Tratamento quiroprático e dissecção da artéria cervical

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Revisão sistemática e meta-análise de

Cuidados com quiropraxia e artéria cervical

Dissecção: Nenhuma evidência de causalidade

As informações disponíveis podem ser encontradas em Informações adicionais no final do artigo

Contexto

Relatos de caso e estudos de controle de casos sugeriram uma associação entre a manipulação do pescoço quiroprático e a dissecção da artéria cervical (DAC), mas uma relação causal não foi estabelecida. Avaliamos as evidências relacionadas a este tópico, realizando uma revisão sistemática e meta-análise de dados publicados sobre manipulação quiroprática e CAD.

Métodos

Os termos de pesquisa foram inseridos em motores de busca padrão de forma sistemática. Os artigos foram revisados ​​pelos autores do estudo, classificados de forma independente pela classe de evidências e combinados em uma meta-análise. O conjunto de evidências foi avaliado de acordo com os critérios GRADE.

Resultados

Nossa pesquisa resultou em artigos 253. Foram identificados dois estudos de classe II e quatro de classe III. Não houve discrepâncias entre as avaliações do artigo (ou seja, kappa = 1). A metanálise revelou uma pequena associação entre a quiropraxia e a dissecção (OR 1.74, 95% CI 1.26-2.41). A qualidade do corpo de evidências de acordo com os critérios da GRADE foi "muito baixa".

Conclusões

A qualidade da literatura publicada sobre a relação entre manipulação quiroprática e CAD é muito baixa. Nossa análise mostra uma pequena associação entre a manipulação do pescoço quiroprático e a dissecção da artéria cervical. Esta relação pode ser explicada pelo alto risco de viés e confusão nos estudos disponíveis e, em particular, pela associação conhecida de dor no pescoço com DAC e com manipulação quiroprática. Não há evidências convincentes para apoiar uma ligação causal entre a manipulação quiroprática e CAD. A crença em uma ligação causal pode ter consequências negativas significativas, como numerosos episódios de litígios.

Categorias: Neurologia, Neurocirurgia, Saúde Pública
Palavras-chave: dissecção do aorta vertebral, dissecção da artéria cervical, manipulação quiroprática, manipulação cervical, dissecção da artéria carótida interna, terapia manipuladora da coluna cervical

Introdução

© de Copyright 2016
Church et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído nos termos da Licença de Atribuição de Contabilidade Creative Commons CC-BY 3.0., Que permite o uso, distribuição e reprodução sem restrições em qualquer meio, desde que o autor original e a fonte sejam creditados.

Como citar este artigo

Church EW, Sieg EP, Zalatimo O, et ai. (Fevereiro 16, 2016) Revisão sistemática e meta-análise do tratamento quiroprático e dissecção da artéria cervical: nenhuma evidência de causalidade. Cureus 8 (2): e498. DOI 10.7759 / cureus.498

A dor no pescoço é uma queixa comum nos escritórios de médicos e quiropráticos. Os dados dos Centros para Controle de Doenças e de pesquisas nacionais documentam 10.2 milhões de visitas de atendimento ambulatorial para um problema de pescoço em 2001 e 2002. Em comparação, houve 11 milhão de visitas no escritório para doença isquêmica do coração [1]. Muitos pacientes com dor no pescoço buscam cuidados quiropráticos e sofrem manipulação cervical. Tanto quanto 12% dos norte-americanos recebem cuidados quiropráticos todos os anos, e a maioria destes são tratados com manipulação espinhal [2].

Em contraste com a freqüência de dor no pescoço e tratamentos quiropráticos, a dissecção espontânea da artéria cervical (CAD) é rara. A incidência anual de dissecção da artéria carótida interna foi estimada em 2.5-3 por pacientes 100,000 e a dissecação da artéria vertebral em 1-1.5 por 100,000 [3]. O acidente vascular cerebral ocorre em uma pequena proporção daqueles com DAC, e sua verdadeira incidência é difícil de estimar. No geral, a dissecação representa dois por cento de todos os AVC isquêmicos [4].

