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Uma das causas mais prevalentes da dor lombar e da ciática pode ser devido à compressão das raízes nervosas nas costas baixas de um disco hérnico lombar ou disco rompido na coluna lombar. Os sintomas comuns de discos herniados lombares incluem intensidades variadas de dor, espasmos musculares ou cólicas, ciática e fraqueza das pernas, bem como perda de função adequada das pernas. Embora estes não parecem estar intimamente associados entre si, um disco com hérnia lombar também pode afetar a coluna cervical, manifestando sintomas de enxaqueca e dor de cabeça. O objetivo dos artigos a seguir é educar pacientes e demonstrar a relação entre dor de enxaqueca e hérnia lombar, discutindo ainda mais o tratamento dessas duas condições comuns.

 

Uma revisão crítica do uso de terapia manual para distúrbios de dor de cabeça: prevalência, perfis, motivações, comunicação e eficácia autonomeada

 

Sumário

 

Contexto

 

Apesar da expansão dos tratamentos médicos convencionais para a dor de cabeça, muitos pacientes com distúrbios recorrentes de cefaleia recorrentes buscam ajuda fora dos ambientes médicos. O objetivo deste trabalho é avaliar pesquisas sobre a prevalência do uso de terapias manuais pelo paciente para o tratamento da cefaléia e os principais fatores associados a essa população de pacientes.

 

Métodos

 

Esta revisão crítica da literatura revisada por pares identificou os artigos da 35 relatando descobertas de novas pesquisas empíricas sobre a prevalência, perfis, motivações, comunicação e eficácia autorreferida do uso de terapia manual entre aqueles com transtornos de cefaleia.

 

Resultados

 

Embora os dados disponíveis fossem limitados e os estudos tivessem limitações metodológicas consideráveis, o uso da terapia manual parece ser o tratamento não médico mais comum utilizado para o tratamento de cefaléias recorrentes comuns. O motivo mais comum para a escolha desse tipo de tratamento foi procurar alívio da dor. Embora uma alta porcentagem desses pacientes provavelmente continue com tratamento médico concomitante, cerca da metade pode não revelar o uso desse tratamento ao médico.

 

Conclusões

 

Existe a necessidade de pesquisas mais rigorosas em saúde pública e serviços de saúde, a fim de avaliar o papel, a segurança, a utilização e os custos financeiros associados ao tratamento de terapia manual para a dor de cabeça. Os prestadores de cuidados de saúde primários devem ter em atenção a utilização desta abordagem altamente popular para o tratamento da dor de cabeça, a fim de ajudar a facilitar um atendimento seguro, eficaz e coordenado.

 

Palavras-chave: Dor de cabeça, enxaqueca, dor de cabeça de tensão, dor de cabeça cervicogênica, terapia manual, fisioterapia, quiropraxia, osteopatia, massagem

 

Contexto

 

A co-ocorrência de cefaleia tensional e enxaqueca é muito alta [1]. Respectivamente, eles são o segundo e terceiro distúrbio mais comum em todo o mundo, com a classificação da enxaqueca como a sétima mais alta causa específica de incapacidade globalmente [2] e a décima sexta condição mais comumente diagnosticada nos EUA [3]. Esses distúrbios de cefaleia recorrentes comuns colocam uma carga considerável sobre a saúde pessoal, finanças e produtividade do trabalho de portadores de enxaqueca [3-5] com enxaqueca ainda mais complicada por uma associação com co-morbidades cardiovasculares e psiquiátricas [6, 7].

 

Os tratamentos medicamentosos com enxaqueca preventiva incluem analgésicos, anticonvulsivantes, antidepressivos e beta-bloqueadores. Os tratamentos medicamentosos preventivos para dores de cabeça do tipo tensional podem incluir analgésicos, AINEs, relaxantes musculares e toxina botulínica, bem como anticonvulsivantes e antidepressivos. Embora os tratamentos com medicamentos preventivos sejam bem-sucedidos para uma proporção significativa de pacientes, os distúrbios de dor de cabeça ainda são relatados como subdiagnosticados e subtratados em ambientes médicos [8-16] com outros estudos relatando que os pacientes podem parar de continuar com medicamentos preventivos de longo prazo [ 9, 17].

 

Existe uma série de abordagens não medicamentosas também utilizadas para a prevenção de dores de cabeça. Estes incluem terapias psicológicas, como terapia comportamental cognitiva, treinamento de relaxamento e biofeedback EMG (eletromiografia). Além disso, há acupuntura, suplementação nutricional (incluindo magnésio, B12, B6 e Coenzima Q10) e fisioterapia. O uso de fisioterapia é significativo, com uma recente pesquisa global relatando a fisioterapia como o tratamento alternativo ou complementar mais freqüentemente usado para transtornos de cefaléia em muitos países [18]. Uma das intervenções fisioterapêuticas mais comuns para o manejo da dor de cabeça é a terapia manual (MT), que definimos aqui como tratamentos, incluindo manipulação espinhal (como comumente realizada por quiropráticos, osteopatas e fisioterapeutas), articular e espinhal. mobilização, massagem terapêutica e outras terapias manipulativas e corporais ”[19].

 

Resultados positivos têm sido relatados em muitos ensaios clínicos comparando MT a controles [23 – 27], outras terapias físicas [28 – 30] e aspectos de cuidados médicos [31 – 34]. Mais pesquisas de alta qualidade são necessárias, no entanto, para avaliar a eficácia da MT como um tratamento para dores de cabeça recorrentes comuns. Recentes revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados de MT para a prevenção da enxaqueca relatam uma série de deficiências metodológicas significativas e a necessidade de mais pesquisas de alta qualidade antes que qualquer conclusão firme possa ser feita [35, 36]. Revisões recentes de ensaios de MT para cefaléia do tipo tensional e cefaléia cervicogênica são cautelosas em relatar desfechos positivos e a forte necessidade de novas pesquisas robustas [37 – 41]. Apesar das evidências clínicas limitadas, não houve revisão crítica do uso significativo de MT pelas populações de dor de cabeça.

 

Métodos

 

O objetivo deste estudo é relatar a partir da literatura revisada por pares; 1) a prevalência do uso de MT para o tratamento de dores de cabeça recorrentes comuns e 2) fatores associados com este uso em vários temas-chave. A revisão identifica ainda as principais áreas que merecem mais pesquisas, a fim de melhor informar a prática clínica, os educadores e a política de saúde nessa área.

 

Design

 

Uma pesquisa abrangente de artigos revisados ​​por pares publicados em inglês entre 2000 e 2015 relatando novos resultados empíricos de pesquisa de aspectos-chave do uso de MT entre pacientes com enxaqueca e distúrbios de cefaleia não-migrânea. Os bancos de dados pesquisados ​​foram MEDLINE, AMED, CINAHL, EMBASE e EBSCO. As palavras-chave e frases usadas foram: 'cefaléia', 'enxaqueca', 'cefaléia primária', 'cefaléia', 'cefaleia crônica' E 'terapia manual', 'manipulação espinhal', 'terapia manipulativa', 'mobilização espinhal', "quiropraxia", "osteopatia", "massagem", "fisioterapia" ou "fisioterapia" E, então, "prevalência", "utilização" ou "perfil" foi utilizado para pesquisas adicionais em relação aos termos anteriores. A busca no banco de dados foi acompanhada por uma busca manual de periódicos proeminentes revisados ​​por pares. Todos os autores acessaram a literatura revisada (dados) e forneceram dados para análise.

