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Muitos tipos de artrite pode afetar a estrutura e função dos músculos, ossos e / ou articulações, causando sintomas como dor, rigidez e inchaço. Embora a artrite possa comumente afetar as mãos, pulsos, cotovelos, quadris, joelhos e pés, ela também pode afetar as articulações localizadas ao longo do comprimento da coluna. Um dos tipos mais conhecidos de artrite, conhecida como artrite reumatóide ou AR, é uma doença inflamatória crônica das articulações que ocorre quando o sistema imunológico do próprio corpo humano ataca a sinóvia, a fina membrana que reveste as articulações. Segundo o artigo abaixo, a imagem da coluna na artrite é fundamental para o seu tratamento adequado.

Abstrato

O envolvimento espinhal é frequente na artrite reumatoide (AR) e nas espondiloartrites soronegativas (EpA), e seu diagnóstico é importante. Assim, a ressonância magnética e a tomografia computadorizada são cada vez mais utilizadas, embora a radiografia seja o exame inicial recomendado. O objetivo desta revisão é apresentar as características radiográficas típicas das alterações da coluna vertebral na AR e SpA, além das vantagens da ressonância magnética e tomografia computadorizada, respectivamente. As alterações da AR geralmente estão localizadas na coluna cervical e podem resultar em grave instabilidade articular. A subluxação é diagnosticada por radiografia, mas a ressonância magnética e / ou tomografia computadorizada complementar é sempre indicada para visualizar a medula espinhal e o canal em pacientes com subluxação vertical, dor cervical e / ou sintomas neurológicos. SpA pode envolver todas as partes da coluna vertebral. A espondilite anquilosante é a forma mais frequente de EpA e apresenta aspectos radiográficos bastante característicos. Nos estágios iniciais, é caracterizada por quadratura vertebral e condensação dos cantos vertebrais, em estágios posteriores por ossificações estreitas entre os corpos vertebrais, fusão vertebral, artrite / anquilose das articulações apofisárias e ossificação ligamentar causando rigidez da coluna vertebral. As características de imagem das outras formas de EpA podem variar, mas ossificações paravertebrais volumosas freqüentemente ocorrem na EpA psoriática. A ressonância magnética pode detectar sinais de inflamação ativa, bem como alterações estruturais crônicas; A TC é valiosa para detectar uma fratura.

Palavras-chave: Coluna vertebral, artrite, artrite reumatóide, espondiloartropatias

Introdução

A coluna pode estar envolvida na maioria das desordens inflamatórias que incluem artrite reumatoide (AR), espondiloartrites soronegativas (EspA), artrites juvenis e distúrbios menos frequentes, como artrite osteíte e síndrome SAPHO (sinovite, acne, pustulose, hiperostose, osteíte).

Durante a última década, o uso diagnóstico da ressonância magnética (RM) e da tomografia computadorizada (TC) aumentou consideravelmente, embora a radiografia ainda seja o exame inicial recomendado. Portanto, é importante conhecer os achados radiográficos característicos nas artrites, além das vantagens da ressonância magnética e da tomografia computadorizada (TC) complementares. Esta revisão incidirá sobre as diferentes características de imagem e se concentrará nas mais frequentes alterações inflamatórias verificadas na AR e EpA, respectivamente. Essas duas entidades exibem recursos de imagem um pouco diferentes, que são importantes para reconhecer.

A artrite reumatóide é uma doença auto-imune que faz com que o sistema imunológico do corpo humano ataque e muitas vezes destrua o revestimento das articulações. Embora isso comumente afete as pequenas articulações das mãos e dos pés, a artrite reumatoide ou a AR podem afetar qualquer articulação do corpo humano. O pescoço, ou coluna cervical, pode ser afetado com mais freqüência do que a parte inferior das costas se a artrite reumatóide afetar as articulações da coluna. 

Dr. Alex Jimenez DC, CCST

A artrite reumatóide

O envolvimento na AR geralmente está localizado na coluna cervical, onde as alterações erosivas são predominantemente observadas na região atlanto-axial. Sinovialmente inflamada e espessada (pannus) pode ocorrer em torno do processo odontóide (antro) e causar erosão óssea e destruição dos ligamentos circunvizinhos, mais seriamente se o ligamento transverso posterior estiver envolvido. A frouxidão ou ruptura do ligamento transverso causa instabilidade com risco potencial de lesão medular. O acometimento da AR cervical é uma condição progressiva e grave com expectativa de vida útil reduzida [1], e seu diagnóstico é, portanto, importante [2, 3].

