Reserva Online 24/7

Pare de sofrer!

  • Quick n' fácil Consulta Online
  • Agendar consulta 24/7
  • Ligue para 915-850-0900.
Segunda-feira9: 00 AM - 7: 00 PM
Terça-feira9: 00 AM - 7: 00 PM
Quarta-feira9: 00 AM - 7: 00 PM
Quinta-feira9: 00 AM - 7: 00 PM Abra agora
FRATERNIDADE9: 00 AM - 7: 00 PM
Sábado8: 30 AM - 1: 00 PM
DomingoFechadas

Célula Médica (Emergências) 915-540-8444

RESERVE ONLINE 24/7

Avaliação da Medicina Funcional®

🔴 Aviso: Como parte de nossa Tratamento de lesões agudas Prática, agora oferecemos Medicina Funcional Integrativa Avaliações e tratamentos dentro do nosso escopo clínico para desordens degenerativas crônicas.  Nós primeiro avaliar a história pessoal, nutrição atual, comportamentos de atividade, exposições tóxicas, fatores psicológicos e emocionais, em genética tandem.  Nós então pode oferecer Tratamentos de medicina funcional em conjunto com nossos protocolos modernos.  Saiba mais

Medicina funcional explicada
Partilhe

Estar envolvido em um acidente automobilístico pode causar danos ou lesões nas estruturas complexas da coluna cervical que podem passar despercebidas por meses se não forem tratados. Médicalmente referidos como distúrbios associados ao latigazo cervical, ou derrame cervical, os sintomas que resultam após um acidente automóvel geralmente podem levar dias até mesmo semanas ou meses para se manifestar. A dor de garganta persistente que dura mais de 3 meses torna-se dor crônica no pescoço, uma questão que pode ser difícil de administrar se não for tratada de acordo. A dor no pescoço crônica também pode resultar de outros problemas subjacentes. O seguinte artigo demonstra quais tipos de métodos de tratamento podem ajudar a aliviar os sintomas crônicos da dor no pescoço e suas complicações associadas, incluindo laxidade do ligamento capsular e instabilidade cervical.

 

Dor crônica no pescoço: Fazendo a conexão entre a flexibilidade do ligamento capsular e a instabilidade cervical

 

Abstrato

 

O uso de modalidades convencionais para dor no pescoço crônico continua discutível, principalmente porque a maioria dos tratamentos teve sucesso limitado. Realizamos uma revisão da literatura publicada até dezembro 2013 sobre as modalidades de diagnóstico e tratamento de distúrbios relacionados à dor no pescoço crônica e concluiu que, apesar de proporcionar alívio temporário dos sintomas, esses tratamentos não abordam os problemas específicos de cura e não são prováveis para oferecer curas de longo prazo. Os objetivos desta revisão narrativa são fornecer uma visão geral da dor no pescoço crônica em relação à instabilidade cervical, descrever as características anatômicas da coluna cervical e o impacto da laxidade do ligamento capsular, discutir os distúrbios que causam dor crônica no pescoço e sua atual tratamentos e, por último, apresentar a proloterapia como uma opção de tratamento viável que cura os ligamentos feridos, restaura a estabilidade na coluna vertebral e resolve a dor no pescoço crônica.

 

Os ligamentos capsulares são as principais estruturas estabilizadoras das articulações facetares na coluna cervical e foram implicados como uma importante fonte de dor no pescoço crônica. A dor no pescoço crônica geralmente reflete um estado de instabilidade na coluna cervical e é um sintoma comum a uma série de condições aqui descritas, incluindo hérnia discal, espondilose cervical, lesão cervical e desordem associada à latigugenta, síndrome pós-constipação, insuficiência vertebrobasilar e Barré-Liéou síndrome.