Relatórios de casos e séries de casos de dissecção cervical após manipulação foram publicados. Apesar de sua raridade, esses casos são freqüentemente divulgados por várias razões. Os pacientes são freqüentemente jovens e de outra forma em boa saúde. A dissecação representa 10-25% de AVC isquêmicos em pacientes jovens e de meia idade [4]. Se a dissecção é causada por manipulação cervical é potencialmente uma condição evitável. Relatos recentes, incluindo estudos de controle de casos, sugeriram uma associação entre a manipulação do pescoço quiroprático e a dissecção cervical [5-10]. Notavelmente, um estudo recente da American Heart Association avaliou a evidência disponível e concluiu que tal associação existe [11]. Este relatório não incluiu uma meta-análise, nem procurou classificar estudos e avaliar o conjunto de evidências. Buscamos examinar a força das evidências relacionadas a esta questão realizando uma revisão sistemática, meta-análise e avaliação do conjunto de evidências como um todo.

Materiais e Métodos

Os termos de busca "quiroprático", "manipulação espinhal", "dissecção da artéria carótida", "dissecção da artéria vertebral" e "acidente vascular cerebral" foram incluídos na pesquisa. Utilizamos os bancos de dados Medline e Cochrane. Além disso, revisamos as referências de artigos-chave para a completude. Um bibliotecário com experiência em revisão sistemática foi consultado ao longo do processo de busca.

Dois autores de estudo revisaram de forma independente todos os artigos (EC, ES). Eles selecionaram os estudos aplicáveis ​​para avaliação com base em critérios de inclusão e exclusão pré-especificados. Incluímos apenas ensaios humanos que examinam pacientes com dissecção da artéria carótida ou vertebrobasilar e manipulação recente do pescoço quiroprático. Nós excluímos estudos não ingleses. Os artigos foram classificados independentemente usando o esquema de classificação de evidências adotado pela Academia Americana de Neurologia [12-14]. Um terceiro autor (MG) arbitrou quaisquer discrepâncias nas classificações de classe de provas para os estudos incluídos.

Os dados de todos os estudos de classe II e III foram incluídos em uma meta-análise. Uma segunda meta-análise, excluindo os estudos de classe III, também foi realizada. O método da variância inversa e um modelo de efeitos fixos foram empregados. Além disso, relatamos resultados usando um modelo de efeitos variáveis. As análises foram realizadas usando o software RevMan 5.3 do Cochrane Informatics and Knowledge Management Department. Não elaboramos um protocolo para a nossa revisão, embora as metodologias PRISMA e MOOSE tenham sido utilizadas em [15-16].

Nós avaliamos o corpo total de evidências de qualidade usando o sistema GRADE [17-20]. Uma classificação final de GRAU foi obtida por consenso após discussões envolvendo todos os autores do estudo, conforme recomendado pelas diretrizes do GRADE. Este sistema é projetado para avaliar o corpo total de evidências, em vez de estudos individuais. Os critérios incluem desenho do estudo, risco de viés, inconsistência, indiretismo, imprecisão, viés de publicação, tamanho do efeito, resposta à dose e todas as confusões residuais plausíveis. Quatro possíveis designações finais são especificadas: alta, moderada, baixa e baixa qualidade.

Resultados

Resultados da revisão sistemática

Nossa estratégia de pesquisa produziu artigos 253. Setenta e sete foram julgados por todos os revisores como não relevantes. Quatro artigos foram julgados como estudos de classe III, e dois foram classificados como classe II. Não houve discrepâncias entre as classificações independentes (ou seja, kappa = 1). Estudos classificados como classe III ou superior estão listados na Tabela 1. A Figura 1 descreve nosso processo de seleção de estudos para inclusão na meta-análise.

