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Medicina funcional explicada

Aptidão Funcional e Cuidados Quiropráticos para Dor nas Costas

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Em associação com experiência profissional em fitness e quiropraxia, sintomas de dor nas costas foram determinados para melhorar em pessoas que participam de atividade física e exercício, conforme indicado por um fisioterapeuta, ou fisioterapeuta, ou qualquer outro profissional de saúde, como um quiroprático. Várias opções de tratamento complementar e alternativo para dor nas costas também envolvem o uso de terapia de condicionamento funcional, no entanto, estudos adicionais baseados em evidências sobre a efetividade da atividade física e do exercício ainda são necessários.

 

Em uma nota pessoal, A quiropraxia utiliza ajustes da coluna vertebral e manipulações manuais para corrigir com cuidado os desalinhamentos da coluna, ou subluxações da coluna vertebral. Junto com o tratamento quiroprático, um quiroprático também pode recomendar uma série de alongamentos e exercícios para ajudar a aumentar a flexibilidade, força e mobilidade, melhorando a função geral da coluna vertebral. A atividade física para dor lombar foi avaliada no estudo controlado randomizado abaixo.

Abstrato

 

Objetivo

 

Avaliar a eficácia de um programa de exercícios em um ambiente comunitário para pacientes com lombalgia para estimular o retorno às atividades normais.

 

Design

 

Ensaio controlado randomizado de programa de exercício progressivo em comparação com o gerenciamento de cuidados primários de costume. As preferências dos pacientes para o tipo de manejo foram eliciadas independentemente da randomização.

 

Participantes

 

Pacientes 187 com 18-60 anos com lombalgia mecânica de 4 semanas a 6 meses de duração.

 

intervenções

 

Aulas de exercícios dirigidas por um fisioterapeuta que incluiu exercícios de fortalecimento para todos os grupos musculares principais, exercícios de alongamento, sessão de relaxamento e educação breve sobre os cuidados com as costas. Uma abordagem cognitivo-comportamental foi utilizada.

 

Medidas de saída principais

 

Avaliações dos efeitos debilitantes da dor nas costas antes e depois da intervenção e nos meses 6 e 1, um ano depois. As medidas incluíram o questionário de incapacidade da Roland, escala de dor nas costas de Aberdeen, diários de dor e uso de serviços de saúde.

 

Resultados

 

Na 6 semanas após a randomização, o grupo de intervenção melhorou marginalmente mais do que o grupo de controle no questionário de incapacidade e relatou dor menos angustiante. Nos meses 6 e 1, o grupo de intervenção apresentou melhora significativamente maior no escore do questionário de incapacidade (diferença média nas alterações 1.35, 95% 0.13 para 2.57). No ano 1, o grupo de intervenção também mostrou melhora significativamente maior na escala de dor nas costas de Aberdeen (4.44, 1.01 para 7.87) e relatou apenas dias de folga 378 em comparação com 607 no grupo controle. O grupo de intervenção usou menos recursos de saúde. O resultado não foi influenciado pelas preferências dos pacientes.

 

Conclusões

 

A aula de exercício foi mais clinicamente eficaz do que o tratamento tradicional de clínica geral, independentemente da preferência do paciente, e foi rentável.

 

Mensagens-chave

 

  • Pacientes com dor nas costas precisam retornar às atividades normais o mais rápido possível, mas muitas vezes temem que o movimento ou a atividade possa ser prejudicial
  • Um programa de exercícios dirigido por um fisioterapeuta na comunidade e baseado em princípios cognitivo-comportamentais ajudou os pacientes a lidar melhor com a dor e a funcionar melhor, mesmo um ano depois.
  • Preferências dos pacientes para o tipo de gestão não afetou o resultado
  • Os pacientes do grupo de intervenção tenderam a usar menos recursos de saúde e tiraram menos dias de folga do trabalho
  • Este tipo de programa de exercícios deve ser mais amplamente disponível

 

Introdução

 

A dor lombar é comum e, embora possa se resolver rapidamente, as taxas de recorrência são de cerca de 50% nos meses 12 a seguir. Diretrizes recentes de manejo recomendam que um retorno precoce às atividades físicas deva ser incentivado, mas os pacientes geralmente têm medo de movimentos após um início agudo de dor nas costas. Ensaios de programas de exercícios específicos para dor nas costas aguda não demonstraram ser eficazes, mas um programa de exercícios específico pode ter que ser adaptado para se adequar ao paciente individual e, portanto, é menos provável que seja eficaz para um grupo heterogêneo de pacientes.

