CUIDADOS QUIROPRÁTICOS PARA DOR BAIXA DE TRÁFICO: GUIA DE PRÁTICA CLÍNICA

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Sumário

Objetivo

O objetivo deste artigo é fornecer uma atualização de uma diretriz de prática baseada em evidências previamente publicada sobre o tratamento quiroprático da dor lombar.

Métodos

Este projeto atualizou e combinou as diretrizes anteriores do 3. Uma revisão sistemática de artigos publicados entre outubro 2009 e fevereiro de 2014 foi realizada para atualizar a literatura publicada desde que o conselho anterior de diretrizes de quiropraxia e parâmetros de prática (CCGPP) foi desenvolvido. Os artigos com novas informações relevantes foram resumidos e fornecidos ao painel Delphi como informações básicas, juntamente com as diretrizes anteriores do CCGPP. Os painelistas de Delphi que atuaram em projetos de consenso anteriores e representaram uma larga amostragem de jurisdições e experiência de prática relacionada ao gerenciamento da dor lombar foram convidados a participar. Participaram 37 participantes; 33 eram médicos de quiropraxia (DCs). Além disso, os comentários do público foram procurados publicando as declarações de consenso no site do CCGPP. A metodologia RAND-UCLA foi utilizada para chegar a um consenso formal.

Resultados

O consenso foi alcançado após a rodada 1 de revisões, com uma rodada adicional realizada para chegar a um consenso sobre as mudanças resultantes do período de comentários públicos. A maioria das recomendações feitas nas diretrizes originais permaneceram inalteradas depois de passar pelo processo de consenso.

Conclusões

A evidência apóia que os médicos de quiropraxia são adequados para diagnosticar, tratar, co-gerenciar e gerenciar o tratamento de pacientes com distúrbios da dor lombar.

Termos de indexação chave:

Quiropraxia, dor nas costas, manipulação, espinal, diretrizes

O desenvolvimento precoce da profissão de quiropraxia no 1900s representou a aplicação de sabedoria acumulada e práticas tradicionais. 1, 2 Como a prática de medicina, filosofia e prática de quiropraxia foram informadas em grande medida por um aprendizado e modelo experiencial clínico em um tempo predominantemente ausente de ensaios clínicos e pesquisa observacional.

A abordagem tradicional de quiropraxia, em que um teste de métodos naturais e menos invasivos precede as terapias agressivas, ganhou credibilidade. No entanto, a profissão de quiropraxia pode obter maior aceitação no papel como primeiro fornecedor de cuidados de saúde do ponto de contato para pacientes com distúrbios baixos nas costas, particularmente dentro dos sistemas integrados de atendimento de saúde, ao adotar a abordagem científica integral para cuidados de saúde baseados em evidências. 3 4, 5,6, 7 É neste contexto que essas diretrizes foram desenvolvidas e atualizadas e revisadas. 8, 9, 10, 11, 12

De acordo com os padrões de hoje, é responsabilidade de uma profissão de saúde usar métodos científicos para realizar pesquisas e avaliar criticamente a base de evidências para métodos clínicos utilizados. 13, 14 Esta abordagem científica ajuda a garantir que as melhores práticas sejam enfatizadas. 15 Com respeito a baixa distúrbios nas costas, a experiência clínica sugere que alguns pacientes respondem a diferentes tratamentos. A disponibilidade de outros métodos clínicos para condições que não respondem a mais abordagens baseadas em evidências (não respondedores primários) introduz a oportunidade para que os pacientes obtenham resultados melhorados por abordagens alternativas e personalizadas que possam estar mais adaptadas às diferenças individuais que não podem ser informadas por clínicas típicas ensaios. 16, 17, 18 Em grande medida, a variabilidade na seleção de métodos de tratamento entre médicos de quiropraxia (DCs) continua a existir, mesmo que o grande conjunto de pesquisas sobre dor lombar (LBP) tenha se concentrado no mais comum métodos de manipulação usados. 17, 19, 20

Embora o peso da evidência possa favorecer as evidências referenciadas em uma diretriz para métodos clínicos específicos, um paciente individual pode ser melhor servido em testes subseqüentes de cuidados por tratamento altamente personalizado para sua própria desordem mecânica, experiência de dor e deficiência, como bem como a preferência por uma abordagem de tratamento específica. Isso é consistente com os componentes 3 da prática baseada em evidências: experiência e julgamento do clínico, preferências e valores do paciente e a melhor evidência científica disponível. 3, 13

Médicos de métodos de uso de quiropraxia que auxiliam os pacientes na autogestão, como o exercício, dieta e modificação do estilo de vida para melhorar os resultados e sua estabilização para evitar a dependência dos recursos do sistema de saúde. 19, 21 Eles também reconhecem que uma variedade de provedores de saúde desempenham um papel crítico no processo de tratamento e recuperação de pacientes em vários estágios, e que os DCs devem consultar, encaminhar os pacientes e co-gerenciar pacientes com eles quando estiverem no melhor interesse do paciente. 19

Para facilitar as melhores práticas específicas para o tratamento quiroprático de pacientes com transtornos comuns, principalmente musculoesqueléticos, a profissão estabeleceu o Conselho sobre Diretrizes e Parâmetros de Prática de Quiropraxia (CCGPP) em 1995.6. A organização patrocinou e / ou participou do desenvolvimento de uma série de "melhores práticas "em várias condições. 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32 Com respeito ao gerenciamento quiroprático da LBP, uma equipe do CCGPP produziu uma síntese da literatura 8 que constituiu a base de A primeira iteração desta diretriz em 2008.9 No 2010, uma nova orientação focada em dor crônica relacionada à coluna foi publicada, a 12 com uma publicação complementar às diretrizes 2008 e 2010 publicadas no 2012, fornecendo algoritmos para o tratamento quiropratico de aguda e crônica as diretrizes dolor.10 devem ser atualizadas regularmente. 33, 34 Portanto, este artigo fornece a prática clínica gui Deline (CPG) com base em uma revisão sistemática da literatura sistemática e um processo de consenso extenso e robusto. 9, 10, 11, 12

Métodos

Este projeto foi uma atualização das diretrizes com base nas evidências atuais e no consenso de um painel multidisciplinar de especialistas na gestão conservadora da LBP. Foi recomendado que, embora atualizações periódicas das diretrizes sejam necessárias, “a atualização parcial muitas vezes faz mais sentido do que atualizar todo o CPG porque os tópicos e recomendações diferem em termos de necessidade de atualização.” 33 O Conselho de Revisão Institucional da Universidade de Logan determinou que o projeto estava isento. Usamos o Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) no desenvolvimento da metodologia de diretrizes.

Revisão Sistemática

Entre março de 2014 e julho de 2014, realizamos uma revisão sistemática para atualizar a literatura publicada desde o desenvolvimento da diretriz CCGPP anterior. A pesquisa incluiu artigos publicados entre outubro de 2009 e fevereiro de 2014. Nossa pergunta era: “Qual é a eficácia do tratamento quiroprático, incluindo a manipulação da coluna vertebral para dor lombar inespecífica?” A Tabela 1 resume os critérios de elegibilidade para a pesquisa.

tabela 1

Critérios de elegibilidade para a pesquisa de literatura

Inclusão exclusão
Publicado entre outubro 2009-February 2014 Relatórios de casos e séries de casos
Idioma Inglês Comentários
Participantes humanos Procedimentos da conferência
Idade> 17 anos Pacientes internados
Manipulação Cartas
LBP Revisões narrativas e qualitativas
Duração crônica (> 3 meses) Publicações não revisadas por pares
Resultados do paciente relatados Estudos piloto
Grupo de comparação sem manipulação LBP relacionado à gravidez
ECRs, estudos de coorte, revisões sistemáticas e meta-análises Análises secundárias e estudos descritivos

 

LBP, dor lombar; RCT, ensaio controlado randomizado.

Estratégia de pesquisa

As seguintes bases de dados foram incluídas na busca: PubMed, Index to Chiropractic Literature, CINAHL e MANTIS. Os detalhes da estratégia para cada banco de dados são fornecidos na Figura 1. Os artigos e resumos foram selecionados de forma independente por 2 revisores. Os dados não foram extraídos posteriormente.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figura 1

Estratégias de pesquisa usadas na pesquisa bibliográfica.

Avaliação de artigos

Avaliamos os artigos usando as listas de verificação da Scottish Intercollegiate Guideline Network (http://www.sign.ac.uk/methodology/checklists.html) para ensaios clínicos randomizados (RCTs) e revisões sistemáticas / meta-análises. Para orientações, foi utilizado o instrumento AGREE 2013. Pelo menos 35 dos 2 investigadores que conduziram a revisão (CH, SW, MK) revisaram cada artigo. Se ambos os revisores classificaram o estudo como de alta qualidade ou aceitável, ele foi incluído para consideração; se ambos os revisores o classificaram como inaceitável, ele foi removido. Para AGREE, consideramos “inaceitável” uma soma <3. Caso houvesse discordância entre os revisores, um terceiro também revisava o artigo, sendo utilizada a classificação majoritária.