Fig. 1 Radiografia padrão da coluna cervical na artrite reumatoide (AR). (a) Radiografias laterais em posição neutra e (b) durante a flexão, além de (c) visão lateral e (d) anterior-posterior (AP) da boca aberta da região atlantoaxial (mulher de 45 anos). A visão em flexão (b) mostra uma distância anormal (> 3 mm) entre a face posterior do arco anterior do atlas e a face anterior das tocas (linha preta). Note que a linha espinolaminar do atlas (seta) não se alinha com a das demais vértebras, confirmando a presença de subluxação anterior, mas não há estenose do canal atlantoaxial; o intervalo atlanto-dentário posterior (linha branca) é> 14 mm. A visão da boca aberta (d) mostra erosão na base das tocas (seta). (a) e (b) mostram alterações degenerativas do disco concomitantes no nível C4-C6.
Fig. 2 Subluxação atlanto-axial lateral e rotatória. Vista de boca aberta do AP em um homem com 53 anos de idade com AR. Há estreitamento das articulações atlanto-axiais com erosões superficiais (seta preta) e deslocamento lateral do eixo em relação às massas laterais do atlas (seta branca); além disso, sinais indicando deslocamento rotatório com assimetria da distância entre os antros e as massas laterais do atlas.

A radiografia da coluna cervical é obrigatória em pacientes com AR com dor cervical [3]. Deve sempre incluir uma vista lateral em posição fletida em comparação com uma posição neutra, além de vistas especiais da área das tocas para detectar quaisquer lesões e / ou instabilidade (fig. 1). Uma visão lateral suplementar durante a extensão pode ser útil para avaliar a redutibilidade da subluxação atlantoaxial possivelmente limitada pelo tecido pannus entre o arco anterior do atlas e as tocas.

A subluxação atlanto-axial anterior é a forma mais frequente de instabilidade da AR na região occipito-atlanto-axial, mas subluxações laterais, rotatórias e verticais também podem ocorrer. A definição das diferentes formas de instabilidade por radiografia é a seguinte [3].

Subluxação atlanto-axial anterior. Distância entre a face posterior do arco anterior do atlas e a face anterior das tocas superior a 3 mm em posição neutra e / ou em flexão (fig. 1). Pode causar estenose do canal atlantoaxial apresentando-se como um intervalo atlanto dentário posterior <14 mm (fig. 1).

Subluxação atlanto-axial lateral e rotatória. Deslocamento das massas laterais do atlas mais de 2 mm em relação ao eixo e assimetria das massas laterais em relação às tocas, respectivamente (fig. 2). A subluxação rotatória e lateral é diagnosticada em radiografias ântero-posterior (AP) de boca aberta. A subluxação anterior freqüentemente coexiste devido à estreita relação anatômica entre o atlas e o eixo.

Subluxação atlanto-axial posterior. O arco anterior do atlas se move sobre o processo odontoide. Isso raramente é visto, mas pode coexistir com a fratura das tocas.

Subluxação atlanto-axial vertical também é referida como impactação atlantoaxial, invaginação basilar ou configuração cranial e é definida como migração da ponta do odontóide proximal à linha de McRae correspondente ao forame occipital. Essa linha pode ser difícil de definir em radiografias e, portanto, a subluxação vertical também foi definida por vários outros métodos. A migração da ponta do processo odontóide> 4.5 mm acima da linha de McGregor (entre a face póstero-superior do palato duro e o ponto mais caudal da curva occipital) indica subluxação vertical (fig. 3).

Fig. 3 Subluxação atlanto-axial vertical, métodos de medição. (a) Radiografia lateral normal em posição neutra mostrando a localização da linha de McGregor (preta) entre o aspecto póstero-superior do palato duro e o ponto mais caudal da curva occipital. A migração da ponta das tocas> 4.5 mm acima da linha de McGregor indica subluxação vertical. A distância indicada pela linha branca entre a linha de McGregor e o ponto médio da margem inferior do corpo do eixo é usada para avaliar a subluxação vertical de acordo com o método de Redlund-Johnell e Pettersson. Uma distância inferior a 34 mm em homens e 29 mm em mulheres indica subluxação vertical. (b) Reconstrução de TC sagital de uma coluna cervical normal mostrando a localização da linha de McRae correspondente ao forame occipital e a divisão do eixo em três partes iguais usadas pelo método de Clark para diagnosticar a subluxação vertical. Se o arco anterior do atlas estiver no nível do terço médio ou caudal do eixo, haverá subluxação vertical leve e pronunciada, respectivamente. (c) O método de Ranawat inclui a determinação da distância entre o centro do segundo pedículo cervical e o eixo transversal do atlas. Uma distância inferior a 15 mm em homens e 13 mm em mulheres indica subluxação vertical [4].
Fig. 4 Subluxação vertical. (a) Radiografia lateral com linha de McGregor (linha preta; 61-year-old man com AR). A ponta das tocas é difícil de definir, mas a medição de acordo com o método de Redlund-Johnell (linha branca) resulta em uma distância de 27 mm, que está abaixo do limite normal. De acordo com isso, o arco anterior do atlas está nivelado com o terço médio do eixo. (b) o método de Ranawat, a distância entre o centro do segundo pedículo cervical e o eixo transversal do atlas está abaixo do limite normal (9 mm). Assim, todas as medições indicam subluxação vertical. Ressonância magnética complementar, (c) STIR sagital e (d) imagens ponderadas em T1 mostram erosão das protuberâncias e protuberância da ponta no forame occipital causando estreitamento do canal medular para 9 mm, mas persistência do líquido cefalorraquidiano ao redor da medula. Há uma massa 9-mm de espessura de tecido pannus entre os antros e o arco anterior (linha preta) exibindo pequenas áreas com alta intensidade de sinal na imagem STIR (seta) compatível com atividade leve, mas predomina o tecido de pannus fibroso vazio.