 

No entanto, há algumas evidências de que um programa geral de exercícios, que visa aumentar a confiança dos indivíduos no uso da coluna e superar o medo da atividade física, pode ser eficaz para pacientes com dor lombar crônica (com mais de seis meses de duração). ). Um recente estudo randomizado de um programa de exercícios supervisionados em um ambiente hospitalar relatou resultados significativamente melhores aos seis meses e dois anos para o grupo de exercícios em comparação com o grupo controle. Se esta abordagem seria eficaz e rentável para pacientes com dor lombar de menos de seis meses de duração em um ambiente de cuidados primários é desconhecida.

 

 

Um problema metodológico importante ocorre quando não é possível cegar os sujeitos para o tratamento que recebem, uma vez que o resultado provavelmente é diretamente influenciado por suas idéias preconcebidas sobre a eficácia da intervenção. Assim, nos ensaios em que um procedimento duplo-cego não é viável, os participantes que não são randomizados para o tratamento de escolha podem ficar desapontados e sofrer de desmoralização ressentida, enquanto aqueles randomizados para o seu tratamento preferido podem ter um melhor resultado, independentemente da eficácia fisiológica de A intervenção. No entanto, este problema pode ser parcialmente melhorado se as preferências de tratamento dos pacientes forem eliciadas antes da randomização, de modo que possam ser usadas para informar a análise de custos e resultados.

 

Neste artigo, relatamos um estudo totalmente randomizado para o tratamento da dor lombar subaguda em que a análise foi informada pela preferência do paciente.

 

Assuntos e métodos

 

Recrutamento de Assuntos

 

Oitenta e sete clínicos gerais concordaram em participar do estudo, e o investigador principal (JKM) visitou cada prática para discutir a participação. A seleção de clínicos gerais foi baseada na área de York e restringida pela necessidade de fornecer acesso fácil aos pacientes para as aulas. Apenas uma prática convidada se recusou a participar. Práticas individuais não foram convidadas. Os clínicos gerais encaminharam os pacientes diretamente para a equipe de pesquisa ou enviaram uma lista mensal de pacientes que haviam consultado a dor nas costas. Os critérios de inclusão foram pacientes com lombalgia mecânica com pelo menos quatro semanas de duração, mas menos de seis meses, com idades entre 18 e 60, declarados clinicamente aptos pelo clínico geral para realizar o exercício, e que haviam consultado um dos clínicos gerais participantes no estudo. Pacientes com alguma patologia potencialmente grave foram excluídos, assim como qualquer pessoa que não pudesse comparecer ou participar das aulas. Os critérios de exclusão foram os mesmos descritos por Frost et al, exceto que a fisioterapia concorrente, em vez da fisioterapia prévia, foi um critério de exclusão neste estudo.

 

Avaliação

 

Os pacientes que pareciam elegíveis foram contatados por telefone e, caso tivessem interesse em participar do estudo, foram convidados para uma entrevista inicial, na qual o estudo e suas implicações para os participantes foram explicados. Os pacientes que preencheram todos os critérios de elegibilidade e consentiram em participar participaram de uma primeira avaliação uma semana depois.

 

 

Isto incluiu um exame físico (para excluir possível patologia espinhal grave) e a coleta de dados de base por meio de medidas validadas do estado de saúde. Os principais desfechos foram o questionário de incapacidade de dor nas costas de Roland, que mede as limitações funcionais devido à dor nas costas, e a escala de dor nas costas de Aberdeen, que é mais uma medida do estado clínico. O questionário de incapacidade da Roland consiste em uma escala de pontos 24: um paciente com três pontos na escala significa que ele relata, por exemplo: “Por causa das minhas costas, não estou fazendo nenhum dos trabalhos que costumo fazer em casa. Eu uso um corrimão para subir e me deito para descansar com mais frequência. ”Também administramos o índice de saúde EuroQoL (EQ-5D) e o questionário de crenças de medo e evitação (FABQ).

