Exercício na Esclerose Múltipla: um Componente Integral de Gerenciamento de Doenças

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Participar de atividades físicas regulares e exercícios é essencial para manter a saúde e o bem-estar geral, no entanto, para aproximadamente 400,000 pessoas nos Estados Unidos que vivem com esclerose múltipla, o exercício pode ter vários benefícios que vale a pena conhecer. Profissionais de saúde costumavam recomendar que pacientes com esclerose múltipla, ou esclerose múltipla, evitassem se engajar em atividades físicas e exercícios para evitar o agravamento de seus sintomas. No entanto, estudos sugerem que o exercício pode melhorar a qualidade de vida de indivíduos com esclerose múltipla. O objetivo do artigo abaixo é demonstrar os efeitos do exercício na EM.

Sumário

A esclerose múltipla (EM) é o distúrbio inflamatório crônico mais comum do sistema nervoso central (SNC) em adultos jovens. A doença causa uma ampla gama de sintomas dependendo da localização e das características da patologia do SNC. Além do tratamento imunomodulador baseado em medicamentos, tanto as abordagens baseadas em medicamentos como as não medicamentosas são estabelecidas como estratégias complementares para aliviar os sintomas existentes e prevenir doenças secundárias. Em particular, a fisioterapia como exercício e fisioterapia pode ser personalizada para as necessidades individuais do paciente e tem o potencial de melhorar o resultado individual. No entanto, dados sistemáticos de alta qualidade sobre fisioterapia na EM são raros. Este artigo resume o conhecimento atual sobre a influência da atividade física e exercício físico sobre sintomas relacionados à doença e restrições físicas em pacientes com EM. Outras estratégias de tratamento, como tratamentos com drogas ou treinamento cognitivo, foram deliberadamente excluídas para os propósitos deste artigo.

Palavras-chave: Esclerose Múltipla, Fisioterapia, Exercício, Prevenção de sequelas, Tratamento personalizado

Antecedentes do EM

A MS é uma doença inflamatória crônica do SNC, que causa desmielinização multifocal juntamente com gliose astrocítica e perda variável de axônios no cérebro e na coluna. A EM é uma das causas mais comuns de incapacidade não traumática em jovens adultos e estima-se que aproximadamente 1-2.5 milhões de pessoas em todo o mundo sejam afetadas, dependendo da publicação [1,2]. As mulheres são mais propensas a desenvolver a doença do que os homens (relação fêmea: masculino aproximadamente 2-3: 1). MS geralmente se manifesta entre a idade de 20 para 40 anos, raramente muito mais cedo durante a infância, ou na velhice. O curso da doença é geralmente recidivante-remitente com progressão para uma forma progressiva secundária após um período variável de tempo ou progressivo primário desde o início. A etiologia precisa da EM ainda permanece incerta. Uma combinação de fatores ambientais e genéticos que levam a reações auto-imunes contra estruturas do SNC que, por sua vez, resultam em dano tecidual do SNC e comprometimento neurológico, é considerada a patomecanismo mais provável [2,3].

Dependendo da localização e das características das alterações morfológicas da substância cerebral branca e cinzenta, podem ocorrer sintomas e sinais diferentes, como deficiência visual, disartria e disfagia, espasticidade, paresia, coordenação e comprometimento do equilíbrio, ataxia, dor, deficiência sensorial, disfunção da bexiga, intestino e sexual [3-7]. Fadiga, alterações emocionais e cognitivas também estão freqüentemente presentes na EM [8-13]. Esses sintomas, frequentemente associados à falta de confiança nas próprias capacidades e habilidades de manejo dos sintomas, levam à capacidade funcional prejudicada e, consequentemente, à redução da atividade física e esportiva, bem como à redução da qualidade de vida [14-18]. Como em outras condições com mobilidade reduzida, na EM, a falta de atividade física pode levar a seqüelas secundárias, como obesidade, osteoporose e / ou danos cardiovasculares que, por sua vez, representam uma séria ameaça aos pacientes, pois aumentam o risco de complicações como trombose. , embolias pulmonares, infecções do trato respiratório superior ou do trato urinário, ou úlceras decubitais proeminentes [15,16,19].

De acordo com a etiopatogenia auto-imune, os medicamentos imunomoduladores, como o interferon-β ou o acetato de glatiramer, são o tratamento de escolha. Se essas drogas não forem suficientemente eficazes, a terapia de escalonamento com substâncias imunossupressoras (mitoxantrona), anticorpos monoclonais (natalizu-mab) ou o recém-aprovado modulador de receptor de esfingosinofosfato fingolimod podem ser necessários (Figura 1) [20-22].

