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Medicina funcional explicada

Diretrizes de tratamento e tratamento para lombalgia em El Paso, TX

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Segundo a Associação Americana de Quiropraxia, aproximadamente 31 milhões de pessoas nos Estados Unidos experimentam dor lombar durante toda a sua vida. Dor lombar pode ocorrer devido a uma variedade de lesões e / ou condições e pode variar em gravidade. Trauma de uma lesão ou uma condição agravada pode causar sintomas variando de leve e irritante a intensa e debilitante. O tipo mais comum de dor lombar é descrito como uma sensação surda, dolorosa, ardente ou espasmódica.

Diagnosticar a origem da dor lombar de um paciente pode ser um desafio, no entanto, vários profissionais de saúde são qualificados e experientes no tratamento de problemas de saúde da coluna vertebral, incluindo quiropráticos e fisioterapeutas. Na verdade, novas diretrizes da American Medical Association, ou AMA, sugeriram que as pessoas afetadas com dor lombar devem procurar tratamento quiroprático antes de procurar tratamento de médicos convencionais porque os quiropráticos priorizam o diagnóstico, tratamento e prevenção de lesões e / ou condições que afetam o sistema músculo-esquelético e nervoso.

A quiropraxia é uma opção de tratamento alternativa bem conhecida comumente utilizada para tratar lesões e / ou condições que causam dor lombar. A quiropraxia regular pode fornecer tratamento seguro e eficaz, não invasivo, sem a necessidade de utilizar drogas e / ou medicamentos. Um quiroprático, ou doutor em Quiropraxia, comumente usa ajustes espinhais e manipulações manuais para corrigir cuidadosamente qualquer desalinhamento da coluna vertebral, ou subluxação, ao longo da coluna lombar, que pode estar causando sintomas de dor lombar. Outros métodos de tratamento comumente utilizados no tratamento quiroprático incluem compressas quentes ou frias, massagens e modalidades de fisioterapia, como terapia interferencial ou estimulação nervosa elétrica transcutânea, ou TENS e terapia de descompressão medular. Um quiroprático também pode oferecer conselhos nutricionais e planos de condicionamento físico para acelerar o processo de recuperação do paciente.

Ao restaurar o alinhamento original da coluna, um quiroprático pode ajudar a melhorar a função da coluna, reduzindo a dor e o desconforto, diminuindo a inflamação e melhorando a amplitude de movimento e a flexibilidade, além de aumentar a força. Quiropraxia permite que o corpo humano se curar naturalmente a fim de melhor ser capaz de gerenciar os sintomas associados à dor lombar. Com base no diagnóstico de um paciente, um médico de Quiropraxia também pode encaminhar pacientes para outros profissionais de saúde para tratamento adicional. O objetivo do artigo a seguir é demonstrar uma visão geral das diretrizes atualizadas de tratamento clínico para o manejo adequado da dor lombar não específica em um ambiente de atenção primária.

Uma visão geral atualizada das diretrizes clínicas para o tratamento da dor lombar não específica na atenção primária

Abstrato

O objetivo deste estudo foi apresentar e comparar o conteúdo de diretrizes clínicas (inter) nacionais para o manejo da lombalgia. Para racionalizar o tratamento da lombalgia, diretrizes clínicas baseadas em evidências foram publicadas em muitos países. Dado que a evidência científica disponível é a mesma, independentemente do país, seria de se esperar que essas diretrizes incluíssem recomendações mais ou menos semelhantes em relação ao diagnóstico e ao tratamento. Atualizamos uma revisão anterior que incluiu diretrizes clínicas publicadas até e incluindo o ano 2000. Foram incluídas diretrizes que atendiam aos seguintes critérios: o grupo-alvo consistia principalmente de profissionais da atenção primária à saúde, e a diretriz foi publicada em inglês, alemão, finlandês, espanhol, norueguês ou holandês. Apenas uma diretriz por país foi incluída: a mais recentemente publicada. Esta revisão atualizada inclui diretrizes clínicas nacionais dos países 13 e diretrizes clínicas internacionais 2 da Europa publicadas da 2000 até a 2008. O conteúdo das diretrizes pareceu ser bastante semelhante em relação à classificação diagnóstica (triagem diagnóstica) e ao uso de intervenções diagnósticas e terapêuticas. Características consistentes para dor lombar aguda foram a ativação precoce e gradual dos pacientes, o desestímulo ao repouso prescrito e o reconhecimento de fatores psicossociais como fatores de risco para a cronicidade. Para dor lombar crônica, características consistentes incluíram exercícios supervisionados, terapia cognitivo-comportamental e tratamento multidisciplinar. No entanto, existem algumas discrepâncias nas recomendações referentes à manipulação da coluna vertebral e tratamento medicamentoso para lombalgia aguda e crônica. A comparação de diretrizes clínicas internacionais para o manejo da dor lombar mostrou que as recomendações diagnósticas e terapêuticas são geralmente semelhantes. Existem também algumas diferenças que podem dever-se a uma falta de evidência forte em relação a estes tópicos ou devido a diferenças nos sistemas locais de cuidados de saúde. A implementação dessas diretrizes clínicas continua sendo um desafio para a prática clínica e para a pesquisa.

