscular:

      1. O músculo encurtado é colocado em uma posição de meio alcance aproximadamente a meio caminho entre um estado totalmente esticado e completamente relaxado.
      2. O paciente contrai o músculo isotérmicamente, usando um grau máximo de esforço para 5-10 segundos enquanto o esforço é resistido completamente.
      3. Ao liberar o esforço, um estiramento rápido é feito para uma nova barreira, sem qualquer "salto", e isso é mantido por pelo menos segundos 10.
      4. O paciente relaxa por aproximadamente 20 segundos e o procedimento é repetido entre três e cinco vezes mais.

      Algumas sensações de calor e fraqueza podem ser antecipadas durante um curto período, seguindo essa abordagem mais vigorosa.

      Variação de inibição recíproca

      Este método, que forma um componente da metodologia PNF (ver Box 1.1) e técnicas de energia muscular, é usado principalmente em ambientes agudos, onde o dano ou dor tecidual impede o uso da contração agonista mais usual, e também comumente como uma adição a tal métodos, muitas vezes para concluir uma série de extensões, quaisquer outras formas de MET tenham sido usadas (Evjenth & Hamberg 1984):

      1. O músculo afetado é colocado em uma posição de médio alcance.
      2. O paciente é solicitado a empurrar firmemente para a barreira de restrição e o operador resiste completamente esse esforço (isométrico) ou permite um movimento para ele (isotônico). Um certo grau de movimento rotacional ou diagonal pode ser incorporado no procedimento.
      3. Ao cessar o esforço, o paciente inala e exala completamente, momento em que o músculo é alongado passivamente.

      Liebenson observa que "um esforço isotônico resistido para a barreira é uma excelente maneira de facilitar as vias aferentes na conclusão do tratamento com técnicas de relaxamento muscular ativo ou um ajuste (articulação). Isso pode ajudar a reprogramar os proprioceptores musculares e articulares e assim reeducar os padrões de movimento. (Veja Caixa 1.2.)

      Fortalecimento da variação

      Outra variação importante da energia muscular é usar o que foi chamado de contração isocinética (também conhecido como exercício resistido progressivo). Neste, o paciente começa com um esforço fraco, mas progride rapidamente para uma contração máxima do (s) músculo (s) afetado (s), introduzindo um grau de resistência ao esforço do operador para colocar a articulação, ou área, em toda a amplitude de movimento. O uso da contração isocinética é relatado como o método mais efetivo para a construção de força, e para ser superior à repetição alta, exercícios de menor resistência (Blood 1980). Também é sentida que uma amplitude de movimento limitada, com bom tônus ​​muscular, é preferível (para o paciente) a ter um alcance normal com potência limitada. Assim, o fortalecimento da musculatura fraca em áreas de limitação permanente da mobilidade é visto como um importante contributo em que as contracções isocinéticas podem ajudar.

      As contrações isocinéticas não só fortalecem as fibras envolvidas, mas também têm um efeito de treinamento que lhes permite operar de forma mais coordenada. Muitas vezes, há um aumento muito rápido na força. Devido ao recrutamento neuromuscular, há um esforço muscular progressivamente mais forte à medida que este método é repetido. Contrações isocinéticas e mobilização de acompanhamento da região, não devem levar mais do que 4 segundos em cada contração, a fim de alcançar o máximo benefício com o menor cansaço possível, tanto do paciente como do operador. Deverão ser evitadas contrações prolongadas. O uso mais simples, mais seguro e fácil de manusear de métodos isocinéticos envolve pequenas articulações, como as das extremidades. As articulações da coluna vertebral podem ser mais difíceis de mobilizar, enquanto a resistência muscular está sendo totalmente aplicada.

      As opções disponíveis para obter maior força através desses métodos, portanto, envolvem uma escolha entre uma contração isotônica parcialmente resistida ou a superação dessa contração, ao mesmo tempo em que a gama completa de movimentos está sendo introduzida (note que tanto a concentração isotônica concêntrica quanto a Contrações excêntricas ocorrerá durante o movimento isocinético de uma articulação). Ambas as opções devem envolver a contração máxima dos músculos pelo paciente. O tratamento domiciliar de tais condições é possível, via autotratamento, como em outros métodos MET.