A ocorrência de erosões densas pode, no entanto, dificultar a obtenção desta medida. O método Redlund-Johnell é, portanto, baseado na distância mínima entre a linha de McGregor e o ponto médio da margem inferior do corpo do eixo em uma radiografia lateral em posição neutra (fig. 3) [4]. A visualização do palato nem sempre pode ser obtida. Métodos sem tocas e / ou o palato como pontos de referência foram, portanto, introduzidos [4]. O método descrito por Clark et al. (descrito em [4]) inclui a avaliação da localização do atlas dividindo o eixo em três partes iguais em uma radiografia lateral. A localização do arco anterior do atlas no nível do terço médio ou caudal do eixo indica subluxação vertical (fig. 3). Ranawat et al. propuseram utilizar a distância entre o centro do segundo pedículo cervical e o eixo transverso do atlas no processo odontóide (fig. 3) [4]. Para obter o diagnóstico de subluxação vertical, uma combinação dos métodos Redlund-Johnell, Clark e Ranawat foi recomendada (descrito em [4]). Se algum desses métodos sugerir subluxação vertical, a ressonância magnética deve ser realizada para visualizar a medula espinhal (Fig. 4). Usando esta combinação de métodos, a subluxação vertical será perdida em apenas 6% dos pacientes [4]. É obrigatório diagnosticar subluxação vertical; isso pode ser fatal por causa da proximidade das tocas com a medula oblonga e a porção proximal da medula espinhal. Risco de compressão / lesão medular ocorre, especialmente em pacientes com instabilidade de flexão acompanhada de alterações erosivas nas articulações atlantoaxial e / ou atlanto-occipital, causando a subluxação vertical com protrusão das tocas para o forame occipital (Figs. 4, 5 )

Mudanças de RA subaxiais também ocorrem na forma de artrite das articulações apofisárias e / ou descobertas, aparecendo como estreitamento e erosões superficiais pela radiografia. Pode causar instabilidade na região C2-Th1, que é observada principalmente em pacientes com artrite periférica crônica grave. A subluxação anterior é muito mais frequente do que a subluxação posterior. É definido como um deslizamento de pelo menos 3 mm para frente de uma vértebra em relação à vértebra subjacente por radiografia, incluindo uma visão de flexão (Fig. 6). As alterações são particularmente características nos níveis C3-4 e C4-5, mas vários níveis podem estar envolvidos, produzindo uma aparência típica de "escada" em radiografias laterais. A condição é grave se o diâmetro do canal espinhal sagital subaxial for <14 mm, implicando na possibilidade de compressão da medula espinhal [2]. A instabilidade pode progredir com o tempo, especialmente se a região C1-C2 for estabilizada cirurgicamente (Fig. 6) [5].

Fig. 5 Subluxação vertical com compressão da medula espinhal. RM da coluna cervical em uma mulher com 69 anos de idade com AR periférica avançada, cervicalgia e sinais clínicos de mielopatia. (a) STIR sagital, (b) T1 sagital e (c) imagens saturadas de gordura T2 (FS) mostram erosão das protuberâncias e protuberância da ponta no forame occipital causando compressão da medula espinhal, que exibe intensidade de sinal irregular (setas brancas). O canal espinal ósseo tem uma largura de aproximadamente 7 mm (linha preta). Há um pannus de intensidade de sinal heterogêneo ao redor dos antros compatível com uma mistura de tecido fibrótico e edematoso do pannus (setas pretas) no espaço alargado entre os antros e o arco anterior do atlas.

Alterações semelhantes à discite e erosão do processo espinhoso também podem ser detectadas por radiografia na AR, mas são relativamente raras, enquanto alterações degenerativas concomitantes ocorrem ocasionalmente (Fig. 1).

A imagem de corte transversal na forma de TC e RM elimina estruturas de superprojeto e pode melhorar a detecção de alterações na AR. Alterações ósseas (erosões, etc.) podem ser claramente delineadas por CT [6]. Além disso, a ressonância magnética visualiza estruturas de tecido mole (pannus, medula espinhal, etc.), sinais de atividade da doença e seqüelas de inflamação na forma de pannus fibroso. Estas vantagens da TC e RM em pacientes com envolvimento atlanto-axial são ilustradas nas Figs. 7 e 8, incluindo a possibilidade de detectar sinais de artrite por RM antes da ocorrência de alterações erosivas (Fig. 8) [3].