 

Devido ao foco da revisão, a literatura que relata ensaios clínicos randomizados e projetos semelhantes de pesquisa clínica foi excluída, assim como os artigos identificados como cartas, correspondência, editoriais, relatos de casos e comentários. Outras pesquisas foram realizadas das bibliografias nas publicações identificadas. Todos os artigos identificados foram selecionados e apenas aqueles que relataram novos resultados empíricos sobre o uso de MT para cefaleia em adultos foram incluídos na revisão. Os artigos identificados e selecionados para a revisão foram manuscritos de pesquisa, principalmente em estudos epidemiológicos e de economia da saúde. A revisão inclui artigos que relatam o uso de MT combinado com o uso de outras terapias, mas somente quando os pacientes com MT compreendiam uma grande proporção (como indicado) da população de estudo incluída. Os resultados foram importados para o Endnote X7 e as duplicatas foram removidas.

 

Resultados de pesquisa, análises e avaliação de qualidade

 

A figura 1 descreve o processo de pesquisa bibliográfica. A busca inicial identificou artigos 3286, dos quais 35 atendeu aos critérios de inclusão. As informações de cada artigo foram organizadas em uma tabela de revisão (Tabela 1) para resumir as descobertas dos artigos incluídos. A informação é relatada em dois grupos de dor de cabeça selecionados e dentro de cada profissão individual MT - quiropraxia, fisioterapia, osteopatia e massagem terapêutica - onde detalhes suficientes estavam disponíveis.

 

Figura 1: Fluxograma de Seleção de Estudo.

 

Tabela 1: Estudos baseados em pesquisas de uso de terapia manual para transtornos de cefaleia.

 

Uma avaliação da qualidade dos artigos identificados para revisão foi conduzida utilizando um sistema de pontuação de qualidade (Tabela 2) desenvolvido para a avaliação crítica da literatura de saúde utilizada para prevalência e incidência de problemas de saúde [42] adaptado de estudos semelhantes [43 – 45] . Este sistema de pontuação foi aplicável à maioria dos desenhos de estudos envolvendo inquéritos e entrevistas estruturadas baseadas em inquéritos (29 dos artigos 35), mas não foi aplicável a um pequeno número de estudos incluídos com base em registos clínicos, análise secundária ou características do profissional.

 

 

Dois autores separados (CM e JA) pesquisaram e marcaram os artigos de forma independente. Os resultados das pontuações foram comparados e as diferenças foram discutidas e resolvidas por todos os autores. O índice de qualidade de cada artigo relevante é relatado na Tabela 3.

 

 

Resultados

 

As principais conclusões dos artigos 35 foram agrupadas e avaliadas usando uma abordagem de revisão crítica adaptada de pesquisas anteriores [46, 47]. Com base nas informações limitadas disponíveis para outros tipos de cefaléia, os achados de prevalência são relatados em uma de duas categorias - como 'enxaqueca' para artigos que relatam estudos em que a população era predominantemente ou inteiramente composta por pacientes com enxaqueca ou como 'cefaléia' para artigos onde a população do estudo era predominantemente outros tipos de cefaléia (incluindo cefaléia tipo tensional, cefaléia em salvas, cefaléia cervicogênica) e / ou onde o tipo de cefaleia não estava claramente indicado. Dez artigos relataram resultados examinando as taxas de prevalência apenas para a categoria 'enxaqueca', os trabalhos da 18 relataram resultados que examinaram a prevalência apenas para a categoria 'cefaléia' e os artigos da 3 relataram resultados para ambas as categorias. Com base na natureza da informação disponível, o uso da prevalência foi categorizado por fornecedores de terapia manual. Os dados extraídos foram então analisados ​​e sintetizados em quatro categorias temáticas: prevalência; perfil e motivações para o uso de MT; uso concomitante e ordem de uso dos provedores de cefaleia; e avaliação auto-relatada dos resultados do tratamento MT.

 

Prevalência do uso de MT

 

Trinta e um dos artigos revisados ​​com um tamanho mínimo de amostra (> 100) relataram achados sobre a prevalência do uso de MT. A prevalência do uso de quiropraxia para aqueles com enxaqueca variou de 1.0 a 36.2% (média: 14.4%) na população em geral [19-21, 48-52] e de 8.9 a 27.1% (média: 18.0%) na clínica de cefaleia populações de pacientes [53, 54]. A prevalência do uso de quiropraxia para aqueles relatados como cefaléia variou de 4 a 28.0% (média: 12.9%) na população em geral [20, 48, 51, 55-57]; variou de 12.0 a 22.0% (média: 18.6%) nas populações de pacientes de clínicas de dor de cabeça / dor [58–60] e de 1.9 a 45.5% (média: 9.8%) nas populações de pacientes de quiropraxia [61–69].

 

A prevalência de uso de fisioterapia para pessoas com enxaqueca variou de 9.0 a 57.0% (média: 24.7%) na população geral [19, 20, 48, 52] e de 4.9 a 18.7% (média: 11.8%) na cefaleia-clínica populações de pacientes [54, 70]. A prevalência do uso de fisioterapia para aqueles relatados como cefaléia variou de 12.2 a 52.0% (média: 32.1%) na população geral [20, 48] e de 27.8 a 35.0 %% (média: 31.4%) em populações de cefaleia / clínica de dor [60, 70]

 

O uso de terapia de massagem para pessoas com enxaqueca variou de 2.0 a 29.7% (média: 15.6%) na população geral [49, 50, 71] e de 10.1 a 56.4% (média: 33.9%) em populações de cefaleias-clínicas [53, 54, 72, 73]. O uso de massagem / acupressão para aqueles relatados como cefaléia nas populações de pacientes com dor de cabeça / clínica de dor variou de 12.0 a 54.0% (média: 32.5%) [58 – 60, 70].

 

O uso de osteopatia para aqueles com enxaqueca foi relatado como 1% na população geral [49]; como 2.7% numa população de doentes com cefaleia-clínica [53] e como 1.7% numa população de doentes com osteopatia [74]. Para cefaléia, a prevalência foi de 9% em uma população de cefaléia / clínica de dor [60] e variou de 2.7 a 10.0% (média: 6.4%) em populações de pacientes com osteopatia [74, 75].

 

A taxa combinada de prevalência de uso de MT em todas as profissões de MT para pessoas com enxaqueca variou de 1.0 a 57.0% (média: 15.9%) na população geral; variou de 2.7 a 56.4% (média: 18.4%) nas populações de pacientes com cefaléia-clínica e foi relatado como 1.7% em uma população de pacientes com MT. A taxa combinada de prevalência de uso de MT em todas as profissões de MT para aqueles relatados como cefaléia variou de 4.0 a 52.0% (média: 17.7%) na população geral; variou de 9.0 a 54.0% (média: 32.3%) nas populações de pacientes com cefaléia-clínica e de 1.9 a 45.5% (média: 9.25%) nas populações de pacientes com MT.

 

Perfil e Motivações para o Uso da MT

 

Embora os perfis sociodemográficos dos pacientes não tenham sido relatados em populações de dor de cabeça que usavam exclusivamente MT, vários estudos relatam esses achados em que usuários de MT representaram uma porcentagem significativa dos tratamentos de cefaléia não médicos utilizados pela população estudada (faixa 40% - 86% : significa 63%). Enquanto as descobertas variaram para nível de renda [58, 70] e nível de instrução, [70, 72, 73], este grupo de pacientes tinha maior probabilidade de ser mais velho [70, 72], feminino [20], ter uma taxa mais alta de comorbidades condições [58, 70, 76] e uma maior taxa de visitas médicas anteriores [20, 58, 70] quando comparado com o grupo não-usuário. No geral, este grupo foi relatado como tendo um nível mais alto de cronicidade ou incapacidade de cefaléia do que os não usuários [20, 54, 58, 70, 72, 77].