Resultados da revisão da literatura

Essa busca resultou em 270 artigos. A triagem dos artigos quanto à elegibilidade resultou em 18 artigos incluídos para avaliação, conforme detalhado na Figura 2, usando o fluxograma Itens de relatório preferidos para revisões sistemáticas e meta-análises.36

 

Figura 2

Diagrama de fluxo para pesquisa de literatura. LBP, dor lombar; RCT, ensaio controlado randomizado; SR, revisões sistemáticas.

Dos 18 artigos incluídos após a triagem, 16 foram retidos como aceitáveis ​​/ de alta qualidade 12, 17, 37, 38, 39, 40, 41, 42,43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50 e 251, 52 (ambas as revisões sistemáticas) foram excluídos como sendo de qualidade inaceitável de acordo com a lista de verificação da Scottish Intercollegiate Guideline Network. Aqueles com novas informações relevantes foram resumidos e fornecidos ao painel Delphi como informações básicas. A Tabela 2 lista os artigos por autor principal e data, e o tema abordado, se novos achados estiverem presentes.

tabela 2

Artigos avaliados

Autor principal Ano Novos Resultados Relevantes
Diretrizes e revisões sistemáticas
Clar17 2014 nenhum
Dagenais38 2010 Padrões para avaliação de LBP
Dagenais37 2010 Padrões para avaliação de LBP
Farabaugh12 2010 Base para atualização atual
Furlan39 2010 nenhum
Goertz40 2012 nenhum
Hidalgo41 2014 nenhum
Koes42 2010 nenhum
McIntosh43 2011 nenhum
Posadzki44 2011 nenhum
Rubinstein45 2013 nenhum
Rubinstein46 2011
Excluído como qualidade inaceitável
Ernst51 2012
Menke52 2014
RCTs
Haas47 2013 Informação de dosagem
Senna48 2011 Informação de dosagem
Von Heymann49 2013 nenhum
Walker50 2013 nenhum

LBP, dor lombar; RCT, ensaio controlado randomizado.

Documentos Semente e Declarações Semente

Juntamente com o resumo da literatura, os documentos de sementes foram compostos das diretrizes CCNPX 3 anteriores 9, 10, 12; Os links foram fornecidos para versões em texto completo. As diretrizes originais foram desenvolvidas com base na evidência, incluindo diretrizes e pesquisas disponíveis no momento. 16, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63 O comitê de direção, composto por autores nessas diretrizes anteriores, desenvolveu demonstrações de semente 51 com base nos documentos de plano de fundo, revisando as declarações anteriores se parecer aconselhável com base na literatura. O comitê de direção não conduziu um processo de consenso formal; No entanto, o desenvolvimento da declaração de sementes foi um esforço de equipe, com mudanças feitas apenas se todos os membros do comitê de direção concordassem. Antes de realizar este projeto, essas declarações de sementes passaram por um processo local de Delphi entre professores clínicos e acadêmicos da Universidade Logan como parte de seu desenvolvimento de caminhos de cuidados para sua faculdade clínica. Isso foi feito para avaliar a legibilidade das declarações de sementes a um grupo de clínicos praticantes. No processo Delphi, as declarações 7 foram ligeiramente modificadas a partir do original, e nenhuma dessas alterações foi substantiva, mas sim para fins de esclarecimento. Foi obtido um consenso para o documento de semente, que foi adotado por essa instituição para uso em suas clínicas de ensino. Esse documento formou o documento de semente para o projeto atual. Para as rodadas de Delphi, as declarações 51 foram divididas em seções 3 para serem menos onerosas para que os panelistas avaliem em tempo hábil.

Painel Delphi

Participaram participantes que participaram dos projetos de consenso anteriores do 3, 10, 11, 12 relacionados ao gerenciamento da LBP. Os membros do comitê de direção fizeram recomendações adicionais para especialistas em gerenciamento de LBP que não eram DCs para aumentar a contribuição multidisciplinar. Havia painelistas 37; 33 eram DCs, um dos quais tinha licenciado dual-DC e terapeuta de massagem. Os panelistas 4 não-DC consistiram em um acupunturista que também é médico, médico (cirurgião ortopédico), terapeuta de massagem e fisioterapeuta. Trinta e três dos panelistas 37 estavam na prática (89%); O número médio de anos na prática foi 27. Dezessete também foram afiliados a uma instituição de quiropraxia (46%), com 2 destes associados à Universidade Logan; 3 estava afiliado a uma instituição profissional de cuidados de saúde diferente (8%); e 1 foi empregado com uma agência governamental. Como esta diretriz se concentra principalmente na prática de quiropraxia nos Estados Unidos, geograficamente, todos os panelistas eram dos Estados Unidos, com os estados 19 representados. Estes foram Arizona (1), Califórnia (4), Flórida (3), Geórgia (3), Havaí (2), Iowa (2), Illinois (3), Kansas (1), Michigan (1), Minnesota (1 (3), South Carolina (1), South Dakota 2). Dos 5 DCs, 1 (1%) eram membros da American Chiropractic Association, 1 (1%) eram membros da International Chiropractors Association, e 1 (33%) não pertencia a nenhuma organização profissional nacional de quiropraxia.

Rodadas Delphi e sistema de classificação

O processo de consenso foi realizado por e-mail. Para fins de análise das classificações e comentários, os membros do painel foram identificados apenas por um número de identificação. Os painelistas de Delphi não conheciam a identidade de outros integrantes do painel durante a duração do estudo. Como nos nossos projetos anteriores, utilizamos a metodologia RAND-UCLA para o consenso formal. 64

Esta metodologia usa uma escala ordinal de 1-9 (altamente inapropriado para altamente apropriado) para classificar cada declaração de sementes. RAND / UCLA define a adequação para significar que os benefícios esperados da saúde do paciente são maiores do que os efeitos negativos esperados por uma margem suficientemente grande que a ação vale a pena, sem considerar os custos. 64

Depois de marcar cada rodada de Delphi, o coordenador do projeto forneceu as medianas, porcentagens e comentários (como uma tabela do Word) ao comitê de direção. Eles revisaram todos os comentários e revisaram quaisquer declarações que não alcançassem o consenso de acordo com esses comentários. O coordenador do projeto distribuiu as declarações revisadas, acompanhadas dos comentários desidentificados, ao painel Delphi para a próxima rodada.

Nós consideramos o consenso sobre a adequação de uma declaração para ter sido alcançado se tanto a classificação mediana fosse 7 ou superior e, pelo menos, 80% das avaliações de painelistas para essa declaração eram 7 ou superior. Os panelistas receberam espaço para fazer comentários ilimitados em cada declaração. Se o consenso não puder ser alcançado, foi planejado que os relatórios minoritários fossem incluídos.

Comentários do público

De acordo com as recomendações para o desenvolvimento de diretrizes, como o ACORDO, convidamos o público a comentar o projeto de CPG. Isso foi realizado publicando a declaração de consenso no site da CCGPP. Os comunicados de imprensa e os contatos diretos de e-mail anunciaram um período de comentários públicos da semana 2, com comentários coletados através de um aplicativo de pesquisa na Web on-line. Organizações e instituições que foram contatadas incluíram o seguinte: todas as faculdades de quiropraxia dos EUA; membros de todas as organizações estatais de quiropraxia; quadros estaduais de examinadores de quiropraxia; consultores de prática de quiropraxia; advogados de quiropraxia; mídia quiroprática (incluindo a publicação 1 enviada para todos os países licenciados nos Estados Unidos); e vendedores de quiropraxia, cujos contatos também incluíam leigos interessados. O comitê de direção criou declarações adicionais ou revisadas de acordo com os comentários coletados através deste método, e essas declarações foram então recirculadas através do painel Delphi até o consenso foi alcançado.

Análise de Dados

Para fins de pontuação, as classificações de 1-3 foram colapsadas como "inapropriadas", 4-6 como "incerto" e 7-9 como "apropriado". Se um painelista classificou uma declaração como "inapropriada", ele ouviu instruções para articule um motivo específico e forneça uma citação da literatura revisada por pares para apoiá-la, se possível. O coordenador do projeto inseriu classificações em um banco de dados (SPSS v. 22.0, Armonk, NY: IBM Corp, 2013).