Fig. 6 Instabilidade Subaxial. (a) Vista de flexão em uma mulher com 64 anos de idade com AR periférica avançada, mostrando instabilidade atlantoaxial anterior, bem como instabilidade subaxial em múltiplos níveis. (b) A visão de flexão 2 anos depois após a estabilização cirúrgica da região atlanto-axial demonstra a progressão da instabilidade subaxial, especialmente entre C3 e C4 (seta branca). Há uma aparência característica de "escadinha", que também ocorreu nas primeiras radiografias (a), mas é menos pronunciada.
Fig. 7 Vantagens de CT e MRI. (a) TC suplementar e (bf) MRI do paciente mostrado na Fig. 1. A TC demonstra erosão não apenas na base das cavidades, mas também na ponta e nas articulações atlantoaxiais e atlanto-occipitais, que são difíceis de visualizar por radiografia. RM, (b) STIR sagital e (c) T1 sagital de toda a coluna cervical e imagens T1FS pós-contraste da região atlanto-axial, (d) sagital, (e) coronal e (f) axial. Um pannus volumoso edematoso envolvendo os antros é visto nas imagens STIR e T1 (setas pretas) em adição à degeneração do disco C4 / 5 e C5 / 6 com protrusão posterior do disco no C4 / 5. As imagens pós-contraste T1FS confirmam a presença de panos vasculares em volta das cavidades (setas brancas) e demonstram uma delineação anatómica melhorada em comparação com a imagem STIR. Não há sinal de compressão da medula espinhal.
Fig. 8 Achados não-radiográficos de RM. RM em uma mulher com 41 anos de idade com AR erosiva periférica e cervicalgia, mas radiografia cervical normal. (a) Imagens axiais TIFS pós-contraste e (b) corais mostram sinais de artrite ativa com realce do contraste sinovial na articulação atlanto-axial esquerda, além de aumentar o tecido do pannus no lado esquerdo dos antros (setas brancas). Há também uma área de reforço subcondral no eixo (seta preta) compatível com uma lesão pré-erosiva.

Uma estratégia diagnóstica segundo Younes et al. [3] é recomendado (Fig. 9). Isso inclui uma indicação de radiografia em todos os pacientes com AR com duração da doença> 2 anos, pois o envolvimento cervical pode ocorrer em mais de 70% dos pacientes e foi relatado como assintomático em 17% dos pacientes com AR. Recomenda-se monitorar pacientes com erosões periféricas manifestas acompanhadas de positividade de FR (fator reumatoide) e antiCCP (anticorpos para peptídeo citrulinado cíclico) a cada dois anos e pacientes com poucas erosões periféricas e negatividade de RF em intervalos de 5 anos. A RM está indicada em pacientes com déficit neurológico, instabilidade radiográfica, subluxação vertical e estenose subaxial [2, 3]. A visualização da medula espinhal é especialmente importante para detectar lesão medular ou risco de lesão. Portanto, a ressonância magnética deve sempre ser realizada em pacientes com AR com dor cervical e / ou sintomas neurológicos [3, 7].

Espondiloartrites Seronegativos

De acordo com os critérios de classificação europeus [8, 9], a SpA é dividida em: (1) espondilite anquilosante (AS), (2) artrite psoriática, artrite reativa (3), artrite (4) associada a distúrbios inflamatórios intestinais (artrite enteropática) e (5) SpA indiferenciada. As alterações inflamatórias nas articulações sacro-ilíacas sempre ocorrem na EA e fazem parte da maioria das outras formas de EpA. As alterações da coluna vertebral também são uma característica do SpA, especialmente nos estágios finais do AS.

Espondilite anquilosante

A espondilite anquilosante é a forma mais frequente e geralmente mais incapacitante de EpA. Tem uma predisposição genética na forma de uma associação freqüente com o antígeno leucocitário humano (HLA) B27 [10]. O AS começa frequentemente no início da idade adulta e tem um curso progressivo crônico. Portanto, é importante diagnosticar esse distúrbio. De acordo com o New York Criteria [11] modificado, o diagnóstico de EA definitiva requer o seguinte: sacroileíte manifesta por radiografia (grau ≥2 bilateral ou sacroiliíte unilateral de grau 3-4; Fig. 10) e pelo menos um dos seguintes critérios clínicos : (1) dor lombar e rigidez por mais de 3 meses melhorando com a atividade, (2) movimento limitado da coluna lombar e (3) reduzida expansão torácica. Esses critérios ainda são usados ​​no diagnóstico da EA, apesar do aumento do uso da ressonância magnética para detectar precocemente a doença. Portanto, é importante conhecer os recursos radiográficos característicos e os recursos de RM do SA.

As primeiras alterações radiográficas da coluna vertebral englobam a erosão dos cantos vertebrais (lesões Romanus) causando quadratura vertebral e provocando esclerose reativa que aparece como condensação dos cantos vertebrais (cantos brilhantes; Fig. 10). Essas alterações são causadas por inflamação na inserção do anel fibroso (entesite) nos cantos vertebrais, provocando formação óssea reativa [12]. Mais tarde, ossificações delgadas aparecem no anel fibroso (sindesmófitos) (Fig. 11) [13]. Com a progressão da doença, a coluna vertebral gradualmente se funde devido aos sindesmófitos que cruzam os espaços intervertebrais, além da fusão das articulações apofisárias, resultando na fusão espinhal completa (coluna de bambu; Fig. 12). Na doença avançada, os ligamentos supra e interespinhosos podem ossificar e ser visíveis nas radiografias frontais como uma fina faixa ossificada (Fig. 12). A ocorrência de uma única faixa radiodensa central possui, o “sinal da adaga”. Quando a ossificação ligamentar ocorre junto com a ossificação das cápsulas articulares apofisárias, há três linhas radiodensas verticais na radiografia frontal (sinal do trole-track).

