Por quanto tempo os pacientes com doença renal crônica devem viver?

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Aproximadamente 30 milhões de adultos nos Estados Unidos foram diagnosticados com doença renal crônica ou DRC. As condições categorizadas em DRC podem danificar os rins, diminuindo sua capacidade de funcionar de acordo. Os pacientes com este problema de saúde podem desenvolver pressão alta, anemia, ossos fracos, danos nos nervos e problemas gerais de saúde. A doença renal crônica também pode aumentar o risco de o paciente desenvolver doenças cardíacas e vasculares, embora essas complicações possam ocorrer lentamente ao longo do tempo.

A doença renal crônica pode ser causada por diabetes, pressão alta e uma variedade de outros distúrbios. A detecção precoce e o tratamento são importantes para evitar que a DRC piore. A doença renal crônica pode levar à insuficiência renal, que pode exigir cuidados adicionais para manter a qualidade de vida do paciente. O objetivo do artigo abaixo é demonstrar o prognóstico preciso e a expectativa de vida de pacientes com doença renal crônica. As evidências sobre a previsão de quanto tempo os pacientes com DRC devem viver fornecem novos dados importantes que podem ser úteis para o tratamento.

Sumário

O prognóstico renal e a expectativa de vida podem ser previstos com precisão? Cada vez mais, a resposta é sim. A história natural das diferentes formas de doença renal está se tornando mais clara; o grau de redução na taxa de filtração glomerular (TFG) e a magnitude da proteinúria são fortes preditores de resultado renal. Os dados atuariais sobre a expectativa de vida desde o início da terapia renal substitutiva estão disponíveis em registros renais como o US Renal Data System (USRDS) e o UK Renal Registry. Recentemente, dados semelhantes foram disponibilizados para pacientes com doença renal crônica. Dados coletados de um grande registro de base populacional em Alberta, Canadá e estratificados para diferentes níveis de TFG estimada (eGFR) mostraram que a redução na expectativa de vida com insuficiência renal não é um evento urêmico associado ao início da diálise, mas um processo contínuo que é evidente a partir de um eGFR de ~ 60 ml / min. No entanto, apesar do mau prognóstico dos últimos estágios da insuficiência renal, o progresso no tratamento e no manejo desses pacientes e, em particular, de seus fatores de risco cardiovascular continua a melhorar o resultado em longo prazo.

Palavras-chave: Adolescente, Doença renal crónica, Insuficiência renal progressiva, Expectativa de vida, CAKUT, Doença renal terminal

Introdução

Quanto sabemos sobre o prognóstico renal e a expectativa de vida em adolescentes com doença renal crônica (DRC)? Se alguém vê um novo paciente, um jovem de 19 anos com um nível de creatinina sérica de 200 µmol / l, pode-se prever seu provável prognóstico renal e sua expectativa de vida? A resposta é sim, e isso é freqüentemente feito quando a questão é colocada em um contexto médico-legal; no entanto, a resposta é correta?

Sabemos que a expectativa de vida é muito reduzida com a insuficiência renal em estágio final - mas e os diferentes graus ou estágios de insuficiência renal? Para esta revisão, pesquisei na literatura adulta e pediátrica os artigos citados no PubMed e no Google Scholar que pudessem conter dados sobre a expectativa de vida com DRC, ou para séries que acompanharam pacientes com DRC desde a infância até a doença renal em estágio terminal (ESKD) e até a terapia de substituição renal (TRS). Eu sumaria as evidências sobre a previsão do prognóstico renal, descrevo novos dados importantes do Canadá que, pela primeira vez, analisam a expectativa de vida com diferentes estágios de DRC e cito o Sistema de Dados Renais dos EUA (USRDS) e os registros renais do Reino Unido que relatam dados anuais sobre expectativa de vida com RRT.

Prevendo o resultado renal

To predict renal outcome I first make a number of assumptions. On the balance of probabilities (medico-legal language for a >50 % chance), at this age (19 years) the patient will have some form of renal dysplasia that would fall under the general heading of congenital anomalies of the kidney and urinary tract (CAKUT)—or some other congenital disease that might be tubular. If my history and examination make both of these possibilities unlikely, then further investigation is required which might include a biopsy.