Meta-análise

Dados combinados de estudos de classe II e III sugerem associação entre dissecção e cuidados quiropáticos, ou 1.74, 95% CI 1.26-2.41 (Figura 2). O resultado foi semelhante usando um modelo de efeitos aleatórios, OR 4.05, 95% CI 1.27-12.91. Não incluímos o estudo de Rothwell et al. porque descreve um subconjunto de pacientes no estudo por Cassidy et al. [5,8]. Houve heterogeneidade considerável entre os estudos (I2 = 84%).

Repetimos a meta-análise, excluindo os estudos de classe III. O tamanho do efeito combinado foi novamente indicativo de uma pequena associação entre dissecção e cuidados quiropráticos, ou 3.17, 95% CI 1.30-7.74). O resultado foi idêntico ao usar um modelo de efeitos aleatórios.

Estudos de Classe II

Smith et al. usou um projeto retrospectivo de controle de casos, combinando bancos de dados de dois centros acadêmicos de AVC para identificar casos de dissecção arterial [9]. Eles encontraram casos 51 e controles 100. A exposição à terapia manipuladora espinhal (SMT) foi avaliada por meio de pesquisa por correspondência. Os autores relataram uma associação entre SMT e VBA (P = .032). Na análise multivariada, o tratamento do quiroprático nos dias 30 foi associado à VBA, mesmo quando se ajustava a dor no pescoço ou dor de cabeça (OR 6.6, 95% CI 1.4-30). Embora este estudo tenha controlado possíveis fatores de confusão, como a dor no pescoço, houve várias limitações. A dor de cabeça e pescoço, bem como a visita do quiroprático, foram avaliadas de forma retrospectiva por meio de pesquisa por correspondência, possivelmente apresentando tanto o recorde quanto o viés de sobrevivência. A razão para relatar ao quiroprático (por exemplo, trauma) não foi avaliada. Além disso, houve variabilidade significativa entre os procedimentos de diagnóstico, o que pode refletir o aumento da motivação dos médicos para descartar a dissecção em pacientes com história de SMT. Essa motivação pode resultar em viés do entrevistador.

Dittrich et al. comparou os pacientes 47 com CAD para um grupo controle com acidente vascular cerebral devido a etiologias diferentes da dissecção [6]. Eles avaliaram fatores de risco usando uma entrevista cara a cara com cegamento. Esses autores não encontraram associação entre nenhum fator de risco individual e CAD, incluindo a terapia manipuladora cervical. Eles culpam o pequeno tamanho da amostra pelo resultado negativo, e eles apontam que a análise cumulativa de todos os fatores de risco mecânicos <24 horas antes do início do sintoma mostrou associação (P = .01). Este estudo está sujeito ao viés de recordação.

Estudos de Classe III

Rothwell et al. usou um projeto retrospectivo de controle de casos para testar uma associação entre manipulação quiroprática e acidentes vertebrobasilares (VBA) [8]. Eles analisaram os registros hospitalares de Ontário para admissões para VBA da 1993-1998. Houve casos 582 e controles de correspondência 2328. Os autores relatam uma associação entre VBA e visitam um quiroprático dentro de uma semana (OR 5.03, 95% CI 1.32-43.87), mas isso só foi válido para pacientes jovens (<45 anos). Este estudo representou a primeira tentativa de delinear a associação entre manipulação de quiropraxia e VBA extremamente raro com controles. As limitações incluíram o uso necessário de códigos ICD-9 para identificar casos e viés de classificação associado, bem como possíveis fatores de confusão não medidos (por exemplo, dor no pescoço).

