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Dor lombar crônica é a segunda causa mais comum de incapacidade nos Estados Unidos. Aproximadamente 80 por cento da população experimentará dor nas costas pelo menos uma vez ao longo da vida. As causas mais comuns de dor lombar crônica incluem: hérnia de discos, ciática, lesões por levantar objetos pesados ​​ou qualquer outra lesão não específica da coluna. No entanto, as pessoas costumam reagir de maneira diferente aos seus sintomas. Essas respostas diferentes se devem às atitudes e perspectivas psicológicas das pessoas.

Lombalgia Crônica e a Mente

O estresse tem sido associado ao aumento da dor, mas suas próprias crenças pessoais de saúde e estratégias de enfrentamento também podem influenciar sua própria percepção da dor. Isso porque as vulnerabilidades psicológicas podem alterar seu cérebro e intensificar a dor. Além disso, a dor em si pode religar o cérebro. Quando a dor ocorre pela primeira vez, ela afeta os circuitos cerebrais sensíveis à dor. Quando a dor se torna persistente, a atividade cerebral associada muda dos circuitos da dor para os circuitos que processam as emoções. É por isso que acredita-se que o estresse, a ansiedade e a depressão podem causar e piorar a dor lombar crônica.

Gerenciando o flagelo da dor lombar crônica

Felizmente, vários métodos e técnicas de controle do estresse podem ajudar a melhorar a dor lombar crônica. A atenção plena é o tratamento mais comum com a melhor evidência de apoio para melhorar e gerenciar a dor crônica. Um estudo recente demonstrou que a redução do estresse baseada em mindfulness, ou MBSR, incluindo a meditação mindfulness e outras intervenções de mindfulness, podem ajudar a reduzir a dor nas costas e melhorar o controle psicológico, aumentando o fluxo sanguíneo cerebral para o lobo frontal. Praticar a atenção plena envolve ativar um caminho de relaxamento cerebral, ignorando intencionalmente a “tagarelice” mental e concentrando-se em sua respiração. Terapia comportamental cognitiva, ou TCC também pode ser útil para a dor lombar crônica. A terapia comportamental cognitiva pode impedir que uma lesão aguda progrida para dor lombar crônica. A hipnose também pode ajudar a aliviar a dor lombar crônica. No entanto, a TCC e a hipnose têm evidências mais fracas para apoiar sua eficácia na dor nas costas.

Mente sobre a matéria

Assim, embora possa parecer que a dor lombar crônica esteja “na cabeça”, pesquisas demonstraram que o estresse pode influenciar os sintomas dolorosos. "Mente" inclui "matéria", especialmente quando você considera que a "matéria" física do cérebro desempenha um papel importante nas mudanças de mentalidade. Isto é especialmente verdadeiro quando se trata de mudanças no cérebro relacionadas à dor lombar. O objetivo do artigo abaixo é demonstrar a eficácia da meditação mindfulness na dor lombar crônica.

Eficácia da Mindfulness Meditação na Dor e Qualidade de Vida de Pacientes com Dor Lombar Crônica

Abstrato

  • Antecedentes e objetivo: A recuperação de pacientes com dor lombar crônica (LBP) depende de vários fatores físicos e psicológicos. Portanto, os autores objetivaram examinar a eficácia da redução do estresse baseado em mindfulness (MBSR) como uma intervenção mente-corpo na qualidade de vida e na intensidade da dor de pacientes do sexo feminino com dor lombar crônica não específica (NSCLBP).
  • Métodos: Oitenta e oito pacientes diagnosticados como NSCLBP pelo médico e aleatoriamente designados para experimental (MBSR + cuidados médicos habituais) e o grupo de controlo (apenas cuidados médicos habituais). Os sujeitos avaliados em intervalos de tempo 3; antes, depois e 4 semanas após a intervenção por dor Mac Gil e padrão breve de qualidade de vida. Dados obtidos da amostra final analisada por ANCOVA utilizando o software SPSS.
  • Resultados: Os resultados mostraram MBSR foi eficaz na redução da intensidade da dor e os pacientes que praticavam sessões de meditação 8 relataram dor significativamente menor do que os pacientes que receberam apenas cuidados médicos habituais. Houve um efeito significativo do grupo de fatores entre indivíduos (F [1, 45] = 16.45, P <0.001) e (F [1, 45] = 21.51, P <0.001) para qualidade de vida física e (F [1] , 45] = 13.80, P <0.001) e (F [1, 45] = 25.07, P <0.001) qualidade de vida mental, respectivamente.
  • Conclusão: O MBSR como uma terapia mente-corpo, incluindo escaneamento do corpo, meditação sentada e andando, foi uma intervenção eficaz na redução da intensidade da dor e melhora da qualidade de vida física e mental de pacientes do sexo feminino com PANNBP.
  • Palavras-chave: Lombalgia crônica, redução do estresse baseada em mindfulness, dor, qualidade de vida, SF-12

