Diagnóstico e Manejo da Artrite Reumatoide | El Paso, TX Médico da Quiropraxia
Dr. Alex Jimenez, Chiropractor de El Paso
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Diagnóstico e Manejo da Artrite Reumatoide

Cerca de 1.5 milhões de pessoas nos Estados Unidos têm artrite reumatóide. Artrite reumatóide, ou RA, é uma doença auto-imune crônica caracterizada por dor e inflamação das articulações. Com a AR, o sistema imunológico, que protege nosso bem-estar atacando substâncias estranhas, como bactérias e vírus, equivocadamente ataca as articulações. A artrite reumatóide afeta mais comumente as articulações das mãos, pés, pulsos, cotovelos, joelhos e tornozelos. Muitos profissionais de saúde recomendam o diagnóstico precoce e o tratamento da AR.

Abstrato

A artrite reumatóide é a artrite inflamatória sistêmica mais comumente diagnosticada. Mulheres, fumantes e aqueles com histórico familiar da doença são mais afetados. Os critérios para o diagnóstico incluem ter pelo menos uma articulação com edema definido que não seja explicada por outra doença. A probabilidade de um diagnóstico de artrite reumatóide aumenta com o número de pequenas articulações envolvidas. Em um paciente com artrite inflamatória, a presença de fator reumatóide ou anticorpo anti-proteína citrulinada, ou nível elevado de proteína C-reativa ou taxa de sedimentação de eritrócitos sugere um diagnóstico de artrite reumatóide. A avaliação laboratorial inicial deve também incluir hemograma completo com diferencial e avaliação da função renal e hepática. Pacientes em uso de agentes biológicos devem ser testados para hepatite B, hepatite C e tuberculose. O diagnóstico precoce de artrite reumatóide permite o tratamento mais precoce com agentes antirreumáticos modificadores da doença. Combinações de medicamentos são frequentemente usadas para controlar a doença. O metotrexato é tipicamente o medicamento de primeira linha para a artrite reumatóide. Agentes biológicos, como inibidores do fator de necrose tumoral, são geralmente considerados agentes de segunda linha ou podem ser adicionados para terapia dupla. Os objetivos do tratamento incluem minimização da dor e do inchaço nas articulações, prevenção de danos radiográficos e deformidade visível e continuação do trabalho e atividades pessoais. A substituição da articulação é indicada para pacientes com lesão articular severa, cujos sintomas são pouco controlados pelo tratamento médico. (Sou um médico. 2011; 84 (11): 1245-1252. Copyright © 2011 Academia Americana de Médicos de Família.)

A artrite reumatóide (AR) é a artrite inflamatória mais comum, com uma prevalência ao longo da vida de até 1 por cento em todo o mundo.1 Onset pode ocorrer em qualquer idade, mas com picos entre 30 e 50 anos.2 Deficiência é comum e significativa. Em uma grande coorte norte-americana, 35 por cento dos pacientes com AR teve incapacidade de trabalho após 10 anos.

Etiologia e Fisiopatologia

Como muitas doenças autoimunes, a etiologia da AR é multifatorial. A suscetibilidade genética é evidente em estudos de agregação familiar e gêmeos monozigóticos, com 50 por cento de risco de AR atribuível a fatores genéticos.4 As associações genéticas para AR incluem o antígeno leucocitário humano-DR45 e -DRB1 e uma variedade de alelos denominados epitopos compartilhados.6,7 Genoma estudos de associação em escala global identificaram assinaturas genéticas adicionais que aumentam o risco de AR e outras doenças autoimunes, incluindo o gene STAT4 e o locus CD40.5 O tabagismo é o principal gatilho ambiental para a AR, especialmente naqueles com uma predisposição genética.8 uma resposta auto-imune, nenhum patógeno específico provou causar RA.9