Em 2008, Cassidy et al. se propôs a abordar o problema da dor no pescoço, possivelmente confundindo a associação entre a quiropraxia e o VBA [5]. Novamente, usando um projeto de controle de caso retrospectivo, eles incluíram todos os residentes de Ontário durante um período de 9 anos (1993-2002, 109,020,875 anos de observação por pessoa). Eles identificaram AVC 818 VBA resultando em hospitalização e controles pareados por idade e sexo selecionados aleatoriamente. Em seguida, eles examinaram encontros ambulatoriais com quiropráticos e médicos de cuidados primários (PCPs) no ano anterior ao acidente vascular cerebral, limitado a manipulação cervical, dor no pescoço e dor de cabeça. Associações entre a consulta quiroprática e VBA versus PCP visitas e VBA foram comparados. Na verdade, houve associações entre a consulta quiroprática e o VBA (45yrs OU 1.37, 95% CI 1.04-1.91) e a visita ao PCP e VBA (<45 ou 1.34, 95% CI .94-1.87; 45 e OR 1.53, 95% CI 1.36-1.67). A associação para consulta de quiropraxia não foi maior do que para a visita de PCP. Esses dados foram interpretados como evidência de que um fator de confusão, como a dor no pescoço, pode ser responsável pela associação entre a consulta quiroprática e a VBA. Este estudo foi sujeito a muitas das mesmas limitações que os esforços anteriores. Os registros de saúde canadenses não revelam se um paciente com queixas cervicais foi submetido a manipulação cervical, e os pesquisadores não puderam revisar cada gráfico para imagens que confirmavam a dissecção. Além disso, a incidência de comorbidades (por exemplo, hipertensão, doença cardíaca, diabetes) foi significativamente maior entre os casos em comparação com os controles, e estamos preocupados que essas diferenças não fossem aleatórias.

Em outro caso, estudo de controle, Thomas et al. comparou os registros de pacientes 47 com dissecção de artéria carótida vertebral ou interna confirmada ou suspeita com controles 43 [10]. Eles limitaram sua análise a pacientes jovens definidos como <55 anos. Esses autores relatam associação significativa entre dissecção e traumatismo craniano ou cervical recente (OR 23.51, 95% CI 5.71-96.89), bem como terapia manual do pescoço (OR 1.67, 95% CI 1.43-112.0). Um padrão inconsistente para a verificação do caso (um número significativo de pacientes faltava confirmação radiográfica da dissecção) e a falta de cegueira enfraquecem esse estudo.

Engelter et al. avaliou os dados do consórcio de dissecção da artéria cervical e dos pacientes com AVC isquêmico (CADISP), identificando pacientes 966 com CAD, 651 com acidente vascular encefálico atribuível a outra causa e controles saudáveis ​​280 [7]. O estudo CADISP envolveu dados coletados prospectivamente e retrospectivamente em vários centros em vários países. Eles avaliaram o trauma cervical anterior dentro de um mês usando questionários administrados durante as visitas clínicas. A terapia de manipulação cervical foi mais comum para CAD versus AVC de outra causa (OR 12.1, CI 4.37-33.2). O relatório observa que uma associação entre qualquer traumatismo e CAD estava presente mesmo quando restringia a análise aos pacientes recrutados prospectivamente. No entanto, em pacientes a quem o questionário foi administrado após a dissecção, o viés de recuperação pode ter estado no trabalho se o paciente foi ou não matriculado de forma prospectiva. De fato, a freqüência de traumatismo cervical anterior neste estudo foi substancialmente maior do que os relatórios anteriores (40% versus 12-34%). As fraquezas adicionais incluem um padrão altamente heterogêneo para a definição do caso e nenhum procedimento de mascaramento claro.

Body Of Evidence Quality (classificação de classificação)

Tendo realizado uma revisão sistemática e artigos classificados de acordo com seus pontos fortes e fracos individuais, classificamos o conjunto de evidências usando o sistema proposto por Guyatt et al. [17-20]. A abordagem GRADE para avaliar a qualidade da evidência propõe quatro categorias que são aplicadas a um conjunto de evidências: alta, moderada, baixa e muito baixa. Na configuração da revisão sistemática, uma classificação específica reflete a extensão da confiança de que as estimativas de efeito estão corretas. A abordagem GRADE começa com o design do estudo e examina sequencialmente os recursos com o potencial de aumentar ou diminuir a confiança na estimativa meta-analítica do tamanho do efeito.