      Técnicas de energia muscular isotônica

      Outra aplicação do uso da contração isotônica ocorre quando uma contração direta é resistida e superada pelo operador (Fig. 1.4). Isso foi denominado contração isolítica, na medida em que envolve o alongamento e, às vezes, a degradação, do tecido fibrótico presente nos músculos afetados. As adesões deste tipo são reduzidas pela aplicação da força pelo operador que é apenas maior do que a exercida pelo paciente. Este procedimento pode ser desconfortável, e o paciente deve ser informado disso. Por conseguinte, são exigidos graus de esforço limitados no início das contracções isolíticas. Esta é uma contração excêntrica isotônica, na medida em que as origens e as inserções dos músculos envolvidos se separarão ainda mais, apesar do esforço do paciente para aproximá-las. Para alcançar o maior grau de estiramento (na condição de fibrose miofascial, por exemplo), é necessário que o maior número de fibras possa estar envolvido na contração isotônica. Assim, há uma contradição naquilo, para alcançar esse grande envolvimento, o grau de contração deve ser um máximo, e, no entanto, isso é provável que produza dor, o que está contra-indicado. Também pode, em muitos casos, ser impossível para o operador superar.

      Isso estica os músculos que estão se contraindo (TFL mostrado no exemplo) induzindo assim um grau de microtraumatismo controlado, com o objetivo de aumentar o potencial elástico de tecidos encurtados ou fibrosos.

      O paciente deve ser instruído a usar sobre 20% da força possível na primeira contração, que é resistida e superada pelo operador, em uma contração que dura 3-4 segundos. Isso é repetido, mas com um aumento do grau de esforço por parte do paciente (assumindo que o primeiro esforço foi relativamente indolor). Este aumento contínuo da quantidade de força empregada na musculatura contratante pode ser continuado até, espero, um esforço de contração máximo é possível, novamente a ser superado pelo operador. Em alguns músculos, é claro, isso pode exigir um grau de esforço heróico por parte do operador, e métodos alternativos são, portanto, desejáveis. As técnicas de tecido profundo, como a técnica neuromuscular, parecem oferecer essa alternativa. A manobra isolítica deve ter como objetivo final um músculo totalmente relaxado, embora isso nem sempre seja possível.

      Por que a fibrose ocorre naturalmente

      Um artigo no Journal of the Royal Society of Medicine (Sociedade Real de Medicina 1983) discute alterações do tecido conjuntivo:

      O envelhecimento afeta a função do tecido conjuntivo mais obviamente do que quase qualquer sistema de órgãos. As fibrilas de colágeno engrossam, e as quantidades de polímero solúvel diminuem. As células do tecido conjuntivo tendem a diminuir em número e morrem. As cartilagens tornam-se menos elásticas, e seu complemento de proteoglicanos muda de forma quantitativa e qualitativa. A questão interessante é quantos desses processos são normais, que contribuem cegamente e automaticamente, para além do ponto em que são úteis? A prevenção do envelhecimento, nos tecidos conjuntivos, implica simplesmente a inibição da ligação cruzada em fibrilas de colágeno e uma ligeira estimulação da produção de proteoglicano de sulfato de condroitina?

      Os efeitos de várias abordagens de tecidos moles, como as técnicas de energia NMT e Muscle, impactarão diretamente sobre esses tecidos, bem como sobre a circulação e drenagem das estruturas afetadas, o que sugere que o processo de envelhecimento possa ser influenciado. A destruição de fibrilas de colágeno, no entanto, é uma questão séria (por exemplo, quando se usam trechos isolíticos) e, embora o tecido fibroso possa ser substituído no processo de cicatrização, é possível a formação de cicatrizes, o que torna o reparo inferior aos tecidos originais , tanto em termos funcionais quanto estruturais. Uma contração isolítica tem a capacidade de quebrar os tecidos apertados e encurtados ea substituição destes por um material superior dependerá, em grande medida, do uso subsequente da área (exercício, etc.), bem como o estado nutritivo de o indivíduo. A formação de colágeno é dependente de vitamina C adequada e um abundante suprimento de aminoácidos, como prolina, hidroxiprolina e arginina. A manipulação, voltada para a restauração de um grau de normalidade nos tecidos conectivos, deve, portanto, ter em conta as necessidades nutricionais.

      A gama de escolhas no alongamento, independentemente da forma de prelúdio para isso - contração isométrica forte ou leve, começando ou abaixo da barreira -, portanto, abrange o espectro de tudo-passivo para o todo-ativo, com muitas variáveis ​​no meio.

      Putting It Together

      Muitos podem preferir usar as variações, conforme descrito acima, dentro de configurações individuais. A recomendação deste texto, no entanto, é que eles devem ser "misturados e combinados" para que os elementos de todos eles possam ser usados ​​em qualquer cenário, conforme apropriado. A abordagem de Lewit (1999) parece ideal para condições mais agudas e menos crônicas, enquanto os métodos mais vigorosos de Janda (1989) parecem ideal para pacientes resistentes com encurtamento muscular crônico.