Definições

Para os fins deste artigo os termos movimento, atividade física, exercício, função física, fisioterapia, fisioterapia e esporte serão utilizados de acordo com as seguintes definições (Tabelas 1 e 2): Em termos de sistema motor, o termo “ movimento ”inclui uma mudança induzida ativa ou passivamente na posição do corpo. O exercício regular e a atividade física são fatores decisivos na qualidade de vida de uma pessoa, melhorando de forma sustentável a saúde e o bem-estar e prevenindo doenças em todas as fases da vida. Ao contrário do esporte, em que o foco está na realização física, competição e diversão, a atividade física engloba qualquer tipo de movimento físico, que consome energia, independentemente da motivação subjacente. O termo “atividade física que melhora a saúde” inclui atividades de lazer (por exemplo, esportes) e atividades cotidianas (por exemplo, subir escadas). A intensidade da atividade é categorizada de acordo com o equivalente metabólico (MET; 1 MET corresponde ao consumo de oxigênio de um adulto sentado = 3.5 ml (homens) e 3.2 ml (mulheres) O2 / kg / min) na luz (<3 MET), moderado (3-6 MET) e vigoroso (> 6 MET). Em contraste com a atividade física geral, o exercício envolve a execução planejada de movimentos sistematicamente repetidos para realizar habilidades, manter e fortalecer a condição física e melhorar o desempenho. O atletismo, mais especificamente, visa melhorar a flexibilidade geral e inclui treinamento de resistência para manter o desempenho por longos períodos de tempo em alto nível e treinamento de força para aumentar a força muscular. Os termos endurance e treinamento aeróbio, assim como treinamento de resistência e força, são freqüentemente usados ​​como sinônimos. A função física engloba “uma série de etapas cada vez mais integradas, sendo que o nível mais alto consiste nas atividades mais avançadas da vida diária (AVD), no cumprimento de papéis sociais e na busca de atividades recreativas” [16]. O termo “fisioterapia” inclui habilidades manuais, que são devidamente complementadas por remédios como água, calor, luz ou eletricidade e tem como objetivo restaurar a funcionalidade e a percepção consciente do corpo humano. Programas de treinamento ativo e / ou passivo fazem parte dos métodos fisioterapêuticos. Pelo contrário, “fisioterapia” é mais usado como um termo guarda-chuva, abrangendo diferentes tipos de atividade física como exercícios, treinamento (funcional), fisioterapia e reabilitação.

Tratamento sintomático da EM: visando uma modificação personalizada dos sintomas e do desfecho

Abordagens de tratamento sintomático baseadas em medicamentos e não baseadas em medicamentos para o MS se complementam. Abordagens baseadas em medicamentos que são referidas em revisões abrangentes [21,22] estão além do escopo deste artigo. Além do aconselhamento e dos cuidados de enfermagem, as estratégias não farmacológicas englobam fisioterapia como fisioterapia, logopedia, terapia ocupacional, incluindo ajudas de vida e mobilidade, socioterapia e psicoterapia (Figura 1). Essas medidas podem ser aplicadas multimodalmente, o que significa que várias abordagens são combinadas na estratégia de tratamento do paciente e geralmente devem complementar a terapia medicamentosa [4,23,24]. As terapias físicas são desenvolvidas dependendo dos sintomas individuais e afetam positivamente vários fatores ao mesmo tempo. É importante ressaltar que, além de reduzir os sintomas, aumentar a mobilidade, melhorar a qualidade de vida e conferir a maior independência possível, por exemplo, treinamento funcional de AVDs, como lavar, comer, beber, vestir e realizar tarefas domésticas, terapias sintomáticas podem prevenir doenças secundárias com risco de vida [15,25]. As fisioterapias podem ser aplicadas em quase todas as fases da doença - desde o primeiro aparecimento de sintomas até pacientes altamente debilitados e condições paliativas. Em contraste com a fisioterapia, o exercício não faz parte das terapias comumente usadas oferecidas aos pacientes com EM; no entanto, pode ser uma ferramenta promissora e econômica para melhorar várias funções em pacientes com EM.

Exercício em Pacientes com EM: Efeitos nos Parâmetros Clínicos (Tabela 3)

O comprometimento de pacientes com esclerose múltipla, como espasticidade ou paresia, é principalmente uma conseqüência do progresso da doença (alterações morfológicas), mas pode ser agravado pela redução da atividade física [14,26]. O exercício tem mostrado melhorar vários aspectos do perfil fisiológico dos pacientes com EM; em particular, o comprometimento relacionado à inatividade pode ser aliviado pelo exercício [26]. No entanto, recomendações sobre o exercício para pacientes com EM têm que enfrentar uma série de limitações: Embora haja um grande número de estudos em que as recomendações foram baseadas, muitos desses estudos têm limitações, incluindo amostras pequenas, falta de um grupo de controle apropriado. , desenho não cego e falha na distinção entre diferentes cursos e estágios da doença. De fato, apenas ocasionalmente um desenho de estudo randomizado controlado e cego é aplicado. Os regimes de treinamento geralmente não são padronizados e as intervenções são pouco descritas. A comparabilidade dos estudos é, além disso, limitada pela duração variável do tratamento, que se estende ao longo de um curto período de semanas até alguns meses, diferentes frequências de tratamento e diferentes intensidades de tratamento. Os efeitos a longo prazo das respectivas intervenções raramente são relatados [14,27-31]. Além disso, os efeitos do exercício têm sido estudados quase exclusivamente em pacientes com EM com comprometimento leve ou moderado (escore na escala de status de incapacidade expandida (EDSS) inferior a 7) [14]. Até onde sabemos, apenas um estudo publicado recentemente examinou pacientes com EM altamente debilitados com um EDSS de 5-8 [32].

Em resumo, apesar da qualidade metodológica frequentemente insuficiente dos estudos e dos regimes de treinamento insuficientemente descritos [14,29,33], a maioria desses estudos inclui programas de exercícios de resistência (por exemplo, exercícios de resistência progressiva, mecânica de caminhada), resistência (por exemplo, bicicleta ergométrica, braço ou braço). ergometria de pernas, exercícios aquáticos, caminhada em esteira), bem como treinamento combinado forneceu evidências de um benefício do exercício em pacientes com EM [14,15,28,29]. Esses programas de treinamento são mencionados em mais detalhes abaixo. Todos os programas de treinamento foram bem tolerados pelos pacientes. Quase 100% de participantes internados e 59-96% participantes de ensaios domiciliares concluídos sem a ocorrência de eventos adversos [34-38].

