Hernia de disco lombar: Reabilitação de cirurgia de microdecomplectomia

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Na primeira parte desta série de peças 2, o quiroprático, o Dr. Alexander Jimenez, analisou os prováveis ​​sinais e sintomas da Hernia de disco, além dos padrões de seleção para cirurgia de micro discectomia em atletas. Neste relatório, ele discute o longo período de reabilitação após um procedimento de micro discectomia e fornece uma infinidade de exercícios baseados em força.

As cirurgias para facilitar a hérnia de disco, com ou sem comprometimento da raiz nervosa, compreendem discectomia aberta tradicional, microdiscectomia, discectomia percutânea a laser, discectomia percutânea e discectomia microendoscópica (MED). Outras condições cirúrgicas são empregadas na literatura como a herniotomia que é intercambiável com fragmentectomia ou sequestrectomia. O ditado "herniotomia" é definido como a remoção do fragmento de disco herniado apenas, e a "discectomia padrão" como a eliminação da hérnia de disco junto com seu núcleo degenerativo no espaço do disco intervertebral.

Quando a cirurgia é necessária, minimizar a ruptura dos tecidos e a adesão rigorosa a um regime agressivo de reabilitação pode acelerar o retorno do atleta ao desempenho (1), o que explica por que a micro discectomia é um procedimento cirúrgico preferido para os atletas. Os procedimentos de micro discectomia implicam a remoção de uma pequena parte do osso vertebral sobre um nervo, ou a remoção do material fragmentado do disco sob a raiz nervosa comprimida.

O cirurgião pode então entrar nospinho, removendo o ligamento amarelo que assegura as raízes nervosas. As raízes nervosas podem ser visualizadas com óculos funcionais ou com um microscópio operacional. O cirurgião então moverá o nervo para o seu lado e, subsequentemente, removerá o material do disco de baixo da raiz nervosa.

Às vezes também é necessário eliminar uma pequena porção da articulação facetária relacionada para permitir o acesso à raiz nervosa e, além disso, aliviar a pressão na raiz nervosa, resultando na articulação facetária. Este procedimento é minimamente invasivo, uma vez que as articulações, os músculos e os ligamentos permanecem intactos e o processo não interfere na construção mecânica da coluna vertebral.

Discectomia lombar endoscópica

O médico local realiza discectomia lombar usando técnicas minimamente invasivas. Spine Center.

Resultados cirúrgicos

Em geral, os atletas com hérnia de disco lombar têm um prognóstico favorável com a terapia tradicional; mais de 90 por cento dos atletas que usam uma hérnia de disco melhoram com o tratamento não cirúrgico. Muitos demonstram uma resposta ao tratamento conservador com aumento da dor e da ciatalgia nas semanas 6 do início inicial (2). Isso implica que a exigência de funcionar imediatamente poderia ser considerada precipitada.

No entanto, em caso de falha na terapia conservadora, ou em conjunto com a pressão de uma competição significativa, a cirurgia pode ser necessária em alguns casos. Embora envolva terapia cirúrgica, a microdectectomia tem sido relatada como tendo uma alta taxa de sucesso - acima de 90 por cento em alguns estudos (3,4). Os pacientes geralmente quase não têm dor, são capazes de retornar aos níveis de atividade pré-lesão e, portanto, são subjetivamente felizes com seus resultados.

A taxa de realização de micro-discectomia é Os seguintes estudos foram resumidos para sublinhar a taxa de sucesso dos procedimentos de micro-discectomia:

1. Em uma pesquisa com atletas profissionais da 342 diagnosticada com hérnia de disco lombar em esportes como hóquei, futebol, basquete e beisebol, descobriu-se que um poderoso retorno ocorria 82% desse tempo, e 81 por cento dos atletas tratados cirurgicamente retornaram por uma média adicional de 3.3 anos (5).

2. A partir de uma paresia de membro que pode estar associada a uma hérnia de disco após tratamento cirúrgico. Se a paresia pré-operatória fosse leve, eles poderiam antecipar uma probabilidade de recuperação total de 84%. Pacientes com paresia mais grave têm menor chance de recuperação (55%) (6).