Resultados

As declarações de sementes baseadas no consenso, fundamentadas em evidências, conforme aprovado pelo painel Delphi, são apresentadas abaixo. O consenso foi alcançado após a rodada 1 de revisões, com uma rodada adicional realizada para chegar a um consenso sobre as mudanças resultantes do período de comentários públicos. Nenhum relatório minoritário está incluído porque o consenso foi alcançado em todas as declarações. Houve comentários 7 recebidos, 6 de DCs e 1 de um leigo. Três não exigiram uma resposta; As declarações foram adicionadas ou modificadas em resposta aos outros comentários 4.

considerações gerais

A maioria das dores agudas, tipicamente o resultado de lesão (micro ou macrotrauma), responde a um curto curso de tratamento conservador (Tabela 3). Se tratados com eficácia nesta fase, os pacientes geralmente se recuperam com resolução total da dor e da função, embora as recorrências sejam comuns. O manejo clínico precoce tardio ou inadequado pode resultar em aumento do risco de cronicidade e incapacidade. Além disso, aqueles que respondem mal no estágio agudo e aqueles com fatores de risco aumentados para cronicidade também devem ser identificados o mais cedo possível.

tabela 3

Frequência e duração do (s) teste (s) de tratamento quiroprático

Etapa Ensaios de cuidados Reavaliação
Agudoa e subagudaa 2-3 × semanal, 2-4 wk 2-4 wk (por teste)
Recorrente / flare-up 1-3 × semanal, 1-2 wk 1-2 wk
Crônicab 1-3 × semanal, 2-4 wk 2-4 wk
Exacerbação (leve) de doenças crônicasb 1-6 visitas por episódio No início de cada episódio de cuidados
Exacerbação (moderada ou grave) de doenças crônicasb 2-3 × semanal para 2-4 wk Cada 2-4 wk, seguindo diretrizes de cuidados agudos
Atendimento contínuo programado para o manejo da dor crônicab 1-4 visitas por mês No mínimo, todas as visitas 6, ou, se necessário, para documentar as alterações de condição.
aPara estágios agudos e subagudos; até 12 visitas por julgamento de cuidados. Se forem indicados ensaios adicionais de cuidados, a documentação de suporte deve estar disponível para revisão, incluindo, mas não necessariamente limitada, documentação de fatores complicados e / ou comorbidades, juntamente com a evidência de ganhos funcionais de experimentos anteriores. Os esforços para recomendações de autocuidado devem ser documentados.
bPara apresentações crônicas, exacerbações e cuidados contínuos programados para o tratamento da dor crônica, cuidados adicionais devem ser suportados com evidência de melhoria funcional ou otimização funcional. Tais apresentações podem incluir, mas não estão limitadas a, as seguintes: (1) recidivas substanciais de sintomas após a retirada do tratamento, (2) minimização / controle de dor, (3) manutenção da função e capacidade de realizar ADL comuns, (4) minimização de dependência de intervenções terapêuticas com maior risco (s) de eventos adversos e cuidados (5), que mantém ou melhora a capacidade de realizar o trabalho. Os esforços para recomendações de autocuidado devem ser documentados.

Os clínicos devem estar sempre atentos à aparência das bandeiras vermelhas clínicas que podem surgir em qualquer ponto durante o atendimento ao paciente. Além disso, fatores biopsicossociais (também conhecidos como bandeiras amarelas clínicas) devem ser identificados e abordados o mais cedo possível como parte de uma abordagem abrangente para o gerenciamento clínico.

Os médicos quiropráticos são qualificados em múltiplas abordagens de avaliação e tratamento funcional. Dependendo da complexidade clínica, os DCs podem trabalhar de forma independente ou como parte de uma abordagem de equipe multidisciplinar para a restauração funcional de pacientes com LBP aguda e crônica.

É o objetivo final do tratamento quiroprático melhorar a capacidade funcional dos pacientes e educá-los a aceitar de forma independente a responsabilidade pela sua própria saúde.

Consentimento Livre e Esclarecido

O consentimento informado é o processo de comunicação proativa entre um paciente e um médico que resulte na autorização ou no acordo do paciente para se submeter a uma intervenção médica específica. O consentimento informado deve ser obtido do paciente e realizado de acordo com os padrões de prática locais e / ou regionais. O DC deve explicar o diagnóstico, o exame e os procedimentos propostos de forma clara e simples e responder as perguntas dos pacientes para garantir que eles possam tomar uma decisão informada sobre suas escolhas de cuidados de saúde. Ele ou ela deve explicar os riscos materiais * de cuidados, juntamente com outras opções de tratamento razoáveis, incluindo os riscos de nenhum tratamento. (* Nota: A definição legal de risco material pode variar de acordo com o estado).

Procedimentos de exame

História detalhada e procedimentos de exame informados por evidências são componentes críticos do gerenciamento clínico quiroprático. Esses procedimentos fornecem o raciocínio clínico para um diagnóstico apropriado e um planejamento de tratamento subseqüente.

A avaliação deve incluir, mas não se limita ao seguinte38:

  • História da saúde (por exemplo, características da dor, bandeiras vermelhas, revisão dos sistemas, fatores de risco para a cronicidade)
  • Causas específicas de LBP (por exemplo, aneurisma aórtico, distúrbios inflamatórios)
  • Exame (por exemplo, reflexos, dermátomos, miotomos, testes ortopédicos)
  • Teste de diagnóstico (indicações) para bandeiras vermelhas (por exemplo, exames de imagem e laboratório)

As imagens de rotina ou outros testes de diagnóstico não são recomendados para pacientes com LBP.55 inespecífico

A imagem e outros testes diagnósticos são indicados na presença de déficits neurológicos graves e / ou progressivos ou se a história e o exame físico causar suspeita de patologia subjacente grave. 55

Os pacientes com LBP persistente acompanhados de sinais ou sintomas de radiculopatia ou estenose espinhal devem ser avaliados, de preferência, com ressonância magnética ou tomografia computadorizada. 55

Os estudos de imagem devem ser considerados quando os pacientes não conseguem melhorar seguindo um curso razoável de cuidados conservadores ou quando há suspeita de uma anomalia anatômica subjacente, como espondilolistese, espondilose moderada a grave, pós-traumático com sintomatologia de piora (considerar imagens, encaminhamento ou co- gestão) com evidência de compromisso neurológico persistente ou crescente (ou seja, reflexo, motor e / ou sensorial) ou outros fatores que podem alterar a abordagem do tratamento. Os estudos de flexão / extensão de vista lateral podem ser justificados para avaliar a instabilidade mecânica devido à translação intervertebral excessiva e / ou ao encaixe. Os estudos de imagem devem ser considerados apenas após uma análise cuidadosa e correlação da história e exame.65

Gravidade e duração das condições

As condições de doença e lesão tipicamente são classificadas por gravidade e / ou duração. As descrições comuns das fases da doença e das lesões são agudas, subagudas, crônicas e recorrentes e subdivididas em leve, moderada e grave.

  • Sintomas agudos persistentes por menos de 6 semanas.
  • Sintomas subagudos persistentes entre as semanas 6 e 12.
  • Sintomas crônicos que persistem por pelo menos 12 semanas de duração.
  • Recorrente / flare-up-retorno de sintomas percebidos como sendo semelhantes aos da lesão original em intervalos esporádicos ou como resultado de fatores exacerbadores.

Frequência e duração do tratamento

Embora a maioria dos pacientes responda dentro dos prazos previstos, a frequência e a duração do tratamento podem ser influenciadas por fatores ou características individuais de pacientes que apresentam barreiras à recuperação (p. Ex., Comorbidades, bandeiras amarelas clínicas). Dependendo desses fatores individualizados, pode ser necessário tempo e tratamento adicionais para observar uma resposta terapêutica. Os efeitos terapêuticos do tratamento / tratamento quiropráticos devem ser avaliados por avaliações subjetivas e / ou objetivas após cada curso de tratamento (ver "Medida de resultados").

Os intervalos de ensaios terapêuticos recomendados são representativos dos parâmetros de tratamento típicos. Um ensaio terapêutico inicial típico de quiropraxia consiste em 6 a 12 visitas em um período de 2 a 4 semanas, com o médico monitorando o progresso do paciente em cada visita para garantir que ganhos clínicos aceitáveis ​​sejam obtidos (Tabela 3).

Para condições agudas, podem ser necessários menos tratamentos para observar um efeito terapêutico e obter recuperação completa. A administração de quiropraxia também é recomendada para várias condições crônicas nas costas baixas, onde os episódios repetidos (ou exacerbações agudas) são experimentados pelo paciente, particularmente quando um curso de cuidados prévio demonstrou eficácia clínica e reduziu o uso a longo prazo de medicamentos.

Curso inicial de tratamentos para transtornos da parte inferior da parte traseira

Para serem consistentes com uma abordagem baseada em evidências, os DCs devem usar métodos clínicos que geralmente refletem a melhor evidência disponível, combinada com o julgamento clínico, a experiência e a preferência do paciente. Por exemplo, atualmente, a literatura mais robusta sobre terapia manual para LBP baseia-se principalmente em técnicas de alta velocidade e baixa amplitude (HVLA) e mobilização (como flexão-distração) .17, 20, 66 Portanto, na ausência das contra-indicações, esses métodos geralmente são recomendados. No entanto, as melhores práticas para o atendimento ao paciente individualizado, com base no julgamento clínico e na preferência do paciente, podem exigir estratégias clínicas alternativas para as quais a evidência de eficácia pode ser menos robusta.