      As técnicas de energia muscular oferecem um espectro de abordagens que variam desde aqueles que envolvem quase nenhuma contração ativa, dependendo da extrema suavidade de contrações isométricas leves induzidas apenas pela respiração e movimentos oculares, até o outro extremo de sangue total , contrações de força total. Subsequentemente às contrações isométricas - seja forte ou leve - há uma gama de escolhas igualmente sensível, envolvendo alongamento energético ou movimento muito gentil para uma nova restrição. Podemos ver por que Sandra Yale (em DiGiovanna 1991) fala da utilidade do MET no tratamento de pacientes extremamente doentes.

      Muitos pacientes apresentam uma combinação de disfunção recente (aguda em termos de tempo, se não em grau de dor ou disfunção) sobrepostas em alterações crônicas que estabeleceram o cenário para seus problemas agudos atuais. Parece perfeitamente apropriado usar métodos que tratam suavemente com hipertonicidade e métodos mais vigorosos que ajudarão a resolver a mudança fibrótica, no mesmo paciente, ao mesmo tempo, usando diferentes variações no tema MET. Podem ser utilizadas outras variáveis ​​que se concentram na restrição das articulações ou que utilizam o RI se as condições forem muito sensíveis para permitir métodos PIR ou variações nos métodos de alongamento mais vigorosos de Janda (ver Caixa 1.1).

      A discussão de erros comuns na aplicação de técnicas de energia muscular ajudará a esclarecer esses pensamentos.

      Por que as técnicas de energia muscular podem ser ineficaz às vezes

      Poor resultados do uso de técnicas de energia muscular podem relacionar-se com a incapacidade de localizar o esforço muscular, uma vez que, a menos que a tensão muscular local seja produzida na região precisa da disfunção dos tecidos moles, é provável que o método não atinja seus objetivos. Além disso, é claro, as mudanças patológicas subjacentes podem ter ocorrido, nas articulações ou em outros lugares, que fazem essa abordagem apenas de valor de curto prazo, uma vez que tais mudanças irão garantir a recorrência de espasmos musculares, às vezes quase imediatamente.

      MET será ineficaz ou causará irritação, se a força excessiva for usada na fase de contração ou na fase de alongamento.

      As chaves para a aplicação bem sucedida de técnicas de energia muscular, portanto, estão em uma focagem precisa da atividade muscular, com um grau apropriado de esforço usado na contração isométrica, por um período de tempo adequado, seguido de um movimento seguro através da barreira de restrição anterior, geralmente com assistência ao paciente.

      O uso de variações, como o alongamento das condições fibróticas crônicas após a contração isométrica e o uso da abordagem integrada mencionada anteriormente neste capítulo, representam dois exemplos de adaptações adicionais da abordagem básica de Lewit que, como descrito acima, é ideal para situações agudas de espasmo e dor.

      Estender-se ou fortalecer?

      Marvin Solit (1963), ex-aluno de Ida Rolf, descreve um erro comum na aplicação de técnicas de energia muscular - tratando os músculos "errados" da maneira "errada":

      Quando se olha para o abdômen saliente do paciente, pode-se pensar que os músculos abdominais são fracos e que o tratamento deve ser orientado para fortalecê-los. Ao palpar o abdome, no entanto, não se sentiria músculos flácidos e atônicos, que seriam a evidência de fraqueza; em vez disso, os músculos estão tensos, agrupados e encurtados. Isso não deveria ser surpreendente, porque aqui está um exemplo de trabalho extraordinário mantendo o equilíbrio corporal. Além disso, esses músculos estão apoiando as vísceras flácidas, que normalmente seriam sustentadas por seus ligamentos individuais. Como os músculos abdominais são liberados e alongados, há uma elevação geral da caixa torácica, que por sua vez eleva a cabeça e o pescoço.

      Atenção ao aperto e ao endurecimento destes músculos supostamente fracos por meio do exercício, observa Solit, não resulta em melhora na postura e sem redução na aparência do "pot-bellied". Em vez disso, o efeito é diminuir ainda mais as estruturas torácicas, uma vez que os anexos dos músculos abdominais, superior, são principalmente sobre os ossos relativamente móveis e instáveis ​​da caixa torácica. O encurtamento destes músculos simplesmente atinge um certo grau de atração nessas estruturas em relação aos anexos pélvicos estáveis ​​abaixo.