Fig. 9 Estratégia de diagnóstico. Segundo Younes et al. [3] radiografia da coluna cervical está indicada em todos os pacientes com AR com duração da doença> 2 anos. Deve incluir pelo menos a boca aberta e as vistas laterais em posições neutras e flexionadas. Devido à ocorrência de envolvimento cervical assintomático em 17% de doentes com AR, recomenda-se a monitorização de doentes com intervalos de 2-5 anos, dependendo da positividade para o fator reumatóide. A ressonância magnética é indicada em pacientes com déficit neurológico, instabilidade radiográfica, impactação atlantoaxial e estenose subaxial. A TC pode adicionar informações em subluxação rotatória e lateral, devido à possibilidade de reconstrução secundária em planos arbitrários e uma visualização clara das articulações atlanto-occipitais [6].

Alterações erosivas nos espaços intervertebrais (lesões de Andersson) foram detectadas por radiografia em aproximadamente 5% dos doentes com AS [14], mas mais frequentemente por RM (Fig. 11) [15].

Movimentos persistentes em espaços intervertebrais únicos podem ocorrer em uma coluna anquilosada, por vezes causada por fraturas não diagnosticadas. Isso pode resultar em mudanças semelhantes à pseudartrose, com a formação de osteófitos reativos circundantes, devido à carga mecânica excessiva em espaços intervertebrais móveis simples [14]. O diagnóstico de tais alterações pode exigir um exame de TC para obter visualização adequada (Fig. 13).

Uma das complicações com risco de vida do EA é a fratura da coluna vertebral. Fraturas não fatais foram relatadas em até 6% de pacientes com EA, especialmente em pacientes com longa duração da doença [16]. As fraturas podem ocorrer após pequenos traumas por causa da rigidez da coluna vertebral e freqüentemente acompanhando a osteoporose. As fraturas ocorrem frequentemente nos espaços intervertebrais, mas geralmente envolvem as estruturas posteriores anquilosadas e são, portanto, instáveis ​​(Fig. 14). Fraturas óbvias podem visualizar por radiografia, mas as fraturas podem ser obscurecidas. Portanto, é obrigatório complementar uma radiografia negativa com TC se houver suspeita de fratura (no caso de história de trauma ou alteração nos sintomas da coluna vertebral). A ocorrência de fraturas cérvico-torácicas pode causar lesão medular e ser letal mesmo após pequenos traumas [17].

A TC de corte transversal ou a ressonância magnética podem ser vantajosas no diagnóstico de alterações do EA. A TC que fornece uma delineação clara das estruturas ósseas é a técnica preferida para visualizar a pseudo-artrose e detectar as fraturas (Figs. 13, 14). A TC é superior à RM na detecção de pequenas lesões ósseas, como erosão e anquilose das articulações apofisária, costo-vertebral e costo-transversal (Fig. 15). A RM pode visualizar sinais de inflamação ativa na forma de edema de medula óssea e tecido mole e / ou realce do contraste. Por isso, ganhou um papel central na avaliação da atividade da doença [15]. A ressonância magnética pode, no entanto, também detectar sequelas de inflamação consistindo de deposição gordurosa na medula óssea e mudanças estruturais crônicas, como erosão e fusão de corpos vertebrais [15].

Os achados característicos de RM no início da doença são alterações de atividade consistindo principalmente em edema nos cantos vertebrais e / ou articulações costo-vertebrais (Fig. 16) [13]. As alterações inflamatórias nos cantos vertebrais são características da AS. Com base na ocorrência de lesões graves ou múltiplas (≥3) em pacientes jovens, as alterações do AS podem ser diferenciadas de alterações degenerativas com alta confiabilidade [18].

Fig. 10 Alterações relativamente precoces na espondilite anquilosante (EA). (a) Radiografia em AP das articulações sacroilíacas em um homem de 11 meses de idade com 28, apresentando sacroiliíte AS bilateral típica definida (grau 3) na forma de erosão articular bilateral acompanhada por esclerose subcondral. (b) Alterações na coluna vertebral inicial consistindo de erosão dos cantos vertebrais (lesão de Romanus) com quadratura vertebral correspondente a Th11, Th12, L4 e L5 acompanhada de condensação dos cantos vertebrais - cantos brilhantes (setas).

Durante o curso da doença, os sinais de atividade também podem ocorrer em sindesmófitos, articulações apofisárias e ligamentos interespinhosos (Fig. 16). A detecção de inflamação nas articulações apofisárias por ressonância magnética, entretanto, exige um envolvimento pronunciado histopatologicamente [19]. A inflamação nos cantos vertebrais é a característica mais válida e tem sido observada relacionada ao desenvolvimento de sindesmófitos pela radiografia [12], estabelecendo uma ligação entre sinais de atividade da doença e alterações estruturais crônicas.