A AR é caracterizada por vias inflamatórias que levam a proliferação de células sinoviais nas articulações. A formação subseqüente do pannus pode levar à destruição da cartilagem subjacente e erosões ósseas. A superprodução de citocinas pró-inflamatórias, incluindo o fator de necrose tumoral (TNF) e a interleucina-6, impulsiona o processo destrutivo.10

Fatores de Risco

A idade avançada, a história familiar da doença e o sexo feminino estão associados ao aumento do risco de AR, embora o diferencial sexual seja menos proeminente em pacientes idosos.1 Tanto o tabagismo atual quanto o anterior aumentam o risco de AR (risco relativo [RR] = 1.4, até 2.2 para mais de 40-pack-year smokers) .11

A gravidez geralmente causa remissão da AR, provavelmente por causa da tolerância imunológica. A paridade 12 pode ter duradouro impacto; A RA tem menor probabilidade de ser diagnosticada em mulheres parosas do que em mulheres nulíparas (RR = 0.61) .13,14 A amamentação diminui o risco de AR (RR = 0.5 em mulheres que amamentam por pelo menos 24 meses), enquanto a menarca precoce (RR = 1.3 para aqueles com menarca com 10 anos de idade ou mais jovens) e períodos menstruais muito irregulares (RR = 1.5) aumentam o risco.14 O uso de pílulas contraceptivas orais ou vitamina E não afeta o risco de AR.15

Diagnóstico

Apresentação típica

Pacientes com AR tipicamente apresentam dor e rigidez em múltiplas articulações. Os punhos, as articulações interfalângicas proximais e as articulações metacarpofalângicas estão mais comumente envolvidas. A rigidez matinal que dura mais de uma hora sugere uma etiologia inflamatória. O inchaço pantogênico devido à sinovite pode ser visível (Figura 1), ou espessamento sinovial sutil pode ser palpável ao exame conjunto. Os pacientes também podem apresentar artralgias mais indolentes antes do início do inchaço articular clinicamente aparente. Sintomas sistêmicos de fadiga, perda de peso e febre baixa podem ocorrer ativo doença.

Critério de diagnóstico

No 2010, o Colégio Americano de Reumatologia e a Liga Europeia contra o Reumatismo colaboraram para criar novos critérios de classificação para a AR (Tabela 1) .16 Os novos critérios são um esforço para diagnosticar a AR precocemente em pacientes que não atendem à classificação do 1987 American College of Rheumatology. critério. Os critérios 2010 não incluem a presença de nódulos reumatóides ou alterações radiográficas erosivas, sendo ambas menos prováveis ​​na AR inicial. A artrite simétrica também não é exigida nos critérios 2010, permitindo uma apresentação assimétrica precoce.

Além disso, pesquisadores holandeses desenvolveram e validaram uma regra de predição clínica para AR (Tabela 2) .17,18 O objetivo desta regra é ajudar a identificar pacientes com artrite indiferenciada com maior probabilidade de evoluir para RA, e orientar o acompanhamento e encaminhamento.

Os testes de diagnóstico

As doenças autoimunes, como a AR, são frequentemente caracterizadas pela presença de autoanticorpos. O fator reumatóide não é específico para a AR e pode estar presente em pacientes com outras doenças, como hepatite C e idosos saudáveis. Anticorpo proteico anti-citrulinado é mais específico para a AR e pode desempenhar um papel na patogênese da doença.6 Aproximadamente 50 a 80 por cento das pessoas com AR têm fator reumatóide, anticorpo anti-proteína citrulinada ou ambos.10 Os pacientes com AR podem ter um resultado positivo no teste de anticorpos antinucleares, e o teste é de prognóstico importância em formas juvenis desta doença. Os níveis de proteína C reativa 19 e taxa de sedimentação de eritrócitos são frequentemente aumentados com AR ativa, e estes reagentes de fase aguda fazem parte dos novos critérios de classificação RA. Os níveis de proteína C reativa 16 e taxa de sedimentação eritrocitária também podem ser usado para acompanhar a atividade da doença e a resposta à medicação.