As recomendações de tratamento que se seguem, com base na experiência clínica combinada com as melhores evidências disponíveis, são postadas para o paciente "típico" e não incluem estratificação de risco para fatores complicados. Os fatores de complicação são discutidos em outro lugar neste documento.

Um curso inicial de tratamento quiroprático geralmente inclui 1 ou mais procedimentos terapêuticos manuais "passivos" (ou seja, nenhum exercício) (isto é, manipulação ou mobilização da coluna) e modalidades fisioterapêuticas para redução da dor, além da educação do paciente, com o objetivo de tranquilizar e incutir estratégias ideais para gestão independente.

Embora a evidência revisada geralmente não suporta o uso de modalidades terapêuticas (por exemplo, ultra-sonografia, estimulação elétrica, etc.) de forma isolada, o uso de 67 como parte de uma abordagem multimodal de cuidados passivos a ativos para gerenciamento de LBP pode ser justificado com base no clínico julgamento e preferências dos pacientes. Devido à escassez de evidências definitivas, os apoios lombares 68 (reforço / gravação / órteses) não são recomendados para uso rotineiro, mas pode haver algum utilitário em condições agudas e crônicas com base no julgamento clínico, apresentação do paciente e preferências. Deve ter cuidado, pois esses dispositivos ortopédicos podem interferir com o condicionamento e retornar às atividades regulares da vida diária (ADLs).

As visitas iniciais permitem ao médico explicar que o clínico e o paciente devem trabalhar como uma equipe proativa e delinear as responsabilidades do paciente. Embora os métodos de cuidado passivos para dor ou desconforto possam ser inicialmente enfatizados, o cuidado “ativo” (isto é, exercício) deve ser cada vez mais integrado para aumentar a função e retornar o paciente às atividades regulares. A Tabela 3 relaciona os intervalos de frequência e duração apropriados para ensaios de tratamento quiroprático para diferentes estágios de lombalgia.

Reavaliação e reexame

Após um curso inicial de tratamento ter sido concluído, uma reavaliação detalhada ou focada deve ser realizada. O objetivo desta reavaliação é determinar se o paciente fez uma melhoria clinicamente significativa. A determinação da necessidade de tratamento adicional deve basear-se na resposta ao julgamento inicial dos cuidados e na probabilidade de ganhos adicionais serem alcançados.

À medida que os pacientes começam a macerar em sua resposta ao tratamento, o cuidado adicional deve diminuir ou descontinuar, dependendo da apresentação. Recomenda-se uma reavaliação para confirmar que a condição atingiu um platô clínico ou se resolveu. Quando um paciente atinge a resolução completa ou parcial de sua condição e todos os estudos de diagnóstico e tratamento razoáveis ​​foram fornecidos, então isso deve ser considerado um platô final (benefício terapêutico máximo, MTB). O DC deve realizar um exame final, tipicamente após uma tentativa de retirada terapêutica, verificar se o MTB foi alcançado e fornecer qualquer educação e instruções necessárias sobre o paciente em uma autogestão futura efetiva e / ou a possível necessidade de futuros cuidados quiropráticos para reter o benefícios alcançados.

Curso contínuo de tratamento

Se os critérios para apoiar a assistência quirúrgica contínua (ganhos funcionais substantivos e mensuráveis ​​com déficits funcionais remanescentes) foram alcançados, um curso de acompanhamento de tratamento pode ser indicado. No entanto, um dos objetivos de qualquer plano de tratamento deve ser reduzir a freqüência de tratamentos até o ponto em que o MTB continua a ser alcançado, ao mesmo tempo que incentiva a auto-terapia mais ativa, como fortalecimento independente e exercícios de amplitude de movimento e exercícios de reabilitação. Os pacientes também precisam ser encorajados a retornar aos níveis normais de atividade, bem como evitar a catástrofe e a dependência excessiva dos médicos, incluindo os DCs. A freqüência de tratamento continuado geralmente depende da gravidade e duração da condição. Os pacientes que estão interessados ​​em cuidados de bem-estar (anteriormente chamados de cuidados de manutenção 11) devem receber essas opções também. (O cuidado de saúde ou de manutenção foi definido por Dehen et al11 como "cuidado para reduzir a incidência ou prevalência de doença, comprometimento e fatores de risco e promover a função ideal".)

Quando a condição do paciente atinge um patamar ou não mostra mais melhora contínua da terapia, deve-se tomar uma decisão sobre se o paciente precisará continuar o tratamento. Geralmente, ensaios progressivamente mais longos de retirada terapêutica podem ser úteis para determinar se os ganhos terapêuticos podem ser mantidos sem tratamento.

Em um caso em que um paciente chega a um patamar clínico em sua recuperação (MTB) e forneceu ensaios razoáveis ​​de tratamentos interdisciplinares, cuidados quimioterápicos adicionais podem ser indicados em casos de exacerbação / flare-up ou quando a retirada de cuidados resulta em substancial, mensurável declínio no estado funcional ou de trabalho. O cuidado quiroprático adicional pode ser indicado em casos de exacerbação / surto em pacientes que já tenham alcançado MTB se forem estabelecidos critérios para sustentar esses cuidados (ganhos funcionais anteriores substantivos e mensuráveis ​​com recorrência de déficits funcionais).

Medição de resultado

Para que um julgamento de cuidado seja considerado benéfico, ele deve ser substantivo, o que significa que ocorreu uma melhoria definitiva na capacidade funcional do paciente. Exemplos de resultados mensuráveis ​​e atividades de vida diária e emprego incluem o seguinte:

  • Escalas 1.Pain como a escala analógica visual e a escala de classificação numérica.
  • 2. Diagramas pardos que permitem ao paciente demonstrar a localização e o caráter de seus sintomas.
  • 3. Medidas ADL validadas, como o Índice revisado de incapacidade de retorno de Oswestry, Roland Morris Back Disability Index, RAND 36 e Bournemouth Disability Questionnaire.
  • 4.Increva em atividades domésticas e de lazer, além de aumentar a capacidade de exercício.
  • 5. Aumenta a capacidade de trabalho ou diminui as restrições de trabalho anteriores.
  • 6. Melhoria no teste de capacidade funcional validado, como capacidade de elevação, força, flexibilidade e resistência.

Avaliação da extensão do movimento espinhal

O teste de escala de movimento pode ser usado como parte do exame físico para avaliar a mobilidade regional, embora a evidência não suporte sua confiabilidade na determinação do status funcional. 69

Benefício contra risco

Os cuidados prestados pelos CDs foram documentados como bastante seguros e eficazes em comparação com outros tratamentos e procedimentos médicos comuns. Uma revisão sistemática de 2010 concluiu que os eventos adversos graves não ultrapassaram 1 por milhão de visitas de pacientes para a manipulação da coluna lombar.20 Outra revisão sistemática constatou que o risco de eventos adversos importantes com terapia manual é baixo, mas muitos pacientes apresentam curto a moderado eventos adversos vividos (<48 horas) após o tratamento.70

Estes são geralmente episódios breves de rigidez ou dor muscular. 20 O risco relativo (RR) de eventos adversos parece maior com terapia medicamentosa, mas menos com cuidados médicos usuais. 70 Comparativamente, um estudo anterior de 1995 relacionado à manipulação cervical descobriu que o RR para A manipulação de alta velocidade que causou eventos adversos menores / moderados foi significativamente menor do que o RR da medicação de comparação (geralmente medicamentos anti-inflamatórios não esteróides [AINEs]). 71 O risco de morte por AINEs para osteoartrite foi estimado como 100-400 vezes o risco de morte por manipulação cervical.71 Como a manipulação da coluna lombar é considerada um risco menor do que a manipulação cervical, é razoável extrapolar que os AINEs apresentam pelo menos o mesmo risco comparativo quando prescrito para o tratamento da LBP. Deve ser dada especial atenção à história e apresentação individual de cada paciente. Nesse contexto, deve notar-se que, para os pacientes que não são bons candidatos para a manipulação de HVLA, os DCs devem modificar sua abordagem manual de acordo.