3. Wang et al (1999) em um estudo sobre atletas 14 exigindo processos de discectomia descobriram que em procedimentos de disco de um único grau, o retorno ao jogo foi 90%. No entanto, quando o procedimento envolveu os níveis 2, obteve resultados consideravelmente menos favoráveis ​​(7).

4. Em um estudo com jogadores da 137 National Football League com herniação de disco lombar, o tratamento cirúrgico da hérnia de disco lombar levou a uma carreira significativamente maior e maior retorno à taxa de reprodução do que os tratados não-operatórios (8).

5. Schroeder et al (2013) relataram taxas de 85% RTP em jogadores de hóquei 87, sem diferença substancial nos resultados ou taxas entre as coortes cirúrgica e não-cirúrgica (9).

6. Um estudo de Watkins et al (2003) que lidou com atletas profissionais e olímpicos revelou os resultados aceitáveis ​​da microdectectomia em relação ao retorno ao jogo, uma vez que atletas de elite em geral foram altamente encorajados a retornar ao desempenho (10). Além disso, os atletas que tinham micro-discectomia de nível único tinham maior probabilidade de voltar às suas alturas originais de atividades esportivas do que as pessoas que tinham micro-discectomias de dois níveis.

7. Um estudo realizado por Anakwenze et al (2010) que investigou a discectomia aberta nos participantes da Associação Nacional de Basquetebol demonstrou que 75% dos pacientes voltaram a actuar novamente em comparação com 88 por cento nos indivíduos de controlo que não realizaram a operação (11).

8. Uma revisão recente descobriu que a terapia conservadora, ou micro-discectomia, em atletas usando hérnia de disco lombar, parecia ser satisfatória no retorno dos atletas lesados ​​aos seus níveis iniciais de atividades esportivas (12).

Esses estudos concluem que, embora a análise da hérnia de disco lombar tenha um potencial de fim de carreira, a maioria dos jogadores tem a capacidade de retornar ao jogo e gerar excelentes resultados com base no desempenho, mesmo se a cirurgia for necessária.

O que também é aparente a partir de estudos de pesquisa é o nível desta hérnia de disco também pode determinar o prognóstico após a cirurgia. Os atletas registram uma diferença maior no progresso entre o tratamento cirúrgico e o não-cirúrgico para herniações de quantidade superior (L2-L3 e L3-L4) em comparação com herniações nos níveis L4-L5 e L5-S1. Os pacientes que utilizaram as hérnias de nível superior precisaram de menos progressos com o tratamento não cirúrgico e resultados operatórios marginalmente melhores do que aqueles com hérnias de baixo grau (13).

Existem várias explicações possíveis Uma série de estudos revelou que a área de secção transversal baixa do canal vertebral está associada a uma probabilidade aumentada de hérnia discal sintomática e a um aumento da intensidade dos sintomas de hérnia. A região da coluna vertebral é a menor (assim, contém uma maior possibilidade de comprometimento nervoso) na seção posterior mais superior e a região da seção transversal aumenta ainda mais até a coluna lombar inferior (14).

A localização da hérnia de disco (foraminal, posterolateral ou central) também podem contribuir para as diferenças. Neste estudo, as hérnias lombares superiores foram mais prováveis ​​de acontecer nas posições muito laterais e forames do que as pessoas nos dois graus intervertebrais inferiores (13).

Reabilitação Pós-Cirúrgica

Após a cirurgia de micro-discectomia, a incisão pequena e a lesão restrita dos tecidos moles tornam possível que o paciente seja ambulatoriamente razoavelmente rápido, e geralmente são encorajados a iniciar a reabilitação mais cedo ou mais tarde durante as semanas 2-6 após a cirurgia.