 

Quando os ligamentos capsulares são lesionados, eles se tornam alongados e exibem um laxismo, o que provoca o movimento excessivo das vértebras cervicais. Na coluna cervical superior (C0-C2), isso pode causar uma série de outros sintomas, incluindo, mas não limitado a, irritação nervosa e insuficiência vertebrobasilar com vertigem, zumbido, tonturas, dor facial, dor no braço e enxaquecas. Na coluna cervical inferior (C3-C7), isso pode causar espasmos musculares, crepitações e / ou parestesias, além de dor crônica no pescoço. Em ambos os casos, a presença de movimento excessivo entre duas vértebras cervicais adjacentes e esses sintomas associados é descrita como instabilidade cervical.

 

Portanto, propomos que, em muitos casos de dor no pescoço crônica, a causa possa estar subjacente à instabilidade articular devido ao laxismo do ligamento capsular. Atualmente, as opções de tratamento curativo para este tipo de instabilidade cervical são inconclusivas e inadequadas. Com base em estudos clínicos e experiência com pacientes que visitaram nossa clínica de dor crônica com queixas de dor de garganta crônica, afirmamos que a proloterapia oferece uma opção de tratamento potencialmente curativa para dor de pescoço crônica relacionada ao laxismo do ligamento capsular e instabilidade cervical subjacente.

 

Palavras-chave: Articulação atlananto-axial, síndrome de Barré-Liéou, articulação facetária C1-C2, laxidade do ligamento capsular, instabilidade cervical, radiculopatia cervical, dor de garganta crônica, articulações facetares, síndrome pós-concussão, proloterapia, espondilose, insuficiência vertebrobasilar, latigazo cervical.

 

Introdução

 

No domínio da gestão da dor, um número cada vez maior de pacientes resistentes ao tratamento está sendo deixado com relativamente poucas opções de tratamento convencionais que efetivamente e permanentemente aliviam seus sintomas de dor crônica. A dor crônica da coluna cervical é particularmente desafiadora para tratar, e os dados relativos à eficácia a longo prazo das terapias tradicionais têm sido extremamente desencorajadores [1]. A prevalência de dor de garganta na população geral foi relatada entre o 30% eo 50%, com as mulheres sobre 50 constituindo a maior parcela [1-3]. Embora muitos desses casos se resolvam com o tempo e exigem uma intervenção mínima, a taxa de recorrência da dor no pescoço é alta e cerca de um terço das pessoas sofrerá dor crônica no pescoço (definida como dor que persiste mais do que 6 meses) e 5% desenvolverá incapacidade significativa e redução na qualidade de vida [2, 4]. Para este grupo de pacientes com dor crônica, a medicina moderna oferece poucas opções para a recuperação a longo prazo.

 

Os protocolos de tratamento para dor aguda e sub-aguda do pescoço são padrão e amplamente aceitos [1, 2]. No entanto, os tratamentos convencionais para dor no pescoço crônica continuam discutíveis e incluem intervenções como o uso de antiinflamatórios não esteróides (AINEs) e narcóticos para tratamento da dor, coleiras cervicais, descanso, fisioterapia, terapia manual, exercícios de fortalecimento e bloqueios nervosos. Além disso, a literatura sobre os resultados do tratamento de longo prazo não foi conclusiva na melhor das hipóteses [5-9]. A dor crônica no pescoço por lesão cervical ou transtorno associado ao latigazo cervical (WAD) é particularmente resistente ao tratamento a longo prazo; O tratamento convencional para estas condições pode dar alívio temporário, mas os resultados a longo prazo foram decepcionantes [10].

 

À luz das fracas opções de tratamento e resultados para dor de pescoço crônica, propomos que, em muitos desses casos, a condição subjacente possa estar relacionada ao laxismo do ligamento capsular e à instabilidade articular subseqüente da coluna cervical. Caso este seja o caso e a instabilidade articular é o problema fundamental que causa dor no pescoço crônica, uma nova abordagem de tratamento pode ser justificada.

 

O diagnóstico de dor torácica crônica devido à instabilidade cervical é particularmente desafiador. Na maioria dos casos, as ferramentas de diagnóstico para detectar a instabilidade cervical foram inconsistentes e não têm especificidade [11-15] e, portanto, são inadequadas. Uma melhor compreensão da patogênese da instabilidade cervical pode permitir que os profissionais reconheçam e tratem a condição de forma mais eficaz. Por exemplo, quando a instabilidade cervical está relacionada à lesão do tecido mole (por exemplo, ligamentos) sozinha e não à fratura, a modalidade de tratamento deve ser uma que estimule o tecido mole envolvido a regenerar-se e a reparar-se.