Palavras-chave: Lombalgia, Diretrizes clínicas, Revisão, Diagnóstico, Tratamento

Insight do Dr. Alex Jimenez

A dor lombar é uma das razões mais comuns para visitas ao consultório médico a cada ano. De fato, cerca de 80 por cento da população nos Estados Unidos sofrerá de dores nas costas pelo menos uma vez ao longo da vida. Quiropraxia regular pode ajudar a prevenir, tratar e gerenciar sintomas de dor lombar. A quiropraxia também pode oferecer muitos outros benefícios. Pacientes que receberam cuidados quiropráticos para lesões e / ou condições que afetam os sistemas músculo-esquelético e nervoso experimentaram melhorias em sua saúde digestiva e relataram um sono melhor e mais profundo após uma visita a um consultório quiroprático. Além disso, estudos de pesquisa demonstraram que a quiropraxia pode ajudar a construir seu sistema imunológico. A quiropraxia tem sido associada ao controle do estresse, reduzindo os níveis de depressão e ansiedade. A quiropraxia pode fornecer alívio da dor lombar e melhorar a saúde e bem-estar geral.

Introdução

A lombalgia continua sendo uma condição com incidência e prevalência relativamente altas. Após um novo episódio, a dor normalmente melhora substancialmente, mas não se resolve completamente durante as primeiras semanas 4 – 6. Na maioria das pessoas, a dor e a incapacidade associada persistem por meses; no entanto, apenas uma pequena proporção permanece gravemente desativada [1]. Para aqueles cuja dor resolve completamente, a recorrência durante os próximos meses 12 não é incomum [2, 3].

Há uma ampla aceitação de que o manejo da lombalgia deve começar na atenção primária. O desafio para os médicos de cuidados primários é que a dor nas costas é apenas uma das muitas condições que eles administram. Por exemplo, enquanto a dor nas costas, em números absolutos, é a oitava condição mais comum gerenciada pelos GPs da Austrália, ela representa apenas 1.8% de sua carga de casos [4]. Para ajudar os profissionais de cuidados primários a fornecer cuidados que estejam alinhados com as melhores evidências, as diretrizes de prática clínica foram produzidas em muitos países ao redor do mundo.

A primeira diretriz de dor lombar foi publicada na 1987 pela Força-Tarefa de Quebec, com os autores apontando para a ausência de evidências de alta qualidade para orientar a tomada de decisão [5]. Desde então, tem havido um forte crescimento em pesquisas que abordam o diagnóstico e o prognóstico, mas especialmente a pesquisa sobre terapia. Como um exemplo desse crescimento, no momento da diretriz do Spitzer [5] havia apenas ensaios controlados randomizados 108 avaliando tratamentos fisioterápicos para lombalgia, mas como em abril 2009 havia 958.1 O banco de dados Cochrane (Central) atualmente lista mais de 2500 ensaios controlados avaliando o tratamento para dor nas costas e pescoço. A evidência desses ensaios para a maioria das intervenções é resumida em revisões sistemáticas e meta-análises. O Cochrane Back Review Group, por exemplo, publicou agora revisões sistemáticas 32 de ensaios controlados randomizados avaliando intervenções para lombalgia. Num futuro próximo, revisões sistemáticas de estudos avaliando a intervenção diagnóstica para lombalgia também serão incluídas na Biblioteca Cochrane.