Treinamento de resistência

O treinamento de resistência moderada resultou na melhora da força muscular das extremidades inferiores e superiores e em algumas medidas funcionais, como velocidade de caminhada, fadiga e qualidade de vida [14,15,17,28,29,31,34]. Alguns autores relataram efeitos benéficos na transferência da cadeira [14,39], na marcha, na subida de degraus e no teste cronometrado (levantando-se de uma cadeira, andando 3 m, virando-se e sentando-se novamente) [14,35,40]. Mas, como descrito acima, resultados variados e contraditórios foram encontrados. Por exemplo, alguns autores relataram melhorias marcantes na capacidade aeróbia, medida pelo consumo máximo de oxigênio (VO2-max), [14,41,42], enquanto outros não observaram melhorias significativas [14,43,44].

O mesmo se aplica à fadiga, pois há alguma evidência para uma melhora da fadiga pelo treinamento de resistência [30,35,45], enquanto outros estudos não atingiram o nível de significância estatística [14,28,35] ou não revelaram nenhuma diferença [27,46,47].

Dados contraditórios foram relatados em vários itens da qualidade de vida relacionada à saúde, como vitalidade [14,48], funcionamento social [14,44,48], humor [14,42,44], energia [14,42], raiva [14,41], função sexual [14], bexiga e intestino função [41] e depressão [14,41].

Um grupo analisou o efeito de um programa de treinamento aeróbio ambulatorial de meses 6 em pacientes com EM com incapacidade leve a moderada (EDSS 1-6) e observou uma tendência de maiores benefícios em pacientes mais gravemente incapacitados, mas o estudo é limitado por o pequeno tamanho da amostra de pacientes 19, dos quais apenas os pacientes 11 completaram o estudo [42]. Portanto, esses resultados devem ser tratados com cuidado e mais estudos são necessários.

Treinamento de resistência

O treinamento de resistência é conhecido por aumentar a força muscular em pessoas saudáveis. Em pacientes com EM, há também evidências de melhora da força muscular [35,40]. Além disso, efeitos benéficos na velocidade da caminhada, resistência ao passo, subida de escada, teste de subida e descida, incapacidade autorreferida e fadiga autorreferida foram descritos em pacientes com EM, bem como melhorias significativas nos distúrbios da marcha, medidos pelo Dynamic Gait Index. [35,49]

Existem diferentes formas de treinamento de resistência. Uma forma, por exemplo, constitui exercício resistido progressivo (PRE), que segundo Taylor et al. compreende os três princípios seguintes: “1. realizar um pequeno número de repetições com cargas relativamente altas até atingir a fadiga muscular, 2. permitir descanso suficiente entre o exercício para recuperação e o 3. aumentar a carga como a capacidade de gerar desenvolvimento de força muscular ”[40].

Cakit et al. examinaram o efeito do PRE por meio de treinamento de resistência progressiva ao ciclismo e fortalecimento dos membros inferiores, ambos combinados com exercícios de equilíbrio em um estudo prospectivo randomizado controlado de pacientes com 45 MS [35]. Após as semanas 8, os pacientes nos dois grupos de treinamento tiveram melhor desempenho em relação ao teste de caminhada 10, duração do exercício e teste de subida e descida do que os pacientes do grupo controle que não receberam nenhuma intervenção. Além disso, os grupos de treinamento mostraram evidências de efeitos superiores no equilíbrio, fadiga, depressão e medo de cair.

Taylor et al. investigaram o efeito de um programa PRE da semana 10 sobre força muscular máxima, resistência muscular, atividade funcional e função psicológica geral em pacientes com EM [40]. Os autores relataram melhorias significativas na força do braço, na resistência das pernas e na velocidade de caminhada rápida, e uma tendência de melhoria no teste de caminhada 2-min e na função de vida diária.

Além do PRE, outras formas de treinamento, como estratégias para promover a mecânica adequada da marcha, com foco no levantamento de peso, deslocamento de peso e posicionamento do corpo, ou levantamento de peso são usadas [49]. Por exemplo, Pilutti et al. examinaram o efeito do exercício resistido em seis pacientes gravemente incapacitados (EDSS 5-8) com esclerose múltipla progressiva (cinco pacientes com progressão primária, um com progressão secundária progressiva) por meio de treinamento 12 três vezes por semana para 30 min [32]. Os pacientes melhoraram em termos de intensidade de treinamento, velocidade de caminhada em esteira e suporte de peso corporal, bem como em subescalas físicas e mentais de um questionário de qualidade de vida. Fadiga não foi reduzida.

Treinamento Combinado de Resistência e Resistência

Apenas alguns autores examinaram o efeito da resistência combinada e treinamento de resistência na EM. Pequenas melhorias tanto na força muscular quanto na velocidade da marcha foram descritas [14,34,50]. Curiosamente, em um estudo comparativamente grande em pacientes com 95 MS, Surakka et al. observaram efeitos significativos de treinamento após seis meses de treinamento combinado de resistência e resistência apenas em mulheres, mas não em homens, o que pode ser explicado por uma atividade de exercício 25% maior em mulheres [50]. Além disso, Romberg et al. relataram melhorias significativas na velocidade de marcha e resistência da extremidade superior após seis meses de treinamento físico combinado, enquanto a força da extremidade inferior, VO2-max, equilíbrio estático e destreza manual não melhoraram [34].

