Imaging the Spine in Arthritis: uma revisão pictórica | El Paso, TX Médico da Quiropraxia
Dr. Alex Jimenez, Chiropractor de El Paso
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Imaging the Spine in Arthritis: uma revisão pictórica

Muitos tipos de artrite pode afetar a estrutura e função dos músculos, ossos e / ou articulações, causando sintomas como Como, dor, rigidez e inchaço. Embora a artrite possa afetar as mãos, pulsos, cotovelos, quadris e joelhos e pés, também pode afetar as articulações localizadas ao longo do comprimento da coluna vertebral. Um dos tipos mais conhecidos de artrite, conhecida como artrite reumatóide ou AR, é uma doença inflamatória crônica das articulações que ocorre quando o sistema imunológico do próprio corpo humano ataca a sinóvia, a fina membrana que reveste as articulações. Segundo o artigo abaixo, a imagem da coluna na artrite é fundamental para o seu tratamento adequado.

Abstrato

O acometimento da coluna vertebral é freqüente na artrite reumatoide (AR) e nas espondiloartrites soronegativas (EpA), e seu diagnóstico é importante. Assim, a RM e a TC são cada vez mais utilizadas, embora a radiografia seja o exame inicial recomendado. O objetivo desta revisão é apresentar as características radiográficas típicas das alterações da coluna vertebral na AR e SpA, além das vantagens da RM e TC, respectivamente. As alterações da AR geralmente estão localizadas na coluna cervical e podem resultar em grave instabilidade articular. A subluxação é diagnosticada por radiografia, mas a RM suplementar e / ou a TC são sempre indicadas para visualizar a medula espinal e o canal em pacientes com subluxação vertical, cervicalgia e / ou sintomas neurológicos. SpA pode envolver todas as partes da coluna. A espondilite anquilosante é a forma mais frequente de EpA e possui características radiográficas bastante características. Nos estágios iniciais, caracteriza-se por quadratura vertebral e condensação dos cantos vertebrais, em estágios posteriores por ossificação esbelta entre os corpos vertebrais, fusão vertebral, artrite / anquilose das articulações apofisárias e ossificação ligamentar causando rigidez medular. As características de imagem das outras formas de SpA podem variar, mas ossificações paravertebrais volumosas ocorrem frequentemente em SpA psoriática. A ressonância magnética pode detectar sinais de inflamação ativa, bem como mudanças estruturais crônicas; A TC é valiosa para detectar fratura.

Palavras-chave: Coluna vertebral, artrite, artrite reumatóide, espondiloartropatias

Introdução

A coluna pode estar envolvida na maioria das desordens inflamatórias que incluem artrite reumatoide (AR), espondiloartrites soronegativas (EspA), artrites juvenis e distúrbios menos frequentes, como artrite osteíte e síndrome SAPHO (sinovite, acne, pustulose, hiperostose, osteíte).

Durante a última década, o uso diagnóstico da ressonância magnética (RM) e da tomografia computadorizada (TC) aumentou consideravelmente, embora a radiografia ainda seja o exame inicial recomendado. Portanto, é importante conhecer os achados radiográficos característicos nas artrites, além das vantagens da ressonância magnética e da tomografia computadorizada (TC) complementares. Esta revisão incidirá sobre as diferentes características de imagem e se concentrará nas mais frequentes alterações inflamatórias verificadas na AR e EpA, respectivamente. Essas duas entidades exibem recursos de imagem um pouco diferentes, que são importantes para reconhecer.

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A artrite reumatóide é uma doença auto-imune que faz com que o sistema imunológico do corpo humano ataque e muitas vezes destrua o revestimento das articulações. Embora isso comumente afete as pequenas articulações das mãos e dos pés, a artrite reumatoide ou a AR podem afetar qualquer articulação do corpo humano. O pescoço, ou coluna cervical, pode ser afetado com mais freqüência do que a parte inferior das costas se a artrite reumatóide afetar as articulações da coluna.

Dr. Alex Jimenez DC, CCST

Reumatóide Aartrite

O envolvimento na AR é geralmente localizado na coluna cervical, onde as alterações erosivas são predominantemente observadas atlanto-axial região. Sinovialmente inflamada e espessada (pannus) pode ocorrer em torno do processo odontóide (antro) e causar erosão óssea e destruição dos ligamentos circunvizinhos, mais seriamente se o ligamento transverso posterior estiver envolvido. A frouxidão ou ruptura do ligamento transverso causa instabilidade com risco potencial de lesão medular. O envolvimento da AR cervical é uma condição grave e progressiva com redução garantia vitalícia expectativa [1], e seu diagnóstico é assim sendo importante [2, 3].

Fig. 1 Radiografia padrão da coluna cervical na artrite reumatoide (AR). (a) Radiografias laterais em posição neutra e (b) durante a flexão, além de (c) lateral e (d) ântero-posterior (AP), boca aberta da região atlanto-axial (45-year-old woman). A vista em flexão (b) mostra uma distância anormal (> 3 mm) entre a face posterior do arco anterior do atlas e a face anterior das ancas (linha preta). Note que a linha espinaminflinar do atlas (seta) não se alinha com a das outras vértebras, confirmando a presença de subluxação anterior, mas não há estenose do canal atlantoaxial; o intervalo atlanto-dentário posterior (linha branca) é> 14 mm. A visão de boca aberta (d) mostra erosão na base das tocas (seta). (a) e (b) mostram alterações degenerativas de disco concomitantes no nível C4-C6.
Fig. 2 Subluxação atlanto-axial lateral e rotatória. Vista de boca aberta do AP em um homem com 53 anos de idade com AR. Há estreitamento das articulações atlanto-axiais com erosões superficiais (seta preta) e deslocamento lateral do eixo em relação às massas laterais do atlas (seta branca); além disso, sinais indicando deslocamento rotatório com assimetria da distância entre os antros e as massas laterais do atlas.