Este crescimento dramático na pesquisa seria um conforto para aqueles que eram membros da Força Tarefa original de Quebec, mas talvez um desafio para aqueles que serviram em comitês para orientações posteriores. Com uma grande e crescente base de pesquisa para informar as diretrizes, surgem dois problemas potenciais. O primeiro e mais óbvio é que as recomendações nas diretrizes podem ficar desatualizadas. A segunda é que, com uma riqueza de informações a serem consideradas, os vários comitês que produzem diretrizes podem produzir recomendações de tratamento bastante diferentes. Ao mesmo tempo, pode-se argumentar que, se informações mais precisas e válidas forem disponibilizadas, as recomendações se tornarão mais semelhantes. Uma revisão sistemática anterior das diretrizes de prática clínica foi realizada em 2001 [6]. Nessa revisão, avaliamos as diretrizes clínicas disponíveis dos países da 11 e concluímos que as diretrizes forneciam recomendações geralmente semelhantes em relação à classificação diagnóstica (triagem diagnóstica) e ao uso de intervenções diagnósticas e terapêuticas. As características consistentes foram a ativação precoce e gradual dos pacientes, o desestímulo ao repouso prescrito no leito e o reconhecimento de fatores psicossociais como fatores de risco para a cronicidade. No entanto, houve discrepâncias nas recomendações relacionadas à terapia com exercícios, manipulação da coluna vertebral, relaxantes musculares e informações do paciente.

Bouwmeester et al. [7] concluiu recentemente que a qualidade das diretrizes clínicas mono- e multidisciplinares para o manejo da dor lombar, medidas com o instrumento AGREE, melhorou ao longo do tempo. O presente artigo enfoca o conteúdo real das diretrizes clínicas nacionais sobre dor lombar que foram emitidas desde o 2001. Essas diretrizes são comparadas quanto ao conteúdo de suas recomendações, o grupo-alvo, o comitê de diretrizes e seus procedimentos, e até que ponto as recomendações foram baseadas na literatura disponível (a evidência científica). Também destacamos quaisquer alterações nas recomendações que ocorreram ao longo do tempo em comparação com nossa revisão anterior [6].

Métodos

As diretrizes clínicas foram pesquisadas usando bancos de dados eletrônicos cobrindo o período 2000-2008: Medline (palavras-chave: lombalgia, diretrizes clínicas), PEDro (palavras-chave: lombalgia, diretrizes práticas combinadas com AND), National Guideline Clearinghouse (www. guideline.gov; palavra-chave: lombalgia) e Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica (NICE) (www.nice.org.uk; palavra-chave: lombalgia). As diretrizes usadas na revisão anterior foram verificadas quanto a atualizações. Também verificamos o conteúdo e a lista de referência de revisões relevantes sobre diretrizes, incluímos uma pesquisa no índice de citações da Web of Science para artigos citando a revisão anterior e perguntamos a especialistas na área. Para ser incluída nesta revisão, as diretrizes tiveram que atender aos seguintes critérios: (1) a diretriz referente ao diagnóstico e tratamento clínico da lombalgia, (2) a diretriz foi direcionada a um público multidisciplinar no cenário de atenção primária e (3) a diretriz estava disponível em inglês, alemão, finlandês, espanhol, norueguês ou holandês, porque os documentos nesses idiomas podiam ser lidos pelos revisores. Apenas uma diretriz foi incluída por país, a menos que houvesse diretrizes separadas para dor lombar aguda e crônica. Quando mais de uma diretriz elegível estava disponível para um país, incluímos a diretriz mais recente emitida por um órgão nacional. Diretrizes dos seguintes países / regiões e agências (ano de publicação) foram incluídas:

  • Austrália, Conselho Nacional de Saúde e Pesquisa Médica (2003) [8];
  • Áustria, Centro de Excelência em Gerenciamento de Dor Ortopédico Speising (2007) [9];
  • Canadá, Clínica de Dor Lombar na Prática Interdisciplinar (2007) [10];
  • Europa, Grupo de Trabalho COST B13 sobre Diretrizes para o Tratamento da Dor Lombar Aguda na Atenção Primária (2004) [11];
  • Europa, Grupo de Trabalho COST B13 sobre Diretrizes para o Tratamento da Dor Lombar Crônica na Atenção Básica (2004) [12];
  • Finlândia, Grupo de Trabalho da Sociedade Finlandesa de Medicina Duodecim e Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis Fenniae. Duodecim (2008) [13];
  • França, Agence Nationale d'Accreditation et d'Evaluation en Sante (2000) [14];
  • Alemanha, Comitê de Drogas da Sociedade Médica Alemã (2007) [15];
  • Itália, Instituto Italiano de Coluna Científica (2006) [16];
  • Grupo de Orientações da Nova Zelândia, Nova Zelândia (2004) [17];
  • Noruega, Formi & Sosial- og helsedirectorated (2007) [18];
  • Espanha, Rede Espanhola de Pesquisa de Dor nas Costas (2005) [19];
  • Holanda, Instituto Holandês de Melhoria da Saúde (CBO) (2003) [20];
  • Reino Unido, Serviço Nacional de Saúde (2008) [21]; e
  • Estados Unidos, American College of Physicians e American Pain Society (2007) [22].