Nossa avaliação final da qualidade do conjunto de provas usando esses critérios foi muito baixa. A classificação inicial baseada no design do estudo foi baixa (estudos observacionais). Dada a natureza polêmica deste tópico e as ramificações legais dos resultados, certamente existe um potencial de viés (-1 grave). No entanto, o cego nos estudos de Classe II atenuou esse risco até certo ponto. Incoerência e imprecisão não diminuíram nossa classificação. Como o conjunto de provas é derivado de medidas de associação, a classificação foi reduzida quanto à indireção (-1 grave). O viés de publicação é menos provável devido ao impacto de um resultado negativo neste caso. O enredo de funil de nossa meta-análise não foi conclusivo em relação ao possível viés de publicação devido ao pequeno número de estudos incluídos, mas sugeriu um déficit na publicação de pequenos testes negativos. Não houve um grande tamanho de efeito, e atualmente não há evidências de um gradiente de resposta à dose. Além disso, o mais preocupante potencial de confusão (dor de garganta) aumentaria em vez de reduzir o efeito da hipótese.

Discussão

Os resultados de nossa revisão sistemática e meta-análise sugerem uma pequena associação entre a quiropraxia e DAC. Não há estudos de classe I abordando essa questão, e essa conclusão é baseada em cinco estudos de classe II e III. Análise da qualidade do corpo de dados O uso dos critérios GRADE revelou que caiu dentro da categoria "muito baixa". Não encontramos nenhuma evidência de uma relação de causalidade entre cuidados quiropráticos e CAD. Este é um achado significativo porque a crença em um link causal não é incomum, e essa crença pode ter efeitos adversos significativos, como numerosos episódios de litígio.

Os estudos incluídos em nossa meta-análise compartilham várias fraquezas comuns. Dois dos cinco estudos utilizaram bancos de dados administrativos de saúde, e uma vez que as conclusões dependem de uma codificação ICD precisa, esta técnica para verificar o caso pode introduzir um viés de classificação errada. Não é possível explicar o tipo de manipulação espinhal que pode ter sido usada. A coleta retrospectiva de dados também é uma fraqueza potencial e pode apresentar um viés de recuperação quando uma pesquisa ou entrevista foi usada. Além disso, os pacientes que chegam a um hospital queixam-se de dor de garganta e descrevem uma visita recente a um quiroprático podem estar sujeitos a uma avaliação mais rigorosa para CAD (viés do entrevistador). Outra fonte potencial de viés de entrevistador foi a falta de cegueira nos estudos de classe III. Além disso, observamos variabilidade substancial entre os procedimentos de diagnóstico realizados. Todas essas fraquezas afetam a confiabilidade das evidências disponíveis e não são "corrigidas" ao realizar uma meta-análise.

Talvez a maior ameaça à confiabilidade de quaisquer conclusões tiradas desses dados é que juntos eles descrevem uma correlação, mas não uma relação causal, e qualquer variável não medida é um potencial confundidor. O potencial de confusão potencial neste caso é a dor de garganta. Os pacientes com dor de garganta são mais propensos a ter CAD (80% de pacientes com CAD relatam dor no pescoço ou dor de cabeça) [21], e eles são mais propensos a visitar um quiroprático do que os pacientes sem dor no pescoço (Figura 3). Vários dos estudos identificados em nossa revisão sistemática fornecem provas sugestivas de que a dor no pescoço é uma confusão da aparente associação entre manipulação do pescoço quiroprático e CAD. Por exemplo, em Engelter et al. Os pacientes com CAD e trauma cervical anterior (por exemplo, terapia de manipulação cervical) apresentaram maior probabilidade de apresentar dor no pescoço, mas com menor freqüência de AVC do que aqueles com CAD e nenhum traumatismo cervical prévio (58% vs. 43% para trauma e 61% vs. 69% para AVC) [7]. Se os pacientes com DAC sem sintomas neurológicos vieram ao atendimento médico, provavelmente foi devido à dor. Pacientes com dor no pescoço também seriam mais propensos a visitar um quiroprático do que aqueles sem dor no pescoço.

