Por quanto tempo os pacientes com doença renal crônica devem viver?

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Aproximadamente 30 milhões de adultos nos Estados Unidos foram diagnosticados com doença renal crônica ou DRC. As condições categorizadas em DRC podem danificar os rins, diminuindo sua capacidade de funcionar de acordo. Os pacientes com este problema de saúde podem desenvolver pressão alta, anemia, ossos fracos, danos nos nervos e problemas gerais de saúde. A doença renal crônica também pode aumentar o risco de o paciente desenvolver doenças cardíacas e vasculares, embora essas complicações possam ocorrer lentamente ao longo do tempo.

A doença renal crônica pode ser causada por diabetes, pressão alta e uma variedade de outros distúrbios. A detecção precoce e o tratamento são importantes para evitar que a DRC piore. A doença renal crônica pode levar à insuficiência renal, que pode exigir cuidados adicionais para manter a qualidade de vida do paciente. O objetivo do artigo abaixo é demonstrar o prognóstico preciso e a expectativa de vida de pacientes com doença renal crônica. As evidências sobre a previsão de quanto tempo os pacientes com DRC devem viver fornecem novos dados importantes que podem ser úteis para o tratamento.

Abstrato

O prognóstico renal e a expectativa de vida podem ser previstos com precisão? Cada vez mais, a resposta é sim. A história natural de diferentes formas de doença renal está se tornando mais clara; o grau de redução na taxa de filtração glomerular (TFG) e a magnitude da proteinúria são fortes preditores do desfecho renal. Os dados atuariais sobre a expectativa de vida desde o início da terapia de substituição renal estão disponíveis em registros renais, como o USRDS (Sistema de Dados Renais dos EUA) e o Registro Renal do Reino Unido. Recentemente, dados similares foram disponibilizados para pacientes com doença renal crônica. Dados coletados de um grande registro de base populacional em Alberta, Canadá e estratificados para diferentes níveis de TFG estimada (TFGe) mostraram que a redução na expectativa de vida com insuficiência renal não é um evento urêmico associado ao início da diálise, mas um processo contínuo que é evidente de um eGFR de ≤60 ml / min. No entanto, apesar do mau prognóstico dos últimos estágios da insuficiência renal, o progresso no tratamento e tratamento desses pacientes e, em particular, de seus fatores de risco cardiovascular continua a melhorar o prognóstico em longo prazo.

Palavras-chave: Adolescente, Doença renal crónica, Insuficiência renal progressiva, Expectativa de vida, CAKUT, Doença renal terminal

Introdução

Quanto sabemos sobre o prognóstico renal e a expectativa de vida em adolescentes com doença renal crônica (DRC)? Se alguém vê um novo paciente, um jovem de 19 com um nível de creatinina sérica de 200 μmol / l, pode-se prever seu provável prognóstico renal e sua expectativa de vida? A resposta é sim, e isso é feito com frequência quando a questão é colocada em um contexto médico-legal; no entanto, a resposta é exata?

Sabemos que a expectativa de vida é muito reduzida com a insuficiência renal terminal - mas e os diferentes graus ou estágios da insuficiência renal? Para esta revisão, busquei na literatura adulta e pediátrica artigos publicados no PubMed e no Google Scholar que possam conter dados sobre expectativa de vida com DRC, ou para séries que acompanham pacientes com DRC desde a infância até doença renal terminal (DRCT) e até a terapia renal substitutiva (TRS). Resumindo as evidências sobre a previsão do prognóstico renal, descrevo novos dados importantes do Canadá que, pela primeira vez, examinam a expectativa de vida com diferentes estágios da DRC e citam o USRDS e os registros renais do Reino Unido que relatam dados anuais sobre expectativa de vida com RRT.

Prevendo o resultado renal

Para prever o desfecho renal, primeiro faço uma série de suposições. No equilíbrio das probabilidades (linguagem médico-legal para uma chance de> 50%), nesta idade (19 anos) o paciente terá alguma forma de displasia renal que se enquadra no título geral de anomalias congênitas do rim e do trato urinário (CAKUT) - ou alguma outra doença congênita que pode ser tubular. Se minha história e meu exame tornam improváveis ​​essas duas possibilidades, é necessária uma investigação adicional que inclua uma biópsia.

Se o paciente não tiver proteinúria (relação proteína creatinina <50 mg / mmol), a função renal deverá estar estável no momento. A deterioração renal não ocorrerá até que haja aumento da proteinúria [1 – 5]. A exceção a isso seria uma doença tubular pura, e estou assumindo que essa doença terá sido detectada durante a história, exame e outras investigações básicas.