Os dados referentes às recomendações diagnósticas e terapêuticas, bem como informações básicas do processo de orientação foram extraídos das diretrizes por quatro dos autores, cada um avaliando as diretrizes 3-4. As diretrizes finlandesa e norueguesa foram avaliadas por colegas com habilidades linguísticas relevantes da Holanda e da Finlândia. O foco estava no processo de desenvolvimento de diretrizes e nas recomendações para diagnóstico e tratamento. Usamos as mesmas categorias de dados da revisão anterior para facilitar as comparações (ver Tabelas 1, 2,2, 33).

Resultados

População Paciente

Cada uma das diretrizes considerou a duração dos sintomas, mas elas variam em seu escopo e definições. Por exemplo, as diretrizes da Austrália e Nova Zelândia se concentram na dor lombar aguda, enquanto as diretrizes da Áustria e da Alemanha consideram dor lombar aguda, subaguda, crônica e recorrente. O cut-off para crônico nem sempre é especificado, mas quando foi, 12 semanas foi usado. Às vezes a palavra persistente, em vez de crônica, era usada. Duas diretrizes (austríaca e alemã) fornecem recomendações para dor lombar recorrente, mas não definem explicitamente 'recorrente'.

Recomendações Diagnósticas

A Tabela 1 compara a classificação diagnóstica e as recomendações sobre procedimentos diagnósticos nas várias diretrizes. Todas as diretrizes recomendam uma triagem diagnóstica onde os pacientes são classificados como tendo (2) dor lombar não específica, (2) suspeita ou confirmada patologia grave (condições de "alerta" como tumor, infecção ou fratura) e (3) síndrome radicular . Algumas diretrizes, por exemplo, as diretrizes da Austrália e Nova Zelândia, não fazem distinção entre dor lombar não específica e síndrome radicular. A diretriz alemã também classifica um grupo de pacientes que correm risco de cronicidade, baseado em “bandeiras amarelas”.

Todas as diretrizes são consistentes em suas recomendações de que os procedimentos de diagnóstico devem se concentrar na identificação de sinais de alerta e na exclusão de doenças específicas (às vezes incluindo a síndrome radicular). Os sinais de alerta incluem, por exemplo, idade de início (<20 ou> 55 anos), trauma significativo, perda de peso inexplicada e alterações neurológicas generalizadas. Os tipos de exame físico e testes físicos recomendados apresentam algumas variações. Alguns, como a diretriz europeia, limitam o exame a uma triagem neurológica, enquanto outros defendem um exame musculoesquelético mais abrangente (incluindo inspeção, amplitude de movimento / mobilidade da coluna, palpação e limitação funcional) e exame neurológico. Os componentes da triagem neurológica nem sempre são explícitos, mas onde estão, compreendem testes de força, reflexos, sensação e elevação da perna estendida.

Nenhuma das diretrizes recomenda o uso rotineiro de exames de imagem, com imagens recomendadas na consulta inicial apenas para casos suspeitos de patologia grave (por exemplo, australiano, europeu) ou onde o tratamento proposto (por exemplo, manipulação) requer a exclusão de uma causa específica de lombalgia. (Francês). Às vezes, a criação de imagens é recomendada quando não há progresso suficiente, mas o tempo de corte varia de 4 a 7 semanas. As diretrizes geralmente recomendam a ressonância magnética em casos com bandeiras vermelhas (por exemplo, europeus, finlandeses, alemães).

Todas as diretrizes mencionam fatores psicossociais associados a um mau prognóstico, com alguns descrevendo-os como "bandeiras amarelas". Há, no entanto, uma variação considerável na quantidade de detalhes fornecidos sobre como avaliar 'bandeiras amarelas' ou o momento ideal da avaliação. As diretrizes do Canadá e da Nova Zelândia fornecem ferramentas específicas para identificar bandeiras amarelas e diretrizes claras sobre o que deve ser feito depois que as bandeiras amarelas são identificadas.