A radiografia da coluna cervical é obrigatória em pacientes com AR com dor cervical [3]. Deve sempre incluir uma visão lateral em uma posição flexionada em comparação com uma posição neutra, além de visões especiais da área das cavidades para detectar quaisquer lesões e / ou instabilidade (Fig. 1). Uma visão lateral suplementar durante a extensão pode ser útil para avaliar a redutibilidade atlanto-axial subluxação possivelmente limitada pelo tecido pannus entre o anterior arco do atlas e das tocas.

anterior atlanto-axial subluxação é a forma mais frequente de instabilidade da AR no occipito-atlanto-axial região, mas lateral, subluxação rotatória e vertical também pode ocorrer. A definição das diferentes formas de instabilidade por radiografia é a seguinte [3].

Subluxação atlanto-axial anterior. Distância entre o aspecto posterior do anterior arco do atlas e a face anterior das tocas excedendo 3 mm em posição neutra e / ou durante a flexão (Fig. 1). Pode causar estenose do atlanto-axial canal apresentando como um posterior atlantoIntervalo dentário <14 mm (Fig. 1).

Subluxação atlanto-axial lateral e rotatória. Deslocamento das massas laterais do atlas em mais de 2 mm em relação ao do eixo e assimetria das massas laterais em relação aos antros, respectivamente (Fig. 2). A subluxação rotatória e lateral é diagnosticada em radiografias anteroposterior (AP) de boca aberta. A subluxação anterior freqüentemente coexiste devido à estreita relação anatômica entre o atlas e o eixo.

Subluxação atlanto-axial posterior. O arco anterior do atlas se move sobre o processo odontoide. Isso raramente é visto, mas pode coexistir com fratura das tocas.

Subluxação atlanto-axial vertical também é referido como atlanto-axial impactação, invaginação basilar ou colocação craniana, e é definida como migração da ponta do odontoide proximal à linha de McRae correspondente ao forame occipital. Esta linha pode ser difícil de definir em radiografias, e subluxação vertical, portanto, também foi definida por vários outros métodos. A migração da ponta do processo odontoide> 4.5 mm acima da linha de McGregor (entre o aspecto póstero-superior do palato duro e o ponto mais caudal da curva occipital) indica subluxação vertical (Fig. 3).

Fig. 3 Subluxação atlanto-axial vertical, métodos de medição. (a) Radiografia normal lateral em posição neutra mostrando a localização da linha de McGregor (preto) entre o aspecto póstero-superior do palato duro e o ponto mais caudal da curva occipital. Migração da ponta dos antros> 4.5 mm acima da linha de McGregor indica subluxação vertical. A distância indicada pela linha branca entre a linha de McGregor e o ponto médio da margem inferior do corpo do eixo é utilizada para avaliar a subluxação vertical de acordo com o método de Redlund-Johnell e Pettersson. Uma distância inferior a 34 mm nos homens e 29 mm nas mulheres indica subluxação vertical. (b) Reconstrução sagital de TC de uma coluna cervical normal mostrando a localização da linha de McRae correspondente ao forame occipital e a divisão do eixo em três partes iguais usadas pelo método de Clark para o diagnóstico de subluxação vertical. Se o arco anterior do atlas estiver ao nível do terço médio ou caudal do eixo, haverá subluxação vertical leve e pronunciada, respectivamente. (c) O método de Ranawat inclui a determinação da distância entre o centro do segundo pedículo cervical e o eixo transversal do atlas. Uma distância inferior a 15 mm nos machos e 13 mm nas fêmeas indica subluxação vertical [4].
Fig. 4 Subluxação vertical. (a) Radiografia lateral com linha de McGregor (linha preta; 61-year-old man com AR). A ponta das tocas é difícil de definir, mas a medição de acordo com o método de Redlund-Johnell (linha branca) resulta em uma distância de 27 mm, que está abaixo do limite normal. De acordo com isso, o arco anterior do atlas está nivelado com o terço médio do eixo. (b) o método de Ranawat, a distância entre o centro do segundo pedículo cervical e o eixo transversal do atlas está abaixo do limite normal (9 mm). Assim, todas as medições indicam subluxação vertical. Ressonância magnética complementar, (c) STIR sagital e (d) imagens ponderadas em T1 mostram erosão das protuberâncias e protuberância da ponta no forame occipital causando estreitamento do canal medular para 9 mm, mas persistência do líquido cefalorraquidiano ao redor da medula. Há uma massa 9-mm de espessura de tecido pannus entre os antros e o arco anterior (linha preta) exibindo pequenas áreas com alta intensidade de sinal na imagem STIR (seta) compatível com atividade leve, mas predomina o tecido de pannus fibroso vazio.

A ocorrência de erosão das tocas pode, no entanto, dificultar a obtenção dessa medida. O método Redlund-Johnell é, portanto, baseado na distância mínima entre a linha de McGregor e o ponto médio da margem inferior do corpo do eixo em uma radiografia lateral em uma posição neutra (Fig. 3) [4]. A visualização do palato nem sempre pode ser obtida. Métodos sem dens e / ou o palato como pontos de referência foram introduzidos [4]. O método descrito por Clark et al. (descrito em [4]) inclui a avaliação da localização do atlas dividindo o eixo em três porções iguais em uma radiografia lateral. Localização do anterior arco do atlas em nível com o terço médio ou caudal do eixo indica subluxação vertical (Fig. 3). Ranawat et al. propuseram usar a distância entre o Centro do segundo pedículo cervical e do eixo transverso do atlas no processo odontóide (Fig. 3) [4]. Para obter o diagnóstico de subluxação vertical, uma combinação do Redlund-Johnell, Clark e Os métodos de Ranawat têm sido recomendados (descritos em [4]). Se qualquer um desses métodos sugerir subluxação vertical, a RNM deve ser realizada para visualizar a medula espinhal (Fig. 4). Usando esta combinação de métodos, a subluxação vertical será perdida em apenas 6% dos pacientes [4]. É obrigatório diagnosticar a subluxação vertical; isso pode ser fatal devido à proximidade das cavidades com a medula oblonga e a porção proximal da medula espinhal. Risco de compressão / lesão medular ocorre, especialmente em pacientes com instabilidade de flexão acompanhada de alterações erosivas no atlantoaxial e / ou atlanto-occipital articulações, causando a subluxação vertical com protrusão dos antros no forame occipital (Figs. 4, 5).