O hemograma completo basal com diferencial e avaliação da função renal e hepática são úteis porque os resultados podem influenciar as opções de tratamento (por exemplo, um paciente com insuficiência renal ou trombocitopenia significativa provavelmente não receberia um antiinflamatório não esteroidal [AINE]). A anemia ligeira da doença crónica ocorre em 33 a 60 por cento de todos os doentes com AR, 20, embora a perda de sangue gastrointestinal também deva ser considerada em doentes a tomar corticosteróides ou AINEs. O metotrexato é contraindicado em pacientes com doença hepática, como hepatite C, e em pacientes com comprometimento renal significativo. A terapia com 21 Biologic, como um inibidor de TNF, requer um teste negativo para tuberculina ou tratamento para tuberculose latente. A reativação da hepatite B também pode ocorrer com o uso de inibidores do TNF.22 Radiografia de mãos e pés deve ser realizada para avaliar alterações erosivas periarticulares características, o que pode ser indicativo de um subtipo de AR mais agressivo.10

Diagnóstico diferencial

Os achados cutâneos sugerem lúpus eritematoso sistêmico, esclerose sistêmica ou artrite psoriásica. Polimialgia reumática deve ser considerado em um paciente idoso com sintomas principalmente no ombro e no quadril, e o paciente deve fazer perguntas relacionadas à arterite temporal associada.

A radiografia de tórax é útil para avaliar a sarcoidose como etioloda artrite. Pacientes com sintomas inflamatórios de coluna, história de doença inflamatória intestinal ou doença inflamatória ocular podem apresentar espondiloartropatia. Pessoas com menos de seis semanas de sintomas podem ter um processo viral, como o parvovírus. Episódios autolimitados recorrentes de edema articular agudo sugerem artropatia por cristais, e artrocentese deve ser realizada para avaliar os cristais de monohidrato de urato monossódico ou pirofosfato de cálcio di-hidratado. A presença de numerosos pontos-gatilho miofasciais e sintomas somáticos pode sugerir a fibromialgia, que pode coexistir com a AR. Para ajudar a orientar o diagnóstico e determinar a estratégia de tratamento, os pacientes com artrite inflamatória devem ser prontamente encaminhados para um subespecialista de reumatologia.16,17

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Artrite reumatóide, ou AR, é o tipo mais comum de artrite. A AR é uma doença auto-imune, causada quando o sistema imunológico, o sistema de defesa do corpo humano, ataca suas próprias células e tecidos, particularmente as articulações. A artrite reumatóide é frequentemente identificada por sintomas de dor e inflamação, afetando frequentemente as pequenas articulações das mãos, pulsos e pés. Segundo muitos profissionais de saúde, o diagnóstico precoce e tratamento da AR is essencial para evitar mais danos nas articulações e diminuir os sintomas dolorosos.

Dr. Alex Jimenez DC, Insight CCST

Anti-germes

Depois que a AR tiver sido diagnosticada e uma avaliação inicial realizada, o tratamento deve começar. Diretrizes recentes abordaram o manejo da AR, 21,22, mas a preferência do paciente também desempenha um papel importante. Há considerações especiais para mulheres em idade fértil porque muitos medicamentos têm efeitos deletérios sobre a gravidez. Os objetivos da terapia incluem minimizar a dor e o inchaço das articulações, prevenir a deformidade (como o desvio ulnar) e os danos radiográficos (como erosões), mantendo qualidade da vida (pessoal e do trabalho), e controlando as manifestações extra-articulares. Drogas antirreumáticas modificadoras da doença (DMARDs) são a base da terapia de AR.