 

A segunda avaliação foi realizada na prática geral dos pacientes seis semanas após a randomização para o tratamento. O breve exame físico foi repetido, e os pacientes foram solicitados a preencher os mesmos questionários de resultados.

 

Além disso, os pacientes foram solicitados a preencher os diários de dor na semana anterior à primeira avaliação e na semana anterior à segunda avaliação. Os diários foram usados ​​para avaliar os relatórios subjetivos de dor e perguntaram “Quão forte é a dor?” E “Quão angustiante é a dor?”

 

Também avaliamos os pacientes aos seis e aos meses de acompanhamento 12 enviando-lhes questionários de resultados para completar e retornar.

 

Randomização e Tratamentos

 

Uma lista de randomização pré-preparada foi gerada a partir de uma tabela de números aleatórios e os participantes foram estratificados pela prática em blocos de seis. O coordenador do estudo garantiu a ocultação da alocação dos pesquisadores clínicos, fornecendo ao fisioterapeuta da pesquisa um envelope lacrado para um paciente nomeado antes da avaliação inicial. Uma anotação dentro do envelope convidava o participante a participar de aulas de ginástica ou a continuar com o conselho ou tratamento atual oferecido por seu clínico geral. (Um dos clínicos gerais referenciados usou a manipulação como tratamento usual na maioria de seus pacientes, de modo que até 37 pacientes em cada braço do estudo poderiam também ter recebido manipulação.) Cada paciente tinha uma chance igual de ser alocado para a intervenção ou o grupo de controle. Antes de os pacientes receberem seus envelopes, foi perguntado se eles tinham alguma preferência pela atribuição do tratamento. Os participantes abriram o envelope depois de sair da cirurgia.

 

Grupo de intervenção- O programa de exercícios consistiu em oito sessões, cada uma com duração de uma hora, distribuídas ao longo de quatro semanas, com participantes até 10 em cada turma. O programa foi semelhante ao programa de fitness de Oxford e incluiu exercícios de alongamento, exercícios aeróbicos de baixo impacto e exercícios de fortalecimento direcionados a todos os principais grupos musculares. O objetivo geral era estimular o movimento normal da coluna. Nenhum equipamento especial foi necessário. Os participantes foram desencorajados de se verem como inválidos e de seguirem o preceito de “Que a dor seja o seu guia”. Eles foram encorajados a melhorar seu histórico individual e foram seletivamente recompensados ​​com atenção e elogios. Embora parcialmente baseado em uma abordagem fisioterapêutica tradicional, o programa utilizou princípios cognitivo-comportamentais. Uma simples mensagem educativa encorajando a autoconfiança foi entregue em cada aula. Os participantes foram informados de que deveriam considerar as aulas como um trampolim para aumentar seus próprios níveis de atividade.

 

controles- Os pacientes alocados no grupo de controle continuaram sob os cuidados de seu médico e, em alguns casos, foram encaminhados à fisioterapia como de costume. Nenhuma tentativa foi feita para regular o tratamento recebido, mas foi registrado.

 

Análise econômica

 

Registramos o uso de serviços de saúde pelos pacientes usando uma combinação de questionários retrospectivos e cartões diários prospectivos, que eles retornaram no acompanhamento dos meses 6 e 12. A partir dessas informações, estimamos o custo do tratamento de cada paciente. Nós comparamos os custos médios de tratamento para os dois grupos usando testes t de Student e intervalos de confiança padrão. No entanto, como os dados de custo foram altamente positivos, esses resultados foram verificados com um “bootstrap” não paramétrico. A avaliação econômica abordou os custos para o NHS e os custos para a sociedade. Os participantes não foram cobrados pelas aulas, de acordo com qualquer tratamento atualmente disponível no NHS.