Pacientes com insuficiência renal inexoravelmente progressiva tendem a se deteriorar em uma taxa proporcional à proteinúria, mas, em geral, quanto mais proteinúria, mais a taxa de progressão pode ser retardada pelos inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECAs) e um bom controle da pressão arterial [6, 2 – 7].

Pacientes com pequenos rins assimétricos (hipodisplasia renal - frequentemente descrita no Reino Unido como nefropatia de refluxo) tendem a se deteriorar nas taxas mais lentas, e isso raramente é maior do que uma taxa de filtração glomerular (TFGe) estimada de 3-4 ml / min / 1.73 m2 / ano [3, 7]. Estudos realizados pelo nosso próprio grupo demonstraram que o controlo da pressão arterial e a redução da proteinúria com um IECA devem reduzir a taxa de perda para cerca de 1.5 ml / min / 1.73 m2 / ano [2, 7].

Assumindo que o paciente 19 com um nível de creatinina sérica de 200 μmol / l tem uma TFGe de 35 ml / min / 1.73 m2 e que ele precisará de diálise quando sua TFGe estiver em torno de 10 ml / min / 1.73 m2 ele deve atingir ESRD em aproximadamente 17 anos [(35 - 10) dividido por 1.5 anos]. Se ele perdesse a função a uma taxa mais rápida de 3 ml / min / ano, isso seria 8.3 anos.

A doença renal crônica (DRC) é caracterizada pela perda gradual da função renal ao longo do tempo. Se a doença renal piorar, pode levar a insuficiência renal, necessitando de diálise ou transplante renal para manter a vida. O artigo a seguir demonstra que a expectativa de vida em pacientes com doença renal crônica pode ser prevista. Embora seja sabido que a expectativa de vida em pacientes com insuficiência renal terminal é reduzida, a expectativa de vida em pacientes com diferentes graus ou estágios de insuficiência renal não deve necessariamente ser afetada. As previsões dos resultados da função renal não são o destino de um paciente, mas uma opção por quanto tempo devem viver.

Dr. Alex Jimenez DC, CCST

Expectativa de vida com CKD

Tabelas de expectativa de vida para pessoas com DRC foram criadas a partir de um grande registro de base populacional em Alberta, Canadá, e estratificadas para diferentes níveis de eGFR [10]. Os dados são calculados para homens e mulheres de 30 anos a 85 anos por seus níveis de função renal, conforme definido por eGFRs de ≥60, 45-59, 30-44 e 15-29 ml / min / 1.73 m2 (consulte a Tabela 1) [10]. Esses dados mostram que a expectativa de vida é progressivamente reduzida com cada faixa etária de pior função renal.

Assumindo que nosso paciente com 19 anos de idade estará vivo nos anos 11, quando ele chegar a 30 (a idade inicial dos dados canadenses), o que pode ser esperado? Observando os homens com idade de 30 a 34 (consulte a Tabela 1), a expectativa de vida para aqueles com uma TFGe de ≥60 ml / min / 1.73 m2 é de 39.1 anos. Isso é menor do que o esperado e certamente muito menos do que no banco de dados do Reino Unido. Por exemplo, dados do Reino Unido prevêem que um homem branco normal, saudável, com idade 30 em 2015 tem uma vida útil esperada restante de 50.7 anos [11]. O valor equivalente para os EUA sugere que, para um homem de 30 a 34 com um ano de idade, a expectativa de vida esperada é de 45.7 anos [12] (consulte a Tabela 2). Os autores deste último estudo explicam que essa diferença é atribuída à natureza seletiva de sua coorte de estudo, que foi limitada a indivíduos que realizaram medições de creatinina sérica em regime ambulatorial como parte dos cuidados de rotina. Eles escrevem que aqueles com uma TFGe> 60 ml / min / 1.73 m2 não podem ser considerados como uma “população normal”, já que pacientes com a creatinina medida provavelmente não são tão bons quanto a população geral (que não teria uma medida de creatinina) e, portanto, têm uma menor expectativa de vida.

Da Tabela 1 pode ser visto que, para os três primeiros grupos etários (30 – 34, 35 – 39, 40 – 44 anos), a expectativa de vida cai aproximadamente 20% com uma TFG de 45 – 59 ml / min / 1.73 m2 , aproximadamente 50% com uma TFGe de 30-44 ml / min / 1.73 m2 e aproximadamente 65% com uma TFGe de 15-29 ml / min / 1.73 m2, quando comparado com aqueles com uma TFGe de ≥60 ml / min / 1.73 m2 (nota: estes números são calculados a partir dos três primeiros grupos etários, ou seja, 30, 35 e 40 anos, respectivamente). Assim, a taxa de filtração glomerular de nosso paciente agora com 30 seria aproximadamente 19 ml / min / 1.73 m2 (declínio eGFR de 1.5 ml / min / 1.73 m2) e que neste nível de função sua expectativa de vida é reduzida em 70% de 50.6 para 15 anos.