Introdução

Em dor lombar não específica (LNBP), a dor não está relacionada a condições como fraturas, espondilite, trauma direto ou neoplásicas, infecciosas, vasculares, metabólicas ou endócrinas, embora seja uma causa de limitação nas atividades diárias devido à real dor ou medo da dor. [1] Infelizmente, a maioria dos pacientes com lombalgia (80-90%) sofre de lombalgia inespecífica, o que leva a uma incapacidade considerável relacionada à dor e limitação nas atividades diárias. [1,2] LBP crônica não é apenas prevalente, mas também é uma fonte de grande incapacidade física, comprometimento do papel e diminuição do bem-estar psicológico e da qualidade de vida. [1]

Antes do atual modelo biopsicossocial aceito, o modelo biomédico dominou todas as conceituações de doenças por quase 300 anos e ainda domina a imaginação popular. Primeiro proposto por Engel (1977), o modelo biopsicossocial reconhece os processos biológicos, mas também destaca a importância dos fatores experienciais e psicológicos na dor. A famosa teoria de controle do portão da dor [3] também propôs que o cérebro desempenha um papel dinâmico na percepção da dor em oposição a ser um receptor passivo de sinais de dor. Eles sugeriram que fatores psicológicos podem inibir ou aumentar o fluxo sensorial dos sinais de dor e, assim, influenciar a maneira como o cérebro responde à estimulação dolorosa. [4] Se os processos mentais podem mudar a forma como o cérebro processa a dor, isso tem um tremendo potencial de intervenção psicológica. sinais de dor do cérebro.

Kabat-Zinn's et al. (1986) descreveu o processo de redução da dor em seu artigo sobre mindfulness e meditação. O processo de redução da dor ocorreu por “uma atitude de observação imparcial em relação a uma sensação quando ela se torna proeminente no campo da consciência e observa com um distanciamento similar os processos cognitivos concomitantes mas independentes que levam à avaliação e rotulação da sensação como dolorosa, como Assim, ao “desacoplar” a sensação física, a partir da experiência emocional e cognitiva da dor, o paciente é capaz de reduzir a dor. [5] As descrições dos pacientes de distração da dor, identificando estratégias de enfrentamento mal-adaptativas em relação à dor e A consciência aumentada da sensação de dor, que leva a mudanças comportamentais, é um exemplo de como a dor não está associada à emoção, à cognição e à sensação [Figura 1]. Por isso, recentemente estas teorias atraíram vários pesquisadores que estão trabalhando na dor.

Figura 1: Diagrama de consorte.

A meditação mindfulness tem raízes na filosofia e prática budista Vipassana e foi adotada independentemente dentro da psicologia clínica nas sociedades ocidentais. [6,7,8,9] Recentemente na Holanda Veehof et al. realizaram uma revisão sistemática de estudos controlados e não controlados sobre a eficácia de intervenções baseadas na aceitação, como o programa de redução do estresse baseado em mindfulness, a aceitação e a terapia de compromisso para a dor crônica. Os desfechos primários medidos foram intensidade da dor e depressão. Os desfechos secundários medidos foram ansiedade, bem-estar físico e qualidade de vida. [10] Vinte e dois estudos randomizados controlados estudos clínicos controlados sem randomização e estudos não controlados foram incluídos totalizando 1235 pacientes com dor crônica. Um efeito de tamanho na dor de (0.37) foi encontrado nos estudos controlados. O efeito na depressão foi (0.32). Os autores concluíram que as intervenções ACT e mindfulness tiveram efeitos semelhantes a outras intervenções de terapia cognitivo-comportamental e que esses tipos de intervenções podem ser uma alternativa útil ou complementar às terapias atuais. Chiesa e Serretti também conduziram outra revisão sistemática sobre intervenções de atenção plena 10. [11] Os principais achados foram que essas intervenções produziram pequenos efeitos não específicos em termos de redução da dor crônica e sintomas de depressão. Quando comparado aos grupos de controle ativo (suporte e educação), não foram observados efeitos significativos adicionais.