Recomendações Terapêuticas

A Tabela 2 compara as recomendações terapêuticas dadas nas várias diretrizes. O aconselhamento e a informação do paciente são recomendados em todas as diretrizes. A mensagem comum é que os pacientes devem ter certeza de que não têm uma doença grave, que devem permanecer o mais ativos possível e aumentar progressivamente seus níveis de atividade. Em comparação com a revisão anterior, as diretrizes atuais mencionam cada vez mais o retorno precoce ao trabalho (apesar de ter lombalgia) em sua lista de recomendações.

Recomendações para a prescrição de medicamentos são geralmente consistentes. Paracetamol / acetaminofeno é geralmente recomendado como primeira escolha, devido à menor incidência de efeitos colaterais gastrointestinais. Os antiinflamatórios não-esteroidais são a segunda opção nos casos em que o paracetamol não é suficiente. Existe alguma variação entre as diretrizes em relação às recomendações para opióides, relaxantes musculares, esteróides, antidepressivos e anticonvulsivantes como co-medicação para alívio da dor. Onde o modo de consumo de analgésicos é descrito, o uso contingente no tempo, e não o uso de dor, é defendido.

Existe agora um amplo consenso de que o repouso no leito deve ser desencorajado como um tratamento para a dor lombar. Algumas diretrizes indicam que, se o repouso no leito é indicado devido à gravidade da dor, ele não deve ser aconselhado por mais de 2 dias (por exemplo, Alemanha, Nova Zelândia, Espanha, Noruega). A diretriz italiana recomenda 2-4 dias de repouso no leito para a ciática principal, mas descreve claramente como a ciática principal difere da ciática onde o repouso no leito é contraindicado.

Também há consenso de que um programa de exercício supervisionado (diferentemente de incentivar a retomada da atividade normal) não é indicado para dor lombar aguda. Essas diretrizes que consideram a dor lombar subaguda e crônica recomendam o exercício, mas observam que não há evidências de que uma forma de exercício seja superior à outra. A diretriz europeia adverte contra o exercício que requer treinamento e máquinas dispendiosos. A única área de terapia que é contenciosa é o uso de manipulação espinhal. Algumas diretrizes não recomendam o tratamento (por exemplo, espanhol, australiano), alguns aconselham que é opcional (por exemplo, austríaco, italiano) e alguns sugerem um curso curto para aqueles que não respondem à primeira linha de tratamento (por exemplo, EUA, Holanda ). Para alguns, é opcional apenas nas primeiras semanas de um episódio de lombalgia aguda (por exemplo, Canadá, Finlândia, Noruega, Alemanha, Nova Zelândia). A diretriz francesa adverte que não há evidências para recomendar uma forma de terapia manual em detrimento de outra.

Configuração. A Tabela 3 mostra algumas variáveis ​​básicas relacionadas ao desenvolvimento das diretrizes nos vários países. A maioria das diretrizes se concentra na atenção primária, embora algumas também incluam a atenção secundária. A diretriz espanhola é escrita para profissionais de saúde que tratam a dor lombar.

Comitê de diretrizes. Os vários comitês responsáveis ​​pelo desenvolvimento e publicação de diretrizes parecem ser diferentes em tamanho e nas disciplinas profissionais envolvidas. A maioria dos comitês é caracterizada por seus membros multidisciplinares. Estes geralmente incluíam médicos de atenção primária, terapeutas físicos e manuais, cirurgiões ortopédicos, reumatologistas, radiologistas, médicos ocupacionais e de reabilitação. O número de membros variou de 7 para 31. Apenas três comitês incluíram representação do consumidor (Austrália, Nova Zelândia, Holanda).

Revisão baseada em evidências. Todas as diretrizes são mais ou menos baseadas em uma pesquisa abrangente da literatura, incluindo a Cochrane Library, Medline, Embase. Alguns comités (Áustria, Alemanha, Espanha) basearam as suas recomendações, no todo ou em parte, nas orientações europeias. A maioria das diretrizes usa uma ponderação explícita da força da evidência.

As diretrizes holandesa, britânica, européia, finlandesa, alemã, norueguesa e australiana fornecem conexões diretas entre as recomendações atuais e as evidências (através de referências específicas) nas quais as recomendações se baseiam. Outras diretrizes não apresentam uma ligação direta, mas afirmam que, para recomendação, há pelo menos evidências moderadas ou justas (Nova Zelândia, EUA). A maioria dos comitês usa métodos de consenso, principalmente por discussões em grupo quando as evidências não são convincentes ou não estão disponíveis.