Alterações crônicas de EA detectáveis ​​pela RM consistem principalmente de deposição de medula gordurosa nos cantos vertebrais (Fig. 17), erosão (Fig. 11) e fusão vertebral na doença avançada (Fig. 12). A deposição de medula gordurosa parece ser um sinal de cronicidade sendo significativamente correlacionada com alterações radiográficas, em particular, a quadratura vertebral [15]. As erosões são mais frequentemente detectadas pela ressonância magnética do que pela radiografia (Fig. 11) [15] e podem apresentar sinais de inflamação ativa e / ou deposição de medula gordurosa compatível com seqüelas de inflamação óssea. Os sindesmófitos, no entanto, podem nem sempre ser visíveis pela ressonância magnética porque podem ser difíceis de distinguir do tecido fibroso, a menos que haja inflamação ativa concomitante ou deposição de gordura (Figs. 11, 16) [15, 20].

A possibilidade de visualizar a atividade da doença pela ressonância magnética aumentou o seu uso para monitorar AS, especialmente durante a terapia anti-TNF (fator de necrose tumoral) [21, 22]. Vários estudos mostraram que as alterações na RM são frequentes na coluna torácica (Fig. 16) [15, 23]. Portanto, é importante examinar toda a coluna usando sequências sagitais STIR ou T2 saturadas em gordura (FS) e T1. Cortes axiais suplementares podem ser necessários para visualizar o envolvimento de articulações apofisárias, costo-vertebrais e costo-transversais (Fig. 16) [24, 25]. As sequências de T1FS pós-contraste podem por vezes ser vantajosas, uma vez que proporcionam um melhor delineamento anatómico [26]. Além disso, a RM dinâmica com contraste pode ser superior à ressonância magnética estática no monitoramento da atividade da doença durante a terapia anti-TNF [27]. A ressonância magnética de corpo inteiro oferece a possibilidade de detectar envolvimento em outras áreas sem perder informações importantes sobre o envolvimento da articulação espinhal e sacroilíaca [28, 29].

Outras formas de SpA

As alterações radiográficas na artrite reactiva e psoriática são frequentemente caracterizadas por volumosos sindesmófitos não marginais (parassendesmófitos) ou pela ossificação coalescente dos ligamentos paravertebrais, além de sacroileíte assimétrica (Fig. 18) [30].

A artrite reativa é autolimitada na maioria dos pacientes. No entanto, em pacientes com artrite reativa crônica e HLA B27, as alterações axiais podem progredir para mudanças semelhantes àquelas observadas na EA e podem, então, ser consideradas AS suscitadas pela infecção [10].

Fig. 11 Syndesmophytes e erosões em AS. (a) Radiografia lateral em um homem de 29 anos com a ossificação fina característica (sindesmófitas) na periferia do anel fibroso (setas pretas), além de erosão das placas terminais no espaço intervertebral (iv) entre L3 e L4 (seta branca). RNM suplementar, (b) STIR sagital e (c) imagens ponderadas em T1 mostram pequenas áreas edematosas na erosão em iv L3 / 4 na imagem STIR e deposição de medula gordurosa circundante em T1 como um sinal de inflamação óssea prévia. Existem alterações erosivas adicionais (setas pretas, c) não claramente delineadas por radiografia e leve edema nos cantos vertebrais (setas brancas, b). Observe que os sindesmófitos demonstrados por radiografia não são visíveis na ressonância magnética.
Fig. 12 Advanced AS. (a) AP e (b) radiografia lateral
em um homem de 55 anos de idade mostrando fusão vertebral devido a sindesmófitos cruzando os espaços intervertebrais, além de fusão das articulações apofisárias (coluna de bambu). Os ligamentos interespinhosos são ossificados, apresentando-se como uma fina faixa ossificada na radiografia frontal (sinal de punhal; setas). RM, imagens sagitais ponderadas por T1 da (c) região cérvico-torácica e (d) lombar, respectivamente, mostram um estreitamento geral dos discos intervertebrais com fusão óssea parcial dos corpos vertebrais, especialmente na região lombar (setas). Além disso, uma deformidade característica da AS com lordose lombar reduzida e cifose torácica.
Fig. 13 Alterações do tipo pseudo-artrose no AS. (a) AP e (b) radiografia lateral mostrando fusão vertebral, exceto no iv Th10 / 11. Há uma formação de osteófito circundante neste espaço iv (setas). TC suplementar, (c) sagital e (d) reconstrução coronal de 2D, demonstra falta de fusão dos corpos vertebrais e das articulações apofisárias a este nível (setas). (e) A reconstrução 3D demonstra claramente os exuberantes osteófitos reativos circundantes.
Fig. 14 Fratura da coluna vertebral em AS. (a) AP e (b) radiografia lateral da coluna torácica em um homem de 64 anos com EA avançado e dor nas costas crescente ao longo de 4 semanas. A vista lateral demonstra um leve desalinhamento nas faces anteriores dos corpos vertebrais de Th9 e Th10, e iv é irregularmente estreitado na vista AP, sugerindo fratura (setas). TC, (c) reconstrução sagital e (d) coronal, mostra fratura através do espaço iv e das estruturas posteriores (setas). Há alargamento do espaço intervertebral anteriormente na posição supina usada para TC em comparação com a posição vertical usada durante a radiografia.