 

Análise Estatística

 

A nossa intenção original era recrutar pacientes 300, que, dado um desvio padrão de 4, teriam fornecido 90% de poder ao nível de significância 5% para detectar uma diferença de ponto 1.5 entre os dois grupos na variação média no questionário de incapacidade de Roland. No entanto, o recrutamento de pacientes para o estudo mostrou-se muito mais lento do que o esperado e, devido às limitações dos recursos do estudo, o recrutamento foi interrompido após a inclusão dos pacientes 187 no estudo. Esta amostra menor reduziu o poder de detectar tal diferença para 72%, mas ainda havia 90% de energia para detectar uma diferença de ponto 2 no resultado.

 

Nossa análise foi baseada na intenção de tratar. Estimamos os efeitos do tratamento nas medidas de desfecho por meio de análise de covariância, com a mudança nos escores como a variável dependente e o ajuste sendo feito para o escore inicial e a preferência do paciente. Nós usamos o Student's t testes para analisar os dados dos diários de dor, pois os escores iniciais foram bastante semelhantes.

 

Insight do Dr. Alex Jimenez

Em consideração com o estudo de pesquisa referente a um estudo controlado randomizado coordenado para determinar a efetividade da aptidão funcional em direção ao melhora da dor lombar, nós complementamos nossas filosofias de saúde e bem-estar geral para nossos pacientes e nos certificamos de levar sua recuperação e reabilitação para o próximo nível. Nosso tratamento de condicionamento físico e quiroprático vai além de muitos outros métodos medicamente avançados. Os métodos de tratamento patenteados oferecidos em nossa clínica promovem bem-estar e práticas de fitness com um objetivo primário na calibração do corpo humano. As medidas de desfecho do estudo controlado randomizado sobre o exercício para dor lombar envolveram dois grupos de participantes, um grupo de intervenção e um grupo controle. Os resultados são registrados abaixo.

 

Resultados

 

População de estudo

 

Dos pacientes 187 incluídos no estudo, 89 foram randomizados para a intervenção e 98 para o grupo controle. A figura mostra seu progresso durante o julgamento. Em ambos os grupos, aqueles com dor lombar mais severa na randomização tiveram menor probabilidade de retornar questionários de acompanhamento: a pontuação média do questionário de incapacidade da Roland para respondedores em um ano de acompanhamento foi 5.80 (SD 3.48) em comparação com uma pontuação média de 9.06 (4.58) para não respondedores, respectivamente (P = 0.002).

 

Características base

 

As características clínicas e demográficas dos pacientes nos dois grupos foram bastante equilibradas na randomização (Tabela 1), embora as alocadas para o grupo de intervenção tendessem a relatar mais incapacidade no questionário sobre incapacidade Roland do que o grupo controle. A maioria dos pacientes (118, 63%), quando questionados, teria preferido ser alocado para o programa de exercícios. O comparecimento às aulas foi considerado bastante bom, com 73% do grupo de intervenção atendendo entre seis e oito das turmas. Quatro pessoas não participaram de nenhuma aula e foram incluídas na intenção de tratar a análise. Nenhum paciente alocado para o grupo controle participou do programa de exercícios.

 

Tabela 1: Características basais de pacientes com lombalgia mecânica incluídos no estudo. Valores são médias (desvios-padrão), salvo indicação em contrário.

 

Os resultados clínicos

 

A Tabela 2 mostra as mudanças médias nas medidas de resultado ao longo do tempo, da randomização ao acompanhamento final em um ano. Após o ajuste para os escores da linha de base, o grupo de intervenção mostrou maiores reduções em todas as medidas de dor nas costas e incapacidade em comparação com os controles. Às seis semanas após a randomização, os pacientes do grupo de intervenção relataram dor menos angustiante do que o grupo controle (P = 0.03) e uma diferença marginalmente significativa nos escores do questionário de incapacidade de Roland. Outras variáveis ​​não foram significativamente diferentes, mas as diferenças na mudança foram todas a favor do grupo de intervenção. Aos seis meses, a diferença dos escores médios de mudança do questionário de incapacidade de Roland foi significativa, e em um ano as diferenças nas mudanças do questionário de incapacidade de Roland e da escala de dor nas costas de Aberdeen foram significativas (Tabela 2). A maioria do grupo de intervenção melhorou em pelo menos três pontos no questionário de incapacidade da Roland: 53% (95% intervalo de confiança 42% a 64%) o fez em seis semanas, 60% (49% a 71%) aos seis meses e 64% (54% a 74%) em um ano. Uma proporção menor do grupo de controle obteve essa melhora clinicamente importante: 31% (22% a 40%) em seis semanas, 40% (29% a 50%) aos seis meses e 35% (25% a 45%) em um ano.