Cuidados e contra-indicações

Os cuidados direcionados à Quiropraxia, incluindo educação do paciente e terapia de cuidados passivos e ativos, são uma forma segura e eficaz de cuidados de saúde para distúrbios lombares. Conforme declarado na seção anterior, existem certas situações clínicas em que a manipulação de HVLA ou outras terapias manuais podem ser contra-indicadas. Cabe ao CD tratador avaliar a necessidade de cuidados e os riscos associados a qualquer tratamento a ser aplicado. Muitas contra-indicações são consideradas em relação à localização e estágio de gravidade da morbidade, se há co-tratamento com um ou mais especialistas e os métodos terapêuticos que estão sendo usados ​​pelo médico quiroprático. A Figura 3 lista contra-indicações para manipulação de alta velocidade para a coluna lombar (bandeiras vermelhas); no entanto, eles não proíbem necessariamente procedimentos e mobilização de tecidos moles, de baixa velocidade e amplitude.

 

Figura 3

Contra-indicações para manipulação de alta velocidade na coluna lombar (bandeiras vermelhas). Em alguns casos, os procedimentos de mobilização de baixa amplitude e baixa velocidade podem ainda ser clinicamente razoáveis ​​e seguros.

Condições que contra-indicam certos tratamentos direcionados à Quiropraxia, como manipulação da coluna e terapia passiva

Em alguns casos complexos em que a estrutura ou integridade biomecânica, neurológica ou vascular está comprometida, o médico pode precisar modificar ou omitir a aplicação de procedimentos manipulativos. O co-gerenciamento de quiropraxia ainda pode ser apropriado usando uma variedade de tratamentos e terapias comumente usados ​​por CDs. É prudente documentar as medidas tomadas para minimizar o risco adicional que essas condições podem apresentar. A Figura 4 lista as condições que apresentam contra-indicações para a manipulação espinhal e terapia passiva, juntamente com as condições que requerem cogestão e / ou encaminhamento.

 

Figura 4

Condições que contra-indicam certos tratamentos dirigidos a quiropraxia, como a manipulação da coluna vertebral e a terapia passiva.

Durante o curso do tratamento contínuo da dor crônica de condições relacionadas à coluna, o profissional de saúde deve permanecer alerta para o surgimento de “bandeiras vermelhas” bem conhecidas e estabelecidas que podem indicar a presença de patologia grave. Os pacientes que apresentam sinais e / ou sintomas de “bandeira vermelha” requerem uma investigação diagnóstica imediata, que pode incluir imagens, estudos laboratoriais e / ou encaminhamento para outro provedor. Ignorar esses indicadores de “bandeira vermelha” aumenta a probabilidade de danos ao paciente. A Figura 5 resume os sinais de alerta que apresentam contra-indicações para a manipulação da coluna vertebral HVLA em andamento.

 

Figura 5

Complicando fatores que podem documentar a necessidade de cuidados contínuos para doenças crônicas.

Gestão de LBP crônica

Definição de pacientes com dor crônica. Nota: O MTB é definido como o ponto em que a condição do paciente se estabilizou e é improvável que melhore ainda mais. Pacientes com dor crônica são aqueles para os quais o tratamento / cuidado supervisionado continuamente demonstrou melhorias clinicamente significativas com um curso de manejo e que alcançaram MTB, mas em que déficits residuais substanciais no desempenho da atividade permanecem ou se repitam após a retirada do tratamento. O gerenciamento de pacientes com dor crônica varia desde o autocuidado dirigido em casa até o tratamento episódico até o cuidado contínuo agendado. Os pacientes que necessitam de cuidados contínuos assistidos pelo provedor são aqueles para quem as medidas de autocuidado, embora necessárias, não são suficientes para sustentar ganhos terapêuticos previamente alcançados; Espera-se que esses pacientes se deteriorem progressivamente, como demonstrado pelas retiradas de tratamento anteriores.

Objetivos de cuidados crônicos

  • Minimizar o tempo perdido no trabalho
  • Apoie o nível atual de função / ADL do paciente
  • Controle da dor / alívio à tolerância
  • Minimizar a deficiência adicional
  • Minimizar a freqüência e gravidade da exacerbação
  • Maximize a satisfação do paciente
  • Reduzir e / ou minimizar a dependência da medicação

Aplicação do tratamento da dor crônica

O tratamento da dor crônica ocorre após a aplicação adequada de cuidados ativos e passivos, incluindo modificações de estilo de vida. Pode ser apropriado quando as opções reabilitadoras e / ou funcionais de restauração e outros cuidados, tais como questões psicossociais, autocuidado domiciliário e modificações de estilo de vida, foram consideradas e / ou tentadas, mas o tratamento não consegue sustentar ganhos e retiradas terapêuticas anteriores. / redução resulta na exacerbação da condição do paciente e / ou afeta adversamente suas ADLs.

O cuidado contínuo pode ser inadequado quando interfere com outros cuidados adequados ou quando o risco de cuidados de suporte supera os seus benefícios, isto é, dependência do médico, somatização, comportamento da doença ou ganho secundário. No entanto, quando os benefícios superam os riscos, os cuidados contínuos podem ser tanto médicos como apropriados.

O tratamento apropriado da dor crônica das condições relacionadas à coluna inclui abordar as questões de dependência médica, somatização, comportamento da doença e ganho secundário. As condições que exigem tratamento contínuo supervisionado depois de terem obtido o MTB devem ter a documentação apropriada que os descreva como condições persistentes ou recorrentes. Uma vez documentada como persistente ou recorrente, essas apresentações crônicas não devem ser categorizadas como "agudas" ou não complicadas.

Fatores que afetam a necessidade de controle da dor crônica da LBP

Fatores prognósticos que podem fornecer uma base parcial para a necessidade de controle de dor crônica de LBP após o MTB foi alcançado incluem o seguinte:

  • Idade mais avançada (dor e incapacidade)
  • História de episódios anteriores (dor, limitação de atividade, deficiência)
  • Duração do episódio atual> 1 mês (limitação de atividade, deficiência)
  • Dor nas pernas (para pacientes com LBP) (dor, limitação de atividade, deficiência)
  • Fatores psicossociais (depressão [dor], crenças elevadas para evitar o medo, fracas habilidades de enfrentamento [limitação de atividade], expectativas de recuperação)
  • Alta intensidade da dor (limitação de atividade, deficiência)
  • Fatores ocupacionais (maiores exigências físicas ou psicológicas do trabalho (deficiência))

A lista acima não é inclusiva e é fornecida para representar fatores prognósticos mais comumente vistos na literatura. Outros fatores ou comorbidades não mencionados acima podem afetar negativamente o prognóstico e o gerenciamento de um determinado paciente. Estes devem ser documentados no registro clínico e considerados caso a caso.

Cada um dos seguintes fatores pode complicar a condição do paciente, prolongar o tempo de recuperação e resultar na necessidade de cuidados contínuos:

  • Natureza das atividades de emprego / trabalho ou ergonomia: A natureza e os aspectos psicossociais do emprego de um paciente devem ser considerados ao avaliar a necessidade de cuidados contínuos (por exemplo, postura de pé prolongada, altas cargas e atividade muscular estendida)
  • Deterioração / incapacidade: o paciente que atingiu MTB, mas não conseguiu atingir o estado de pré-junção, tem comprometimento / incapacidade, mesmo que o paciente lesionado ainda não tenha recebido um prêmio de incapacidade permanente / invalidez.
  • História médica: condição (s) simultânea (s) e / ou uso de certos medicamentos podem afetar os resultados.
  • História do tratamento prévio: cuidados iniciais e subseqüentes (tipo e duração), bem como a conformidade do paciente e a resposta aos cuidados, podem ajudar o médico no desenvolvimento de um planejamento de tratamento adequado. Os atrasos no início de cuidados adequados podem complicar a condição do paciente e prolongar o tempo de recuperação.
  • Hábitos de estilo de vida: os hábitos de estilo de vida podem afetar a magnitude da resposta ao tratamento, incluindo os resultados no MTB.
  • Fatores psicológicos: uma história de depressão, ansiedade, transtorno somatoforme ou outra psicopatologia pode complicar o tratamento e / ou a recuperação.

A retirada do tratamento não suporta MTB

As manifestações ou exacerbações documentadas (ou seja, aumento da dor e / ou sintomas associados, que podem ou não estar relacionadas a incidentes específicos), superpostos em um curso recorrente ou crônica, podem ser uma indicação de cronicidade e / ou necessidade de cuidados contínuos .

Fatores de Complicação / Risco por Falha no Sustento MTB

A Figura 5 lista os fatores complicadores que podem documentar a necessidade de cuidados contínuos para doenças crônicas da coluna vertebral. Essas listas de fatores complicadores / de risco não são completas. Fatores individuais desta lista podem explicar adequadamente a cronicidade, complexidade e instabilidade da condição em alguns casos. No entanto, a maioria dos casos crônicos que requerem cuidados contínuos são caracterizados por vários fatores complicadores. Esses fatores devem ser cuidadosamente identificados e documentados no prontuário do paciente para apoiar a caracterização de uma condição como crônica.