Mudanças de RA subaxiais também ocorrem na forma de artrite das articulações apofisárias e / ou não-vertebrais, aparecendo como erosões estreitas e superficiais por radiografia. Pode causar instabilidade na região C2-Th1, que é vista principalmente em pacientes com artrite periférica crônica grave. A subluxação anterior é muito mais frequente que a subluxação posterior. É definido como pelo menos 3 mm de deslizamento para a frente de uma vértebra em relação à vértebra subjacente por radiografia, incluindo uma vista em flexão (Fig. 6). As alterações são particularmente características nos níveis C3 – 4 e C4 – 5, mas vários níveis podem estar envolvidos, produzindo uma aparência típica de “escadinha” nas radiografias laterais. A condição é grave se o subaxial diâmetro do canal medular sagital é <14 mm, implicando uma possibilidade de compressão da medula espinhal [2]. A instabilidade pode progredir com o tempo, especialmente se a região C1 – C2 estiver estabilizada cirurgicamente (Fig. 6) [5].

Fig. 5 Subluxação vertical com compressão da medula espinhal. RM da coluna cervical em uma mulher com 69 anos de idade com AR periférica avançada, cervicalgia e sinais clínicos de mielopatia. (a) STIR sagital, (b) T1 sagital e (c) imagens saturadas de gordura T2 (FS) mostram erosão das protuberâncias e protuberância da ponta no forame occipital causando compressão da medula espinhal, que exibe intensidade de sinal irregular (setas brancas). O canal espinal ósseo tem uma largura de aproximadamente 7 mm (linha preta). Há um pannus de intensidade de sinal heterogêneo ao redor dos antros compatível com uma mistura de tecido fibrótico e edematoso do pannus (setas pretas) no espaço alargado entre os antros e o arco anterior do atlas.

Alterações semelhantes à discite e erosão do processo espinhoso também podem ser detectadas por radiografia na AR, mas são relativamente raras, enquanto alterações degenerativas concomitantes ocorrem ocasionalmente (Fig. 1).

Imagem de corte transversal na forma de tomografia computadorizada e ressonância magnética elimina superprojeto estruturas e pode melhorar a detecção de mudanças de RA. Alterações ósseas (erosões, etc.) podem ser claramente delineadas por CT [6]. Além disso, a ressonância magnética visualiza estruturas de tecido mole (pannus, medula espinhal, etc.), sinais de atividade da doença e seqüelas de inflamação na forma de pannus fibroso. Estas vantagens da TC e RM em pacientes com atlanto-axial envolvimento são ilustrados nas Figs. 7 e 8, incluindo a possibilidade de detectar sinais de artrite por RM antes da ocorrência de alterações erosivas (Fig. 8) [3].

Fig. 6 Instabilidade Subaxial. (a) Vista de flexão em uma mulher com 64 anos de idade com AR periférica avançada mostrando atlanto-axial instabilidade, bem como subaxial instabilidade em múltiplos níveis. (b) Visão de flexão 2 anos depois após a cirurgia estabilização do atlanto-axial região demonstra progressão do subaxial instabilidade, especialmente entre C3 e C4 (seta branca). Há uma aparência característica de "escadinha", que também ocorreu nas primeiras radiografias (a), mas é menos pronunciada.
Fig. 7 Vantagens de CT e MRI. (a) TC suplementar e (bf) MRI do paciente mostrado na Fig. 1. A TC demonstra erosão não apenas na base do covas mas também na ponta e no atlanto-axial e articulações atlanto-occipitais, que são difíceis de visualizar por radiografia. RM, (b) STIR sagital e (c) T1 sagital de toda a coluna cervical e imagens T1FS pós-contraste da região atlanto-axial, (d) sagital, (e) coronal e (f) axial. Um pannus volumoso edematoso envolvendo os antros é visto nas imagens STIR e T1 (setas pretas) em adição à degeneração do disco C4 / 5 e C5 / 6 com protrusão posterior do disco no C4 / 5. As imagens pós-contraste T1FS confirmam a presença de panos vasculares em volta das cavidades (setas brancas) e demonstram uma delineação anatómica melhorada em comparação com a imagem STIR. Não há sinal de compressão da medula espinhal.
Fig. 8 Achados não-radiográficos de RM. RM em uma mulher com 41 anos de idade com AR erosiva periférica e cervicalgia, mas radiografia cervical normal. (a) Imagens axiais TIFS pós-contraste e (b) corais mostram sinais de artrite ativa com realce do contraste sinovial na articulação atlanto-axial esquerda, além de aumentar o tecido do pannus no lado esquerdo dos antros (setas brancas). Há também uma área de reforço subcondral no eixo (seta preta) compatível com uma lesão pré-erosiva.

Uma estratégia diagnóstica segundo Younes et al. Recomenda-se [3] (Fig. 9). Isso inclui uma indicação para radiografia em todos os pacientes com AR com duração da doença> 2 anos, pois o envolvimento cervical pode ocorrer em mais de 70% dos pacientes e foi relatado como assintomático em 17% dos pacientes com AR. Recomenda-se a monitorização de doentes com erosões periféricas manifestas acompanhadas por positividade de FR (factor reumatóide) e anti-CCP (anticorpos contra o citrulinado cíclico) a cada dois anos e doentes com poucas erosões periféricas e negatividade de RF em intervalos de ano 5. A RM está indicada em pacientes com déficit neurológico, instabilidade radiográfica, subluxação vertical e subaxial estenose [2, 3]. A visualização da medula espinhal é especialmente importante para detectar lesões no cordão ou risco de lesão. A RM deve, portanto, ser sempre realizada em pacientes com AR com dor cervical e / ou sintomas neurológicos [3, 7].

Espondiloartrites Seronegativos

De acordo com os critérios de classificação europeus [8, 9], o SpA é dividido em: (1) espondilite anquilosante (EA), artrite psoriática (2), artrite reativa (3), artrite (4) associada a distúrbios intestinais inflamatórios (artrite enteropática) e (5) EspA indiferenciada. As alterações inflamatórias nas articulações sacro-ilíacas sempre ocorrem na EA e fazem parte da maioria das outras formas de EpA. As alterações da coluna vertebral também são uma característica do SpA, especialmente nos estágios finais do AS.