 

Vários estudos dentro de populações de cefaleia-clínica relatam as motivações do paciente para o uso de tratamentos alternativos e alternativos de cefaleia onde os usuários de MT representaram uma proporção significativa da população estudada (faixa 40% - 86%: média 63%) [58, 70, 72, 78]. A partir desses estudos, a motivação mais comum relatada pelos pacientes do estudo foi "buscar alívio da dor" para cefaleia, que correspondeu a 45.4% - 84.0% (média: 60.5%) das respostas. A segunda motivação mais comum foi a preocupação do paciente com relação à 'segurança ou efeitos colaterais' do tratamento médico da dor de cabeça, representando 27.2% - 53.0% (média: 43.8%) das respostas [58, 70, 72]. "Insatisfação com os cuidados médicos" representou 9.2% - 35.0% (média: 26.1%) das respostas [58, 70, 72].

 

Um número limitado de artigos revisados ​​(todos da Itália) relatam a origem do encaminhamento ou recomendação para TM para o tratamento da dor de cabeça [53, 58, 59]. Destes estudos, o encaminhamento de um GP para um quiroprático variou de 50.0 a 60.8% (média: 55.7%), enquanto o encaminhamento de amigos / parentes variou de 33.0 a 43.8% (média: 38.7%) e a auto-recomendação variou de 0 a 16.7% (média: 5.6%). Para massagem terapêutica, o encaminhamento de um GP variou de 23.2 a 50.0% (média: 36.6%), enquanto o encaminhamento de amigos / parentes variou de 38.4 a 42.3% (média: 40.4%) e a auto-recomendação variou de 7.7 a 38.4% ( significa: 23.1%). Para acupressão, o encaminhamento de um GP variou de 33.0 a 50.0% (média: 41.5%), enquanto o encaminhamento de amigos / parentes foi relatado como 50% e a auto-recomendação variou de 0 a 16.6% (média: 8.3%). Um estudo relatou os achados para osteopatia em que o encaminhamento de ambos os GPs e amigos / parentes foi relatado como 42.8% e a auto-recomendação foi relatada como 14.4%. No geral, a maior proporção de encaminhamentos dentro desses estudos foi de GPs para quiropráticos para cefaléia do tipo tensional crônica (56.2%), cefaleia em salvas (50%) e enxaqueca (60.8%).

 

Uso simultâneo e ordem de uso de provedores de dor de cabeça e comunicação relacionada de usuários de MT

 

Vários estudos relatam o uso concomitante de manejo médico de cefaléia com terapias complementares e alternativas. Nos estudos em que a maior percentagem da população de doentes era utente de MT (intervalo 57.0% - 86.4%: média 62.8%), [58, 70, 78] a utilização simultânea de cuidados médicos variou entre 29.5% e 79.0% (média: 60.0%) da população de pacientes com dor de cabeça.

 

Esses estudos relatam ainda o nível de não divulgação do paciente para os profissionais médicos em relação ao uso de MT para dor de cabeça. A não divulgação variou entre 25.5 e 72.0% (média: 52.6%) da população de pacientes, com o motivo mais comum de não divulgação relatado como o médico "nunca pedindo", variando de 37.0 a 80.0% (média: 58.5%) . Isto foi seguido por uma crença paciente de que "não era importante para o médico saber" ou "nenhum dos negócios do médico", variando de 10.0 a 49.8% (média: 30.0%). Isto foi seguido por uma crença de que "o médico não entenderia" ou "desencorajaria" esses tratamentos, variando de 10.0 a 13.0% (média: 11.5%) [53, 77].

 

Um grande estudo internacional relatou o pedido do provedor típico de tratamento da dor de cabeça comparando os achados entre vários países para pacientes com enxaqueca [21]. Prestadores de cuidados primários seguidos por neurologistas foram relatados como o primeiro e segundo provedores para tratamento de enxaqueca para quase todos os países examinados. A única exceção foi a Austrália, onde aqueles com enxaqueca crônica selecionaram quiropráticos como provedores típicos em igual frequência para neurologistas (14% para ambos), enquanto aqueles com enxaqueca episódica selecionaram quiropráticos com maior frequência para neurologistas (13% versus 5%). Comparativamente, os quiropráticos foram selecionados como o provedor típico para aqueles com enxaqueca crônica por 10% nos EUA e Canadá, 1% na Alemanha e 0% para o Reino Unido e França. Os quiropráticos foram selecionados como o provedor típico para aqueles com enxaqueca episódica por 7% nos EUA, 6% na Alemanha, 4% no Canadá e 1% no Reino Unido e na França.

 

Eficácia autodeclarada dos resultados do tratamento MT

 

Diversos estudos populacionais de cefaléia e clínica da dor fornecem resultados para a eficácia autorreferida do tratamento da cefaleia por MT. Para quiropraxia, o auto-relato do paciente de alívio da cefaléia parcialmente eficaz ou totalmente eficaz variou de 27.0 a 82.0% (média: 45.0%) [53, 58 – 60, 78]. Para massagem terapêutica, o relato do paciente de alívio da cefaléia parcialmente efetivo ou totalmente efetivo variou de 33.0 a 64.5% (média: 45.2%) [53, 58, 60, 73, 78] e para acupressura variou de 33.4 a 50.0% (média: 44.5%) [53, 58, 59]. Para osteopatia e fisioterapia, um estudo relatou eficácia como 17 e 36% respectivamente [60].

Quando os resultados são combinados em todas as profissões de MT, o relato de MT como parcial ou totalmente efetiva variou de 17.0 a 82.0% (42.5% 53, 58-60, 73, 78). Além disso, um estudo da população geral fornece resultados para a eficácia autorreferida para quiropraxia e fisioterapia em 25.6 e 25.1% respectivamente para aqueles com cefaleia crônica primária e 38 e 38% respectivamente para aqueles com cefaleia crônica secundária [79].

 

Discussão

 

Este artigo fornece a primeira revisão integrativa crítica sobre a prevalência e os principais fatores associados ao uso de tratamento MT para dores de cabeça dentro da literatura revisada por pares. Embora as limitações metodológicas do estudo e a falta de dados impeçam conclusões fortes, essas descobertas aumentam a conscientização sobre questões de importância para formuladores de políticas, educadores, provedores de dor de cabeça e pesquisas futuras.

 

Nossa revisão constatou que o uso de MT foi geralmente maior nas populações médicas de cefaléia-clínica quando comparado às populações gerais. No entanto, o uso de provedores de MT individuais varia entre diferentes regiões e isso é provavelmente devido a vários fatores, incluindo a variação no acesso público, financiamento de assistência médica e disponibilidade de provedores de MT. Por exemplo, o uso de fisioterapia para alguns tipos de cefaléia pode ser relativamente maior em algumas partes da Europa, enquanto o uso de quiropráticos para alguns tipos de cefaléia pode ser relativamente maior na Austrália e nos EUA [20, 60]. No geral, o uso de prevalência de TM para cefaléia parece ser substancial e provavelmente o tipo mais comum de fisioterapia utilizada para cefaleia em muitos países [19 – 21, 19]. Mais estudos epidemiológicos de alta qualidade são necessários para medir a prevalência do uso de MT através dos diferentes tipos e subtipos de cefaleia, tanto na população em geral quanto nas populações clínicas.

 

Além da prevalência, os dados são mais limitados em relação a quem, como e por que pacientes com cefaléia procuram MT. A partir das informações disponíveis, no entanto, as necessidades de saúde dos pacientes com dor de cabeça com MT podem ser mais complexas e multidisciplinares em comparação com aquelas sob cuidados médicos usuais. Os achados sociodemográficos sugerem que os usuários de MT e outras terapias complementares e alternativas têm um nível mais alto de incapacidade e cronicidade de cefaléia em comparação com os não usuários. Esse achado pode se correlacionar com a maior prevalência de usuários de MT nas populações de cefaleia e clínica e um histórico de mais consultas médicas. Isso também pode ter implicações para futuros desenhos de testes MT, tanto em termos de seleção de sujeitos de pesquisa de ambientes clínicos internos quanto externos a MT e a decisão de testar intervenções de TM singular versus MT em combinação com outras intervenções.