A artrite psoriática axial (APs) ocorre em aproximadamente 50% dos pacientes com APs periférica [31]. Difere radiograficamente da EA pelas volumosas ossificações paravertebrais e pela ocorrência de alterações espinhais sem sacroileíte concomitante em 10% dos pacientes [32]. A APs axial pode ser clinicamente silenciosa [33] e o envolvimento da coluna cervical é frequente (alterações da articulação atlantoaxial ou apofisária). O reconhecimento cervical pode incluir instabilidade atlantoaxial como observada na AR (Fig. 19), mas a patogênese e, portanto, os achados de imagem são diferentes. Na radiografia e na TC de APs geralmente visualizamos a formação de um novo osso na região das tocas. Isso é provocado por inflamação óssea (osteíte) e / ou inflamação nas inserções de ligamento / tendão (entesite) detectável por ressonância magnética (Fig. 19). A osteíte costuma ser uma característica da APs espinhal e pode ocorrer junto com ossificação paravertebral / para-sindesmófitos e erosão das placas vertebrais (Fig. 20). , e os achados de RM ilustrados em APs são baseados em observações pessoais e parecem refletir as alterações radiográficas que abrangem uma mistura de osteíte, entesite e erosão. Infelizmente, há uma falta de descrição sistemática das alterações da coluna vertebral na APs por ressonância magnética. Alguns dos pacientes descritos sob o termo síndrome SAPHO (sinovite, acne, pustulose, hiperostose, osteíte) podem ter APs. SAPHO é um termo coletivo frequentemente usado para doenças inflamatórias que se apresentam principalmente com hiperostose óssea e esclerose, e são frequentemente associadas a doenças de pele. O local mais comumente afetado no SAPHO é o tórax anterior, seguido pela coluna vertebral [34]. As alterações de APs mostradas na Fig. 20 são caracterizadas por hiperostose e esclerose, ambas características principais de SAPHO. No entanto, esse paciente não tinha envolvimento anterior do tórax.

Fig. 15 CT detecção de alterações costo-vertebrais em AS. Corte axial da TC mostrando alterações erosivas (a) e anquilose das articulações costo-vertebrais (b), respectivamente (setas).
Fig. 16 Alterações de atividade em AS por MRI. STIR sagital de (a) cérvico-torácica e (b) coluna lombar dos pacientes mostrados na Fig. 10 obtida 3 anos antes da radiografia. Existem várias áreas de alta intensidade de sinal correspondentes aos cantos vertebrais (setas brancas). Além disso, edema ósseo das articulações costovertebrais (a, setas pretas) visto no corte sagital lateral da coluna torácica. (c) T1FS axial pós-contraste de uma articulação costo-vertebral inflamada confirmou a presença de inflamação articular na forma de realce ósseo tanto na vértebra quanto na costela (setas), além de erosão articular. (d) T1FS pós-contraste sagital da linha média mostra um sindesmófito realçado. (e) Alterações inflamatórias na articulação apófila em um homem de 27 anos; Imagem STIR sagital da região lombar mostrando edema ósseo subcondral na região torácica inferior (setas brancas) e edema ósseo e de partes moles correspondendo às articulações apofisárias lombares (setas pretas). Observe que o edema ósseo no pedículo de Th12 se estende até a região da articulação costovertebral. (f) T1FS pós-contraste coronal da coluna lombar mostra realce adicional correspondente ao ligamento interespinhoso entre L2 e L3 (setas).
FIG. 17
Mudanças crônicas em AS por MRI. T1 sagital (a) o cérvico-torácico e (b) a coluna lombar dos pacientes mostrados na Fig. 10. Existem múltiplas deposições de medula gordurosa nos cantos vertebrais e também posteriormente nos corpos vertebrais torácicos (b, setas). Isto foi observado como tendo se desenvolvido desde que a RM realizou 3 anos antes (mostrada na Fig. 16 ad) e corresponde a áreas de inflamação prévia.

Em pacientes com artrite enteropática associada à doença de Crohn ou colite ulcerativa, a coluna é muitas vezes osteoporótica, com várias características de SpA que a acompanham, por radiografia, principalmente alterações do tipo AS. No entanto, por ressonância magnética pode haver inflamação mais pronunciada nos ligamentos posteriores do que nas outras formas de SpA (Fig. 21).