Anquilosante Spondilite

A espondilite anquilosante é a forma mais frequente e geralmente mais incapacitante de EpA. Tem uma predisposição genética na forma de uma associação freqüente com o antígeno leucocitário humano (HLA) B27 [10]. O AS começa frequentemente no início da idade adulta e tem um curso progressivo crônico. Portanto, é importante diagnosticar esse distúrbio. De acordo com o New York Criteria [11] modificado, o diagnóstico de EA definitiva requer o seguinte: sacroileíte manifesta por radiografia (grau ≥2 bilateral ou sacroiliíte unilateral de grau 3-4; Fig. 10) e pelo menos um dos seguintes critérios clínicos : (1) dor lombar e rigidez por mais de 3 meses melhorando com a atividade, (2) movimento limitado da coluna lombar e (3) reduzida expansão torácica. Esses critérios ainda são usados ​​no diagnóstico da EA, apesar do aumento do uso da ressonância magnética para detectar precocemente a doença. Portanto, é importante conhecer os recursos radiográficos característicos e os recursos de RM do SA.

As primeiras alterações radiológicas da coluna vertebral englobam a erosão dos cantos vertebrais (lesões de Romanus), causando esquadramento vertebral e induzindo a esclerose reativa aparecendo como condensação dos cantos vertebrais (cantos reluzentes; Fig. 10). Essas alterações são causadas por inflamação na inserção do ânulo fibroso (entesite) nos cantos vertebrais, provocando formação óssea reativa [12]. Mais tarde on ossificações esbeltas aparecem no anel fibroso (syndesmo-phytes) (Fig. 11) [13] Com a progressão da doença, a coluna se funde gradualmente por causa de sindesmófitos que cruzam os espaços intervertebrais, além de fusão de articulações apofisárias, resultando em fusão completa da coluna vertebral (coluna de bambu; Fig. 12). Em avançado doença os ligamentos supra e interespinhosos podem ossificar e ser visíveis nas radiografias frontais como uma fina linha ossificada (Fig. 12). A ocorrência de uma única faixa radiodensa central tem o “sinal da adaga”. Quando a ossificação ligamentar ocorre juntamente com a ossificação das cápsulas articulares apofisárias, existem três linhas radiodensas verticais frontal radiografia (sinal de trilhos).

Fig. 9 Estratégia de diagnóstico. Segundo Younes et al. [3] radiografia da coluna cervical está indicada em todos os pacientes com AR com duração da doença> 2 anos. Deve incluir pelo menos a boca aberta e as vistas laterais em posições neutras e flexionadas. Devido à ocorrência de envolvimento cervical assintomático em 17% de doentes com AR, recomenda-se a monitorização de doentes com intervalos de 2-5 anos, dependendo da positividade para o fator reumatóide. A ressonância magnética é indicada em pacientes com déficit neurológico, instabilidade radiográfica, impactação atlantoaxial e estenose subaxial. A TC pode adicionar informações em subluxação rotatória e lateral, devido à possibilidade de reconstrução secundária em planos arbitrários e uma visualização clara das articulações atlanto-occipitais [6].

Alterações erosivas nos espaços intervertebrais (lesões de Andersson) foram detectadas por radiografia em aproximadamente 5% dos doentes com AS [14], mas mais frequentemente por RM (Fig. 11) [15].

Movimentos persistentes em espaços intervertebrais únicos podem ocorrer em uma coluna anquilosada, por vezes causada por fraturas não diagnosticadas. Isso pode resultar em mudanças semelhantes à pseudartrose, com a formação de osteófitos reativos circundantes, devido à carga mecânica excessiva em espaços intervertebrais móveis simples [14]. O diagnóstico de tais alterações pode exigir um exame de TC para obter visualização adequada (Fig. 13).

Uma das complicações com risco de vida do AS é Espinhal fratura. Fraturas não fatais foram relatadas em até 6% de pacientes com EA, especialmente em pacientes com longa duração da doença [16]. As fraturas podem ocorrer após pequenos traumas por causa da rigidez da coluna vertebral e freqüentemente acompanhando a osteoporose. As fraturas ocorrem frequentemente nos espaços intervertebrais, mas geralmente envolvem as estruturas posteriores anquilosadas e são, portanto, instáveis ​​(Fig. 14). Fraturas óbvias podem visualizar por radiografia, mas as fraturas podem ser obscurecidas. Portanto, é obrigatório complementar uma radiografia negativa com TC, se fratura suspeita-se (no caso de história de trauma ou uma mudança em sintomas espinais). A ocorrência de cervico-torácica as fraturas podem causar lesão na medula espinhal e ser letais mesmo após pequenos traumas [17].

A TC de corte transversal ou a ressonância magnética podem ser vantajosas no diagnóstico de alterações do EA. A TC que fornece uma delineação clara das estruturas ósseas é a técnica preferida para visualizar a pseudo-artrose e detectar as fraturas (Figs. 13, 14). A TC é superior à RM na detecção de pequenas lesões ósseas, como erosão e anquilose da apófise, costo-vertebral e custar-transversais (Fig. 15). A ressonância magnética pode visualizar sinais de inflamação ativa na forma de medula óssea e tecido mole edema e / ou realce de contraste. Tem assim sendo ganhou um papel central na avaliação da atividade da doença [15]. A ressonância magnética pode, no entanto, também detectar sequelas de inflamação consistindo de deposição gordurosa na medula óssea e mudanças estruturais crônicas, como erosão e fusão de corpos vertebrais [15].

Os achados característicos de RM no início da doença são alterações de atividade principalmente edema nos cantos vertebrais e / ou costo-vertebral juntas (Fig. 16) [13]. As alterações inflamatórias nos cantos vertebrais são características da AS. Com base na ocorrência de lesões graves ou múltiplas (≥3) em pacientes jovens, as alterações do AS podem ser diferenciadas de alterações degenerativas com alta confiabilidade [18].

Fig. 10 Alterações relativamente precoces na espondilite anquilosante (EA). (a) Radiografia em AP das articulações sacroilíacas em um homem de 11 meses de idade com 28, apresentando sacroiliíte AS bilateral típica definida (grau 3) na forma de erosão articular bilateral acompanhada por esclerose subcondral. (b) Alterações na coluna vertebral inicial consistindo de erosão dos cantos vertebrais (lesão de Romanus) com quadratura vertebral correspondente a Th11, Th12, L4 e L5 acompanhada de condensação dos cantos vertebrais - cantos brilhantes (setas).