      A abordagem a este problema adotada por Rolfers é liberar e afrouxar esses estojos sobrecarregados e apenas aparentemente enfraquecidos. Isso permite um retorno a algum grau de normalidade, liberando as estruturas torácicas amarradas e, assim, corrigindo o desequilíbrio postural. A atenção à musculatura reduzida e apertada, que também irá inibir seus músculos antagonistas, deve ser o principal objetivo. O exercício não é adequado desde o início, antes que este objetivo principal seja alcançado.

      A tendência comum em algumas escolas de terapia para incentivar o fortalecimento de grupos musculares enfraquecidos para normalizar problemas posturais e funcionais também é discutida por Vladimir Janda (1978). Ele expressa as razões pelas quais essa abordagem é "colocar o carrinho antes do cavalo": "Na patogênese, bem como no tratamento do desequilíbrio muscular e problemas nas costas, os músculos apertados desempenham um papel mais importante e talvez até primário em comparação com os fracos músculos "(Fig. 1.5). Ele continua com a seguinte observação:

      A experiência clínica e, especialmente, os resultados terapêuticos, sustentam a hipótese de que (de acordo com a lei de Sherrington da inervação recíproca) os músculos apertados atuam de forma inibitória em seus antagonistas. Portanto, não parece razoável começar com o fortalecimento dos músculos enfraquecidos, como fazem a maioria dos programas de exercícios. Demonstrou-se clinicamente que é melhor esticar os músculos apertados primeiro. Não é excepcional que, após o alongamento dos músculos apertados, a força dos antagonistas enfraquecidos melhore espontaneamente, às vezes imediatamente, às vezes dentro de alguns dias, sem qualquer tratamento adicional.

      Esta observação sólida, bem fundamentada, clínica e científica, que orienta nossa atenção e esforços para o alongamento e a normalização desses tecidos que se encolheram e apertaram, parece irrefutável, e esse tema será prosseguido no Capítulo 2.

      As técnicas de energia muscular são projetadas para auxiliar neste esforço e, como discutido acima, também fornece um excelente método para auxiliar na tonificação da musculatura fraca, se isso ainda for necessário, após a alongamento dos antagonistas encurtados, pelo uso de métodos isotônicos.

      Tendões

      Os aspectos da fisiologia dos músculos e dos tendões são dignos de um grau de revisão, na medida em que as técnicas de energia muscular e seus efeitos estão em causa (ver também caixa 1.5). O tom do músculo é em grande parte o trabalho dos órgãos do tendão de Golgi. Estes detectam a carga aplicada ao tendão, através da contração muscular. Os efeitos reflexos, nos músculos apropriados, são o resultado de esta informação passar do órgão do tendão de Golgi de volta ao longo do cordão. O reflexo é inibitório e, portanto, difere do reflexo de estiramento do músculo. O Sandler (1983) descreve alguns dos processos envolvidos:

      Quando a tensão nos músculos e, portanto, o tendão, torna-se extrema, o efeito inibitório do órgão do tendão pode ser tão grande que há relaxamento repentino de todo o músculo sob estiramento. Este efeito é chamado de reação de alongamento, e provavelmente é uma reação protetora à força que, se desprotegida, pode rasgar o tendão de seus anexos ósseos. Uma vez que os órgãos do tendão de Golgi, ao contrário dos fusos [musculares], estão em série com as fibras musculares, são estimulados por contracções passivas e ativas dos músculos.

      Apontando que os músculos podem se contrair com comprimento constante e tom variado (isometricamente), ou com tom constante e comprimento variado (isotônicamente), ele continua: "Do mesmo modo que o sistema eferente gama funciona como um feedback para controlar o comprimento de fibras musculares, o reflexo do tendão serve como reflexo para controlar o tônus ​​muscular ".

      A relevância desta para técnicas de tecidos moles é explicada da seguinte maneira:

      Em termos de longitudinal massagem de tecidos molesEsses órgãos são muito interessantes, e talvez seja a razão pela qual a articulação de uma articulação, passivamente, para alongar os tendões que atravessam a articulação, é freqüentemente tão eficaz em relaxar os tecidos moles quanto a massagem direta dos próprios músculos. De fato, em alguns casos, onde o músculo está ativamente em espasmo e é provável que se oponha a ser agredido diretamente, as técnicas de articulação, energia muscular ou equilíbrio funcional, que fazem uso dos reflexos dos órgãos tendinosos, podem ser mais eficazes.

      O uso desse conhecimento na terapia é óbvio e Sandler explica parte do efeito da massagem no músculo: “O fuso [muscular] e suas conexões reflexas constituem um dispositivo de feedback que pode operar para manter o comprimento muscular constante, como em postura; se o músculo estiver esticado, as descargas do fuso aumentam, mas se o músculo é encurtado, sem uma alteração na taxa de descarga de gama, então a descarga do fuso diminuirá, e o músculo relaxará.