 

Informações limitadas sugerem que uma abordagem pluralista em relação ao uso de tratamentos de cefaléia médicos e não médicos, como a MT, é comum. Embora os achados sugiram que a MT seja procurada com maior frequência por razões de busca de alívio da dor de cabeça, a evidência para apoiar a eficácia da TM para alívio da dor de cabeça ainda é limitada. Os provedores de MT devem permanecer conscientes da qualidade da evidência para uma determinada intervenção para um dado distúrbio de dor de cabeça e informar aos pacientes onde estão disponíveis intervenções de tratamento mais eficazes ou mais seguras. Mais pesquisas são necessárias para avaliar essas terapias individualmente e por meio de abordagens multimodais e para estudos que incluam acompanhamento de longo prazo.

 

Informações limitadas à Itália, sugerem o encaminhamento dos GPs para o tratamento da cefaléia da MT pode ser comum em algumas regiões, enquanto isso é menos provável de ser difundido devido à falta de divulgação do paciente aos médicos em relação ao uso deste tratamento em outros estudos. Cuidados de saúde de alta qualidade requerem comunicação aberta e transparente entre pacientes e provedores e entre os próprios provedores. A falta de divulgação pode influenciar negativamente o manejo médico, caso pacientes que não respondem necessitem de mais investigações diagnósticas [80] ou a implementação de abordagens mais eficazes para o manejo de dor de cabeça [81] ou impeça discussões em circunstâncias onde a MT possa ser contraindicada [82]. Os provedores de cefaléia primária podem se beneficiar ao prestar atenção especial à possibilidade de não divulgação de tratamentos de cefaléia não-médicos. A discussão aberta entre prestadores e pacientes sobre o uso da TM para a dor de cabeça e os desfechos associados pode melhorar o atendimento geral ao paciente.

 

Pesquisa Futura

 

Apesar da forte necessidade de mais pesquisas de alta qualidade para avaliar a eficácia da TM como tratamento para a cefaleia, o uso substancial da MT chama a atenção para a necessidade de mais pesquisas em saúde pública e serviços de saúde nessa área do manejo da dor de cabeça. A necessidade deste tipo de pesquisa foi identificada em um recente relatório global sobre o uso de recursos de saúde relacionados à dor de cabeça [18]. Aprofundar essa informação pode levar a melhorias na política de saúde e na prestação de serviços de saúde.

 

O uso substancial de terapias físicas, como MT, tem sido pouco relatado em muitos dos levantamentos nacionais que relatam a utilização de cuidados de saúde relacionados com dores de cabeça [3, 5, 83-85]. Independentemente disso, o papel das terapias físicas no tratamento da dor de cabeça continua a ser avaliado, muitas vezes dentro de configurações tradicionais e integradas de gerenciamento de dor de cabeça [86 – 89]. Continuar esta pesquisa pode ampliar nossa compreensão da eficácia e dos resultados associados a uma abordagem mais multidisciplinar do manejo da dor de cabeça.

 

Além disso, há a necessidade de mais pesquisas para entender as vias de utilização dos serviços de saúde associadas aos pacientes que usam MT no tratamento da dor de cabeça. Pouco se sabe sobre o contexto sociodemográfico, tipos de cefaléia, nível de incapacidade de cefaléia e comorbidades mais comuns a essa população de pacientes. Por sua vez, essas informações podem fornecer insights que podem ser valiosos para a tomada de decisão clínica do fornecedor e para a educação do provedor.

 

Limitações

 

O design e os resultados de nossa revisão têm várias limitações. O design da revisão foi limitado por uma pesquisa apenas em periódicos em inglês. Como resultado, algumas pesquisas sobre esse tópico podem ter sido perdidas. Embora o sistema de pontuação de qualidade adotado para esta revisão exija uma validação adicional, os dados que coletamos foram limitados pela baixa a moderada qualidade dos papéis disponíveis, que tiraram a média de 6.4 de pontos 10 (Tabela 3). A baixa pontuação foi em grande parte devido a questões metodológicas significativas e ao pequeno tamanho da amostra associado a grande parte dos artigos coletados. Grande parte dos dados sobre este tema era de natureza heterogênea (telefone, pesquisas postais e entrevistas face a face). Houve falta de questionários validados entre o médico e o paciente para relatar os achados, tais como questões sobre prevalência, onde os prazos utilizados variaram entre 'atualmente', 'últimos meses 12' e 'sempre'.

 

Os dados sobre a prevalência de uso de MT para cefaléia foram limitados particularmente dentro das populações individuais de provedores de MT, quando comparados aos dados encontrados na população geral e nas populações de cefaleia-clínica. Muitos estudos avaliaram o uso de MT para dor de cabeça sem identificar tipos de cefaleia. Apenas um estudo dentro de uma população de MT relatou o percentual de pacientes que participaram apenas por causa da enxaqueca (osteopatia). A prevalência de uso de MT para cefaléia foi relatada mais dentro dos estudos populacionais de pacientes quiropraxia, entretanto a informação foi limitada sobre os tipos de cefaléia. Não encontramos estudos relatando a prevalência de pacientes com cefaléia em fisioterapia ou populações de pacientes com massagem terapêutica usando nossos termos de pesquisa.

 

A falta de dados para alguns temas exigiu o fornecimento de descobertas em conjunto com usuários de outros provedores de dor de cabeça não médicos. Os dados dentro de muitas regiões geográficas eram muito limitados, com os dados mais limitados sobre a fonte de encaminhamento para provedores de dor de cabeça de MT (apenas três artigos da Itália). Estas limitações apóiam o apelo para que mais pesquisas sejam focalizadas exclusivamente dentro das populações de MT e diferentes áreas regionais antes que conclusões mais fortes possam ser tiradas.

 

Conclusão

 

As necessidades das pessoas com distúrbios de dor de cabeça podem ser complexas e multidisciplinares por natureza. Além da pesquisa clínica, mais pesquisa de alta qualidade em saúde pública e serviços de saúde é necessária para medir e examinar uma série de questões importantes para a entrega e o uso de MT no manejo da dor de cabeça. Com necessidades ainda não satisfeitas para muitos que sofrem de dores de cabeça recorrentes, os médicos devem permanecer cientes do uso de MT e permanecer abertos a discutir essa abordagem para o manejo de dor de cabeça, a fim de garantir maior segurança, eficácia e coordenação do tratamento da dor de cabeça.

 

Agradecimentos

 

Não aplicável.

 

Financiamento

 

Esta pesquisa não recebeu nenhuma concessão específica de nenhuma agência de financiamento nos setores público, comercial ou sem fins lucrativos, enquanto o primeiro autor deste artigo recebe uma bolsa de doutorado disponibilizada pela Associação Australiana de Quiropráticos.

 

Disponibilidade de dados e materiais

 

Não aplicável (todos os dados são reportados no artigo).

 

Contribuições dos autores

 

CM, JA e DS projetaram o papel. CM realizou a pesquisa bibliográfica, coleta e seleção de dados. CM e DS forneceram a análise e interpretação. CM e JA escreveram os rascunhos. Todos os autores contribuíram para a revisão crítica e conteúdo intelectual. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.

 

Interesses competitivos

 

Os autores declaram que não têm interesses concorrentes.

 

Consentimento para Publicação

 

Não aplicável.

 

Aprovação de Ética e Consentimento para Participar

 

Não aplicável.

 

Nota do editor

 

A Springer Nature permanece neutra em relação a reivindicações jurisdicionais em mapas publicados e afiliações institucionais.