Durante o curso da doença, sinais de atividade também podem ocorrer em sindesmófitos, articulações apofisárias e ligamentos interespinhosos (Fig. 16). A detecção de inflamação nas articulações apofisárias por RM, no entanto, exige um envolvimento pronunciado histopatologicamente [19]. A inflamação nos cantos vertebrais é a característica mais válida e tem sido observada em relação ao desenvolvimento de sindesmófitos por radiografia [12], estabelecendo uma ligação entre sinais de atividade da doença e mudanças estruturais crônicas.

Alterações crônicas de EA detectáveis ​​pela RM consistem principalmente de deposição de medula gordurosa nos cantos vertebrais (Fig. 17), erosão (Fig. 11) e fusão vertebral na doença avançada (Fig. 12). A deposição de medula gordurosa parece ser um sinal de cronicidade sendo significativamente correlacionada com alterações radiográficas, em particular, a quadratura vertebral [15]. As erosões são mais frequentemente detectadas pela ressonância magnética do que pela radiografia (Fig. 11) [15] e podem apresentar sinais de inflamação ativa e / ou deposição de medula gordurosa compatível com seqüelas de inflamação óssea. Os sindesmófitos, no entanto, podem nem sempre ser visíveis pela ressonância magnética porque podem ser difíceis de distinguir do tecido fibroso, a menos que haja inflamação ativa concomitante ou deposição de gordura (Figs. 11, 16) [15, 20].

A possibilidade de visualizar a atividade da doença pela ressonância magnética aumentou seu uso para monitorar a SA, especialmente durante o uso de anti-TNF (anti-tumor terapia de fator de necrose) [21, 22]. Vários estudos mostraram que as alterações na RM são frequentes na coluna torácica (Fig. 16) [15, 23]. Portanto, é importante examinar toda a coluna usando sequências sagitais STIR ou T2 saturadas em gordura (FS) e T1. Cortes axiais suplementares podem ser necessários para visualizar o envolvimento da apófise, costo-vertebral e custar-transversais (Fig. 16) [24, 25]. As sequências de T1FS pós-contraste podem por vezes ser vantajosas, uma vez que proporcionam um melhor delineamento anatómico [26]. Além disso, a RM dinâmica com contraste pode ser superior à ressonância magnética estática no monitoramento da atividade da doença durante a terapia anti-TNF [27]. A ressonância magnética de corpo inteiro oferece a possibilidade de detectar envolvimento em outras áreas sem perder informações importantes sobre o envolvimento da articulação espinhal e sacroilíaca [28, 29].

Outro Forms de SpA

As alterações radiográficas na artrite reactiva e psoriática são frequentemente caracterizadas por volumosos síndesmófitos não marginais (parasindesmófitos) ou ossificação coalescente dos ligamentos paravertebrais, além de sacroileíte assimétrica (Fig. 18) [30].

A artrite reativa é autolimitada na maioria dos pacientes. Entretanto, em pacientes com artrite reativa crônica e HLA B27 as mudanças axiais podem progredir para mudanças um pouco similares àquelas vistas na AS e podem então ser consideradas como AS eliciadas pela infecção [10].

Fig. 11 Sindesmófitos e erosões em AS. (a) Radiografia lateral em homem de 29 anos de idade com ossificação fina característica (syndesmophytes) na periferia do anel fibroso (setas pretas), além de erosão das placas terminais no espaço intervertebral (iv) entre L3 e L4 (seta branca). Ressonância magnética suplementar, (b) STIR sagital e (c) imagens ponderadas em T1 mostram pequenas áreas edematosas na erosão em IV L3 / 4 na imagem STIR e deposição de medula gordurosa ao redor de T1 como um sinal de inflamação óssea prévia. Há alterações erosivas adicionais (setas pretas, c) não claramente delineadas pela radiografia e ligeiro edema nos cantos vertebrais (setas brancas, b). Note que as sindesmófitos demonstradas pela radiografia não são visíveis na ressonância magnética.
Fig. 12 Advanced AS. (a) AP e (b) radiografia lateral
em um homem de 55 anos de idade mostrando fusão vertebral devido a sindesmófitos cruzando os espaços intervertebrais, além de fusão das articulações apofisárias (coluna de bambu). Os ligamentos interespinhosos são ossificados, apresentando-se como uma fina faixa ossificada na radiografia frontal (sinal de punhal; setas). RM, imagens sagitais ponderadas por T1 da (c) região cérvico-torácica e (d) lombar, respectivamente, mostram um estreitamento geral dos discos intervertebrais com fusão óssea parcial dos corpos vertebrais, especialmente na região lombar (setas). Além disso, uma deformidade característica da AS com lordose lombar reduzida e cifose torácica.
Fig. 13 Alterações do tipo pseudo-artrose no AS. (a) AP e (b) radiografia lateral mostrando fusão vertebral, exceto no iv Th10 / 11. Há uma formação de osteófito circundante neste espaço iv (setas). TC suplementar, (c) sagital e (d) reconstrução coronal de 2D, demonstra falta de fusão dos corpos vertebrais e das articulações apofisárias a este nível (setas). (e) A reconstrução 3D demonstra claramente os exuberantes osteófitos reativos circundantes.
Fig. 14 Fratura da coluna vertebral em AS. (a) AP e (b) radiografia lateral da coluna torácica em homem com 64 anos de idade com EA avançada e aumento da dor nas costas ao longo de 4 semanas. A visão lateral demonstra um ligeiro desalinhamento nos aspectos anteriores dos corpos vertebrais de Th9 e Th10, e o iv é irregularmente estreitado na visão AP, todos sugerindo fratura (setas). TC, (c) sagital e (d) reconstrução coronal, mostra fratura através do espaço iv e das estruturas posteriores (setas). Há um alargamento do espaço intervertebral anteriormente na posição supina usada para a TC em comparação com a posição vertical usada durante a radiografia.