Em resumo, há uma necessidade de mais estudos sobre os efeitos específicos dos estudos de mindfulness sobre a dor crônica. Em relação a como o pesquisador sabe, a eficácia da atenção plena não tem sido explorada na qualidade de vida de pacientes com dor crônica no Irã. Os autores objetivaram examinar o impacto do protocolo de redução do estresse baseado na atenção plena (MBSR) projetado para o controle da dor na qualidade de vida e dor de uma amostra homogênea de mulheres com dor lombar crônica não específica (NSCLBP) em comparação ao grupo de cuidados médicos habituais.

Métodos

Amostragem

Das amostras femininas iniciais com 30 – 45 (n = 155) diagnosticadas como NSLBP crónica por médicos em centros de fisioterapia de Ardebil-Irã pelo menos 6 meses antes. Apenas a 88 atendeu aos critérios de inclusão e deu consentimento para participar do programa de pesquisa. Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente em pequenos grupos para receber MBSR mais cuidados médicos habituais (grupo experimental) e cuidados médicos habituais (grupo controle). Alguns pacientes caíram durante e após o tratamento. A amostra final do estudo foi composta por fêmeas 48.

Critério de inclusão

  • Idade 30 – 45 anos
  • Estar sob tratamentos médicos como fisioterapia e medicina
  • História clínica do problema de NSCLBP e dor persistente por pelo menos 6 meses
  • Idioma - Persa
  • Gênero feminino
  • Qualificação - educado pelo menos até o ensino médio
  • Consentimento e vontade de terapias alternativas e complementares para o manejo da dor.

Critério de exclusão

  • História da cirurgia da coluna
  • Combinação com outras doenças crônicas
  • Psicoterapia nos últimos anos 2 excluídos
  • Indisponibilidade nos próximos meses 3.

A proposta de estudo aprovada pelo comitê científico da “Universidade de Panjab”, departamento de psicologia e todos os pacientes assinaram o consentimento para participar do presente estudo. O estudo aprovado na Índia (na universidade que pesquisador fez seu PhD), mas realizado no Irã, porque o pesquisador é originalmente do Irã e havia problema de diferença de idioma e cultura. A aprovação do Comitê de Ética Institucional do centro de fisioterapia de Ardebil foi obtida no Irã também para realizar a pesquisa.

Design

O estudo utilizou o delineamento experimental pré-pós quasi-séries temporais para avaliar a eficácia do MBSR em intervalos de tempo 3 (antes-depois-4 semanas após o programa). Um programa MBSR administrou uma sessão por semana para explicar técnicas, prática e feedback e partilhar a sua experiência para as semanas 8, ao lado da prática diária diária 30 – 45 min [Tabela 1]. A intervenção foi conduzida em três grupos incluídos participantes 7-9 em cada grupo. O processo de enquadramento do programa baseou-se nas linhas quid fornecidas por Kabat-Zinn, Morone (2008a, 2008b e 2007) [6,12,13,14] e algumas adaptações feitas para os pacientes envolvidos no estudo. O grupo controle não recebeu nenhum tipo de intervenção no projeto de pesquisa. Consequentemente, eles foram submetidos às rotinas normais de cuidados de saúde, incluindo fisioterapia e medicina.

Tabela 1: Conteúdo das sessões do MBSR.

Intervenção

As sessões foram conduzidas em uma clínica particular de fisiatria perto de centros de fisioterapia. As sessões levaram 8 semanas e cada sessão durou 90 min. A meditação transformou a consciência dos pacientes através das técnicas de respiração e atenção plena. A intervenção foi conduzida em pequenos grupos incluídos participantes 7-9 em cada grupo. Tabela 1 para detalhes do conteúdo da sessão que foi preparado de acordo com livros e estudos anteriores. [6,12,13,14]

Avaliações

O questionário preenchido pelos pacientes antes da intervenção, após a intervenção e 4 semanas após as intervenções. O receptor dos centros de fisioterapia realizou a avaliação. Os receptores treinaram antes de conduzir a avaliação e ficaram cegos para a hipótese do estudo. Os seguintes são usados ​​para avaliação dos participantes:

Questionário de Dor McGill

O componente principal desta escala consiste em adjetivos descritivos de 15, 11 sensorial incluindo: latejante, tiro, esfaqueamento, afiado, cãibras, roer, ardente, dolorido, pesado, macio, rachado e quatro afetivos incluindo: cansativo-cansativo, enjoativo , Fearful, Punishing-cruel, que são classificados pelos pacientes de acordo com sua gravidade em uma escala de quatro pontos (0 = nenhum, 1 = leve, 2 = moderado, 3 = grave), produzindo três pontuações. Os escores sensoriais e afetivos são calculados adicionando valores de itens sensoriais e afetivos separadamente, e o escore total é a soma dos dois escores acima mencionados. Neste estudo, usamos apenas o índice de classificação de dor com pontuação total. Adelmanesh et al., [15] traduziu e validou a versão do Irã deste questionário.

Qualidade de Vida (SF-12)

A qualidade de vida avaliada pelo SF-12 Health Survey validado. [16] Foi desenvolvido como uma alternativa mais curta e mais rápida para completar o SF-36v2 Health Survey e mede os mesmos oito constructos de saúde. Os construtos são: funcionamento físico; papel físico; dor corporal; saúde geral; vitalidade; funcionamento social; papel emocional; e saúde mental. Os itens têm cinco opções de resposta (por exemplo: todo o tempo, a maior parte do tempo, parte do tempo, um pouco do tempo, nenhuma das vezes), além de duas perguntas para as quais há três opções de resposta (para o domínio de funcionamento físico). Quatro itens são marcados inversamente. Os escores brutos somados nos oito domínios são transformados para converter a pontuação mais baixa possível em zero e a pontuação mais alta possível em 100. Escores mais altos representam melhor saúde e bem-estar. O formulário padrão SF-12 usa um período de tempo das últimas semanas 4. [16]

A versão iraniana do SF-12 em Montazeri et al. (2011) estudo mostrou consistência interna satisfatória para ambas as medidas de resumo, que são o Resumo de Componente Físico (PCS) e o Sumário de Componente Mental (MCS); O α de Cronbach para PCS-12 e MCS-12 foi 0.73 e 0.72, respectivamente. A comparação de grupos conhecidos mostrou que o SF-12 discriminou bem entre homens e mulheres e aqueles que diferiram em idade e nível educacional (P <0.001) 2.5. [17]

Análise Estatística

O SPSS 20 (Armonk, NY: IBM Corp) foi usado para análise de dados. Para análise descritiva média, desvio padrão (DP) utilizado. Para a realização de ANCOVA, os escores do pré-teste foram utilizados como covariáveis.

Resultados

A idade média foi 40.3, SD = 8.2. 45% das mulheres estavam trabalhando e o resto era uma esposa da casa. 38% teve dois filhos, 55% um filho e o resto teve filhos. Todos eram casados ​​e de famílias de renda média. 9.8% dos pacientes relataram qualidade de vida física muito baixa, e o restante foi baixo (54.8%) e moderado (36.4%). Isso foi 12.4%, 40% e 47.6% níveis muito baixos, baixos e médios de qualidade de vida mental em pacientes participaram do nosso estudo (n = 48). A média e DP dos pacientes em MBSR e grupo controle mostraram uma diminuição na dor e aumento na qualidade de vida mental e física [Tabela 2].

Tabela 2: Média e DP de pacientes com dor, qualidade de vida mental e física no início do estudo, após intervenção e 4 semanas após a intervenção.

Resultados comparativos

Dor. Os resultados indicaram que após o ajuste para as pontuações do pré-teste, houve um efeito significante do grupo de fatores entre indivíduos (F [1, 45] = 110.4, P <0.001) e (F [1, 45] = 115.8, P <0.001) . Pontuações pós-teste ajustadas sugerem que a intervenção teve um efeito sobre o aumento dos escores de dor dos pacientes com PANBT que receberam o MBSR, em comparação com aqueles que estavam no grupo controle e não receberam nenhuma terapia mente-corpo [Tabela 3].

Tabela 3: O resultado da comparação de dor e qualidade de vida de MBSR e grupo controle após intervenção (tempo 1) e 4 semanas após a intervenção (tempo 2).