 

 

Nesse contexto, a proloterapia abrangente de dextrose oferece uma opção de tratamento promissor para a resolução da instabilidade cervical e a dor e incapacidade subsequentes que causa. A anatomia distinta da coluna cervical e a patologia da instabilidade cervical aqui descrita subjazem a lógica do tratamento da condição com proloterapia.

 

Anatomia

 

A coluna cervical consiste nas sete primeiras vértebras na coluna vertebral e é dividida em dois segmentos, as regiões cervical superior (C0-C2) e cervical inferior (C3-C7). Apesar de ter os corpos vertebrais mais pequenos, a coluna cervical é o segmento mais móvel de toda a coluna vertebral e deve suportar um alto grau de movimento. Conseqüentemente, é altamente dependente do tecido ligamentoso para estabilizar o pescoço e coluna vertebral, bem como para controlar o movimento comum da articulação; como resultado, a coluna cervical é altamente suscetível a lesões.

 

A coluna cervical superior consiste em C0, chamado oculto, e as duas primeiras vértebras cervicais, C1 e C2, ou atlas e eixo, respectivamente. C1 e C2 são mais especializados do que o resto da vértebra cervical. C1 é em forma de anel e não possui um corpo vertebral. C2 tem um corpo vertebral proeminente chamado processo odontoide ou covas que atua como um ponto de pivô para o anel C1 [16]. Este movimento giratório (Fig. 1), aliado à falta de discos intervertebrais na coluna cervical superior, permite mais movimento e rotação da articulação, facilitando a mobilidade em vez da estabilidade [17]. Coletivamente, a coluna cervical superior é responsável por 50% da flexão e extensão total do pescoço na articulação atlanto-occipital (C0-C1), bem como 50% da rotação total do pescoço que ocorre na articulação atlanto-axial (C1-C2 ) [16]. Este movimento é possível porque o atlas (C1) gira em torno do eixo (C2) através das covas e do arco anterior do atlas.

 

Figura 1: Instabilidade rotacional Atlanto-axial. O atlas é mostrado na posição girada no eixo. O pivô é o processo odontoide excêntrico. Em rotação, a parede do forame vertebral de Cl diminui a abertura do canal espinhal entre Cl e C2. Isso pode potencialmente causar dores de cabeça de enxaqueca, choque de raízes do nervo C2, tonturas, insuficiência vertebrobasilar, ataques de queda; síndrome da pescoço-língua, síndrome de Barré-Liéou, dor de garganta severa e zumbido.

 

A estabilidade intrínseca e passiva da coluna vertebral é proporcionada pelos discos intervertebrais e estruturas ligamentares circundantes. A coluna cervical superior é estabilizada unicamente por ligamentos, incluindo os ligamentos transverso, alérgico e capsular. O ligamento transversal corre atrás das covas, originado em um pequeno tubérculo no lado medial de uma massa lateral do atlas e inserindo-se no tubérculo idêntico do outro lado. Assim, o ligamento transversal restringe a flexão da cabeça e o deslocamento anterior do atlas. Os ligamentos alar esquerdo e direito originam-se das coxas posteriores e se encaixam nos côndilos occipitais medianos nos lados ipsilaterais. Eles trabalham para limitar a rotação axial e estão sob a maior tensão em rotação e flexão. Ao segurar C1 e C2 na posição correta, os ligamentos transversais e alar ajudam a proteger a medula espinhal, tronco encefálico e sistema nervoso do excesso de movimento na coluna cervical superior [18].