DMARDs

As DMARDs podem ser biológicas ou não biológicas (Tabela 3). Os agentes biológicos da 23 incluem anticorpos monoclonais e receptores recombinantes para bloquear as citocinas que promovem a cascata inflamatória responsável pelos sintomas da AR. O metotrexato é recomendado como tratamento de primeira linha em pacientes com AR ativa, a menos que seja contraindicado ou não seja tolerado.21 A leflunomida (Arava) pode ser usada como uma alternativa ao metotrexato, embora os efeitos adversos gastrointestinais sejam mais comuns. Sulfassalazina (Azulfidina) ou hidroxicloroquina (Plaquenil) pró-inflamatória como monoterapia em pacientes com baixa atividade da doença ou sem características de mau prognóstico (por exemplo, RA soronegativa, não erosiva) .21,22

A terapia combinada com dois ou mais DMARDs é mais eficaz que a monoterapia; no entanto, os efeitos adversos também podem ser maiores.24 Se a AR não estiver bem controlada com um DMARD não biológico, um DMARD biológico deve ser iniciado.21,22 Os inibidores do TNF são a terapia biológica de primeira linha e são os mais estudados desses agentes. Se os inibidores do TNF forem ineficazes, terapias biológicas adicionais podem ser consideradas. O uso simultâneo de mais de uma terapia biológica (por exemplo, adalimumabe [Humira] com abatacept [Orencia]) não é recomendado devido a uma taxa inaceitável de efeitos adversos.21

AINEs e Corticosteróides

A terapia medicamentosa para AR pode envolver AINEs e corticosteroides orais, intramusculares ou intra-articulares para controle da dor e da inflamação. Idealmente, os AINEs e corticosteroides são usados ​​apenas para o gerenciamento de curto prazo. DMARDs são a terapia preferida.21,22

Terapias Complementares

Intervenções dietéticas, incluindo dietas vegetarianas e mediterrânicas, têm sido estudadas no tratamento da AR sem evidência convincente de benefício.25,26 Apesar de alguns resultados favoráveis, há uma falta de evidência para a eficácia da acupuntura em ensaios controlados por placebo de pacientes com AR. 27,28 Além disso, a termoterapia e o ultra-som terapêutico para AR não foram estudados adequadamente.29,30 A Revisão Cochrane de tratamentos fitoterápicos para AR concluiu que o ácido gama-linolênico (do óleo de semente de prímula ou de groselha) e Tripterygium Wilfordii (Thunder God Vine) tem benefícios potenciais. 31 É importante informar os pacientes que foram relatados efeitos adversos graves com o uso de fitoterapia.

Exercício e Fisioterapia

Resultados de ensaios controlados randomizados Apoio, suporte Exercício físico para melhorar a qualidade de vida e a força muscular em pacientes com RA.32,33 Os programas de treinamento físico não mostraram efeitos deletérios sobre a atividade da doença, escores de dor ou danos nas articulações radiográficas. O 34 Tai chi demonstrou melhorar a faixa do tornozelo de movimento em pessoas com AR, embora os ensaios randomizados sejam limitados.35 Ensaios clínicos randomizados de Iyengar yoga em adultos jovens com AR estão em andamento.36

Duração do tratamento

A remissão é obtida em 10 para 50 por cento dos pacientes com AR, dependendo de como a remissão é definida e da intensidade da terapia.10 Remissão é mais provável em homens, não fumantes, pessoas com menos de 40 anos, e naqueles com doença de início tardio ( pacientes com mais de 65 anos), com menor duração da doença, com atividade mais leve da doença, sem reagentes elevados de fase aguda e sem fator reumatóide positivo ou achados de anticorpos anti-proteína citrulinada.37

Depois que a doença é controlada, as dosagens de medicação podem ser cautelosamente reduzidas para a quantidade mínima necessária. Os pacientes necessitarão de monitoramento frequente para assegurar sintomas estáveis, e recomenda-se um aumento imediato da medicação com surtos de doenças.22

Substituição da articulação

A substituição da articulação é indicada quando is dano articular grave e controle insatisfatório dos sintomas com o manejo médico. Os resultados a longo prazo são de apoio, com apenas 4 a 13 por cento das grandes substituições de articulações que requerem revisão dentro dos 10 anos. 38 O quadril e o joelho são as articulações mais comumente substituídas.