Apresentação e implementação. As atividades relacionadas à publicação e divulgação das diversas diretrizes mostram algumas diferenças e algumas semelhanças. Na maioria dos casos, as diretrizes são acompanhadas de resumos de fácil acesso para profissionais e livretos para pacientes. Atividades de implementação sistemática são raras. Na maioria dos casos, as versões impressas das diretrizes são publicadas em revistas nacionais e / ou disseminadas através de organizações profissionais para os profissionais-alvo. A maioria das diretrizes está disponível nos sites da organização participante. Em muitos países, atualizações regulares das diretrizes são planejadas com horizontes de tempo de 3 – 5 anos.

Discussão

Na década passada, muitos países publicaram diretrizes clínicas (atualizadas) para o manejo da lombalgia. Em geral, essas diretrizes fornecem conselhos semelhantes sobre o manejo da lombalgia. Recomendações comuns são a triagem diagnóstica de pacientes com lombalgia, uso restrito de radiografias, orientação sobre ativação precoce e progressiva de pacientes e o relativo desestímulo ao repouso no leito. O reconhecimento de fatores psicossociais como um fator de risco para a cronicidade também é consistente em todas as diretrizes, embora com ênfase e detalhes variados. Também existem diferenças nas recomendações fornecidas pelas diretrizes, mas são poucas e provavelmente menores do que o esperado para diferentes sistemas e culturas de atenção à saúde. Uma das razões para a similaridade das diretrizes pode ser que os comitês de diretrizes geralmente estão cientes do conteúdo de outras diretrizes e são motivados a produzir recomendações semelhantes que sejam consideradas sensatas e relevantes. Em alguns casos, as diretrizes são uma adaptação nacional (por exemplo, na Espanha) das diretrizes européias.

Não apresentamos uma visão geral exaustiva de todas as diretrizes clínicas disponíveis, mas focamos nas diretrizes nacionais multidisciplinares. Isso permite uma comparação razoável das abordagens recomendadas entre os países. Uma limitação é, portanto, que nem todas as diretrizes disponíveis, incluindo diretrizes unidisciplinares, estão incluídas.

Uso de Evidência Disponível

A maioria das revisões é baseada em extensas revisões de literatura. Revisões Cochrane são frequentemente utilizadas, pesquisas abrangentes em bancos de dados como o Medline, Embase e PEDro. Cada vez mais, as revisões de literatura de outras diretrizes anteriores são usadas como ponto de partida para as pesquisas (adicionais). A maioria dos comitês também usa algum tipo de sistema de ponderação e classificação das evidências. Há alguma variação na forma como as recomendações são apresentadas. Em algumas diretrizes, todas as recomendações estão diretamente ligadas a referências à evidência de apoio, e em outras, uma observação geral é feita de que, para todas as recomendações, há pelo menos evidências moderadas disponíveis.

Diferenças nas Recomendações

Recomendações sobre a prescrição de medicação analgésica permanecem bastante consistentes. A maioria das diretrizes recomenda o paracetamol como primeira opção e as preparações antiinflamatórias não-esteróides como a segunda opção. Recomendações adicionais sobre outras drogas como opioides, relaxantes musculares e benzodiazepínicos e antidepressivos variam consideravelmente. Parte dessas variações pode refletir a configuração e o costume em diferentes países. Como todas as diretrizes foram emitidas dentro de um prazo relativamente curto, a disponibilidade de evidências subjacentes não variou muito.

As recomendações referentes à manipulação da coluna vertebral continuam mostrando alguma variação. Em algumas diretrizes, a manipulação é recomendada ou apresentada como uma opção terapêutica, geralmente para benefício a curto prazo, mas outras não a recomendam. Isso vale para dor lombar aguda e crônica. As razões para essas diferenças permanecem especulativas. Provavelmente, a evidência subjacente não é forte o suficiente para resultar em recomendações semelhantes em relação à manipulação em todas as diretrizes, deixando aos comitês mais espaço para interpretação, mas também razões locais ou políticas podem estar envolvidas.

Atualmente, há um consenso relativamente amplo entre as várias diretrizes de que exercícios específicos para as costas (em oposição ao conselho para permanecer ativo, incluindo, por exemplo, caminhada, ciclismo) não são recomendados para pacientes com dor lombar aguda. Ao mesmo tempo, exercícios de costas são recomendados na dor lombar crônica. A maioria das diretrizes não recomenda um tipo específico de exercícios para dor lombar crônica, mas alguns afirmam que devem ser intensos.