If the patient has no proteinuria (protein creatinine ratio <50 mg/mmol), then the renal function should be currently stable. Renal deterioration will not occur until there is increasing proteinuria [1–5]. The exception to this would be a pure tubular disease, and I am assuming that this disease will have been picked up during the history, examination and other basic investigations.

Patients with inexorably progressive renal failure tend to deteriorate at a rate proportional to their proteinuria [6], but generally speaking the more proteinuria, the more the rate of progression can be slowed by angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEIs) and good control of blood pressure [2, 7–9].

Patients with small asymmetric kidneys (renal hypodysplasia—often described in the UK as reflux nephropathy) tend to deteriorate at the slowest rates, and this is rarely greater than an estimated glomerular filtration ration (eGFR) of 3–4 ml/min/1.73 m2/year [3, 7]. Studies by of our own group have shown that controlling blood pressure and reducing proteinuria with an ACEI should reduce the rate of loss down to around 1.5 ml/min/1.73 m2/year [2, 7].

Supondo que o paciente de 19 anos com um nível de creatinina sérica de 200 μmol / l tenha uma eTFG de 35 ml / min / 1.73 m2 e que ele precisará de diálise quando sua eTFG estiver em torno de 10 ml / min / 1.73 m2, então ele deve atingir ESRD em aproximadamente 17 anos [(35–10) dividido por 1.5 anos]. Se ele perdesse a função na taxa mais rápida de 3 ml / min / ano, isso seria de 8.3 anos.

A doença renal crônica (DRC) é caracterizada pela perda gradual da função renal ao longo do tempo. Se a doença renal piorar, pode levar a insuficiência renal, necessitando de diálise ou transplante renal para manter a vida. O artigo a seguir demonstra que a expectativa de vida em pacientes com doença renal crônica pode ser prevista. Embora seja sabido que a expectativa de vida em pacientes com insuficiência renal terminal é reduzida, a expectativa de vida em pacientes com diferentes graus ou estágios de insuficiência renal não deve necessariamente ser afetada. As previsões dos resultados da função renal não são o destino de um paciente, mas uma opção por quanto tempo devem viver.

Dr. Alex Jimenez DC, CCST

Expectativa de vida com CKD

Life expectancy tables for people with CKD have been created from a large population-based registry in Alberta, Canada and stratified for different levels of eGFR [10]. Data are calculated for men and women from 30 years of age to age 85 years by their levels of kidney function as defined by eGFRs of ?60, 45–59, 30–44 and 15–29 ml/min/1.73 m2 (see Table 1) [10]. These data show that life expectancy is progressively reduced with each age band of worse renal function.

Assuming our 19-year-old patient will be alive in 11 years, when he reaches 30 (the starting age of the Canadian data), what can be expected? Looking at men age 30–34 years (see Table 1), the life expectancy for those with an eGFR of ?60 ml/min/1.73 m2 is 39.1 years. This is lower than expected and certainly much less than in the UK database. For instance, data from the UK predict that a normal, healthy white male aged 30 years in 2015 has a remaining expected lifetime of 50.7 years [11]. The equivalent figure for the USA suggests that for a 30- to 34-year-old male the expected life expectancy is 45.7 years [12] (see Table 2). The authors of this latter study explain that this difference is attributed to the selective nature of their study cohort, which was limited to individuals who had outpatient serum creatinine measurements as part of routine care. They write that those with an eGFR of >60 ml/min/1.73 m2 cannot be considered as a “normal population” as patients having their creatinine measured are likely to be less well than the general population (who would not have a creatinine measure) and therefore have a lower life expectancy.