Na 2005, a Cochrane Collaboration publicou uma primeira revisão sistemática sobre os efeitos do exercício físico nas AVD e na qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) e os efeitos da fisioterapia sobre vários sintomas em pacientes com EM [33]. Apenas estudos clínicos controlados, randomizados, em pacientes com esclerose múltipla adulta que não experimentaram uma exacerbação no momento foram incluídos. Seis estudos, dos quais quatro até agora só foram publicados em resumo, analisaram os efeitos da fisioterapia (reabilitação, fisioterapia, exercício, treinamento funcional, treinamento domiciliar independente, exercícios aquáticos) em diversas variáveis ​​relacionadas à doença, em grupo controle que não recebeu fisioterapia [36,39,41,51-53]. Três outros estudos compararam os resultados de dois programas diferentes de fisioterapia. Em resumo, a força muscular, movimento (mudança e manutenção da postura, caminhada, movimentação, transferência temporizada, cadência da marcha) e testes de tolerância ao exercício (teste de esforço modificado, VO2-max e índice de custo fisiológico) apresentaram melhora substancial. Parâmetros de humor (medo, depressão) mostraram apenas melhora moderada e EDSS, fadiga, parâmetros cognitivos e ADL permaneceram inalterados [18,37,48].

Asano et al. avaliaram a qualidade metodológica de ensaios clínicos randomizados (ECR) selecionados de intervenções de exercícios em EM realizados de 1950 para 2007 [29]. Eles encontraram evidências de efeitos positivos do exercício físico no funcionamento físico e psicossocial e na qualidade de vida, mas destacaram a grande necessidade de ECRs de alta qualidade nesse campo.

Exercício em pacientes com EM: o impacto da temperatura corporal na deficiência

Em 1890, o oftalmologista alemão Wilhelm Uhthoff (1853-1927) descreveu pela primeira vez a deficiência visual e a paresia que ocorrem após a atividade física. Como a temperatura corporal dos pacientes não foi registrada, Uhthoff assumiu que os sintomas descritos eram causados ​​pela atividade física em si e não pelo aumento da temperatura corporal. Consequentemente, os pacientes com EM foram aconselhados a não se envolverem no exercício [14-16,19,46,54,55]. De facto, 60-80% de doentes com EM experimentam uma (re) ocorrência reversível ou agravamento dos sintomas neurológicos em situações com temperatura corporal aumentada, por exemplo durante actividade física vigorosa, febre ou banho quente [14-16,46,54,55]. Como referência à primeira descrição, o epônimo “fenômeno de Uhthoff” foi cunhado. Acredita-se que a causa subjacente seja uma desregulação da temperatura devido à disautonomia, com subsequente comprometimento dependente da temperatura da velocidade de condução dos axônios parcialmente desmielinizados [15,16,54,56]. Até cerca de 1937, numerosas investigações sistemáticas revelaram a correlação entre o aumento da temperatura corporal e o agravamento da incapacidade.

Outro argumento para os pacientes com esclerose múltipla para evitar o exercício foi a suposição de que um "desperdício" de energia pode agravar a fadiga e reduzir as AVD [14], que, no entanto, nunca foi confirmada. Além disso, um efeito prejudicial da atividade física sobre as estruturas do SNC ou um aumento da taxa de recaída mediado pela atividade nunca foi demonstrado [15,57].

Exercício em Pacientes com EM: Efeitos no Sistema Imunológico

Sabe-se que o exercício físico pode influenciar a suscetibilidade a doenças infecciosas comuns, como infecções do trato respiratório superior em diferentes direções [58]. Considerando que a atividade física vigorosa, como o esporte competitivo, pode levar a uma maior suscetibilidade a infecções, o exercício moderado pode contribuir para sua prevenção [15,19,57-59].

Ao nível das células imunitárias, foi demonstrado que a tensão física em indivíduos saudáveis ​​aumenta inicialmente a contagem de linfócitos periféricos, que subsequentemente cai abaixo do nível inicial após a cessação da atividade física [19,60,61]. A redução de linfócitos resultante foi de curta duração com uma duração máxima de 3-24 h [19,58,60] e demonstrou ser mais proeminente nas células Th1 do que nas células Th2 [61-63]. Como as células Th1 secretam principalmente citocinas pró-inflamatórias como IFN-γ, IL-2 e TNF-α, enquanto Th2 secretam citocinas anti-inflamatórias como IL-4, IL-5 e IL-10, o exercício pode promover uma mudança de um pró-inflamatório mediado por Th1 para um meio de citoquina mediada por Th2 bastante anti-inflamatório [58,60] que é de particular interesse porque um desequilíbrio de células Th1- e Th2 é considerado relevante na patogênese da EM [62].

Uma vez que drogas imunomoduladoras estabelecidas, como o IFN-β ou o acetato de glatiramer, exercem efeitos semelhantes no sistema imunológico, o tratamento medicamentoso e a atividade física podem se complementar mutuamente em termos de modulação do sistema imunológico. Os únicos efeitos de curta duração do exercício no nível da célula imunológica argumentam para intervalos de treinamento regulares e freqüentes.

O efeito do exercício na produção e resposta de citocinas é menos claro e muitas vezes contraditório [44,60,62,64], o que pode em parte ser explicado por diferentes populações estudadas, diferentes protocolos de treinamento e / ou diferentes parâmetros de leitura e paradigmas. Por exemplo, Heesen et al. encontraram concentrações séricas de IFN-γ, TNF-α e IL-10 semelhantes em repouso em pacientes com EM treinados e não treinados [62], enquanto White et al. relataram concentrações plasmáticas em repouso reduzidas de IL-4, IL-10, proteína C-reativa (PCR) e IFN-γ e uma tendência à diminuição de TNF-α em pacientes com EM após oito semanas de PRE. Pensa-se que as contracções musculares estimulam a secreção de IL-6 [44,65]. Da mesma forma, dados contraditórios foram publicados sobre o efeito do exercício no IL-6 imunorregulatório em pacientes com EM [44,64].