Fatores de Risco para a Transição de Condições Agudas / Subagudas Relacionadas à Espinha à Cronicidade (Flags Amarelos)

Várias variáveis ​​prognósticas foram identificadas como um aumento do risco de transição de dor relacionada à coluna não-aguda / subaguda a não específica crônica. No entanto, seu valor prognóstico independente é baixo. Um modelo multidimensional, ou seja, uma série de fatores clínicos, demográficos, psicológicos e sociais são considerados simultaneamente, foi recomendado. Este modelo enfatiza a interação entre esses fatores, bem como a possível sobreposição entre variáveis ​​como crenças de dor e comportamentos de dor.

A cronicidade pode ser descrita em termos de dor e / ou limitação de atividade (função) e / ou incapacidade de trabalho. Os fatores de risco para a cronicidade foram categorizados por domínios similares:

  • Os sintomas
  • Fatores psicossociais
  • função
  • Fatores ocupacionais

Fatores diretamente associados ao encontro clínico / paciente podem influenciar a transição para a cronicidade:

  • Expectativas de tratamento: pacientes com altas expectativas para um tratamento específico podem contribuir para melhores resultados funcionais se receberem esse tratamento.
  • Suporte de outros significantes: o risco de cronicidade dos pacientes pode ser reduzido quando os membros da família incentivam sua participação em atividades sociais e recreativas.

Diagnóstico de LBP crônica

O diagnóstico nunca deve ser usado exclusivamente para determinar a necessidade de cuidados (ou a falta dele). O diagnóstico deve ser considerado com o restante da documentação do caso para ajudar o médico ou o revisor no desenvolvimento de um quadro clínico abrangente da condição / paciente sob tratamento.

Informação de Reavaliação Clínica

As informações clínicas obtidas durante a reavaliação que podem ser usadas para documentar a necessidade de tratamento da dor crônica para doenças relacionadas à coluna persistente ou recorrente incluem, entre outras, as seguintes:

  • Resposta até à data do gerenciamento de cuidados para os episódios atuais e anteriores.
  • Resposta à retirada terapêutica (retirada gradual ou completa) ou ausência de cuidados.
  • MTB foi alcançado e documentado.
  • Instrumentos de avaliação de resultados centrados no paciente.
  • Padrões de uso analgésico.
  • Outros serviços de saúde utilizados.

Informação de reavaliação clínica para documentar a necessidade de cuidado contínuo de LBP crônica

Além dos elementos de documentação padrão (por exemplo, data, histórico, avaliação física, diagnóstico e plano de tratamento), as informações clínicas geralmente utilizadas para documentar a necessidade de gerenciamento contínuo da dor crônica incluem o seguinte:

  • Documentação de ter alcançado uma resposta favorável clinicamente significativa ao tratamento inicial ou documentação de que o plano de cuidados deve ser alterado.
  • Documentação de que o paciente alcançou MTB.
  • Os déficits residuais substanciais nas limitações de atividade estão presentes no MTB.
  • Tentativas documentadas de transição para o autocuidado primário.
  • Tentativas documentadas e / ou consideração de abordagens de tratamento alternativas.
  • Documentação desses fatores que influenciam a probabilidade de que o autocuidado sozinho seja insuficiente para sustentar ou restaurar MTB.

Uma vez que a necessidade de cuidados adicionais tenha sido documentada, os achados dos procedimentos de diagnóstico / avaliação que podem influenciar a seleção do tratamento incluem o seguinte:

  • Testes neurológicos / provocativos (testes neurológicos padrão, testes ortopédicos, testes musculares manuais);
  • Imagem diagnóstica (radiografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética);
  • Electrodiagnóstico;
  • Movimento / avaliação funcional (por exemplo, avaliação ambulatorial / flan);
  • Procedimentos de análise quiroprática;
  • Análise biomecânica (dor, assimetria, amplitude de movimento, alterações do tom de tecido);
  • Palpação (estática, movimento);
  • Avaliação nutricional / dietética com relação a fatores relacionados ao manejo da dor (como a ingestão de vitamina D).

Esta lista é fornecida apenas para orientação e não é abrangente. Todos os itens não são necessários para justificar a necessidade de cuidados contínuos. Cada item de informação clínica deve ser documentado no arquivo do caso para descrever o estado clínico do paciente, presente e passado.

Na ausência de agressão / exacerbação documentada, não se espera que o tratamento em curso de distúrbios persistentes ou recorrentes relacionados à coluna cause qualquer alteração clinicamente significativa. Em caso de incêndio ou exacerbação, um paciente pode exigir tratamento supervisionado adicional para facilitar o retorno ao status de MTB. As circunstâncias individuais, incluindo as preferências dos pacientes e a resposta anterior a intervenções específicas, orientam os serviços adequados para serem utilizados em cada caso.

Componentes de Gerenciamento da Dor Crônica no Gerenciamento de Caso Dirigido por Médicos

O gerenciamento de casos de pacientes com LBP crônica deve basear-se em uma abordagem individualizada de cuidados que combina as melhores evidências com julgamento clínico e preferências dos pacientes. Além da manipulação e / ou mobilização da coluna vertebral, um plano de cuidados para o tratamento da dor crônica pode incluir, mas não se restringe a, o seguinte:

Procedimentos

    • Massagem terapêutica
    • Outros métodos terapêuticos manuais
    • Modalidades físicas
    • Acupunctur
    • Braçadeiras / órteses

Recomendações comportamentais e de exercícios

  • Exercício de reabilitação / terapêutico supervisionado
  • Programas de exercícios gerais e / ou específicos
  • Programas de mente / corpo (por exemplo, yoga, Tai Chi)
  • Reabilitação multidisciplinar
  • Programas comportamentais cognitivos

Recomendações de orientação

  • Recomendações ADL
  • Co-gestão / coordenação de cuidados com outros médicos / prestadores de cuidados de saúde
  • Recomendações ergonômicas
  • Recomendações e instruções de exercícios
  • Recomendações de cuidados domiciliários
  • Modificações de estilo de vida / aconselhamento
  • Recomendações de gerenciamento de dor
  • Aconselhamento psicossocial / modificação comportamental / aconselhamento de prevenção de risco
  • Monitorando a conformidade do paciente com as recomendações de autocuidado

Planejamento do tratamento da dor crônica

Uma variedade de alterações funcionais e fisiológicas podem ocorrer em condições crônicas. Portanto, uma variedade de procedimentos de tratamento, modalidades e recomendações podem ser aplicadas para beneficiar o paciente. A necessidade de tratamento contínuo da dor crônica de doenças relacionadas à coluna para pacientes individuais é estabelecida quando há retorno de dor e / ou outros sintomas e / ou dificuldade relacionada à dor para realizar tarefas e ações equivalentes ao valor mínimo de mudança clinicamente importante apropriado para mais de 24 horas, por exemplo, alteração na escala de classificação numérica de mais do que pontos 2 para LBP crônica.

Embora a freqüência e a duração da visita do tratamento supervisionado variem e são influenciadas pela taxa de recuperação em relação aos valores de MTB e a capacidade do indivíduo para se auto-gerenciar a recorrência das queixas, um julgamento terapêutico razoável para o gerenciamento de pacientes que exigem cuidados contínuos é até as visitas 4 após uma retirada terapêutica. Se a reavaliação indicar cuidados adicionais, isso pode ser entregue em visitas 4 até mês. (Cuidado: a maioria dos pacientes com dor crônica pode gerenciar sozinho / ser administrado em casa, ser administrado em pequenas explosões episódicas de cuidados ou requer cuidados contínuos nas visitas 1-2 por mês, para ser reavaliado no mínimo de cada visita 12. raro que um paciente exija visitas 4 por mês para gerenciar até mesmo dor crônica avançada ou complicada). Os clínicos devem monitorar rotineiramente a mudança de dor / função do paciente para determinar a adequação dos cuidados continuados. Uma reavaliação apropriada deve ser completada no mínimo todas as visitas 12. A reavaliação pode ser indicada com mais freqüência no caso de um paciente reportar uma alteração substancial ou imprevista nos sintomas e / ou há uma base para determinar a necessidade de mudança no plano / objetivos de tratamento.

Planejamento de Tratamento de Dor Crônica Continuada Programado

Quando a dor e / ou a disfunção do ADL excedem a habilidade do paciente de autogerenciar, a necessidade médica de cuidados deve ser documentada e o plano de tratamento de cuidados crônicos se alterou adequadamente.

Os padrões de recuperação do paciente variam dependendo de graus de exacerbações. Os episódios de exacerbação leve podem ser gerenciáveis ​​com visitas no escritório 1-6 dentro de um plano de tratamento de cuidados crônicos. Não existe um efeito linear entre a intensidade da exacerbação eo tempo de recuperação.