As recomendações nas diretrizes baseiam-se não apenas em evidências científicas, mas também em consenso e discussão nos comitês de diretrizes. Geralmente, afirma-se que o consenso foi baseado na discussão em grupo, mas os detalhes dessas discussões raramente são relatados. Também não é claro que recomendações se baseiam principalmente em evidências científicas e se baseiam no consenso (principalmente).

Há pouca informação sobre se a relação custo-eficácia desempenhou um papel importante como base para a recomendação em uma diretriz. Naturalmente, ainda não há muitos estudos de custo-efetividade disponíveis [23], mas não está totalmente claro até que ponto os estudos publicados foram utilizados.

A maioria das diretrizes afirma que o prognóstico de um episódio de lombalgia é bom. Isso vale especialmente para pacientes com episódios agudos de lombalgia. Para pacientes que apresentam uma duração mais longa com dor lombar ou com dor lombar recorrente, o prognóstico pode ser menos favorável. Estimativas mais individualizadas e precisas do prognóstico de um episódio de lombalgia podem ser desejáveis ​​no futuro.

Poucas mudanças nas recomendações de gerenciamento ao longo do tempo

Esta atualização mostrou que, em geral, as recomendações das diretrizes atuais em relação ao diagnóstico e tratamento da lombalgia não mudaram substancialmente em comparação com as diretrizes emitidas cerca de uma década atrás. Isso pode ilustrar a falta de novas evidências que mostrem melhores resultados com novas abordagens diagnósticas e terapêuticas e / ou novas evidências mostrando a ineficácia das intervenções existentes. Uma visão menos niilista poderia ser que já há uma década as recomendações mais válidas para o tratamento da lombalgia foram identificadas. Alguns podem argumentar que este é realmente o caso, e que muito mais esforço deve ser dado agora à implementação de diretrizes (veja abaixo).

Algumas recomendações mudaram ao longo do tempo. Nós agora vemos recomendações diagnósticas aparecendo sobre o valor da ressonância magnética e tomografia computadorizada (ou seja, em relação à exclusão e diagnóstico adicional de sinais de alerta e distúrbios sérios da coluna vertebral). No entanto, essas recomendações ainda não são fortes, possivelmente porque não existem muitos estudos diagnósticos disponíveis que avaliem o valor da ressonância magnética em pacientes com lombalgia. Além disso, as recomendações sobre a avaliação de fatores de risco psicossociais para cronicidade são mais firmes nas diretrizes atuais do que há uma década. Isso reflete a percepção da importância desses fatores de risco para o desenvolvimento de cronicidade e incapacidade futura. Ao mesmo tempo, devemos concluir que ainda não somos muito bem sucedidos na triagem eficaz dos pacientes em risco e posterior manejo terapêutico deles [24].

As mudanças mais aparentes em relação às intervenções terapêuticas incluem o aconselhamento para continuar o trabalho (apesar de ter dor lombar) e / ou retornar ao trabalho o mais rápido possível. Há agora mais recomendações de medicamentos de segunda linha, como antidepressivos, opiáceos, benzodiazepínicos e medicamentos compostos. Mas essas recomendações não são consistentes entre os países, possivelmente devido à fraca evidência subjacente. Há agora também recomendações mais firmes em favor da terapia de exercícios em pacientes com dor lombar subaguda e crônica. Este último é em parte devido ao fato de que atualmente mais orientações incluem recomendação para o tratamento da dor lombar crônica, em comparação com uma década atrás. Finalmente, as razões e as opções para encaminhamento na atenção primária e na atenção secundária são agora apresentadas mais explicitamente. Parece que a abordagem global sobre o manejo da lombalgia permaneceu praticamente inalterada na última década, embora alguns refinamentos tenham sido sugeridos.

Implementação

A extensão em que as diretrizes atualmente disponíveis são usadas e seguidas nos vários países permanece em grande parte desconhecida. Alguns estudos avaliando várias estratégias de implementação de diretrizes para dor lombar mostram que mudar a prática clínica não é uma tarefa fácil [25, 26]. A publicação e divulgação de diretrizes por si só geralmente não é suficiente para mudar o comportamento dos profissionais de saúde [27]. O desenvolvimento de estratégias de implementação eficazes nesta área continua a ser um desafio.