 

Abreviaturas

 

  • MT Terapia manual
  • EMG Eletromiografia

 

Informações contribuinte

 

Ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5364599/

 

Insight do Dr. Alex Jimenez

Um escalonamento 15% da população sofre de enxaqueca, uma condição debilitante que afeta a capacidade de um indivíduo de se envolver em atividades cotidianas. Embora muito mal compreendido pelas pesquisas de hoje, acredito que a dor da enxaqueca pode ser um sintoma de um problema de saúde subjacente muito maior. Hérnia de disco lombar, ou discos rompidos na coluna lombar, são uma causa comum de dor lombar e ciática. Quando o centro macio, semelhante a gel, de uma hérnia de disco lombar comprime as raízes nervosas da parte inferior das costas, pode resultar em sintomas de dor e desconforto, dormência e fraqueza nas extremidades inferiores. Além do mais, uma hérnia de disco lombar pode desequilibrar a estrutura e a função de toda a coluna vertebral, provocando sintomas ao longo da coluna cervical que podem desencadear enxaquecas. As pessoas que constantemente experimentam a dor da enxaqueca, muitas vezes tem que ir com cuidado sobre o seu dia na esperança de evitar o incêndio de outro episódio doloroso. Felizmente, muitas dores de enxaqueca e métodos de tratamento de hérnia de disco lombar estão disponíveis para ajudar a melhorar, bem como gerenciar os sintomas. Outras opções de tratamento também podem ser consideradas antes de intervenções cirúrgicas.

 

Tratamento Cirúrgico versus Não-Operacional para Hérnia de Disco Lombar: Resultados de Oito Anos para o Estudo de Pesquisa de Resultados de Paciente com Coluna (SPORT)

 

Sumário

 

Design de estudo

 

Estudos de coorte prospectivos randomizados e observacionais concomitantes.

 

Objetivo

 

Avaliar os resultados do ano 8 da cirurgia versus cuidados não operatórios.

 

Resumo dos dados de fundo

 

Embora estudos randomizados tenham demonstrado pequenas diferenças a curto prazo em favor da cirurgia, os resultados em longo prazo, comparando o tratamento cirúrgico ao não cirúrgico, permanecem controversos.

 

Métodos

 

Candidatos cirúrgicos com hérnia discal intervertebral lombar confirmada por imagem que satisfazem os critérios de elegibilidade SPORT inscritos em grupos prospectivos randomizados (participantes 501) e coortes observacionais (participantes 743) em clínicas de coluna 13 nos estados norte-americanos da 11. Intervenções foram discectomia aberta padrão versus cuidados não-operatórios usuais. As principais medidas de desfecho foram alterações da linha de base nas escalas SF-36 de Dor Corporal (BP) e Função Física (PF) e o Oswestry Disability Index modificado (ODI - AAOS / Modems) avaliado em semanas 6, 3 e 6 meses e anualmente Depois disso.

 

Resultados

 

Vantagens foram vistas para a cirurgia em análises de intenção de tratar para a coorte randomizada para todos os resultados primários e secundários, exceto o status de trabalho; no entanto, com extensa não adesão à atribuição de tratamento (49% dos pacientes atribuídos à terapia não operatória recebendo cirurgia versus 60% dos pacientes atribuídos à cirurgia), esses efeitos observados foram relativamente pequenos e não estatisticamente significativos para os resultados primários (BP, PF, ODI ) É importante ressaltar que a comparação geral dos resultados secundários foi significativamente maior com a cirurgia na análise de intenção de tratar (incômodo ciática [p> 0.005], satisfação com os sintomas [p> 0.013] e melhora autoavaliada [p> 0.013]) no seguimento de longo prazo. Uma análise conforme o tratamento mostrou efeitos clinicamente significativos do tratamento cirúrgico para medidas de desfecho primário (alteração média Cirurgia vs. Não operatória; efeito do tratamento; IC 95%): PA (45.3 vs. 34.4; 10.9; 7.7 a 14); PF (42.2 vs. 31.5; 10.6; 7.7 a 13.5) e ODI (−36.2 vs. −24.8; −11.2; −13.6 a −9.1).

 

Conclusão

 

Pacientes cuidadosamente selecionados que foram submetidos à cirurgia para hérnia de disco lombar obtiveram melhora maior do que os pacientes não tratados cirurgicamente; houve pouca ou nenhuma degradação dos resultados em ambos os grupos (operatório e não-operatório) de 4 para 8 anos.

 

Palavras-chave: ESPORTE, hérnia de disco intervertebral, cirurgia, cuidados não cirúrgicos, resultados

 

Introdução

 

A discectomia lombar para alívio da ciatalgia em pacientes com hérnia discal intervertebral (IDH) é uma indicação bem pesquisada e comum para a cirurgia da coluna, mas as taxas dessa cirurgia apresentam considerável variação geográfica. [1] Vários estudos randomizados e grandes coortes prospectivos demonstraram que a cirurgia proporciona alívio mais rápido da dor e percepção de recuperação em pacientes com hérnia de disco. [2 – 6] O efeito da cirurgia em desfechos de longo prazo permanece menos claro.

 

Em uma cirurgia clássica de avaliação de RCT versus tratamento não cirúrgico para IDH lombar, Weber et al. mostrou uma melhora maior no grupo de cirurgia no ano 1 que foi estatisticamente significante; houve também uma melhoria maior para a cirurgia em 4 anos, embora não estatisticamente significativa, mas nenhuma diferença aparente nos resultados em 10 anos. [2] No entanto, um número de pacientes no grupo não-operatório, eventualmente, passou por cirurgia ao longo desse tempo, complicando o interpretação dos resultados a longo prazo. O Estudo da coluna lombar de Maine, uma coorte observacional prospectiva, encontrou uma melhoria maior em um ano no grupo de cirurgia que diminuiu ao longo do tempo, mas permaneceu significativamente maior no grupo cirúrgico para incômodo da ciática, função física e satisfação, mas não diferente para trabalho ou resultados de incapacidades. [3] Este trabalho relata os resultados do ano 8 do Estudo de Resultados de Paciente de Coluna (SPORT) baseado no seguimento contínuo das coortes randomizadas e observacionais de hérnia de disco.

 

Métodos

 

Design de estudo

 

O SPORT é um ensaio randomizado com uma coorte de observação concomitante conduzida nos estados norte-americanos 11 nos centros médicos 13 com práticas multidisciplinares da coluna. Os comitês de sujeitos humanos em cada instituição participante aprovaram um protocolo padronizado para as coortes observacional e randomizada. Os critérios de inclusão e exclusão de pacientes, as intervenções do estudo, as medidas de resultados e os procedimentos de acompanhamento foram relatados anteriormente. [5 – 8]

 

População Paciente

 

Homens e mulheres eram elegíveis se tivessem sintomas e sinais confirmatórios de radiculopatia lombar persistindo por pelo menos seis semanas, herniação discal em um nível e lado correspondentes em exames de imagem, e considerados candidatos cirúrgicos. O conteúdo dos cuidados não operatórios pré-inscrição não foi pré-especificado no protocolo. [5 – 7] Critérios específicos de inscrição e exclusão são relatados em outros lugares. [6,7]

 

Um enfermeiro de pesquisa em cada local identificou potenciais participantes, verificou a elegibilidade e usou um vídeo de tomada de decisão compartilhada para uniformidade de matrícula. Os participantes foram oferecidos a inscrição no ensaio randomizado ou coorte observacional. As inscrições começaram em março de 2000 e terminaram em novembro de 2004.