Os episódios de exacerbação moderada e grave dentro de um plano de tratamento de cuidados crônicos exigem recomendações de cuidados agudos e gerenciamento de casos. 12

Algoritmos

A Figura 6 resume as vias para o tratamento quiroprático da LBP.

Figura 6

Algoritmos para o tratamento quiroprático da LBP.

Discussão

Com o estabelecimento da CCGPP pela profissão de quiropraxia para facilitar o desenvolvimento das melhores práticas, as diretrizes de 3 abordando o gerenciamento de distúrbios baixos foram finalmente publicadas. 9, 10, 12 Isso desencadeia um esforço para melhorar os métodos clínicos, reduzindo a variação no tratamento quiroprático padrões que há muito não foram abordados por qualquer outra orientação oficial baseada em evidências e orientada por consenso.16, 54, 55, 62, 63,72 A abordagem para o desenvolvimento dessas recomendações tem sido evolutiva de modo a orientar a profissão para a utilização de mais métodos clínicos informados por evidências destinados a melhorar os resultados dos pacientes. Historicamente, isso também explica por que a diretriz inicial inicial baixa, publicada no 2008, exigiu diretrizes adicionais subseqüentes do 2 para expandir as condições agudas e crônicas. Isso foi prático para introduzir orientação adicional de forma gradual.

O foco dessas recomendações foi centrado no paciente e não centrado no praticante. Práticas e técnicas que não demonstraram eficácia superior em estudos publicados podem ser usadas como abordagens alternativas para aqueles métodos que possuem evidências mais robustas. Nenhuma outra orientação tem sido específica para este propósito dentro da profissão quiroprática e endossada de forma ampla, tornando esta diretriz única. Também é importante considerar que as diretrizes específicas para outras profissões podem ou não incluir abordagens clínicas que não melhor informam o tratamento quiroprático de distúrbios nas costas baixas. Embora a evidência produzida sob os auspícios de outras profissões seja importante considerar, também é importante considerar se essa evidência informa uma abordagem de cuidados conservadores. Por exemplo, do ponto de vista da quiropraxia, as abordagens de tratamento medicamentoso e cirúrgico geralmente são consideradas mais invasivas e devem ser consideradas como abordagens de segunda e terceira linha para o tratamento de distúrbios da região lombar. É por isso que acreditamos que as diretrizes profissionais específicas do escopo e da abordagem de uma profissão para intervir no curso natural da doença são importantes.

É responsabilidade de uma profissão atualizar periodicamente as diretrizes para garantir a consistência com os novos achados da pesquisa e a experiência clínica subseqüente. Como tal, uma revisão de literatura atualizada foi realizada e as diretrizes de melhores práticas anteriores foram revisadas. A evidência revisada informou várias novas recomendações importantes a esta orientação atualizada. Por exemplo, a evidência nos informa que o uso rotineiro de estudos de imagem radiográfica não é do melhor interesse da maioria dos pacientes com LBP.53, 55 não específico. Contudo, pode haver exceções com base na história e nas características do exame clínico. Os médicos da quiropraxia são avisados ​​que é freqüentemente no melhor interesse dos pacientes selecionar abordagens de métodos manuais que não dependem de radiografias para determinar o método de manipulação ou ajuste. 69 Além disso, não é do melhor interesse do paciente para o DC para usar as técnicas de Quiropraxia com menos indícios de evidência como sua abordagem de primeira linha sobre aqueles onde a evidência é mais robusta.

Ao adicionar novas recomendações importantes, é útil observar que a síntese da literatura atualizada não exigiu, em última instância, muitas outras mudanças nas recomendações da diretriz original. As mudanças refletidas nesta atualização atual foram as seguintes: (1) uma breve descrição dos elementos-chave que devem ser incluídos de forma normal durante uma discussão de consentimento informado; (2) a recomendação de que radiografias de rotina, outros exames de imagem e outros testes de diagnóstico não são recomendados para pacientes com LBP inespecífica (juntamente com recomendações para quando esses estudos devem ser considerados); (3) recomendação de que a hierarquia dos métodos clínicos utilizados no atendimento ao paciente geralmente deve corresponder ao nível de suporte das evidências existentes; (4) esclarecimentos adicionais sobre o uso limitado de modalidades terapêuticas e apoios lombares que refletem as preferências dos pacientes com a intenção de facilitar melhor a mudança de cuidados passivos para ativos e não dependência de modalidades passivas com evidência limitada de eficácia; (5) reconhecimento de que, embora o teste de amplitude de movimento possa ser clinicamente útil como parte do exame físico para avaliar a mobilidade regional, a evidência não suporta sua confiabilidade na determinação do status funcional; e (6) inclusão de um breve resumo das evidências que informam risco de manipulação versus avaliação de benefícios.

Embora esta revisão contemple novas orientações sobre as principais áreas de prática, não se espera que essas novas recomendações se apliquem necessariamente a todos os pacientes vistos por uma DC.

Da mesma forma, com relação às recomendações de dosagem (ie, freqüência e duração do tratamento) nesta diretriz, a dosagem deve ser modificada para atender às necessidades individuais do paciente. Por exemplo, a maioria dos pacientes com dor crônica pode se autogerenciar, pode ser gerenciada em pequenas explosões episódicas de cuidados, ou requer cuidados contínuos nas visitas 1-2 por mês, para ser reavaliado no mínimo de cada visita 12. É raro que um paciente exija visitas 4 por mês para gerir dor crônica avançada ou complicada. Assim, é importante considerar as recomendações desta guia para a frequência de visitas como intervalos em vez de números específicos. Além disso, no que diz respeito a avaliações contínuas para avaliar a eficácia do tratamento, após a rodada inicial de visitas 6, uma avaliação breve deve ser realizada para avaliar o progresso dos cuidados. Tais reavaliações no mínimo devem incluir avaliação de fatores subjetivos e / ou objetivos. Estes podem incluir o uso de escalas de dor, como a escala analógica visual, a escala de classificação numérica, os diagramas de dor e / ou as medidas ADL validadas, como o índice de incapacidade de retorno de Oswestry revisado, o Índice de incapacidade de retorno Roland Morris, o RAND 36 ou a incapacidade de Bournemouth Questionário. Testes ortopédicos / neurológicos adicionais podem ser considerados caso a caso.

Nada nesta diretriz deve ser interpretado como dizendo que os pacientes nunca devem ter imagens ordenadas com base no exame e no julgamento clínico. Da mesma forma, a conclusão não deve ser que todo paciente deve receber apenas métodos de tratamento com o mais alto nível de evidência. A recomendação desta diretriz é que a imagem e os métodos clínicos tenham evidência para informar seu uso. Além disso, os pacientes devem ser informados quando seus cuidados parecem exigir um julgamento de uma estratégia alternativa, menos evidenciada pela evidência.

Quanto à evidência utilizada para apoiar essas diretrizes, a maioria dos ensaios clínicos tem duração limitada e geralmente reflete uma população de pacientes alvo que não é necessariamente representativa de todos os pacientes encontrados na prática padrão. Os pacientes possuem características que incluem fatores de risco (idade, história de episódios anteriores de LBP, etc.) e outras características clínicas que não foram avaliadas especificamente em ensaios clínicos. Portanto, é importante visualizar as diretrizes de prática neste contexto e que uma abordagem 1-size-fits-all não se encaixa em todos os pacientes. É o julgamento coletivo do CCGPP, dos painelistas de Delphi e dos autores que a variação inexplicável e desnecessária nos padrões de tratamento para apresentações padrão de LBP inespecíficas, sem considerar ou usar a melhor evidência, não conduzirá necessariamente a melhorias nos métodos clínicos e no melhoramento do paciente resultados.

Estudos Futuros

O trabalho de desenvolver e melhorar as diretrizes é uma tarefa sem fim e demorada. Portanto, os autores sugeriram áreas de gerenciamento de pacientes que devem ser consideradas em futuras revisões. Três áreas sugeridas durante o processo de revisão do manuscrito foram (1) orientação sobre a evidência do valor do descanso limitado em várias fases de recuperação em todo o intervalo de desordens nas costas baixas (2) orientação mais detalhada sobre o que os achados da história deveriam / deveriam para a imagem e revisão (3) da literatura descrevendo os esforços para desenvolver métodos e ferramentas de avaliação para caracterizar os preditores de resultados e informar a seleção e maior padronização de métodos clínicos. 73, 74 Duas áreas de foco para atualizações futuras também são fortemente recomendadas por os co-autores também. O primeiro diz respeito à tentativa de alcançar uma compreensão mais detalhada da hierarquia das técnicas de quiropraxia que devem ser utilizadas com base em várias apresentações de pacientes arquetípicos em todo o intervalo de desordens nas costas baixas. Isso exigiria rever a pesquisa comparativa de cabeça a cabeça para determinar a eficácia relativa dos métodos clínicos usando técnicas específicas de quiropraxia.