A artrite psoriática axial (APs) ocorre em aproximadamente 50% dos pacientes com APP periférica [31]. Difere radiograficamente da AS pela volumosa ossificação paravertebral e pela ocorrência de alterações da coluna vertebral sem sacroileíte concomitante em 10% dos pacientes [32]. Axial PsA pode ser clinicamente silencioso [33], e o envolvimento da coluna cervical é freqüente (atlanto-axial ou alterações articulares apofisárias). O cervical reconhecer pode incluir atlanto-axial instabilidade como visto na AR (Fig. 19), mas a patogênese e, portanto, os achados de imagem são diferentes. Na PSA, a radiografia e a TC geralmente visualizam uma nova formação óssea na região dos antros. Isso é eliciado pela inflamação óssea (osteíte) e / ou inflamação nos ligamentos / conexões do tendão (entesite) detectáveis ​​pela ressonância magnética (Fig. 19). A osteite é frequentemente uma característica da AP e pode ocorrer em conjunto com ossificação / para-sindesmófitos paravertebrais e erosão das placas vertebrais (Fig. 20). e os achados ilustrados de RM na AP são baseados em observações pessoais e parecem refletir as alterações radiográficas que envolvem uma mistura de osteíte, entesite e erosão. Infelizmente, existe uma falta de descrição sistemática das alterações da coluna PsA pela ressonância magnética. Alguns dos pacientes descritos sob o termo síndrome SAPHO (sinovite, acne, pustulose, hiperostose, osteíte) podem ter PsA. SAPHO é um termo coletivo frequentemente usado para distúrbios inflamatórios que apresentam principalmente hiperostose óssea e esclerose, e são frequentemente associados a distúrbios da pele. O local mais comumente afetado na SAPHO é o tórax anterior seguido da coluna [34]. As alterações da PsA mostradas na Fig. 20 são caracterizadas por hiperostose e esclerose, ambas características principais da SAPHO. No entanto, este paciente não teve envolvimento anterior do tórax.

Fig. 15 CT detecção de alterações costo-vertebrais em AS. Corte axial da TC mostrando alterações erosivas (a) e anquilose das articulações costo-vertebrais (b), respectivamente (setas).
Fig. 16 Atividade muda em AS por MRI. A STIR sagital de (a) cérvico-torácica e (b) a coluna lombar dos pacientes mostrados na Fig. 10 obteve 3 anos antes da radiografia. Existem múltiplas áreas de alta intensidade de sinal correspondentes aos cantos vertebrais (setas brancas). Além disso, edema ósseo das articulações costo-vertebrais (a, setas pretas) observadas no corte lateral sagital da coluna torácica. (c) A T1FS axial pós-contraste de uma articulação costosserval inflamada confirmou a presença de inflamação articular na forma de realce ósseo tanto na vértebra quanto na costela (setas), além da erosão articular. (d) T1FS sagital de pós-contraste sagital na linha média mostra um sindesmófito melhorado. (e) Alterações inflamatórias na articulação apófica-selada em um homem de 27 anos de idade; imagem sagital STIR da região lombar mostrando edema ósseo subcondral na região torácica inferior (setas brancas) e edema tanto ósseo como de tecido mole correspondendo às articulações apofisárias lombares (setas pretas). Note que o edema ósseo no pedículo de Th12 se estende até a região da articulação costo-vertebral. (f) T1FS coronal pós-contraste da coluna lombar apresenta realce adicional correspondente ao ligamento interespinhoso entre L2 e L3 (setas).
FIG. 17
Mudanças crônicas em AS por MRI. T1 sagital (a) o cérvico-torácico e (b) a coluna lombar dos pacientes mostrados na Fig. 10. Existem múltiplas deposições de medula gordurosa nos cantos vertebrais e também posteriormente nos corpos vertebrais torácicos (b, setas). Isto foi observado como tendo se desenvolvido desde que a RM realizou 3 anos antes (mostrada na Fig. 16 ad) e corresponde a áreas de inflamação prévia.

Em pacientes com artrite enteropática associada à doença de Crohn ou colite ulcerativa, a coluna é muitas vezes osteoporótica, com várias características de SpA que a acompanham, por radiografia, principalmente alterações do tipo AS. No entanto, por ressonância magnética pode haver inflamação mais pronunciada nos ligamentos posteriores do que nas outras formas de SpA (Fig. 21).

Fig. 18 artrite psoriática (APs), ossificação paravertebral. (a) AP e (b) radiografia em perfil da coluna lombar em homem de 48 com APs mostrando nova formação óssea paravertebral volumosa (setas) em adição à fusão do segundo e terceiro corpos vertebrais. Não houve sacroileíte concomitante. (c) Radiografia em AP da junção toraco-lombar em paciente do sexo feminino com ossificação paravertebral em coalescência axial, demonstrando AP (setas).
Fig. 19 Cervical PsA. (a) Radiografias laterais na posição neutra e (b) durante a flexão em uma mulher com 61 anos de idade mostram instabilidade atlantoaxial com uma distância 4-mm entre o arco anterior e as ancas (linha branca). Adicionalmente, anquilose das articulações apofisárias (setas pretas) e nova formação óssea anterior aos corpos vertebrais C4-7 (setas brancas). TC, (c) corte axial e reconstrução coronal da área das cavidades, demonstra nova formação óssea na região atlanto-axial (setas); (d) reconstrução coronal da região cervical inferior mostra volumosa neoformação óssea no lado direito dos corpos vertebrais (setas). RM, (e) STIR sagital e (f) imagens ponderadas em T1, mostram inflamação óssea homogênea correspondendo às covas (setas) com edema irregular adjacente compatível com uma mistura de osteíte e entesite. Observe que a formação óssea anterior nova visualizada por radiografia é difícil de detectar na ressonância magnética.
Fig. 20 Lombar PsA. (a) AP e (b) radiografia lateral em um homem de 50 anos mostram ossificações paravertebrais volumosas anteriormente e no lado direito da terceira vértebra lombar e espaços iv adjacentes. RM, (c) STIR sagital, (d) T1 e (e) imagens ponderadas em T1 pós-contraste, demonstram inflamação óssea manifesta (osteíte) na forma de edema e realce do corpo vertebral, ligeiro aumento do osso novo paravertebral formação e erosão da placa vertebral superior compatível com uma mistura de osteíte, entesite e alterações erosivas.
Fig. 21 Enteropathic SpA. Imagem sagital STIR da coluna lombar em um homem com 27 anos de idade com colite ulcerativa demonstra edema correspondente aos ligamentos interespinhosos (setas) e processos espinhosos como sinais de inflamação. Há apenas mudanças mínimas de atividade correspondentes aos corpos vertebrais, localizados nos cantos vertebrais anteriores.
Dr Jimenez White Coat

A artrite reumatóide da coluna pode causar dor no pescoço, dor nas costas e / ou dor irradiada nas extremidades superior e inferior. Em casos graves, a AR também pode levar à degeneração da coluna vertebral, resultando na compressão ou impacto da medula espinhal e / ou das raízes nervosas espinhais. Como quiroprático, oferecemos diagnóstico por imagem para ajudar a determinar o problema de saúde de um paciente, a fim de desenvolver o melhor programa de tratamento.