 

Intervenções de Estudo

 

A cirurgia foi uma discectomia aberta padrão com exame da raiz nervosa envolvida. [7,9] O protocolo não-operatório foi “cuidado usual” recomendado para incluir pelo menos: fisioterapia ativa, educação / aconselhamento com instrução de exercícios em casa, e não esteroidal anti-inflamatórios se tolerados. Os tratamentos não cirúrgicos foram individualizados para cada paciente e rastreados prospectivamente. [5 – 8]

 

Medidas de Estudo

 

Os desfechos primários foram as escalas de Dor Corporal (PA) e Função Física (FP) do SF-36 Health Survey [10] e a versão AAOS / Modems do Índice de Incapacidade de Oswestry (ODI) [11] medida em 6 semanas, 3 e 6 meses e anualmente depois disso. Se a cirurgia foi adiada para além de seis semanas, dados de acompanhamento adicionais foram obtidos 6 semanas e 3 meses pós-operatório. Os desfechos secundários incluíram melhora autorreferida pelo paciente; status de trabalho; satisfação com os sintomas e cuidados atuais; [12] e ciática, conforme medido pelo índice de incômodos da ciática. [13,14] O efeito do tratamento foi definido como a diferença nas alterações médias desde o início entre os grupos cirúrgico e não-operatório.

 

Considerações estatísticas

 

As análises iniciais compararam médias e proporções para as características basais do paciente entre as coortes aleatórias e observacionais e entre os braços de tratamento inicial das coortes individuais e combinadas. A extensão dos dados ausentes e a porcentagem de pacientes submetidos à cirurgia foram calculados por braço de tratamento para cada acompanhamento programado. Os preditores de linha de base do tempo até o tratamento cirúrgico (incluindo cruzamentos de tratamento) em ambas as coortes foram determinados por meio de um modelo de regressão de riscos proporcionais em etapas com um critério de inclusão de p <0.1 para entrar ep> 0.05 para sair. Preditores de visitas de acompanhamento perdidas em intervalos anuais até 8 anos foram determinados separadamente por meio de regressão logística gradual. As características da linha de base que previram cirurgia ou uma visita perdida em qualquer ponto do tempo foram inseridas em modelos longitudinais de resultados primários. Aqueles que permaneceram significativos nos modelos longitudinais de desfecho foram incluídos como covariáveis ​​de ajuste em todos os modelos de regressão longitudinal subsequentes para ajustar o potencial de confusão devido ao viés de seleção de tratamento e padrões de dados ausentes. [15] Além disso, o resultado da linha de base, centro, idade e sexo foram incluídos em todos os modelos de resultados longitudinais.

 

Análises primárias compararam tratamentos cirúrgicos e não cirúrgicos usando mudanças da linha de base em cada acompanhamento, com um modelo de regressão longitudinal de efeitos mistos incluindo um efeito individual aleatório para explicar a correlação entre medidas repetidas em indivíduos. A coorte randomizada foi inicialmente analisada com base na intenção de tratar. [6] Por causa do cross-over, análises adicionais foram realizadas com base nos tratamentos efetivamente recebidos. Nestas análises como tratadas, o indicador de tratamento foi uma covariável variável no tempo, permitindo tempos variáveis ​​de cirurgia. Os tempos de acompanhamento foram medidos a partir da inscrição para a análise da intenção de tratar, enquanto para a análise como-tratada os tempos de acompanhamento foram medidos desde o início do tratamento (ou seja, o tempo de cirurgia para o grupo cirúrgico e o tempo de para o grupo não-operatório), e as covariáveis ​​da linha de base foram atualizadas para o acompanhamento imediatamente anterior ao tempo da cirurgia. Este procedimento tem o efeito de incluir todas as alterações da linha de base antes da cirurgia nas estimativas do efeito do tratamento não cirúrgico e todas as alterações após a cirurgia nas estimativas do efeito cirúrgico. As escalas de ciatalgia de seis pontos e desfechos binários foram analisados ​​por meio de modelos longitudinais baseados em equações de estimativas generalizadas [16] com funções linear e logit link respectivamente, usando as mesmas definições de intenção de tratar e ajustada como tratamento dos desfechos primários. As coortes randomizadas e observacionais foram cada uma analisadas para produzir estimativas de efeito de tratamento separadas como tratadas. Esses resultados foram comparados usando um teste de Wald para testar simultaneamente todos os tempos de visita de acompanhamento para diferenças nos efeitos estimados do tratamento entre as duas coortes. [15] Análises finais combinaram as coortes.

 

Para avaliar os dois braços de tratamento em todos os períodos de tempo, a média ponderada de tempo dos resultados (área sob a curva) para cada grupo de tratamento foi calculada usando as estimativas em cada período dos modelos de regressão longitudinal e comparada usando um teste de Wald. [15]

 

As estimativas de Kaplan-Meier das taxas de reoperação em 8 anos foram calculadas para as coortes randomizadas e observacionais e comparadas através do teste de log-rank [17,18].

 

Os cálculos foram feitos usando procedimentos SAS PROC MIXED para dados contínuos e PROC GENMOD para resultados secundários binários e não normais (SAS versão 9.1 Windows XP Pro, Cary, NC). Significância estatística foi definida como p <0.05 com base em um teste de hipótese bilateral sem ajustes feitos para comparações múltiplas. Os dados para essas análises foram coletados até 4 de fevereiro de 2013.

 

Resultados

 

No geral, foram inscritos participantes do 1,244 SPORT com hérnia de disco intervertebral lombar (501 na coorte randomizada e 743 na coorte observacional) (Figura 1). Na coorte randomizada, 245 foram designados para tratamento cirúrgico e 256 para tratamento não cirúrgico. Daqueles randomizados para cirurgia, 57% teve cirurgia no ano 1 e 60% em 8 anos. No grupo randomizado para tratamento não cirúrgico, 41% dos pacientes tiveram cirurgia no ano 1 e 48% em 8 anos. Na coorte observacional, os pacientes 521 inicialmente escolheram a cirurgia e os pacientes 222 inicialmente escolheram o cuidado não operatório. Dos que inicialmente escolheram a cirurgia, 95% recebeu cirurgia no ano 1; no 8 anos 12 pacientes adicionais tinham sido submetidos a cirurgia primária. Dos que escolheram o tratamento não cirúrgico, o 20% sofreu uma cirurgia em 1 ano e 25% em 8 anos. Em ambas as coortes combinadas, os pacientes 820 receberam cirurgia em algum momento durante os primeiros anos 8; 424 (34%) permaneceu não operacional. Durante os anos 8, 1,192 (96%) dos inscritos originais completaram pelo menos a visita de acompanhamento 1 e foram incluídos na análise (coorte randomizada: 94% e coorte observacional 97%); 63% dos inscritos iniciais forneceram dados em 8 anos com perdas devido a desistências, visitas perdidas ou mortes (Figura 1).

 

Figura 1: Exclusão, inscrição, randomização e acompanhamento dos participantes do estudo.

 

Características do paciente

 

As características da linha de base foram previamente relatadas e estão resumidas na Tabela X. [1] As coortes combinadas tiveram uma média geral de idade de 5,6,8 com um pouco mais de homens do que mulheres. No geral, as coortes randomizadas e observacionais foram semelhantes. No entanto, os pacientes da coorte observacional tinham mais incapacidade basal (maiores escores ODI), eram mais propensos a preferir a cirurgia, mais frequentemente classificaram seu problema como piorando e tinham uma probabilidade ligeiramente maior de ter um déficit sensorial. Os sujeitos que receberam cirurgia ao longo do estudo foram: mais jovens; menos provável de estar trabalhando; mais propensos a relatar estar na compensação do trabalhador; teve dor basal mais severa e limitações funcionais; menos co-morbidades articulares e outras; maior insatisfação com seus sintomas; mais frequentemente classificaram sua condição como piorando na matrícula; e eram mais propensos a preferir a cirurgia. Indivíduos que receberam cirurgia também foram mais propensos a ter um teste de perna reta positivo, bem como déficits neurológicos, sensoriais e motores mais freqüentes. Radiograficamente, suas hérnias tinham maior probabilidade de estar nos níveis L41.7-4 e L5-S5 e estar no local póstero-lateral.