Dado o componente neurodegenerativo da EM, o efeito da atividade física, particularmente do exercício sobre os fatores de crescimento dos nervos, é de particular importância. Em roedores, foi demonstrado que o exercício estimula a liberação do fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF) [66], do fator de crescimento semelhante à insulina 1 (IGF-1) [67-69] e do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) [70] ], todos os quais suportam a proliferação celular, plasticidade sináptica, neuroproteção e neurogênese em condições fisiológicas e neuroinflamatórias [67,71-74]. Também em humanos, o exercício parece modificar a secreção de proteínas neuroativas [14,67]. Em ambos os participantes saudáveis ​​e pacientes com esclerose múltipla, 30 min de exercício moderado baseado em ergometria aumentou as concentrações de BDNF e do fator de crescimento nervoso (NGF) [59,75]. Concentrações aumentadas de BDNF no hipocampo foram medidas após exercício moderado [67]. Como o hipocampo está crucialmente envolvido em tarefas de aprendizagem e memória e modulação do humor, esses achados podem relacionar o exercício com a diminuição do comprometimento cognitivo e a estabilização do afeto em pacientes com EM [67]. Uma secreção aumentada de IGF-1 foi demonstrada até agora em pessoas saudáveis ​​após o exercício [76-78]. O IGF-1, como um fator importante no desenvolvimento, sustenta a sobrevivência celular, o crescimento cerebral e a mielinização do SNC. Durante as fases posteriores da vida, o IGF-1 pode desempenhar um papel na neuroproteção e na plasticidade sináptica e cognitiva [67]. Além disso, o exercício aumentou a atividade de enzimas antioxidantes, o que pode apoiar o papel do exercício na neuroproteção [67].

Exercício em pacientes com EM: efeitos na morfologia e achados de imagem

A ativação repetitiva dos programas motores fortalece os engramas corticais e causa processos neuroplásticos e adaptativos, como a ativação de uma unidade motora melhorada e a sincronização das taxas de disparo. Em contraste, períodos de inatividade estão associados a efeitos opostos [35,49,79].

Embora os dados sobre o efeito da atividade física nos parâmetros estruturais cerebrais sejam esparsos, algumas evidências indicam que a fisioterapia e o treinamento físico regular neutralizam a degeneração estrutural do tecido cerebral em pacientes com esclerose múltipla recorrente e possivelmente têm um impacto neuroprotetor. A atrofia da substância cinzenta e da substância branca ocorre já nos estádios iniciais da EM remitente-recorrente [80]. Entretanto, pacientes com um nível mais alto de aptidão aeróbica mostraram um volume local comparativamente maior de massa cinzenta no giro pós-central direito e nas estruturas corticais da linha média, incluindo o giro frontal medial e anterior e o córtex somatossensorial precuneus do que pacientes não aptos. . Além disso, níveis mais elevados de aptidão física estiveram associados a um maior recrutamento de regiões corticais, enquanto os níveis mais baixos de aptidão física foram associados com o aumento da atividade do córtex cingulado anterior [81]. No entanto, estes dados devem ser tratados com precaução, uma vez que se baseiam numa pequena amostra de doentes com EM feminina 24 com uma ampla gama de incapacidades (EDSS 0-6) e duração da doença (1-18 anos).

Pacientes com EM demonstraram ter mais áreas cerebrais, muitas vezes bilateralmente, ativadas quando realizam tarefas motoras e cognitivas em comparação com controles saudáveis, possivelmente como uma expressão de neuroplasticidade [82-92]. O grau de ativação ipsilateral parece correlacionar-se com o curso e gravidade da doença [85,88,93] e é considerado como um reflexo dos processos de reorganização adaptativa cortical [82,85,86]. Por exemplo, em pacientes com esclerose múltipla, a ativação cortical associada ao movimento da doença progressiva primária envolveu áreas “não-motoras” como a ínsula e várias regiões corticais multimodais nos lobos temporal, parietal e occipital, além das áreas “clássicas” de planejamento motor e regiões de execução (incluindo a área suplementar do motor e a área do motor cingulado) [93]. Morgen et al. relataram que os movimentos do polegar de pacientes com EM não treinados provocaram uma ativação mais proeminente do córtex pré-motor dorsal contralateral em fMRI do que em controles saudáveis ​​[85] que, em contraste com controles saudáveis, não foi atenuado após movimentos repetitivos do polegar.

Em pacientes com EM, o corpo caloso é tipicamente afetado. Além das lesões callosal detectadas por sequências padrão de ressonância magnética, as sequências do tensor de difusão mostram dano ultraestrutural, refletido por uma anisotropia fracional reduzida e uma difusividade média aumentada [79,94-98]. Curiosamente, em um pequeno estudo com pacientes com 11 MS e controles saudáveis, Ibrahim et al. descreveram um aumento significativo de anisotropia fracionada e difusividade média no corpo caloso após um programa de fisioterapia de dois meses de 2 h por semana, sugerindo que a fisioterapia pode influenciar a microestrutura do cérebro na EM [79]. Em resumo, alguns dados sugerem que os efeitos do exercício em pacientes com EM podem ser refletidos por alterações morfológicas no SNC que podem ser detectadas por técnicas avançadas de imagem. No entanto, os dados existentes ainda não são suficientes para comprovar inequivocamente o impacto do exercício na estrutura cerebral na EM.

Exercício personalizado em pacientes com EM: recomendações gerais e específicas

No início da 1990, a recomendação geral do Sistema Federal de Monitoramento da Saúde da Alemanha de realizar um programa específico de treinamento relacionado com a saúde pelo menos três vezes por semana foi substituída por uma perspectiva mais global, ou seja, a integração das atividades físicas diárias. Na situação de pacientes com esclerose múltipla com uma atividade diária frequentemente reduzida, o exercício regular é particularmente importante. Além de melhorar a força muscular, o exercício se destina a melhorar a resistência, o tônus ​​muscular e a estabilidade da postura, o grau de flexibilidade e a resistência devem envolver tanto os agonistas quanto os antagonistas [15,35]. Um programa de treinamento físico precisa ser adaptado às necessidades e sintomas individuais de um paciente. Fatores a serem considerados incluem o curso e o estágio da doença, o grau de incapacidade, a idade, doenças concomitantes e sequelas. É importante que seja assegurado que o paciente não esteja sobrecarregado [14-16].