O excesso de mortalidade associado à insuficiência renal deve-se principalmente ao aumento do risco de doença cardiovascular. Uma investigação das causas de morte associadas à DRC em Alberta revelou que a principal causa de morte foi cardiovascular (incluindo um aumento na insuficiência cardíaca e doença valvular). A proporção não ajustada de doentes que morreram de doença cardiovascular aumentou com a diminuição da eTFG [21, 37, 41 e 44% de doentes com uma TFGe de ≥60 (com proteinúria), 45 – 59.9, 30 – 44.9 e 15 – 29.9 ml / min / 1.73 m2, respectivamente]. A proporção de mortes por infecção também aumentou, mas não as de câncer [13].

Em uma revisão separada usando metanálise para examinar a influência da redução da TFGe e albuminúria na mortalidade cardiovascular, os autores descobriram que tanto a TFGe menor (<60 ml / min / 1.73 m2) quanto maior a relação albumina / creatinina (ACR ≥10 mg / g) foram preditores independentes de risco de mortalidade na população geral [14]. As razões de risco ajustadas (HRs) para mortalidade por todas as causas em eGFRs de 60, 45 e 15 ml / min / 1.73 m2 (95 ml / min / 1.73 m2) foram 1.18 [95% intervalo de confiança (CI) 1.05 – 1.32] , 1.57 (95% CI 1.39 – 1.78) e 3.14 (95% CI 2.39 – 4.13), respectivamente. O ACR foi associado ao risco de mortalidade linearmente na escala log-log, sem efeitos de limiar. HRs ajustados para a mortalidade por todas as causas em ACRs de 10, 30 e 300 mg / g (vs. 5 mg / g) foram 1.20 (1.15-1.26), 1.63 (1.50-1.77) e 2.22 (1.97-2.51), respectivamente . Esses dados são derivados de populações com idade média mais alta, mas a idade não foi uma variável independente.

Assim, nosso paciente, com idade de 19-36, mesmo com uma TFGe de aproximadamente 45 ml / min / 1.73 m2, tem um risco aumentado de morrer em torno de 57% em comparação com uma eGFR de 1.57 ml / min / 95 m1.73; Da mesma forma, com um ACR de 2 mg / g, nosso paciente tem um risco aumentado de morrer em torno de 30% (RR 63) em comparação com o ACR de 1.63 mg / g [5]. Esses números se correlacionam com as tabelas de expectativa de vida [14] nas quais um homem de 10 com uma TFGe de 30-30 ml / min / 44 m1.73 tem uma expectativa de vida reduzida em aproximadamente 2% em comparação com um paciente semelhante com uma TFGe de ≥50 ml / min / 60 m1.73.

Para essa equação, devemos também considerar a modificação da expectativa de vida por fatores como raça, sexo e status socioeconômico, bem como controle da pressão arterial e hiperlipidemia. Todos esses fatores estão sendo estudados no estudo de Doença Renal Crônica em Crianças (CKiD).

Prevendo a expectativa de vida no final do estágio

Se o nosso paciente for bem cuidado nos próximos anos 17, assumirei que ele não morrerá antes de atingir a DRT na idade de 36 (idade 19 + 17 anos com uma taxa de declínio da TFG de 1.5 ml / min / 1.73 m2 / ano). No entanto, sabemos agora que essa suposição não pode ser feita. Como vimos nos dados canadenses, mesmo em anos 19 com TFG de 35 ml / min / 1.73 m2, podemos extrapolar que sua expectativa de vida é reduzida em torno de 50%. Para um homem do Reino Unido com idade 19, uma expectativa de vida de 61.4 anos [11] é reduzida para 30 anos (idade 49 anos) [10].