From Table ?1 it can be seen that for the first three age groups (30–34, 35–39, 40–44 years), life expectancy falls by approximately 20 % with an eGFR of 45–59 ml/min/1.73 m2, by approximately 50 % with an eGFR of 30–44 ml/min/1.73 m2 and by approximately 65 % with an eGFR of 15–29 ml/min/1.73 m2, when compared with those with an eGFR of ?60 ml/min/1.73 m2 (note: these figures are calculated from the first three age groups, i.e. 30, 35 and 40 years, respectively). Thus, the GFR of our patient now age 30 would be approximately 19 ml/min/1.73 m2 (eGFR decline of 1.5 ml/min/1.73 m2) and that at this level of function his life expectancy is reduced by 70 % from 50.6 to 15 years.

The excess mortality associated with renal failure is due principally to the increased risk of cardiovascular disease. An investigation of the causes of death associated with CKD in Alberta revealed that the major cause of death was cardiovascular (including an increase in heart failure and valvular disease). The unadjusted proportion of patients who died from cardiovascular disease increased with decreasing eGFR [21, 37, 41, and 44 % of patients with an eGFR of ?60 (with proteinuria), 45–59.9, 30–44.9, and 15–29.9 ml/min/1.73 m2, respectively]. The proportion of deaths from infection also increased but not those from cancer [13].

In a separate review using meta-analysis to examine the influence of both reduced eGFR and albuminuria on cardiovascular mortality the authors found that both lower eGFR (<60 ml/min/1.73 m2) and higher albumin/creatinine ratio (ACR ?10 mg/g) were independent predictors of mortality risk in the general population [14]. Adjusted hazard ratios (HRs) for all-cause mortality at eGFRs of 60, 45 and 15 ml/min/1.73 m2 (vs. 95 ml/min/1.73 m2) were 1.18 [95 % confidence interval (CI) 1.05–1.32], 1.57 (95 % CI 1.39–1.78) and 3.14 (95 % CI 2.39–4.13), respectively. The ACR was associated with mortality risk linearly on the log-log scale without threshold effects. Adjusted HRs for all-cause mortality at ACRs of 10, 30, and 300 mg/g (vs. 5 mg/g) were 1.20 (1.15–1.26), 1.63 (1.50–1.77) and 2.22 (1.97–2.51), respectively. These data are derived from populations a higher mean age, but age was not an independent variable.

Thus, our patient, aged 19–36, even with an eGFR of approximately 45 ml/min/1.73 m2, has an increased risk of dying of around 57 % [risk ratio (RR) 1.57] compared with an eGFR of 95 ml/min/1.73 m2; similarly, with a ACR of 30 mg/g, our patient has an increased risk of dying of around 63 % (RR 1.63) compared with ACR of 5 mg/g [14]. These figures correlate with life expectancy tables [10] in which a 30-year male with an eGFR of 30–44 ml/min/1.73 m2 has a life expectancy reduced by approximately 50 % compared with a similar patient with an eGFR of ?60 ml/min/1.73 m2.

Para essa equação, devemos também considerar a modificação da expectativa de vida por fatores como raça, sexo e status socioeconômico, bem como controle da pressão arterial e hiperlipidemia. Todos esses fatores estão sendo estudados no estudo de Doença Renal Crônica em Crianças (CKiD).

Prevendo a expectativa de vida no final do estágio

Se o nosso paciente for bem cuidado nos próximos anos 17, assumirei que ele não morrerá antes de atingir a DRT na idade de 36 (idade 19 + 17 anos com uma taxa de declínio da TFG de 1.5 ml / min / 1.73 m2 / ano). No entanto, sabemos agora que essa suposição não pode ser feita. Como vimos nos dados canadenses, mesmo em anos 19 com TFG de 35 ml / min / 1.73 m2, podemos extrapolar que sua expectativa de vida é reduzida em torno de 50%. Para um homem do Reino Unido com idade 19, uma expectativa de vida de 61.4 anos [11] é reduzida para 30 anos (idade 49 anos) [10].