Dr. Alex Jimenez DC, CCST

Conclusão

A radiografia ainda é valiosa no diagnóstico de distúrbios inflamatórios da coluna vertebral. É necessário para visualizar a instabilidade e é superior à ressonância magnética para detectar syndesmophytes. No entanto, a ressonância magnética e a tomografia computadorizada podem detectar sinais de envolvimento da coluna vertebral antes que possam ser visualizados por radiografia. MRI adiciona informações sobre potencial envolvimento da medula espinhal e nervoso raízes, além de sinais de atividade da doença e alterações crônicas, como pannus fibroso na AR e deposição de medula gordurosa, erosão e fusão vertebral em SpA. A RM é, portanto, amplamente utilizada para monitorar doenças inflamatórias da coluna vertebral, especialmente durante a terapia anti-TNF.

A tomografia computadorizada é particularmente valiosa na detecção de fraturas e pequenas lesões ósseas, bem como na avaliação de pseudo-artrose. Em conclusão, a artrite reumatóide afeta mais comumente a estrutura e função de suas mãos, punhos, cotovelos, quadris, joelhos, tornozelos e pés, no entanto, pessoas com esta doença inflamatória crônica podem experimentar dores nas costas. Imaginar a espinha na artrite é fundamental para determinar o tratamento. O escopo de nossa informação é limitado a quiropraxia, bem como lesões e condições da coluna vertebral. Para discutir o assunto, sinta-se à vontade para perguntar ao Dr. Jimenez ou entrar em contato conosco 915-850-0900 .