 

Tabela 1: Características demográficas iniciais do paciente, comorbidades e medidas do estado de saúde de acordo com a coorte do estudo e tratamento recebido.

 

Tratamento Cirúrgico e Complicações

 

Tratamento cirúrgico geral e complicações foram semelhantes entre as duas coortes (Tabela 2). O tempo cirúrgico médio foi ligeiramente maior na coorte randomizada (80.5 minutos randomizados vs. 74.9 minutos observacionais, p = 0.049). A perda de sangue média foi 75.3cc na coorte randomizada versus 63.2cc na observação, p = 0.13. Apenas os pacientes com 6 necessitaram de transfusões intra-operatórias. Não houve mortalidade perioperatória. A complicação cirúrgica mais comum foi a ruptura dural (combinada 3% dos casos). A re-operação ocorreu em uma combinação 11% de casos em 5 anos, 12% em 6 anos, 14% em 7 anos e 15% em 8 anos após a cirurgia. As taxas de reoperação não foram significativamente diferentes entre as coortes randomizadas e observacionais. Oitenta e sete das re-operações 119 observaram o tipo de re-operação; aproximadamente 85% destes (74 / 87) foram listados como hérnias recorrentes no mesmo nível. Uma morte ocorreu dentro de 90 dias pós-cirurgia relacionada a cirurgia cardíaca em outra instituição; a morte foi considerada não relacionada e foi relatada ao Comitê de Revisão Institucional e ao Conselho de Monitoramento de Dados e Segurança.

 

Cross-Over

 

A não adesão ao tratamento afetou ambos os braços do tratamento: os pacientes optaram por atrasar ou recusar a cirurgia no braço cirúrgico e passaram para a cirurgia no braço não operatório. (Figura 1) Diferenças estatisticamente significativas de pacientes que passaram para cuidados não-cirúrgicos nos anos 8 de inscrição foram que eles eram mais velhos, tinham rendimentos mais elevados, menos insatisfação com os sintomas, mais propensos a ter hérnia de disco no nível lombar superior, mais propensos a expressar uma preferência de base para o cuidado não operatório, menos propensos a perceber seus sintomas como piorando no início do estudo, e tinham menos dor e incapacidade basais (Tabela 3). Os pacientes que passaram para a cirurgia nos anos 8 estavam mais insatisfeitos com seus sintomas no início do estudo; eram mais propensos a perceber que estavam piorando no início do estudo; mais propensos a expressar uma preferência de base para a cirurgia; e tinha pior função física basal e mais autoavaliação de incapacidade.

 

Tabela 3: Preditores estatisticamente significativos de adesão ao tratamento entre pacientes ECR.

 

Principais efeitos do tratamento

 

Análise de intenção de tratar Na análise de intenção de tratar da coorte randomizada, todas as medidas ao longo dos anos 8 favoreceram a cirurgia, mas não houve efeitos de tratamento estatisticamente significativos nas medidas de desfecho primário (Tabela 4 e Figura 2). Na comparação global intenção-de-tratar entre os dois grupos de tratamento ao longo do tempo (área sob a curva), os desfechos secundários foram significativamente maiores com a cirurgia na análise de intenção de tratar (incômodo ciático (p = 0.005), satisfação com sintomas (p = 0.013), e autoavaliação da melhora (p = 0.013)) (Figura 3) A melhora no índice de incômodo da ciatalgia também foi estatisticamente significativa em favor da cirurgia na maioria das comparações temporais individuais (embora não significativa nos anos 6 e 7) (Tabela 4).

 

Figura 2: Desfechos primários (SF-36, Dor Corporal e Função Física, e Índice de Incapacidade de Oswestry) nas coortes randomizadas e observacionais durante os anos 8 de acompanhamento.

 

Figura 3: desfechos secundários (dor ciática, satisfação com sintomas e autoavaliação global de melhora) nas coortes randomizadas e observacionais durante os anos 8 de acompanhamento.

 

Tabela 4: Resultados da análise principal por anos 1 para 8. Intenção de tratar para a coorte randomizada e análises ajustadas * de acordo com o tratamento recebido para as coortes randomizadas e observacionais combinadas.

 

Análise como-tratada Os efeitos ajustados conforme tratados observados no randomizado e no observacional foram semelhantes. Assim, as coortes foram combinadas para as análises finais. Os efeitos do tratamento para os resultados primários na análise combinada como tratada foram clinicamente significativos e estatisticamente significativos em até 8 anos: SF-36 BP 10.9 p <0.001 (IC 95% 7.7 a 14); SF-36 PF 10.6 p <0.001 (IC 95% 7.7 a 13.5); ODI −11.3 p <0.001 (IC 95% −13.6 a −9.1) (Tabela 4). A nota de rodapé da Tabela 4 descreve as covariáveis ​​de ajuste selecionadas para o modelo final.

 

Os resultados das análises de intenção de tratamento e de tratamento das duas coortes são comparados na Figura 2. Na análise combinada, os efeitos do tratamento foram estatisticamente significativos em favor da cirurgia para todas as medidas de desfecho primário e secundário (com exceção do status de trabalho que não diferiram entre os grupos de tratamento) em cada ponto de tempo (Tabela 4 e Figura 3).

 

Perda para Acompanhamento

 

No acompanhamento do ano 8, 63% dos inscritos iniciais forneceram dados, com perdas devido a desistências, visitas perdidas ou mortes. A Tabela 5 resumiu as características da linha de base das perdidas no seguimento em comparação com aquelas retidas no estudo em 8-anos. Aqueles que permaneceram no estudo nos anos 8 foram - um pouco mais velhos; mais propensos a ser do sexo feminino, branco, formado em faculdades e trabalhando na linha de base; menor probabilidade de ser incapacitado, receber compensação ou fumante; menos sintomático no início do estudo, com menos dor no corpo, melhor função física, menor incapacidade no ODI, melhor saúde mental e menos incômodos da ciática. Essas diferenças foram pequenas, mas estatisticamente significativas. A tabela 6 resume os resultados de curto prazo durante os primeiros anos 2 para aqueles retidos no estudo em 8 anos, em comparação com aqueles perdidos para follow-up. Aqueles perdidos para follow-up tiveram resultados piores em média; no entanto, isso foi verdadeiro em ambos os grupos, cirúrgico e não operatório, com diferenças não significativas nos efeitos do tratamento. Portanto, é provável que os resultados a longo prazo sejam um pouco otimistas demais em ambos os grupos, mas a comparação entre os resultados cirúrgicos e os não-cirúrgicos parece ser desproporcional, apesar da perda a longo prazo do acompanhamento.

 

Tabela 5: Características demográficas iniciais do paciente, comorbidades e medidas do estado de saúde de acordo com o status de acompanhamento do paciente a partir do 02 / 01 / 2013 quando os dados do IDH8yr foram coletados.

 

Tabela 6: Média ponderada no tempo dos efeitos do tratamento em 2 anos (AUC) de análises combinadas de desfechos primários combinados, randomizados e observados *, como resultado de tratamento combinado, de acordo com o tratamento recebido e o status de acompanhamento do paciente.