Assumindo que nosso paciente estaria em torno dos 36 anos de idade quando a insuficiência renal terminal é atingida, então pode-se usar duas fontes de informação atuarial em relação à expectativa de vida futura:

  1. The USRDS Annual Report’s chapter on mortality and survival has actuarial tables which show data in 5-year age bands [12] (Table ?2). Thus, at 36 years of age, our patient falls into the age band 35–39 years. This shows us that a normal U.S. male of this age group can expect to live a further 41 years. The same age group will live a further 12.5 years on dialysis and 30.8 years after a successful transplant. Of course, in reality, RRT life will tend to be a mixture of the two modes.
  2. The UK Renal Registry annual report chapter on survival also has actuarial data in 5-year age bands [18]. However, these show that the median life expectancy for patients starting RRT at the 90-day time point and for this age group (35–39 years) is a further 13.5 years (dialysis and transplant combined).
  3. In comparison, the Canadian data show that at age 35 years with an eGFR of 15–29 ml/min/1.73 m2, the remaining life expectancy is +13.8 years [10].

Tendências na expectativa de vida

A review of annual reports from the USRDS in the period 1996–2013 reveals that the life expectancy for a 36-year-old man on haemodialysis has improved steadily and linearly from 7.2 years in 1996 to 11.5 years in 2013 (see Fig. 1). Thus, one can anticipate that our current projections of life expectancy probably err on the pessimistic side of reality. This is supported by a detailed analysis of paediatric outcome over the period 1990–2010 [19].

Síntese e Conclusões

We can now predict renal outcome and life expectancy with some accuracy, but data sources on life expectancy are few. The new information from Canada on life expectancy with CKD is very important but will need verifying from other parts of the world. We must not forget that collected data are often a decade old before they are analysed and published. While several long-term studies like CKiD [15–17] are running, it is still too early for them to have generated new information on life expectancy. However, trends in outcome continue to improve, suggesting that we can be more optimistic than current data suggest.

Pontos de resumo

  1. A esperança de vida é reduzida para todos os níveis de função renal abaixo de uma TFGe de 60 ml / min / 1.73 m2.
  2. Actuarial dados estão agora disponíveis na expectativa de vida, tanto para pacientes com doença renal crônica e doença renal em estágio terminal.
  3. O aumento do risco de morte prematura está relacionado principalmente ao aumento da morbidade cardiovascular.

Perguntas (respostas fornecidas abaixo)

  1. A proteinúria prediz insuficiência renal progressiva se maior que:
    uma. 50 mg / mmol creatinina (0.5 g / d)
    b. 100 mg / mmol creatinina (1.0 g / d)
    c. 150 mg / mmol creatinina
    d. 200 mg / mmol creatinina

  2. A expectativa de vida é reduzida quando a eGFR cai abaixo:
    uma. 60 ml / min
    b. 50 ml / min
    c. 50 ml / min
    d. 30 ml / min

  3. A expectativa de vida em diálise nos EUA parou de aumentar
    uma. Desde 2000
    b. Desde 2005
    c. Desde 2010
    d. Ainda está aumentando

  4. O aumento do risco relativo de morrer em pacientes jovens com DRC é:
    uma. Cardiovascular
    b. Câncer
    c. Infecção
    d. Nenhum desses

Agradecimentos

Agradecimentos especiais ao Retha Steenkamp e ao UK Renal Registry pela generosa ajuda e aconselhamento.

Conformidade com padrões éticos

Conflito de interesses

O autor declara nenhum conflito de interesse

Notas de rodapé

Respostas:

  1. a
  2. a
  3. d
  4. a

Em conclusão, as previsões de prognóstico e expectativa de vida para pacientes com DRC não garantem quanto tempo um paciente com DRC deve viver. Em vez disso, essas estatísticas podem ser úteis para determinar uma opção de tratamento alternativa que pode ajudar a alterar esses desfechos em pacientes com DRC. Informações referenciadas do Centro Nacional de Informações sobre Biotecnologia (NCBI). O escopo de nossa informação é limitado a quiropraxia, bem como lesões e condições da coluna vertebral. Para discutir o assunto, sinta-se à vontade para perguntar ao Dr. Jimenez ou entrar em contato conosco 915-850-0900 .

Curated pelo Dr. Alex Jimenez

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