Fig. 18 artrite psoriática (APs), ossificação paravertebral. (a) AP e (b) radiografia em perfil da coluna lombar em homem de 48 com APs mostrando nova formação óssea paravertebral volumosa (setas) em adição à fusão do segundo e terceiro corpos vertebrais. Não houve sacroileíte concomitante. (c) Radiografia em AP da junção toraco-lombar em paciente do sexo feminino com ossificação paravertebral em coalescência axial, demonstrando AP (setas).
Fig. 19 Cervical PsA. (a) Radiografias laterais na posição neutra e (b) durante a flexão em uma mulher com 61 anos de idade mostram instabilidade atlantoaxial com uma distância 4-mm entre o arco anterior e as ancas (linha branca). Adicionalmente, anquilose das articulações apofisárias (setas pretas) e nova formação óssea anterior aos corpos vertebrais C4-7 (setas brancas). TC, (c) corte axial e reconstrução coronal da área das cavidades, demonstra nova formação óssea na região atlanto-axial (setas); (d) reconstrução coronal da região cervical inferior mostra volumosa neoformação óssea no lado direito dos corpos vertebrais (setas). RM, (e) STIR sagital e (f) imagens ponderadas em T1, mostram inflamação óssea homogênea correspondendo às covas (setas) com edema irregular adjacente compatível com uma mistura de osteíte e entesite. Observe que a formação óssea anterior nova visualizada por radiografia é difícil de detectar na ressonância magnética.
Fig. 20 Lombar PsA. (a) AP e (b) radiografia lateral em um homem de 50 anos mostram ossificações paravertebrais volumosas anteriormente e no lado direito da terceira vértebra lombar e espaços iv adjacentes. RM, (c) STIR sagital, (d) T1 e (e) imagens ponderadas em T1 pós-contraste, demonstram inflamação óssea manifesta (osteíte) na forma de edema e realce do corpo vertebral, ligeiro aumento do osso novo paravertebral formação e erosão da placa vertebral superior compatível com uma mistura de osteíte, entesite e alterações erosivas.
Fig. 21 Enteropathic SpA. Imagem sagital STIR da coluna lombar em um homem com 27 anos de idade com colite ulcerativa demonstra edema correspondente aos ligamentos interespinhosos (setas) e processos espinhosos como sinais de inflamação. Há apenas mudanças mínimas de atividade correspondentes aos corpos vertebrais, localizados nos cantos vertebrais anteriores.

A artrite reumatóide da coluna pode causar dor no pescoço, dor nas costas e / ou dor irradiada nas extremidades superior e inferior. Em casos graves, a AR também pode levar à degeneração da coluna vertebral, resultando na compressão ou impacto da medula espinhal e / ou das raízes nervosas espinhais. Como quiroprático, oferecemos diagnóstico por imagem para ajudar a determinar o problema de saúde de um paciente, a fim de desenvolver o melhor programa de tratamento.

Dr. Alex Jimenez DC, CCST

Conclusão

A radiografia ainda é valiosa no diagnóstico de doenças inflamatórias da coluna vertebral. É necessário para visualizar a instabilidade e é superior à ressonância magnética para detectar sindesmófitos. No entanto, a ressonância magnética e a tomografia computadorizada podem detectar sinais de envolvimento da coluna antes que possam ser visualizados por radiografia. A ressonância magnética acrescenta informações sobre o envolvimento potencial da medula espinhal e raízes nervosas, além de sinais de atividade da doença e alterações crônicas, como pannus fibroso na AR e deposição de medula gordurosa, erosão e fusão vertebral na EpA. A ressonância magnética é, portanto, amplamente utilizada para monitorar doenças inflamatórias da coluna vertebral, especialmente durante a terapia com anti-TNF.

A tomografia computadorizada é particularmente valiosa na detecção de fraturas e pequenas lesões ósseas, bem como na avaliação de pseudoartrose. Em conclusão, a artrite reumatóide afeta mais comumente a estrutura e a função de suas mãos, punhos, cotovelos, quadris, joelhos, tornozelos e pés. No entanto, as pessoas com essa doença inflamatória crônica podem sentir dor nas costas. A imagem da coluna vertebral na artrite é fundamental para determinar o tratamento. O escopo de nossas informações é limitado à quiropraxia, bem como a lesões e condições da coluna vertebral. Para discutir o assunto, sinta-se à vontade para perguntar ao Dr. Jimenez ou entre em contato pelo telefone 915-850-0900 .

Curated pelo Dr. Alex Jimenez

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Tópicos adicionais: Dor nas costas aguda

Dor nas costas é uma das causas mais prevalentes de incapacidade e perdeu dias de trabalho em todo o mundo. A dor nas costas atribui-se à segunda razão mais comum para visitas a consultórios, superada apenas por infecções respiratórias superiores. Aproximadamente 80 por cento da população experimentará dor nas costas pelo menos uma vez ao longo da vida. A coluna é uma estrutura complexa composta de ossos, articulações, ligamentos e músculos, entre outros tecidos moles. Por causa disso, lesões e / ou condições agravadas, como hérnia de discos, pode eventualmente levar a sintomas de dor nas costas. Lesões esportivas ou acidentes automobilísticos geralmente são a causa mais frequente de dor nas costas, no entanto, às vezes, o mais simples dos movimentos pode ter resultados dolorosos. Felizmente, opções alternativas de tratamento, como quiropraxia, podem ajudar a aliviar a dor nas costas através do uso de ajustes espinhais e manipulações manuais, melhorando o alívio da dor.

TÓPICO EXTRA IMPORTANTE: Terapia Quiroprática Dor Ciática

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Especialista em lesões, traumatismos e reabilitação da coluna vertebral

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