Qualidade de vida. Os resultados mostram que, após o ajuste para as pontuações do pré-teste, houve um efeito significativo do grupo de fatores entre indivíduos (F [1, 45] = 16.45, P <0.001) e (F [1, 45] = 21.51, P <0.001) . Pontuações pós-teste ajustadas sugerem que a intervenção teve um efeito sobre o aumento dos escores de qualidade de vida física dos pacientes com PANC21 que receberam o MBSR em comparação com aqueles que estavam no grupo controle e não receberam nenhuma terapia mente-corpo [Tabela 3 ].

Os resultados também mostraram que após o ajuste para as pontuações do pré-teste, houve um efeito significante do grupo de fatores entre indivíduos (F [1, 45] = 13.80, P <0.001) e (F [1, 45] = 25.07, P <0.001 ). Pontuações pós-teste ajustadas sugerem que a intervenção teve um efeito sobre o aumento dos escores de qualidade de vida mental dos pacientes com PANBND que receberam o RVMM em comparação com aqueles que estavam no grupo controle e não receberam nenhuma terapia psicológica [Tabela 3].

Insight do Dr. Alex Jimenez

A atenção plena é o processo psicológico que envolve a ativação de um caminho de relaxamento cerebral, ignorando intencionalmente a “tagarelice” mental, chamando a atenção para as experiências que ocorrem no momento presente e focalizando sua respiração. A atenção plena pode ser comumente alcançada através da prática de métodos e técnicas de meditação e controle do estresse. De acordo com estudos de pesquisa, a atenção plena é uma opção de tratamento eficaz que pode ajudar a diminuir a dor lombar crônica. Pesquisadores já compararam a redução do estresse baseado em mindfulness, ou MBSR, com a terapia cognitivo-comportamental para determinar se essas intervenções de mindfulness poderiam melhorar a dor lombar crônica. O seguinte artigo também foi realizado para determinar se a meditação mindfulness é uma opção de tratamento eficaz para a dor lombar crônica. Os resultados de ambas as pesquisas foram promissores, demonstrando que a atenção plena pode ser mais eficaz para a dor lombar crônica do que as opções tradicionais de tratamento, bem como o uso de drogas e / ou medicação.

Discussão

Os resultados mostraram que o grupo experimental que foi submetido ao MBSR mostrou uma melhora significativa na gravidade geral da dor, nos escores de qualidade de vida física e mental devido ao treinamento recebido em comparação ao grupo controle que recebeu apenas atendimento médico usual. O programa reduziu a percepção da dor e melhorou a qualidade de vida física e mental e impactou o grupo experimental claramente em comparação com os cuidados médicos habituais. Baranoff e outros, 2013, [18] Nyklícek e Kuijpers, 2008, [19] e Morone (2) e outros, 2008 [20] relataram os mesmos resultados.

Kabat-Zinn et al. Acredita-se que o processo de redução da dor ocorreu pelo “desacoplamento” da sensação física, a partir da experiência emocional e cognitiva da dor, o paciente é capaz de reduzir a dor. [21] No presente estudo, os participantes desacoplaram os diferentes componentes da experiência. de dor. O exercício respiratório distrai a mente da dor para a respiração e para uma vida consciente, conscientizando-os sobre estratégias de enfrentamento desadaptativas.

Na primeira sessão, informações dadas sobre os fundamentos da atenção plena, descrevendo as atitudes de apoio da atenção plena incluindo não julgamento em relação ao pensamento, emoções ou sensações à medida que elas surgem, paciência, não-motivação, compaixão, aceitação e curiosidade deram-lhes uma sabedoria e acreditam que estão sofrendo de pensamentos dolorosos mais do que a própria dor.

Além disso, durante a prática de escaneamento do corpo, eles aprenderam a ver suas condições corporais reais, como era, sem tentar mudar a realidade. Aceitar sua condição de doença crônica ajudou-os a ver as outras habilidades possíveis em seus papéis sociais e emocionais. Na verdade, a prática de varredura do corpo ajudou a mudar a relação com o corpo e a dor. Através da experiência direta na varredura do corpo, percebe-se a interconexão entre o estado da mente e o corpo, e assim aumenta o autocontrole dos pacientes sobre sua vida. As técnicas de vida consciente também melhoraram sua qualidade de vida ensinando-as a prestar mais atenção às suas necessidades diárias, o que levou à experiência de emoções positivas sutis, como paz e alegria, auto-estima e confiança. Além disso, eles apreciaram coisas positivas. Uma vez que eles aprenderam a ver a dor persistente objetivamente e observar outras sensações em seu corpo, eles aplicaram os mesmos princípios através de técnicas de vida consciente em sua vida cotidiana. Como resultado, eles aprenderam como administrar sua saúde e começaram a se ocupar de seus deveres conscientemente.