 

Tabela 2: Alterações nos escores de dor nas costas a partir dos valores basais nos grupos de intervenção e controle nas semanas 6, meses 6 e acompanhamento 1 anos.

 

Preferência dos pacientes

 

Examinamos o efeito da preferência inicial dos pacientes para o tratamento no desfecho após o ajuste para os escores iniciais e principais efeitos. A preferência não afetou significativamente a resposta ao tratamento. A intervenção teve efeitos semelhantes nos custos e nos resultados, independentemente da preferência de base. Por exemplo, a mudança na pontuação do Questionário de Incapacidade Roland em meses 12 no grupo de controle foi −1.93 para pacientes que preferiram intervenção e −1.18 para aqueles que eram indiferentes (95% intervalo de confiança de diferença −1.05 para 2.55) e no grupo de intervenção a mudança no escore foi −3.10 para aqueles que preferiram intervenção e −3.15 para aqueles que eram indiferentes ((intervalo de confiança 95 de diferença −1.47 para 3.08). Como o termo de interação (preferência por alocação aleatória) foi não significante , os resultados mostrados na Tabela 2 excluem o termo preferencial.

 

Avaliação Econômica

 

Os pacientes do grupo de intervenção tenderam a usar menos recursos de saúde e outros recursos em comparação com aqueles do grupo de controle (Tabela 3). No entanto, a diferença média, totalizando £ 148 por paciente, não foi significativa: o intervalo de confiança 95% sugere que poderia ter havido uma economia de até £ 442 por paciente no grupo de intervenção ou um custo adicional de até £ 146. Os doentes do grupo de controlo tiveram um total de 607 dias de folga durante os meses 12 após a aleatorização, em comparação com os 378 dias retirados pelo grupo de intervenção.

 

Tabela 3: Uso dos serviços e seus custos associados à dor nas costas nos dois grupos de estudo no seguimento 12 meses.

 

Discussão

 

Nossos resultados suportam a hipótese de que uma aula de exercícios simples pode levar a melhorias a longo prazo para quem sofre de dor nas costas. Estudos mostraram que um programa semelhante para pacientes com dor lombar crônica pode ser eficaz no ambiente hospitalar. Neste estudo, mostramos a eficácia clínica para pacientes com dor lombar subaguda ou recorrente, que foram encaminhados pelo clínico geral para um programa comunitário.

 

As diretrizes atuais de manejo da lombalgia recomendam o retorno à atividade física e ao exercício. Em particular, eles recomendam que os pacientes que não estão melhorando em seis semanas após o início da dor nas costas, o que pode ser uma proporção maior do que a realizada anteriormente, devem ser encaminhados para um programa de reativação. O programa que avaliamos se encaixa bem nesse requisito. Ele mostra aos participantes como eles podem começar a se mover com segurança novamente e aumentar seus níveis de atividade física. É simples e menos dispendioso do que o tratamento individual.

 

Parecia ter efeitos benéficos, mesmo um ano depois, medidos por incapacidade funcional (questionário de incapacidade de Roland) e estado clínico (escala de dor nas costas de Aberdeen). As mudanças médias nos escores desses instrumentos foram pequenas, com muitos pacientes relatando sintomas leves no dia da entrada no estudo. No entanto, uma proporção substancialmente maior de participantes nas aulas de exercício obteve aumentos de mais de três pontos no questionário de incapacidade da Roland em seis semanas, seis meses e um ano, o que pode ser clinicamente importante. Às seis semanas, os participantes das aulas de exercício relataram dor significativamente menos angustiante em comparação com o grupo controle, embora a intensidade da dor não fosse significativamente diferente. Isso é consistente com os achados de um estudo de pacientes com dor lombar crônica em Oxford, no qual as mudanças na dor angustiante foram muito maiores do que as mudanças na intensidade da dor.