Em comparação com pessoas saudáveis, os doentes com EM têm uma capacidade aeróbia reduzida [14,26,38], diminuição da força muscular, atraso na taxa de desenvolvimento da tensão muscular, resistência muscular reduzida e equilíbrio prejudicado [14,15,36,99-101]. Uma relação entre os parâmetros de velocidade e força da marcha foi postulada [102]. Petajan e White ilustraram o nível de aptidão muscular e atividade física de pacientes com EM em duas “pirâmides”: amplitude de movimento passiva (ROM) forma a base da pirâmide da aptidão muscular e pode minimizar o risco de contraturas quando praticada regularmente [16]. O próximo passo na pirâmide compreende flexibilidade ativa e exercício de resistência contra ou sem gravidade para manter a integridade muscular, por exemplo, para permitir que o paciente execute funções diárias essenciais. Um programa bem-arredondado de exercício de fortalecimento muscular representa o topo da pirâmide de aptidão muscular [16]. As AVDs formam a base da pirâmide de atividade física, seguidas por ineficiências embutidas, recreação ativa e programas de treinamento aeróbico estruturado. Novamente, o design, a frequência e a intensidade dos programas de treinamento devem ser adaptados para o paciente individual. Exercícios suportados por peso, como ergometria e exercícios com água, são particularmente recomendados para pacientes com déficit motor ou distúrbios de equilíbrio [16].

Não existem recomendações específicas para o tratamento do exercício que sejam universalmente válidas. No entanto, recomendações terapêuticas gerais podem ser definidas. Como os programas de exercícios não foram suficientemente investigados em pacientes mais gravemente incapacitados, essas recomendações estão restritas a pacientes com EM com escore máximo de EDSS de 7 [14,15,34,38]. Qualquer novo programa de exercícios deve ser iniciado por um fisioterapeuta ou fisiologista do exercício familiarizado com a doença [14]. Uma breve história, incluindo deficiências, em particular nas atividades diárias, deve ser eliciada [16]. Independentemente do tipo de exercício, os programas de treinamento devem ser simples e compreensíveis para os pacientes. Se necessário, pode ser aconselhável explicar os programas de treinamento em uma forma ilustrada ou escrita [15]. Os pacientes devem ser supervisionados até que possam realizar o programa de forma adequada e independente [14-16,26]. Os programas de exercícios devem visar especificamente músculos mais fracos, e devem preferencialmente abranger movimentos complexos multissegmentares [15,35]. A intensidade deve ser aumentada apenas lentamente, e não ao ponto da dor [15]. Cuidado especial deve ser dado aos nervos periféricos; particularmente overstretching deve ser evitado [15]. Recomenda-se que as sessões de treinamento comecem em um nível baixo, incluam um leve aquecimento, progrida de acordo com o estado clínico do paciente e problemas específicos, e finalmente atinjam intensidade leve a moderada [14-16,26]. Recomenda-se a utilização de 10-15 min de alongamento diário para manter e melhorar a flexibilidade dos músculos e tendões [15] e o tempo de recuperação entre as sessões de treino de 24-48 h [15]. Pacientes imobilizados ou com sintomas clínicos graves devem ser assistidos individualmente. Alguns autores recomendam que a função cardiopulmonar e o VO2-max devem ser avaliados antes do início do tratamento, pois os pacientes com EM podem ter respostas de frequência cardíaca reduzidas em testes de exercício graduados, possivelmente como uma expressão de disautonomia cardiovascular, embora isso provavelmente não seja implementado em A rotina diária. Em relação ao treinamento de resistência e de acordo com o Colégio Americano de Medicina Esportiva, White e Dressendorfer recomendam usar a resposta real da freqüência cardíaca para testes de exercício graduados para encontrar a faixa ideal de coração alvo para treinamento [15]. Nenhum sintoma deve aparecer e “intensidades moderadas” devem ser trabalhadas, por exemplo, por meio da escala de percepção de esforço de Borg, que varia de 6 a 20 (6 significa “sem esforço”, 20 significa “esforço máximo”). Para intensidades moderadas, as faixas de 11 a 14 são aspiradas [15,103]. Dependendo dos sintomas e do programa de treinamento, os exercícios devem ser realizados em casa, individualmente, com um parceiro de treinamento ou com um grupo de treinamento, e podem incluir equipamentos de treinamento, como faixas elásticas, pesos adicionais e sistemas de roldanas. Devido ao seu apoio social, um grupo de treinamento parece ser favorável em termos de conformidade e motivação [16,28]. Para alcançar efeitos semelhantes em programas de treinamento domiciliar, os pacientes devem ser supervisionados de perto, por exemplo, por meio de visitas ou telefonemas [16,28].