Assumindo que nosso paciente estaria em torno dos 36 anos de idade quando a insuficiência renal terminal é atingida, então pode-se usar duas fontes de informação atuarial em relação à expectativa de vida futura:

  1. O capítulo sobre Mortalidade e Sobrevivência do Relatório Anual do USRDS tem tabelas atuariais que mostram dados nas faixas etárias de 5 anos [12] (Tabela 2). Assim, com 36 anos de idade, o nosso paciente cai na faixa etária 35-39 anos. Isso nos mostra que um homem normal dos EUA dessa faixa etária pode esperar viver mais anos 41. A mesma faixa etária viverá mais anos 12.5 em diálise e 30.8 anos após um transplante bem sucedido. Claro que, na realidade, a vida RRT tenderá a ser uma mistura dos dois modos.
  2. O capítulo sobre a sobrevivência do relatório anual do Reino Unido, Renal Registry, também tem dados actuariais nas faixas etárias dos anos 5 [18]. No entanto, estes demonstram que a esperança de vida mediana para os doentes que iniciam TRS no momento do 90-dia e para este grupo etário (35-39 anos) é de mais anos 13.5 (diálise e transplante combinados).
  3. Em comparação, os dados canadenses mostram que em anos de idade 35 com uma TFGe de 15-29 ml / min / 1.73 m2, a expectativa de vida restante é de + 13.8 anos [10].

Tendências na expectativa de vida

Uma análise dos relatórios anuais do USRDS no período 1996-2013 revela que a esperança de vida para um homem de 36 anos de idade em hemodiálise melhorou de forma constante e linear de 7.2 anos em 1996 para 11.5 anos em 2013 (ver Fig. 1) . Assim, podemos antecipar que nossas atuais projeções de expectativa de vida provavelmente erram no lado pessimista da realidade. Isto é apoiado por uma análise detalhada do resultado pediátrico ao longo do período 1990 – 2010 [19].

Síntese e Conclusões

Podemos agora prever o resultado renal e a expectativa de vida com alguma precisão, mas as fontes de dados sobre a expectativa de vida são poucas. As novas informações do Canadá sobre a expectativa de vida com o CKD são muito importantes, mas precisarão ser verificadas em outras partes do mundo. Não devemos esquecer que os dados coletados costumam ter uma década antes de serem analisados ​​e publicados. Embora vários estudos de longo prazo como o CKiD [15 – 17] estejam em execução, ainda é muito cedo para eles gerarem novas informações sobre a expectativa de vida. No entanto, as tendências no resultado continuam a melhorar, sugerindo que podemos ser mais otimistas do que sugerem os dados atuais.

Pontos de resumo

  1. A esperança de vida é reduzida para todos os níveis de função renal abaixo de uma TFGe de 60 ml / min / 1.73 m2.
  2. Actuarial dados estão agora disponíveis na expectativa de vida, tanto para pacientes com doença renal crônica e doença renal em estágio terminal.
  3. O aumento do risco de morte prematura está relacionado principalmente ao aumento da morbidade cardiovascular.

Perguntas (respostas fornecidas abaixo)

  1. A proteinúria prediz insuficiência renal progressiva se maior que:
    uma. 50 mg / mmol creatinina (0.5 g / d)
    b. 100 mg / mmol creatinina (1.0 g / d)
    c. 150 mg / mmol creatinina
    d. 200 mg / mmol creatinina

  2. A expectativa de vida é reduzida quando a eGFR cai abaixo:
    uma. 60 ml / min
    b. 50 ml / min
    c. 50 ml / min
    d. 30 ml / min

  3. A expectativa de vida em diálise nos EUA parou de aumentar
    uma. Desde 2000
    b. Desde 2005
    c. Desde 2010
    d. Ainda está aumentando

  4. O aumento do risco relativo de morrer em pacientes jovens com DRC é:
    uma. Cardiovascular
    b. Câncer
    c. Infecção
    d. Nenhum desses

Agradecimentos

Agradecimentos especiais ao Retha Steenkamp e ao UK Renal Registry pela generosa ajuda e aconselhamento.

Conformidade com padrões éticos

Conflito de interesses

O autor declara nenhum conflito de interesse

Notas de rodapé

Respostas:

  1. a
  2. a
  3. d
  4. a

Em conclusão, as previsões de prognóstico e expectativa de vida para pacientes com DRC não garantem quanto tempo um paciente com DRC deve viver. Em vez disso, essas estatísticas podem ser úteis para determinar uma opção de tratamento alternativa que pode ajudar a alterar esses desfechos em pacientes com DRC. Informações referenciadas do Centro Nacional de Informações sobre Biotecnologia (NCBI). O escopo de nossa informação é limitado a quiropraxia, bem como lesões e condições da coluna vertebral. Para discutir o assunto, sinta-se à vontade para perguntar ao Dr. Jimenez ou entrar em contato conosco 915-850-0900 .

Curated pelo Dr. Alex Jimenez

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