Desenvolvimentos futuros em pesquisa e desenvolvimento de diretrizes

O presente estudo foi primário, objetivando apresentar uma atualização das atuais diretrizes clínicas para o manejo da lombalgia na atenção básica. Diretrizes clínicas focadas em ambientes de atenção secundária, cuidados ocupacionais ou subgrupos específicos de pacientes com síndrome radicular lombossacral não foram consideradas. Estudos separados precisam ser realizados para apresentar uma visão geral dessas configurações.

Avaliamos vários aspectos do desenvolvimento de diretrizes na Tabela 3. Uma avaliação formal da qualidade, por exemplo, com o instrumento AGREE, não foi incluída. Este foi o tópico de um artigo separado que concluiu que a qualidade das diretrizes realmente melhorou ao longo do tempo [7].

O desenvolvimento de futuras diretrizes neste campo pode se beneficiar de experiências anteriores, revisões baseadas em evidências e várias diretrizes (inter) nacionais, conforme apresentado nesta visão geral. A revisão anterior de diretrizes clínicas listou as seguintes recomendações (ligeiramente modificadas) para o desenvolvimento de futuras diretrizes neste campo. Semelhante a uma revisão recente sobre a qualidade das diretrizes [7], esta revisão mostra que a qualidade das diretrizes melhorou com o tempo e algumas das recomendações foram seguidas. Isso inclui recomendações 1, 3 e 4 (veja abaixo). Para outros, ainda há espaço para melhorias. Recomendação 2 não é aplicada de forma consistente. As recomendações 5 e 6 melhoraram ao longo do tempo, mas nem todas as recomendações nas diretrizes estão diretamente ligadas à evidência subjacente, e o processo dos métodos de consenso utilizados não está bem descrito. Finalmente, as estratégias de implementação e o cronograma de atualizações futuras não são bem apresentados.

Abra o Access

Este artigo é distribuído sob os termos da Licença Não-Comercial de Atribuição da Creative Commons que permite qualquer uso, distribuição e reprodução não comercial em qualquer meio, desde que o (s) autor (es) e a fonte originais sejam creditados.

Notas de rodapé

Baseado na busca do banco de dados do PEDro April 29, 2009.

Em conclusão, A dor lombar é uma queixa médica prevalente que afeta milhões de pessoas apenas nos Estados Unidos. Embora possa parecer difícil diagnosticar a dor lombar por causa de suas muitas causas possíveis, um quiroprático ou médico de quiropraxia pode diagnosticar corretamente a origem da dor lombar de um paciente para tratar, bem como prevenir uma variedade de lesões e / ou condições associado ao sistema músculo-esquelético e nervoso. A quiropraxia utiliza ajustes da coluna e manipulações manuais, entre outros métodos de tratamento, para restaurar cuidadosamente o alinhamento original da coluna, permitindo que o corpo humano se cure naturalmente. O objetivo do artigo acima é apresentar diretrizes de tratamento atualizadas para o manejo da dor lombar em um ambiente de atenção primária. Informações referenciadas do National Center for Biotechnology Information (NCBI). O escopo de nossas informações é limitado à quiropraxia, bem como a lesões e condições da coluna vertebral. Para discutir o assunto, sinta-se à vontade para perguntar ao Dr. Jimenez ou entre em contato pelo telefone 915-850-0900 .

Curated pelo Dr. Alex Jimenez

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Tópicos adicionais: Dor nas costas

Segundo as estatísticas, aproximadamente 80% das pessoas experimentará sintomas de dor nas costas pelo menos uma vez durante suas vidas. Dor nas costas é uma queixa comum que pode resultar devido a uma variedade de lesões e / ou condições. Muitas vezes, a degeneração natural da coluna com a idade pode causar dores nas costas. Hérnia de disco ocorrem quando o centro macio de gel de um disco intervertebral empurra através de uma lágrima em seu redor, o anel externo da cartilagem, comprimindo e irritando as raízes nervosas. As hérnias de disco ocorrem mais comumente ao longo da parte inferior das costas ou da coluna lombar, mas também podem ocorrer ao longo da coluna cervical ou do pescoço. O impacto dos nervos encontrados na região lombar devido a lesão e / ou uma condição agravada pode levar a sintomas de ciática.

TÓPICO EXTRA IMPORTANTE: Tratamento da Dor da Enxaqueca

MAIS TEMAS: EXTRA EXTRA: El Paso, Tx | Atletas

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20 de novembro de 2020

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