Em uma revisão sobre a eficácia da Reabilitação ocupado em pacientes seguintes discectomy coluna lombar, pode ser fundamentado que os indivíduos pode seguramente participar de alta ou de baixa intensidade supervisionado ou exercícios baseado em casa iniciada no 4 para 6 semanas seguintes discectomia lombar pela primeira vez (15)

Herbert et al (2010) descobriu que, com planos efetivos de reabilitação pós-cirúrgica, havia um acento fundamental nos exercícios de estabilização lombar (16). Em segundo lugar, os ensaios positivos tenderam a iniciar a reabilitação mais cedo no intervalo pós-operatório em comparação com os ensaios negativos (sobre 4 vs 7 semanas).

Medidas de resultado

O resultado mais utilizado Medir após lesão nas costas e / ou cirurgia de disco é o Oswestry Disability Questionnaire (17). Este questionário é relatado para ter bons níveis de fiabilidade teste-reteste, a capacidade de resposta, e também um mínimo clinicamente importante diferença estimada como 6 por cento (18) Além disso, o sucesso do tratamento foi definido como uma diminuição 50 por cento na pontuação Incapacidade Oswestry Questionário modificado ( 19).

No que diz respeito às medidas de desempenho físico após o funcionamento do disco posterior ou da dor, um exame clínico comumente utilizado é o exame de extensão das costas de Beiring-Sorensen (ver Figura 1) (20). Este teste é realizado em posição horizontal / horizontal com as articulações da coluna vertebral e extremidade inferior em posição neutra, braços cruzados no peito, extremidades inferiores e pélvis apoiadas na parte superior das costas sem apoio contra a gravidade.

Programa de Reabilitação

Apresentado abaixo é um programa de reabilitação de cinco estágios. As etapas envolvidas na reabilitação são:

1. Otimize a cicatrização tecidual - proteção e regeneração

2. Carregamento antecipado e fundação

3. Carregamento progressivo

4. Acúmulo de carga

5. Carga máxima

Este programa foi projetado para fazer com que um jogador de hóquei em campo tivesse uma discectomia lombar da coluna L5 / S1. Mesmo que as progressões de um ponto para o outro sejam impulsionadas pelos padrões de saída relacionados a esse estágio, pode-se prever que o atleta poderia progredir no pós-operatório para “competir” em aproximadamente 12-13 semanas.

Os principais recursos em cada fase são os seguintes:

Otimize a cicatrização do tecido - Proteção e regeneração

Nesta fase, espera-se que o atleta permaneça relativamente quieto durante as semanas 2-3 após a cirurgia. Isto permite a recuperação completa do tecido, incluindo a maturação do tecido cicatricial. O atleta pode se mobilizar completamente com carga total; no entanto, é necessário ter cuidado ao usar movimentos de flexão e rotação e não será permitido o levantamento.

O atleta pode começar com o fisioterapeuta com o objetivo de gerenciar os pontos de gatilho dos músculos glúteos e lombares e iniciar técnicas de mobilização nervosa que mostram como engatar os músculos TrA e LM (ver Figuras 2a e 2b). Se o fisioterapeuta tiver acesso ao seu estimulador muscular (Compex), ele poderá ser utilizado de maneira atrófica no multifidus da coluna lombar e no eretor da espinha. Os principais critérios para sair desta fase inicial são a caminhada curável, bem como também um Oswestry Disability Score de 41-60%.

Carga Antecipada e Fundação

A principal característica desta fase é que o atleta pode iniciar exercícios de força inicial e baixa carga com foco na ativação muscular em posição de coluna neutra, juntamente com uma seleção progressiva de programa de movimento para melhorar a flexão, extensão e rotação da coluna lombar. Nesta fase, o fisioterapeuta guiará o atleta através de alongamentos seguros e suaves até os quadrantes do quadril, como os flexores, glúteos, isquiotibiais e adutores do quadril. O atleta também dura suaves exercícios de neuro-mobilização para promover a liberdade do nervo ciático - um problema nessa condição, já que a amarração neurológica é uma chance como resultado da formação de tecido cicatricial causada pelo procedimento cirúrgico.