Algumas recomendações especiais sobre o treinamento de exercícios para pacientes com esclerose múltipla foram publicadas. No entanto, deve ser enfatizado que essas recomendações representam principalmente experiências pessoais feitas pelos autores e nem sempre são apoiadas por ensaios clínicos de alto padrão. Dalgas et al., Por exemplo, recomendaram treinamento de resistência de aproximadamente 10-40 min duração, com uma intensidade de treinamento inicial de 50-70% de VO2-max correspondente a 60-80% da frequência cardíaca máxima [14]. De acordo com Dalgas et al., O treinamento resistido é recomendado para inicialmente compreender repetições 8-15, que podem então ser aumentadas ao longo de vários meses. O treinamento deve começar com conjuntos 1-3, posteriormente conjuntos 3-4 com um intervalo 2-4 min entre os conjuntos e devem ser executados duas ou três vezes por semana. Para pacientes sensíveis ao calor e aqueles que desenvolvem regularmente o treinamento de fenômeno de Uhthoff pela manhã ou em água a temperaturas de 27-28 ° C pode ser preferível, pois a temperatura corporal é fisiologicamente mais baixa no início do dia e o calor gerado pela atividade física é rapidamente dissipado na água [15,16]. Alternativamente, o resfriamento antes do exercício e / ou durante a atividade física, por exemplo, por compressas frias pode ajudar a prevenir o fenômeno de Uhthoff [15,16,55]. Além disso, resistência ao invés de treinamento de resistência pode ser preferível para pacientes sensíveis ao calor [14].

A esclerose múltipla, ou EM, é uma doença crônica, geralmente progressiva, causada quando o sistema imunológico danifica as bainhas das células nervosas do cérebro e da medula espinhal. Por muitos anos, os médicos recomendaram pacientes com EM para evitar qualquer tipo de atividade física ou exercício físico, no entanto, estudos recentes descobriram que permanecer ativo pode ser benéfico para os sintomas da esclerose múltipla. Os sintomas comuns associados à esclerose múltipla incluem dormência, comprometimento da fala e da coordenação muscular, visão embaçada e fadiga severa.

Dr. Alex Jimenez DC, Insight CCST

Abordagens de fisioterapia para prevenir ou aliviar os sintomas individuais e sinais em MS

Fadiga

A fadiga, definida como um extremo cansaço físico e mental inadequado à demanda precedente, é um sintoma freqüente, muitas vezes muito debilitante, na EM, que geralmente é difícil de tratar [8-10,15,35,104-106]. Aproximadamente 75-90% de todos os pacientes com EM experimentam fadiga durante a progressão da doença [8,10,16] e alguns pacientes com EM acabam em um círculo vicioso: de um desejo de reduzir a fadiga, eles diminuem a atividade física que com o tempo reduz a resistência, força muscular e qualidade da vida e pode aumentar a fadiga, que então, por sua vez, limita ainda mais a atividade física e vida social [9,42,49]. Além do resfriamento, o exercício moderado, particularmente o treinamento aeróbico, parece ter um efeito positivo sobre a fadiga [30,35,45]. Como a fadiga geralmente aumenta ao longo do dia, as sessões de treinamento devem ser realizadas pela manhã e não devem exceder o tempo do paciente [104]. Apoios especiais como a participação em um grupo de treinamento ou o apoio psicológico para aumentar a motivação para a continuação do treinamento ao longo do tempo podem ser vantajosos em pacientes que sofrem de fadiga [16]. Estratégias de economia de energia também são aplicadas, nas quais o paciente aprende a priorizar e realizar tarefas diárias com um mínimo de esforço [4,16,27]. Embora um efeito benéfico do exercício moderado sobre a fadiga tenha sido descrito por alguns autores [14,28,35,41], os efeitos geralmente são insuficientes para alcançar melhorias significativas nas escalas atuais de fadiga [17,35,45,47,50]. Outros estudos falharam completamente em detectar melhorias [33]. Uma explicação para resultados contraditórios pode ser encontrada no uso de diferentes escalas de fadiga, que focam em sintomas físicos, ou em distúrbios do sono, como insônia, distúrbios respiratórios relacionados ao sono, síndrome das pernas inquietas, distúrbios periódicos dos movimentos dos membros [104-106] . Em conclusão, há algumas evidências, porém não inequívocas, de efeitos benéficos baixos a moderados do exercício moderado sobre a fadiga.

Espasticidade

Com uma prevalência ao longo da vida de cerca de 90%, a espasticidade é frequente na EM e tem um potencial para reduzir significativamente a qualidade de vida [104]. Isso leva a limitações no alcance e na busca normal de movimentos, resulta em mau posicionamento das articulações e é frequentemente acompanhada de dor [24]. Estudos controlados sobre exercício e fisioterapia para espasticidade relacionada à EM são raros; no entanto, algumas evidências de melhorias foram relatadas [104].

As medidas fisioterapêuticas incluem exercício ativo e passivo (por exemplo, posicionamento direcionado do paciente, exercício passivo usando ciclos motorizados, exercício em esteira ativa) que pode ser assistido por um parceiro de treinamento ou equipamento de treinamento, como bandas elásticas. Técnicas fisioterapêuticas de acordo com Bobath ou Vojta e facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) estão entre os tratamentos aplicados. Nenhuma destas medidas provou ser superior [104,107]. É muito importante realizá-las regularmente e com intensidade suficiente [4,104]. O alongamento leve dos grupos musculares afetados com duração aproximada de 20-60 deve ser realizado antes e após o exercício [15].

Pareses

Os pareses levam a várias deficiências físicas, como dificuldade para andar e disfunção motora fina. Uma relação entre a velocidade da marcha e a força muscular em pacientes com EM foi demonstrada [14]. Como não existe tratamento medicamentoso para os pareses e os medicamentos antiespásticos, como o baclofen, também podem levar a um agravamento dos pares existentes, as técnicas de terapia física e ocupacional são a única opção de tratamento. Devido ao reduzido impacto do treinamento aquático por gravidade, os pacientes com pareses pares de membros inferiores podem realizar exercícios em pé e em movimento [15,16]. Uma estrutura ereta pode ajudar os pacientes incapazes de ficar em pé, treinar músculos do tronco, membros e respiratórios e proteger contra a desregulação cardiovascular. Para pacientes imobilizados, recomenda-se exercícios de amplitude de movimento passiva proximais à região paralisada [15,16]. Vários estudos mostraram uma melhora significativa da força muscular devido ao exercício [33,35,40,101]. Além disso, alguns autores relataram efeitos benéficos na velocidade de caminhada, resistência de passo, subida de escada e teste de tempo e marcha [35,40,49]. Em resumo, as evidências sugerem que o exercício é benéfico no tratamento de pares relacionados à EM, no entanto, novamente, apenas alguns dados parcialmente inconsistentes estão disponíveis. Além disso, os efeitos do exercício têm sido estudados quase que exclusivamente em pacientes com EM com comprometimento leve ou moderado.