Cassidy et al. hipotetizou que, embora uma associação entre as visitas do quiroprático e o traço da artéria vertebrobasilar esteja presente, isso pode ser explicado pela dor no pescoço e dor de cabeça [5]. Esses autores revisaram pacientes 818 com acidentes vasculares cerebrais vertebrobasilaros internados em uma população de 100 milhões de anos-pessoa. Eles compararam visitas de quiropráticos e PCP nesta população e não relataram diferença significativa entre essas associações. Para os pacientes com idade inferior a 45, cada visita de quiroprático no mês anterior aumentou o risco de AVC (OR 1.37, 95% CI 1.04-1.91), mas cada visita de PCP no mês anterior aumentou o risco de forma quase idêntica (< 45 anos ou 1.34, 95% CI .94-1.87;> 45 yrs e OR 1.53, 95% CI 1.36- 1.67). Os autores concluem que, como os pacientes com acidente vascular cerebral vertebrobasilar eram tão propensos a visitar um PCP quanto visitar um quiroprático, essas visitas eram provavelmente devido à dor de uma dissecção existente.

A dissecção da artéria cervical é um evento raro, criando um desafio significativo para aqueles que desejam entender. Um projeto de estudo prospectivo e randomizado é mais adequado para controle de fatores de confusão, mas, dada a infeção da dissecção, realizar esse estudo seria logistica e também éticamente desafiador. Sir Austin Bradford Hill abordou o problema de atribuir causalidade a uma associação com a aplicação de nove testes [22]. Esses critérios incluem força, consistência, especificidade, temporalidade, gradiente biológico, plausibilidade, coerência, evidência experimental e analogia. Os testes específicos e nossa avaliação para a associação entre manipulação cervical e CAD são resumidos na Tabela 2. Em nossa avaliação, esta associação passa claramente apenas um teste, falha quatro, e os quatro restantes são equívocos devido à ausência de dados relevantes [23]. Além disso, uma avaliação 2013 da qualidade dos relatórios de dissecção arterial cervical após a manipulação da coluna vertebral cervical encontrou-se, de forma semelhante, faltando dados para suportar uma relação causal [24].

Apesar dos dados muito fracos que apoiam uma associação entre a manipulação do pescoço quiroprático e CAD, e dados ainda mais modestos que suportam uma associação causal, essa relação é assumida por muitos clínicos. Na verdade, essa idéia parece aproveitar o status de dogma médico. Excelentes publicações avaliadas por pares freqüentemente contêm afirmações que afirmam uma relação causal entre manipulação cervical e CAD [4,25,26]. Sugerimos que os médicos tenham cuidado ao atribuir causalidade às associações na ausência de dados adequados e confiáveis. A história médica oferece muitos exemplos de relacionamentos inicialmente falsamente assumidos como causais [27], e a relação entre CAD e manipulação do pescoço quiroprático pode precisar ser adicionada a esta lista.

Conclusões

Nossa revisão sistemática revelou que a qualidade da literatura publicada sobre a relação entre manipulação quiroprática e CAD é muito baixa. Uma meta-análise de dados disponíveis mostra uma pequena associação entre a manipulação do pescoço quiroprático e CAD. Descobrimos evidências de risco considerável de viés e confusão nos estudos disponíveis. Em particular, a associação conhecida de dor de garganta tanto com dissecção da artéria cervical quanto com manipulação quiroprática pode explicar a relação entre manipulação e CAD. Não há evidências convincentes para apoiar um nexo de causalidade, e a crença infundada na causação pode ter consequências terríveis.

Informação adicional

Divulgações

Conflitos de interesse: os autores declararam que não existem conflitos de interesse.

Agradecimentos

Os autores desejam agradecer a Elaine Dean, MLS, do Centro Médico Penn State Hershey, a Biblioteca de Ciências da Saúde George T. Harrell, por sua assistência na revisão sistemática.

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1. Departamento de Neurocirurgia, Penn State Hershey Medical Center
Autor correspondente: Ephraim W. Church, echurch@hmc.psu.edu

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