Os autores reconhecem que algumas medidas de resultados legados utilizadas na prática clínica e em ensaios clínicos não foram desenvolvidas especificamente com pacientes que possam estar interessados ​​em priorizar abordagens de cuidados conservadores primeiro. Além disso, como a capacidade de uma medida de detectar mudanças e a diferença mínima clinicamente mínima (CMID) está diretamente ligada à população alvo e às características contextuais, é improvável que exista um valor CMID monolítico para uma ferramenta de avaliação de resultados clínicos (incluindo medidas de resultado avaliadas pelo paciente ) em todos os contextos de uso e coortes de pacientes. Mais provável, haveria um intervalo nas estimativas CMID que difere em variáveis ​​coortes de pacientes e contextos de ensaios clínicos. 75 A profissão de quiropraxia baseou-se em instrumentos menos sensíveis a mudanças nos tipos de riscos, efeitos adversos, sintomas e impactos que pacientes quiropráticos podem considerar o mais importante. Isso inclui os benefícios de evitar riscos e eventos adversos associados ao uso de medicação e intervenções cirúrgicas. Como tal, uma revisão abrangente é recomendada para determinar a evidência para o uso desses instrumentos legados na prática, bem como, mais criticamente, os ensaios clínicos que incluem a avaliação dos resultados do tratamento de distúrbios nas costas baixas que incluem assuntos de quiropraxia. Este tipo de revisão deve incluir membros que tenham um histórico na medição de resultados e o desenvolvimento de novos instrumentos de resultados relatados pelo paciente. Finalmente, um horizonte cada vez maior de áreas novas e contínuas de pesquisa relacionada constantemente precisa ser escaneado para aprendizagens atualizadas e aplicáveis, como melhor entendimento da interação entre anatomia funcional (por exemplo, muscular e fascial) e a geração de LBP.76 77

Limitações

Esta diretriz não abordou várias questões importantes nas quais os esforços futuros devem se concentrar, incluindo os seguintes: as questões importantes de recomendações apropriadas sobre o resto limitado; orientação sobre como os DCs devem avaliar os achados da história que podem exigir imagens; revisão e avaliação ampliada da eficácia comparativa das técnicas manipuladoras de quiropraxia; e uma revisão em escala completa das medidas de resultado usadas por quiropráticos e pesquisadores de quiropraxia para avaliar a adequação das medidas legadas, bem como a robustez do CMID relatado no contexto de populações freqüentemente tratadas por quiropráticos. 78, 79, 80

Nosso painel Delphi talvez não tenha representado o espectro mais amplo de DCs em termos de filosofia e abordagem de prática. Além disso, esta orientação é mais aplicável à prática de quiropraxia nos Estados Unidos. O ingresso de outras profissões estava presente, mas também limitado a membros 4 de outras profissões (acupuntura, massagem terapêutica, medicina e fisioterapia). No entanto, o painel teve diversidade geográfica e foi claramente baseado em conhecimentos de prática com 33 de painéis 37 sendo, na prática, uma média de anos 27.

Outra limitação refere-se à literatura incluída na revisão sistemática, que se estendeu até fevereiro 2014 para proporcionar tempo para a implementação do projeto. É possível que os artigos tenham sido inadvertidamente excluídos. Uma questão importante relacionada à literatura é que questões de grande importância prática, como a determinação de procedimentos e protocolos ideais para pacientes específicos, ainda não possuem evidências de alta qualidade suficientes para fazer recomendações detalhadas. Um exemplo disto é o uso de uma ampla variedade de técnicas de manipulação por DCs, 19even, embora a maioria dos ensaios randomizados use apenas manipulação de HVLA, devido aos requisitos do projeto de estudo para a uniformidade da intervenção. À medida que a base de evidências para técnicas manipuladoras cresce e expande seu escopo, é essencial que os CPGs continuem atualizados em resposta a novas evidências. Embora os autores não tenham tido a tarefa de desenvolver um plano de divulgação formal, o CCGPP atualmente está desenvolvendo um para coordenar o momento da publicação desta diretriz.

Finalmente, quaisquer recomendações de diretrizes são limitadas por aqueles que usariam declarações parciais, fora do contexto, para justificar uma decisão de tratamento, utilização e / ou reembolso. É fundamental para o uso apropriado deste CPG que as recomendações não sejam mal interpretadas ao serem retiradas do contexto pelo uso de declarações parciais. Para evitar tal prática, recomendamos que, quando uma citação dessa diretriz for utilizada, seja incluído um parágrafo completo para contextualizar a recomendação citada.

Conclusão

Esta publicação é uma atualização das recomendações de melhores práticas para o gerenciamento de quiropraxia de LBP.9, 10, 12. Este guia resume recomendações em todo o continuo de cuidados de aguda a crônica e oferece a profissão de quiropraxia e outras partes interessadas principais e evidências atualizadas - e experiência em prática clínica - recurso informado descrevendo abordagens de melhores práticas para o tratamento de pacientes com LBP.

Fontes de financiamento e conflitos de interesse

Todos os autores e panelistas participaram sem compensação de qualquer organização. A Universidade Logan fez uma contribuição em espécie ao projeto, permitindo que os Drs. Hawk e Kaeser e Anderson e Walters para dedicar uma parte do tempo de trabalho a este projeto. A Universidade dos Estados Ocidentais também forneceu apoio em espécie para uma parte do tempo do Dr. Hawk. O Dr. Farabaugh ocupa atualmente o cargo de Diretor Nacional de Medicina Física do Advanced Medical Integration Group, LP. O Dr. Morris é um membro da faculdade de pós-graduação da Universidade Nacional de Ciências da Saúde e recebe acesso aos recursos da biblioteca. Não foram relatados conflitos de interesse para este estudo.

Informação de Contribuição

  • Desenvolvimento de conceito (idéia fornecida para a pesquisa): CH, GG, CM, WW, GB
  • Design (planejado os métodos para gerar os resultados): CH, GG
  • Supervisão (supervisionado, responsável pela organização e implementação, redação do manuscrito): CH, GG, CM
  • Coleta / processamento de dados (responsável por experiências, gerenciamento de pacientes, organização ou dados de relatório): CH
  • Análise / interpretação (responsável pela análise estatística, avaliação e apresentação dos resultados): CH, GG, CM, GB
  • Pesquisa de literatura (realizada na busca da literatura): CH, MK, SW, RF, GG, CM
  • Escrita (responsável por escrever uma parte substantiva do manuscrito): CH, RF, GG, CM, WW, GB
  • Revisão crítica (manuscrito revisado para conteúdo intelectual, não relacionado à verificação ortográfica e gramatical): CH, MK, SW, RF, MD, GG, CM, WW, MD, GB, TA

Reconhecimento

Os autores agradecem a Michelle Anderson, coordenadora do projeto, que assegurou que todas as comunicações foram concluídas sem problemas e em tempo hábil. Os especialistas, listados abaixo, que serviram no painel Delphi tornaram possível esse projeto ao doar generosamente seus conhecimentos e julgamento clínico.

Panelistas da Universidade Logan que desenvolveram o documento de semente que serviu de base para o processo de consenso: Robin McCauley Bozark, DC; Karen Dishauzi, DC, MEd; Krista Gerau, DC; Edward Johnnie, DC; Aimee Jokerst, DC; Jeffrey Kamper, DC; Norman Kettner, DC; Janine Ludwinski, DC; Donna Mannello, DC; Anthony Miller, DC; Patrick Montgomery, DC; Michael J. Wittmer, DC. Muriel Perillat, DC, MS, Logan Dean of Clinics, também forneceu uma revisão independente do documento.

Painéis de Delphi para o processo de consenso: Charles Blum, DC; Bryan Bond, DC; Jeff Bonsell, DC; Jerrilyn Cambron, LMT, DC, MPH, PhD; Joseph Cipriano, DC; Mark Cotney, DC; Edward Cremata, DC; Don Cross, DC; Donald Dishman, DC; Gregory Doerr, DC; Paul Dougherty, DC; Joseph Ferstl, DC; Anthony Q. Hall, DC; Michael W. Hall, DC; Robert Hayden, DC, PhD; Kathryn Hoiriis, DC; Lawrence Humberstone, DC; Norman Kettner, DC; Robert Klein, DC; Kurt Kuhn, DC, PhD; William Lauretti, DC; Gene Lewis, DC, MPH; John Lockenour, DC; James McDaniel, DC; Martha Menard, PhD, LMT; Angela Nicholas, DC; Mariangela Penna, DC; Dan Spencer, DC; Albert Stabile, DC; John S. Stites, DC; Kasey Sudkamp, ​​DPT; Leonard Suiter, DC; John Ventura, DC; Sivarama Vinjamury, MD, MAOM, MPH, LAc; Jeffrey Weber, MA, DC; Gregory Yoshida, MD.

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