 

Pessoas com dor nas costas que usam estratégias de enfrentamento que não evitam movimento e dor têm menos incapacidades. Em nosso estudo, os participantes das classes de exercício foram capazes de funcionar melhor de acordo com as pontuações do questionário Roland de incapacidade do que o grupo controle aos seis meses e um ano após a randomização para o tratamento e em um ano eles também mostraram uma melhora significativamente maior no estado clínico. medido pela escala de dor nas costas de Aberdeen. Este aumento nas diferenças de efeito entre os grupos de intervenção e controle ao longo do tempo é consistente com os resultados do acompanhamento a longo prazo em ensaios comparativos de dor nas costas.

 

Design de estudo

 

O desenho deste estudo foi um ensaio convencional randomizado controlado em que todos os pacientes elegíveis foram randomizados. No entanto, os participantes foram solicitados a declarar seu tratamento preferido antes que soubessem de sua alocação. Um estudo de serviços pré-natais mostrou que as preferências podem ser um determinante importante do resultado, mas não encontramos nenhum efeito forte de preferência sobre o resultado, embora um tamanho de amostra muito maior seja necessário para excluir com confiança qualquer interação modesta entre preferência e resultado. Esta informação pode ser útil para os médicos, na medida em que sugere que as aulas de exercício são eficazes, mesmo em pacientes que não são altamente motivados. O desenho do nosso estudo, de pedir as preferências do paciente no início, tem vantagens substanciais em relação ao projeto usual de preferência do paciente, no qual os custos e resultados não podem ser controlados de forma confiável para confundir de preferência.

 

Conclusões

 

Nosso programa de exercícios não pareceu influenciar a intensidade da dor, mas afetou a capacidade dos participantes de lidar com a dor a curto prazo e, mais ainda, a longo prazo. Usou um modelo cognitivo-comportamental, deslocando a ênfase de um modelo de doença para um modelo de comportamento humano normal, e com o mínimo de treinamento extra, um fisioterapeuta pode executá-lo. Preferências dos pacientes não parecem influenciar o resultado.

 

Figura 1: Fluxograma descrevendo o progresso dos pacientes durante o estudo.

 

Notas de rodapé

 

Financiamento: Esta pesquisa foi financiada pela Campanha de Pesquisa da Artrite, pela Autoridade Regional de Saúde do Norte e Yorkshire e pela Associação Nacional de Dor nas Costas.

 

Interesses competitivos: Nenhum declarou.

 

Em conclusão, A participação de pacientes em condicionamento funcional e / ou exercício, como recomendado por um fisioterapeuta, fisioterapeuta ou qualquer outro profissional de saúde, como um quiroprático, é essencial para a melhora de seus sintomas de lombalgia. O programa de exercícios ajudou os pacientes a lidar melhor com os sintomas de dor nas costas, onde o grupo de intervenção mostrou que eles usaram menos recursos de saúde e tiveram menos dias de folga, de acordo com as medidas de desfecho do estudo. Informações referenciadas do Centro Nacional de Informações sobre Biotecnologia (NCBI). O escopo de nossa informação é limitado a quiropraxia, bem como lesões e condições da coluna vertebral. Para discutir o assunto, sinta-se à vontade para perguntar ao Dr. Jimenez ou entrar em contato conosco 915-850-0900 .

 

Curated pelo Dr. Alex Jimenez

 

 

Tópicos Adicionais: Ciática

 

A ciática é referida como uma coleção de sintomas ao invés de um único tipo de lesão ou condição. Os sintomas são caracterizados como dor radiante, entorpecimento e sensações de formigamento do nervo ciático na região lombar, descer as nádegas e as coxas e através de uma ou ambas as pernas e nos pés. A ciática é geralmente o resultado de irritação, inflamação ou compressão do maior nervo no corpo humano, geralmente devido a uma hérnia de disco ou esporão ósseo.

 

 

TÓPICO IMPORTANTE: EXTRA EXTRA: Tratamento da dor ciática

 

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