      Sandler acredita que as técnicas de massagem causam uma diminuição na sensibilidade do eferente gama e, assim, aumentam o comprimento das fibras musculares em vez de um encurtamento adicional delas; Isso produz o desejado relaxamento do músculo. As técnicas de energia muscular fornecem a capacidade de influenciar tanto os fusos musculares quanto os órgãos do tendão de Golgi.

      Técnicas de articulação e energia muscular

      Bourdillon (1982) nos diz que o encurtamento muscular parece ser um fenômeno autoperpetador que resulta de uma reação excessiva do sistema de neurônios gama. Parece que o músculo é incapaz de voltar a um comprimento de descanso normal enquanto isso continuar. Embora o comprimento efetivo do músculo seja reduzido, ele ainda é capaz de encurtar ainda mais. O fator de dor parece estar relacionado com a incapacidade do músculo depois para ser restaurado ao seu comprimento anatomicamente desejável. A conclusão é que muita restrição articular é resultado de aperto muscular e encurtamento. O contrário também pode ser aplicado quando o dano aos tecidos moles ou duros de uma articulação é um fator. Nesses casos, as alterações periarticulares e osteófitas, muito aparentes em condições degenerativas, são o principal fator limitante nas restrições articulares. Em ambas as situações, no entanto, as técnicas de energia muscular podem ser úteis, embora mais úteis, onde o encurtamento muscular é o principal fator.

      A restrição que ocorre como resultado de músculos apertados e encurtados geralmente é acompanhada por algum grau de alongamento e enfraquecimento dos antagonistas. Existe uma grande variedade de permutações possíveis em qualquer condição que implique acortamento muscular que possa estar iniciando, ou seja secundário a, disfunção articular combinada com fraqueza de antagonistas. Uma combinação de métodos isométricos e isotônicos pode ser efetivamente empregada para alongar e esticar os grupos encurtados e para fortalecer e encurtar os músculos fracos e longínquos.

      Paul Williams (1965) afirmou uma verdade básica que muitas vezes é negligenciada pelas profissões que lidam com a disfunção musculoesquelética:

      A saúde de qualquer articulação depende de um equilíbrio na força de seus músculos opostos. Se, por qualquer motivo, um grupo flexor perde parte, ou toda a sua função, seu grupo tensor oposto desencadeará a articulação em uma posição hiperextendida, com estresse anormal nas margens das juntas. Esta situação existe na espinha lombar do homem moderno.

      A falta de atenção ao componente muscular das articulações em geral, e as articulações da coluna vertebral, em particular, resulta em um tratamento inadequado e inadequado das articulações, portanto, afetado. A compreensão correta do papel da musculatura de apoio freqüentemente levaria à normalização desses tecidos, sem a necessidade de esforços de manipulação heróicos. As técnicas de energia muscular e outras abordagens de tecidos moles enfocam a atenção nessas estruturas e oferecem a oportunidade de corrigir a musculatura debilitada e os antagonistas encurtados, muitas vezes fibróticos.

      Mais recentemente, Norris (1999) apontou que:

      A mistura de aperto e fraqueza observada no processo de desequilíbrio muscular altera o alinhamento do segmento corporal e muda o ponto de equilíbrio de uma articulação. Normalmente, o tom de repouso igual dos músculos agonistas e antagonistas permite que a articulação ocupe uma posição equilibrada onde as superfícies das articulações são carregadas uniformemente e os tecidos inertes da articulação não são excessivamente estressados. No entanto, se os músculos de um lado de uma articulação estiverem apertados e os músculos opostos relaxarem, a articulação será puxada para fora do alinhamento para o (s) músculo (es) apertado (s).

      Tais mudanças de alinhamento produzem tensões de suporte de peso nas superfícies das juntas e resultam também em tecidos macios encurtados que se contrai cronicamente ao longo do tempo. Além disso, tais desequilíbrios resultam em controle segmentado reduzido com reações em cadeia de compensação emergentes (ver Ch. 2).

      Vários estudos serão detalhados (Chs 5 e 8) mostrando a eficácia da aplicação de técnicas de energia muscular em diversos grupos populacionais, incluindo um estudo polonês sobre os benefícios das técnicas de energia muscular em articulações danificadas pela hemofilia e um estudo sueco sobre os efeitos de Muscle técnicas de energia no tratamento da disfunção da coluna lombar, bem como um estudo americano / checo envolvendo problemas de dor miofasca. Em geral, os resultados indicam um papel universal no fornecimento de resolução ou alívio de tais problemas por meio da aplicação de técnicas de energia muscular segura e eficaz.

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