Monitorização a Longo Prazo

Embora a AR seja considerada uma doença das articulações, é também uma doença sistêmica capaz de envolver múltiplos sistemas orgânicos. Manifestações extra-articulares da AR estão incluídas na Tabela 4.1,2,10

Pacientes com AR têm um risco aumentado de linfoma, que é pensado para ser causado pelo processo inflamatório subjacente, e não uma conseqüência de tratamento médico.39 Pacientes com AR também estão em risco aumentado de doença arterial coronariana, e os médicos devem trabalhar com pacientes para modificar fatores de risco, como tabagismo, hipertensão arterial e colesterol alto. A insuficiência cardíaca congestiva (ICC) Classe X ou 40,41 é uma contraindicação para o uso de inibidores do TNF, que pode piorar os desfechos da ICC.21 Em pacientes com AR e malignidade, é necessária cautela com o uso continuado de DMARDs, especialmente inibidores de TNF. DMCDs biológicos, metotrexato e leflunomida não devem ser iniciados em pacientes com herpes-zóster ativo, infecção fúngica significativa ou infecção bacteriana que exija antibióticos.21 Complicações da AR e seus tratamentos estão listados na Tabela 5.1,2,10

Prognóstico

Pacientes com AR vivem de três a 12 anos a menos do que a população geral. 40 O aumento da mortalidade nesses pacientes se deve principalmente à doença cardiovascular acelerada, especialmente naqueles com alta atividade da doença e inflamação crônica. As terapias biológicas relativamente novas podem reverter a progressão da aterosclerose e prolongar a vida das pessoas com RA.41

Fontes de dados: Uma pesquisa PubMed foi concluída em consultas clínicas usando os termos-chave artrite reumatóide, manifestações extra-articulares e agentes anti-reumáticos modificadores da doença. A pesquisa incluiu meta-análises, ensaios clínicos randomizados, ensaios clínicos e revisões. Também foram pesquisados ​​os relatórios de evidências da Agência de Pesquisa e Qualidade em Assistência à Saúde, Evidência Clínica, o banco de dados da Cochrane, Essential Evidence e UpToDate. Data de pesquisa: setembro 20, 2010.

Divulgação do autor: Nenhuma afiliação financeira relevante para divulgar.

Em conclusão, a artrite reumatóide é uma doença crônica, auto-imune que causa sintomas dolorosos, como dor e desconforto, inflamação e inchaço das articulações, entre outros. O dano articular caracterizado como RA é simétrico, significando que geralmente afeta ambos os lados do corpo. O diagnóstico precoce é essencial para tratamento de RA. O escopo de nossas informações é limitado a questões quiropráticas e de saúde da coluna vertebral. Para discutir o assunto, sinta-se à vontade para perguntar ao Dr. Jimenez ou entrar em contato conosco 915-850-0900 .

Curated pelo Dr. Alex Jimenez

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Discussão Adicional do Tópico: Aliviar a Dor no Joelho sem Cirurgia

A dor no joelho é um sintoma bem conhecido que pode ocorrer devido a uma variedade de lesões e / ou condições do joelho, incluindo lesões esportivas. O joelho é uma das articulações mais complexas do corpo humano, pois é formado pela intersecção de quatro ossos, quatro ligamentos, vários tendões, dois meniscos e cartilagem. De acordo com a Academia Americana de Médicos de Família, as causas mais comuns de dor no joelho incluem subluxação patelar, tendinite patelar ou joelho de saltador e doença de Osgood-Schlatter. Embora a dor no joelho seja mais provável de ocorrer em pessoas com mais de 60 anos de idade, a dor no joelho também pode ocorrer em crianças e adolescentes. A dor no joelho pode ser tratada em casa seguindo os métodos do RICE, no entanto, lesões graves no joelho podem exigir atenção médica imediata, incluindo tratamento quiroprático.

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