Disfunção de coordenação e equilíbrio

Anormalidades no controle do equilíbrio são sintomas frequentes em pacientes com EM, que restringem os pacientes em suas atividades diárias e aumentam o risco de quedas [5]. Equilibrar habilidades como ficar em pé e caminhar, assim como a percepção do paciente sobre seu próprio equilíbrio são importantes para avaliar [5]. A posição sentada do treinamento de ciclismo é vantajosa para pacientes instáveis ​​[15,16]. Apenas alguns estudos investigaram a influência dos programas de exercícios sobre o equilíbrio e a coordenação na EM e muito poucos escolheram essas variáveis ​​como o parâmetro de resultado primário. Catteneo et al., Por exemplo, investigaram o efeito do treinamento de equilíbrio em pacientes com EM 44 em um estudo controlado randomizado [5]. Dois grupos de tratamento receberam reabilitação de equilíbrio particular por três semanas, um terceiro grupo (controle) participou de um programa de treinamento inespecífico. Em ambos os grupos de tratamento, uma redução do número de quedas e uma melhora nos testes clínicos de equilíbrio estático (Berg Balance Scale) e equilíbrio dinâmico (Dynamic Gait Index) puderam ser detectados. No entanto, nas escalas de autoavaliação, os pacientes não relataram melhoras significativas [5]. Outro estudo controlado não apoiou um efeito benéfico do treinamento físico no equilíbrio estático [34].

Distúrbios Cognitivos e de Humor

Dependendo do curso da doença e do estágio, os pacientes com EM são afetados por deficiências cognitivas, como velocidade reduzida de processamento da informação, déficits atencionais e déficits de memória episódica [45] e 70-12,13,24,104,108% de experimentar perturbações do humor [60]. Algumas evidências para uma correlação positiva entre exercício aeróbico e cognição e função cerebral em pessoas saudáveis ​​têm sido descritas [70]. Em pacientes com EM, os efeitos benéficos da atividade física regular e do exercício sobre o humor [13,109,110] e a qualidade de vida [81] têm sido relatados repetidamente. Dados válidos sobre o efeito na função cognitiva dificilmente estão disponíveis.

Conclusão e Outlook

Várias linhas de evidência sugerem que os pacientes com EM se beneficiam da atividade física regular e exercitam parâmetros clínicos, de imagem e fisiológicos de alta qualidade. No entanto, a qualidade dos ensaios clínicos realizados até o momento sobre o treinamento físico na EM nem sempre satisfaz os requisitos de um estudo de alto padrão. Além disso, devido a diferentes paradigmas de tratamento e endpoints, os dados são quase sempre comparáveis. Assim, muitas questões ainda permanecem sem resposta. Em consequência, existe uma grande necessidade de estudos padronizados de alta qualidade e bem descritos que abordem os efeitos a curto e longo prazo do exercício físico em parâmetros clínicos e paraclínicos em pacientes com EM com diferentes cursos da doença e diferentes graus de incapacidade.

Conflitos de Interesses

Os autores declaram que não têm interesses concorrentes.

Agradecimentos

Este trabalho foi suportado pelo DFG (Exc 257).

Para o número estimado de pessoas 400,000 nos Estados Unidos que vivem com esclerose múltipla, a participação em atividades físicas e exercícios pode trazer enormes benefícios para a saúde. Embora os profissionais de saúde defendam a limitação do exercício para pacientes com EM, muitos estudos de pesquisa como o acima demonstraram que o exercício pode ajudar a melhorar os sintomas da esclerose múltipla, melhorando a qualidade de vida do paciente. Para as pessoas com esclerose múltipla, a vida delas não precisa ficar paralisada. O escopo de nossas informações é limitado a questões quiropráticas e de saúde da coluna vertebral. Para discutir o assunto, sinta-se à vontade para perguntar ao Dr. Jimenez ou contate-nos 915-850-0900 .

Curated pelo Dr. Alex Jimenez

Referenciado de: Ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3375103/

Discussão de tópico adicional: Dor aguda nas costas

Dor nas costas é uma das causas mais prevalentes de incapacidade e perdeu dias de trabalho em todo o mundo. A dor nas costas atribui-se à segunda razão mais comum para visitas a consultórios, superada apenas por infecções respiratórias superiores. Aproximadamente 80 por cento da população experimentará dor nas costas pelo menos uma vez ao longo da vida. A coluna é uma estrutura complexa composta de ossos, articulações, ligamentos e músculos, entre outros tecidos moles. Lesões e / ou condições agravadas, como hérnia de discos, pode eventualmente levar a sintomas de dor nas costas. Lesões esportivas ou acidentes automobilísticos geralmente são a causa mais frequente de dor nas costas, no entanto, às vezes, o mais simples dos movimentos pode ter resultados dolorosos. Felizmente, opções alternativas de tratamento, como quiropraxia, podem ajudar a aliviar a dor nas costas através do uso de ajustes espinhais e manipulações manuais, melhorando o alívio da dor.

EXTRA EXTRA | TÓPICO IMPORTANTE: Recomendado Chiropractor El Paso, TX

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