O atleta também pode ser incentivado a iniciar a hidroterapia na forma de andar na água (cintura alta) junto com a academia de natação. Além disso, ele deve iniciar uma série de exercícios de ativação muscular de baixo grau neste estágio (ver Figura 3) que podem ser realizados todos os dias. Este exercício ensina o atleta a flexionar o quadril (dobradiça da moda), mantendo uma coluna neutra. A coluna neutra é mantida usando uma vassoura de luz alinhada com as costas, com os pontos de toque sendo o occipital, as vértebras torácicas 6th (T6) e o sacro posterior.

Carregamento Progressivo

Nesta fase, o atleta continua com uma variedade de progressão de movimento, juntamente com o fisioterapeuta progride a terapia manual para a pelve e coluna lombar. Técnicas de neuro-mobilização também podem ser progredidas. A mudança significativa nesta fase é que a progressão da carga em muitos dos exercícios de força e controle muscular. Two exercises here are the ‘standing twisties’ and the ‘crook lying pelvic rotation’ exercise (Figures 4 and 5). Esses movimentos são os movimentos baseados na fiação introdutória. A progressão primária sobre exercícios de condicionamento físico é que o atleta pode começar a treinar corridas em piscina.

Acumulação de carga

Esta é a fase em que o atleta começa a avançar a carga em exercícios baseados em força. Resistência é usada na forma de carga de barra e resistência de faixa. Três exercícios excepcionais realizados aqui são o 'propulsor de quadril ajoelhado', 'prensa antidotação deadbug' e também o 'quadrúpede paralisado' (Figuras 6-8 - explicadas em detalhes no banco de dados on-line de exercícios).

 

O atleta também começa a treinar nesta fase e pode-se esperar que, além de construir o Amount, o atleta deve progredir por mais de quatro semanas para fechar as velocidades de sprint. Esta é também a fase em que eles iniciariam treinos de habilidades especiais de esportes leves a moderados. Outra característica desta etapa é que o atleta inicia o exercício de “teste de Sorensen” (Figura 9) e é esperado que eles possam manter a posição por não menos que 90 segundos antes de avançar para a próxima fase.

Carga máxima

Nesta etapa final, o atleta espalha todos os exercícios de núcleo e força para cargas máximas, e eles trabalham com o preparador físico para chegar ao agachamento e os movimentos funcionais do elevador do centro de fitness. A progressão de habilidade também pode ser avançada ao lado de exercícios de sprint e agilidade. Os últimos padrões de saída antes de avançar para o trabalho de força e treinamento sem fim é que eles têm que manter o "teste Sorensen" para 180 segundos e sua auto-documentada escala Oswestry deve estar em algum lugar entre 0-20%.

Referências
1. Foco Neurocirúrgico. 2006; 21: E4
2. Phys Sportsmed. 2005; 33 (4): 21 ?? 7
3. Spine. 1996;21:1777-86
4. Neurosurgery 1992;30:861-7
5. Spine J. 2011;11(3):180–6
6. Revista Europeia Spine. 2012. 21: 655-659
7. SPINE 1999;24:570-573

8. Spine (Phila Pa 1976). 2010;35(12):1247–51
9. Am J Sports Med. 2013;41(11):2604–8
10. Spine J. 2003;3:100–105
11. Coluna vertebral. Apr 1 2010; 35 (7): 825-8
12. Open Access Journal of Sports Medicine. 2011:2 25–31
13. J Bone Joint Surg Am. 2008; 90: 1811-9
14. Eur Spine J. 2002; 11: 575-81

15. Fisioterapia. 2013. 93: 591- 596
16. Jornal de fisioterapia ortopédica e esportiva. 2010. 40 (7). 402-412
17. Physiotherapy. 1980;66:271-273
18. Espinha (Phila Pa 1976). 2009; 34: 2803-2809
19. Phys Ther. 2001; 81: 776-788
20. Espinha 1984, 9: 106-119
21. Joint Bone Spine 73 (2006) 43–50

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