 

Discussão

 

Em pacientes com hérnia de disco confirmada por exames de imagem e sintomas de perna persistentes por pelo menos 6 semanas, a cirurgia foi superior ao tratamento não cirúrgico no alívio de sintomas e melhora da função. Na análise como tratada, o efeito do tratamento para a cirurgia foi observado já nas semanas 6, pareceu atingir um máximo de 6 meses e persistiu ao longo dos anos 8; É notável que o grupo não-operatório também tenha melhorado significativamente e esta melhoria persistiu com pouca ou nenhuma degradação dos resultados em ambos os grupos (operatório e não-operatório) entre os anos 4 e 8. Na análise longitudinal de intenção de tratar, todos os desfechos mostraram pequenas vantagens para a cirurgia, mas apenas os desfechos secundários de incômodo da ciática, satisfação com os sintomas e melhora auto-avaliada foram estatisticamente significativos. O pequeno benefício persistente no grupo de cirurgia ao longo do tempo fez com que a comparação global de intenção de tratamento fosse estatisticamente mais significativa ao longo do tempo, apesar dos altos níveis de cruzamento. Os grandes efeitos observados na análise como tratada após ajustes para características dos pacientes cruzados sugerem que a análise da intenção de tratar pode subestimar o verdadeiro efeito da cirurgia, já que a mistura de tratamentos devido ao crossover pode criar um viés para o nulo nas análises de intenção de tratamento. [4,19] A perda de acompanhamento em pacientes que eram um pouco piores no início e com piores desfechos em curto prazo provavelmente leva a resultados estimados excessivamente otimistas em longo prazo em cirurgia e não grupos operativos, mas estimativas imparciais de efeitos do tratamento cirúrgico.

 

Comparações com outros estudos

 

Não existem outros estudos randomizados de longo prazo relatando as mesmas medidas de resultados primários que o SPORT. Os resultados dos resultados primários SPORT em 2 anos foram bastante semelhantes aos de Peul et al, mas um acompanhamento mais longo para o estudo Peul é necessário para uma comparação mais aprofundada. [4,20] Em contraste com o estudo de Weber, as diferenças nos resultados no SPORT entre os grupos de tratamento permaneceram relativamente constantes entre 1 e 8 anos de acompanhamento. Um dos fatores nessa diferença pode ser a sensibilidade das medidas de desfecho - por exemplo, a incômoda ciática, que foi significativamente diferente dos 8 anos na intenção de tratar, pode ser um marcador mais sensível do sucesso do tratamento do que a geral medida de desfecho usada por Weber et al. [2]

 

Os resultados em longo prazo do SPORT são semelhantes aos do Maine Lumbar Spine Study (MLSS). [21] O MFEL relatou melhorias estatisticamente significativamente maiores em 10 anos no incômodo ciática para o grupo de cirurgia (−11.9) em comparação com os grupos não cirúrgicos (−5.8) com um efeito de tratamento de −6.1 p = 0.004; no SPORT, a melhora na dor ciática no grupo cirúrgico em 8 anos foi semelhante ao resultado de 10 anos no MFEL (-11), embora a coorte não operatória no SPORT tenha se saído melhor do que suas contrapartes MFEL (-9.1), no entanto, o efeito do tratamento em O SPORT, embora menor, permaneceu estatisticamente significativo (-1.5; p <0.001) devido ao tamanho da amostra muito maior. Melhorias maiores nas coortes não operatórias entre SPORT e MFEL podem estar relacionadas a diferenças nos tratamentos não operatórios ao longo do tempo, diferenças entre as duas coortes desde a MFEL e não exigiram confirmação de imagem de IDH.

 

Nos anos 8, havia pouca evidência de danos de qualquer tratamento. A taxa de reincio do ano 8 foi de 14.7%, que é menor do que o 25% reportado pelo MLSS em 10 anos. [22]

 

Limitações

 

Embora nossos resultados sejam ajustados para características de pacientes cruzados e controle para covariantes basais importantes, as análises tratadas apresentadas não compartilham a forte proteção contra confusões que existe para uma análise de intenção de tratar. [4 – 6] No entanto, sabe-se que as análises de intenção de tratar são tendenciosas na presença de não conformidade no nível observado no SPORT, e nossas análises ajustadas como tratadas mostraram produzir resultados precisos sob suposições razoáveis ​​sobre a dependência da conformidade em desfechos longitudinais [23] Outra limitação potencial é a heterogeneidade das intervenções de tratamento não operatório, como discutido em nossos trabalhos anteriores. [5,6,8] Finalmente, o atrito neste estudo de acompanhamento de longo prazo significou que apenas 63% dos inscritos iniciais forneceram dados em 8 anos com perdas devido a desistências, visitas perdidas ou mortes; com base em análises no início e no seguimento de curto prazo, isso provavelmente leva a resultados estimados de longo prazo um pouco excessivamente otimistas em ambos os grupos de tratamento, mas uma estimativa não-tendenciosa do efeito do tratamento cirúrgico.

 

Conclusões

 

Na análise de intenção de tratar, foram observados efeitos de tratamento cirúrgico pequenos, estatisticamente insignificantes para os desfechos primários, mas vantagens estatisticamente significativas para a incômoda ciática, satisfação com os sintomas e melhora auto-avaliada foram observados nos anos 8 apesar dos altos níveis de tratamento cross-over. A análise como tratado, combinando as coortes randomizadas e observacionais, que cuidadosamente controlaram fatores potencialmente confundidores, mostrou melhora significativamente maior na dor, função, satisfação e progresso da autoavaliação em 8 anos em comparação com pacientes tratados não-operatórios. O grupo não-cirúrgico, no entanto, também mostrou melhorias substanciais ao longo do tempo, com 54% relatando estar satisfeito com seus sintomas e 73% satisfeito com seus cuidados após 8 anos.

 

Agradecimentos

 

O Instituto Nacional de Artrite e Doenças Musculosqueléticas e da Pele (U01-AR45444; P60-AR062799) e o Escritório de Pesquisa sobre Saúde da Mulher, os Institutos Nacionais de Saúde e o Instituto Nacional de Segurança e Saúde Ocupacional, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças. Fundos de subsídio de prevenção foram recebidos em apoio a este trabalho. Atividades financeiras relevantes fora do trabalho apresentado: consultoria, bolsas, ações.

 

Este estudo é dedicado às memórias de Brieanna Weinstein e Harry Herkowitz, líderes em seus próprios direitos, que simplesmente tornaram o mundo um lugar melhor.

 

Notas de rodapé

 

Outras comorbidades incluem: acidente vascular cerebral, diabetes, osteoporose, câncer, fibromialgia, pse, PTSD, álcool, dependência de drogas, coração, pulmão, fígado, rim, vasos sanguíneos, sistema nervoso, hipertensão, enxaqueca, ansiedade, estômago, intestino.

 

Em conclusão, indivíduos que sofrem de dor de enxaqueca exigem o tipo mais eficaz de tratamento, a fim de ajudar a melhorar, bem como gerenciar seus sintomas, especialmente se suas enxaquecas foram provocadas por uma hérnia de disco lombar. O objetivo dos artigos seguintes foi associar as duas condições entre si e demonstrar os resultados da pesquisa acima. Várias opções de tratamento podem ser consideradas antes da cirurgia para dor de enxaqueca e tratamento de hérnia de disco lombar. Informações referenciadas do Centro Nacional de Informações sobre Biotecnologia (NCBI). O escopo de nossa informação é limitado a quiropraxia, bem como lesões e condições da coluna vertebral. Para discutir o assunto, sinta-se à vontade para perguntar ao Dr. Jimenez ou contate-nos 915-850-0900 .

 

Curated pelo Dr. Alex Jimenez

 

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Tópicos adicionais: dor no pescoço

 

A dor no pescoço é uma queixa comum que pode resultar devido a uma variedade de lesões e / ou condições. De acordo com as estatísticas, as lesões por acidentes automobilísticos e lesões por laços cervicais são algumas das causas mais prevalentes de dor de garganta na população em geral. Durante um acidente de carro, o impacto súbito do incidente pode fazer com que a cabeça e o pescoço se soltem bruscamente em qualquer direção, prejudicando as estruturas complexas que cercam a coluna cervical. O trauma para os tendões e os ligamentos, bem como o de outros tecidos do pescoço, pode causar dor no pescoço e sintomas radiativos em todo o corpo humano.

 

 

TÓPICO IMPORTANTE: EXTRA EXTRA: um mais saudável você!

 

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