Vários estudos de pesquisa como Plews-Ogan e outros, [22] Grossman e outros, [23] e Sephton e outros, (2007) [24] mostraram a eficácia do programa de meditação da atenção plena na qualidade de vida de pacientes com condições de dor crônica.

Conclusão

Todos juntos o resultado deste estudo e estudos anteriores destacaram a eficácia do tratamento complementar e alternativo para pacientes com lombalgia crônica. Em relação ao papel considerável da qualidade de vida na vida profissional e pessoal, projetar as psicoterapias efetivas, especialmente para o aumento da qualidade de vida de pacientes com lombalgia crônica, fortemente sugerida pelos autores.

Este estudo envolveu várias limitações, como o cuidado usual não uniformizado recebido pelos pacientes. As sessões de fisioterapia fornecidas ou métodos e medicamentos prescritos por médicos diferentes de maneira ligeiramente diferente. Apesar de alguns pacientes comumente dosarem sessões de fisioterapia incompletas. O tamanho da amostra era pequeno e limitado apenas a três centros. Isso é sugerido para futuros pesquisadores conduzirem estudos com a consideração de variáveis ​​fisiológicas como ressonância magnética, ressonância magnética e sinais neurológicos para testar a eficácia do MBSR para diminuir a dor.

Em conclusão, mais pesquisas baseadas em evidências e de maior escala, com seguimento de longo prazo, precisam ser feitas para aumentar o peso terapêutico e o valor do MBSR como parte da medicina alternativa complementar como método preventivo e de reabilitação entre os pacientes com DLC.

Reconhecimento

Somos gratos pelos pacientes que foram corporativos conosco. Dr. Afzalifard e equipe de centros de fisioterapia de Ardebil.

Notas de rodapé

  • Fonte de apoio: Nil.
  • Conflito de interesses: Nenhum declarou.

Em conclusão, A atenção plena é o tratamento mais prevalente com a melhor evidência de apoio para melhorar e gerenciar a dor lombar crônica. Intervenções de atenção plena, como a redução do estresse baseada em mindfulness e a terapia comportamental cognitiva, demonstraram ser eficazes para a dor lombar crônica. Além disso, a meditação mindfulness também demonstrou ajudar efetivamente a melhorar e gerenciar a dor lombar crônica causada pelo estresse. No entanto, mais pesquisas ainda são necessárias para determinar uma medida de resultado sólido para intervenções de atenção plena e dor crônica. Informações referenciadas do Centro Nacional de Informações sobre Biotecnologia (NCBI). O escopo de nossa informação é limitado a quiropraxia, bem como lesões e condições da coluna vertebral. Para discutir o assunto, sinta-se à vontade para perguntar ao Dr. Jimenez ou entrar em contato conosco 915-850-0900 .

Curated pelo Dr. Alex Jimenez

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Tópicos adicionais: Dor nas costas

Segundo as estatísticas, aproximadamente 80% das pessoas experimentará sintomas de dor nas costas pelo menos uma vez durante suas vidas. Dor nas costas é uma queixa comum que pode resultar devido a uma variedade de lesões e / ou condições. Muitas vezes, a degeneração natural da coluna com a idade pode causar dores nas costas. Hérnia de disco ocorrem quando o centro macio de gel de um disco intervertebral empurra através de uma lágrima em seu redor, o anel externo da cartilagem, comprimindo e irritando as raízes nervosas. As hérnias de disco ocorrem mais comumente ao longo da parte inferior das costas ou da coluna lombar, mas também podem ocorrer ao longo da coluna cervical ou do pescoço. O impacto dos nervos encontrados na região lombar devido a lesão e / ou uma condição agravada pode levar a sintomas de ciática.

TÓPICO EXTRA IMPORTANTE: Gerenciando o Estresse no Local de Trabalho

TÓPICOS MAIS IMPORTANTES: EXTRA EXTRA: Escolhendo a Quiropraxia? | Familia Dominguez | Pacientes | El Paso, TX Chiropractor

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