Curated pelo Dr. Alex Jimenez

1. Paus AC, Steen H, Roislien J, Mowinckel P, Teigland J (2008) Alta taxa de mortalidade na artrite reumatóide com subluxação da coluna cervical: um estudo de coorte de pacientes operados e não operados. Espinha 33 (21): 2278 – 2283
2. Kim DH, Hilibrand AS (2005) Artrite reumatóide na coluna cervical. J AM Acad Cirurgia ortopédica 13 (7): 463 – 474
3. Younes M, Belgali S, Kriaa S, S Zrour, Bejia I, M Touzi et al (2009) Comparação de imagens da coluna cervical reumatóide: estudo de prevalência e fatores associados. Espinha óssea articular 76 (4): 361 – 368
4. Riew KD, Hilibrand AS, Palumbo MA, Sethi N, Bohlman HH (2001) Diagnosticando invaginação basilar no paciente reumatóide. A confiabilidade dos critérios radiográficos. Junta Circular do Osso J 83 (2): 194 – 200
5. Ishii K, M Matsumoto, Y Takahashi, E Okada, Watanabe K, Tsuji T et al (2010) Fatores de risco para o desenvolvimento de subluxações subaxiais após artrodese atlantoaxial para subluxações atlantoaxiais na artrite reumatóide. Espinha 35 (16): 1551 – 1555
6. Iizuka H, ​​Sorimachi Y, Ara T, M Nishinome, Nakajima T, Iizuka Y et al (2008) Relação entre a morfologia da articulação atlanto-occipital e os resultados radiográficos em pacientes com subluxação atlanto-axial devido à artrite reumatóide. Eur Spine J 17 (6): 826 - 830
7. Narvaez JA, Narvaez J, Serrallonga M, De Lama E, de AM, Mast R et al (2008) Envolvimento da coluna cervical na artrite reumatóide:
correlação entre manifestações neurológicas e achados de ressonância magnética. Reumatologia (Oxford) 47 (12): 1814 – 1819
8. Dougados M, van der Linden S, Juhlin R. Huitfeldt B, Amor B. Calin A et al (1991) O European Spondylartropathy Study Group critérios preliminares para a classificação da espondiloartropatia. Arthritis Rheum 34: 1218 – 1227
9. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewe R, Listagem J, Akkoc N, Brandt J et al (2009) O desenvolvimento da avaliação da Sociedade Internacional de Espondiloartrite (ASAS) critérios de classificação para espondiloartrite axial (Parte II): validação e seleção final. Ann Rheum Dis 68 (6): 777 - 783
10. Sieper J, Rudwaleit M, Khan MA, Braun J (2006) Conceitos e epidemiologia da espondiloartrite. Melhor prática Res Clin Rheumatol 20 (3): 401-417
11. van der Linden S, Valkenburg HA, Gatos A (1984) Avaliação de critérios diagnósticos para espondilite anquilosante. Uma proposta de modificação dos critérios de Nova York. Arthritis Rheum 27: 361 - 268
12. Maksymowych WP, Chiowchanwisawakit P, Clare T, Pedersen SJ, Ostergaard M, Lambert RG (2009) As lesões inflamatórias da coluna vertebral na ressonância magnética predizem o desenvolvimento de novas sindesmófitos na espondilite anquilosante: evidência de uma relação entre inflamação e neoformação óssea. Arthritis Rheum 60 (1): 93-102
13. Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, Brandt J, Braun J, Burgos-Vargas R et al (2009) O manual da Avaliação da Sociedade Internacional de Espondiloartrite (ASAS): um guia para avaliar a espondiloartrite. Ann Rheum Dis 68 (Suplemento 2: ii): 1-44
14. Park WM, DG Spencer, IW McCall, Ward J, W. Buchanan, Stephens WH (1981) A detecção de pseudoartrose da coluna vertebral na espondilite anquilosante. Br J Radiol 54 (642): 467 - 472
15. Madsen KB, Jurik AG (2009) Método de classificação por RM para alterações espinais ativas e crônicas na espondiloartrite. Clin Radiol 65: 6 – 14
16. Feldtkeller E, Vosse D, Geusens P, van der Linden S (2006) Prevalência e incidência anual de fraturas vertebrais em pacientes com espondilite anquilosante. Rheumatol Int 26 (3): 234-239
17. Thomsen AH, Uhreholt L., Jurik AG, Vesterby A (2010) Morte traumática na espondilite anquilosante - relato de caso. J Forense Sci 55 (4): 1126-1129
18. Bennett AN, Rehman A, Hensor EM, Marzo-Ortega H, Emery P, McGonagle D (2009) Avaliação da utilidade diagnóstica da ressonância magnética da coluna vertebral na espondiloartrite axial. Arthritis Rheum 60 (5): 1331-1341
19. Appel H, Loddenkemper C, Z Grozdanovic, Ebhardt H, Dreimann M, Hempheing et al (2006) Correlação dos achados histopatológicos e ressonância magnética na coluna de pacientes com espondilite anquilosante. Artrite Res Ther 8 (5): R143
20. Braun J, Baraliakos X, Golder W, Hermann KG, Listagem J, Brandt J e cols. (2004) Análise de alterações espinais crônicas na espondilite anquilosante: uma comparação sistemática de raios x convencionais com ressonância magnética usando sistemas de pontuação estabelecidos e novos. Ann Rheum Dis 63 (9): 1046 - 1055
21. Baraliakos X, Listagem J, Brandt J, Haibel H, Rudwaleit M, Sieper J e outros (2007) Progressão radiográfica em pacientes com espondilite anquilosante após 4 anos de tratamento com o anticorpo anti-TNF-alfa infliximab. Reumatologia (Oxford) 46 (9): 1450 – 1453
22. O adalimumabe reduz significativamente a inflamação da articulação espinhal e sacroilíaca em pacientes com espondilite anquilosante: um estudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego, placebo-controlado e placebo-venoso. estudo controlado. Arthritis Rheum 2007 (56): 12-4005
23. Baraliakos X, Landewe R, Hermann KG, Listagem J, Golder W, Brandt J e outros (2005) Inflamação em espondilite anquilosante: uma descrição sistemática da extensão e freqüência de alterações da coluna vertebral aguda usando ressonância magnética. Ann Rheum Dis 64
(5): 730 – 734
24. Khanna M, Keightley A (2005) ressonância magnética do esqueleto axial
manifestações de espondilite anquilosante. Clin Radiol 60 (1): 135-136
25. Levine DS, Forbat SM, Saifuddin A (2004) RM das manifestações esqueléticas axiais da espondilite anquilosante. Clin Radiol 59
(5): 400 – 413
26. Baraliakos X, Hermann KG, Landewe R, Listagem J, Golder W,
Brandt J et al (2005) Avaliação da inflamação aguda da coluna vertebral em pacientes com espondilite anquilosante por ressonância magnética: uma comparação entre T1 reforçada com contraste e seqüências de recuperação de inversão de tau curta (STIR). Ann Rheum Dis 64 (8): 1141 - 1144
27. N Gaspersic, Sersa I, Jevtic V, M Tomsic, Praprotnik S (2008) Monitorização da terapia de espondilite anquilosante por ressonância magnética ponderada por contraste e difusão dinâmica. Radiol Esquelético 37 (2): 123 – 131
28. Weber U, Maksymowych WP, Jurik AG, Pfirrmann CW, Rufibach K, Kissling RO e cols. (2009) Validação de corpo inteiro contra ressonância magnética convencional para avaliar lesões inflamatórias agudas nas articulações sacro-ilíacas de pacientes com espondiloartrites. Arthritis Rheum 61 (7): 893-899
29. Weber U, Hodler J, Jurik AG, Pfirrmann CW, Rufibach K, Kissling RO et al (2010) Avaliação das alterações inflamatórias espinais ativas em pacientes com espondiloartrite axial: validação da ressonância magnética de corpo inteiro contra a ressonância magnética convencional. Ann Rheum Dis 69 (4): 648 - 653
30. Helliwell PS, Hickling P, Wright V (1998) As alterações radiológicas da espondilite anquilosante clássica diferem das alterações encontradas na espondilite associada à doença inflamatória intestinal, psoríase e artrite reativa? Ann Rheum Dis 57 (3): 135 - 140
31. Chandran V, Barrett J, Schentag CT, Adeus VT, Gladman DD (2009) Artrite psoriática axial: atualização em um estudo prospectivo de longo prazo. J Rheumatol 36 (12): 2744-2750
32. Lubrano E, Marchesoni A, Olivieri I, D'Angelo S, Spadaro A, Parsons WJ e outros (2009) Índice de radiologia da espondilite da artrite psoriática: um índice modificado para avaliação radiológica do envolvimento axial na artrite psoriática. J Rheumatol 36 (5): 1006-1011
33. Hanly JG, Russell ML, Gladman DD (1988) Espondilopatia por psoríase: um estudo prospectivo de longo prazo. Ann Rheum Dis 47 (5): 386 - 393
34. Takigawa T, Tanaka M, K Nakanishi, H Misawa, Sugimoto Y, Takahata T et al (2008) espondilite associada à síndrome SAPHO. Eur Spine J 17 (10): 1391 - 1397

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Tópicos adicionais: Dor nas costas aguda

Dor nas costas é uma das causas mais prevalentes de incapacidade e perdeu dias de trabalho em todo o mundo. A dor nas costas atribui-se à segunda razão mais comum para visitas a consultórios, superada apenas por infecções respiratórias superiores. Aproximadamente 80 por cento da população experimentará dor nas costas pelo menos uma vez ao longo da vida. A coluna é uma estrutura complexa composta de ossos, articulações, ligamentos e músculos, entre outros tecidos moles. Por causa disso, lesões e / ou condições agravadas, como hérnia de discos, pode eventualmente levar a sintomas de dor nas costas. Lesões esportivas ou acidentes automobilísticos geralmente são a causa mais frequente de dor nas costas, no entanto, às vezes, o mais simples dos movimentos pode ter resultados dolorosos. Felizmente, opções alternativas de tratamento, como quiropraxia, podem ajudar a aliviar a dor nas costas através do uso de ajustes espinhais e manipulações manuais, melhorando o alívio da dor.

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