 

A coluna cervical inferior, embora menos especializada, permite o restante 50% de flexão, extensão e rotação do pescoço. Cada vértebra nesta região (C3-C7) tem um corpo vertebral, entre os quais se encontra um disco intervertebral, a maior estrutura avascular do corpo. Este disco é um pedaço de fibrocartilago que ajuda a amortecer as articulações e permite uma maior estabilidade e é constituído por um núcleo interno pulbilo gelatinoso, que é cercado por um anel fibroso externo. O núcleo pulposus é projetado para sustentar cargas de compressão e o anel fibroso, para resistir a tensão, cisalhamento e torção [19]. Considera-se que o anel fibroso determina o bom funcionamento de todo o disco intervertebral [20] e foi descrito como uma estrutura lamelar constituída por camadas de fibrocartilagens concêntricas distintas de 15-26 que constituem uma matriz de fibra entrecruzada [19]. No entanto, a forma desta estrutura foi contestada. Um estudo de microdissecão com cadáveres informou que o anel cervical fibroso não consiste em lâminas concêntricas de fibras de colágeno como ocorre em discos lombares. Em vez disso, os autores afirmam que a arquitetura tridimensional do anel fibroso do colo do útero é mais parecida com a de um ligamento interóseo anterior crescentic que circunda o núcleo pulposus [21].

 

Além dos discos, os múltiplos ligamentos e as duas articulações sinoviais em cada par de vértebras adjacentes (articulações facetárias) permitem movimentos controlados, totalmente tridimensionais. Os ligamentos capsulares envolvem cada articulação facetária, o que ajuda a manter a estabilidade durante a rotação do pescoço. Cada vértebra na coluna cervical inferior (além de C2) contém um processo espinhoso que serve como um local de ligação para os ligamentos interspinal. Esses tecidos conectam processos espinhosos adjacentes e limitam a flexão da coluna cervical. Anteriormente, eles se encontram com o ligamentum flavum.

 

Três outros ligamentos, o ligamentum flavum, o ligamento longitudinal anterior (ALL) e o ligamento longitudinal posterior (PLL), ajudam a estabilizar a coluna cervical durante o movimento e a proteger contra o excesso de flexão e extensão das vértebras cervicais. De C1-C2 para o sacro, o ligamento flava desce pelo aspecto posterior do canal espinhal e junte-se às lâminas das vértebras adjacentes, ajudando a manter a postura correta do pescoço. O ALL e PLL correm ao longo dos corpos vertebrais. O ALL começa no occipital e corre antes do sacro anterior, ajudando a estabilizar a vértebra e os discos intervertebrais e a limitar a extensão da coluna vertebral. O PLL também ajuda a estabilizar a vértebra e os discos intervertebrais, além de limitar a flexão da coluna vertebral. Ele se estende do corpo do eixo para o sacro posterior e corre dentro da face anterior do canal espinhal através do ligamentum flava.

 

Um processo espinhoso e dois processos transversais emanam o arco neural (ou arco vertebral) que se encontra no aspecto posterior da coluna vertebral cervical. Os processos transversais são proeminências ósseas que sobressaem postero-lateralmente e servem como locais de fixação para vários músculos e ligamentos. Com exceção do C7, cada um desses processos possui um forame que permite a passagem da artéria vertebral para o cérebro; O processo transversal C7 possui forames que permitem a passagem da veia vertebral e nervos simpáticos [22]. Os processos transversais das vértebras cervicais estão ligados através dos ligamentos intertransversivos; cada um atribui um processo transversal ao abaixo e ajuda a limitar a flexão lateral da coluna cervical.

 

Juntas de facetas

 

O processo articular inferior da vértebra cervical superior, exceto C0-C1, e o processo articular superior da vértebra cervical inferior se juntam para formar as articulações facetares da coluna cervical; No caso de C0-C1, o processo articular inferior de C1 junta-se aos cônditos occipitais. Também referidas como articulações zygapophyseal (Fig. 2), as articulações facetárias são diarritóricas, o que significa que elas funcionam de forma semelhante à articulação do joelho, na medida em que contêm células sinoviais e fluido articular e são cercadas por uma cápsula. Eles também contêm um menisco que ajuda a amortecer a articulação e, como o joelho, são alinhados pela cartilagem articular e cercados por ligamentos capsulares, que estabilizam a articulação. Estes ligamentos capsulares mantêm a vértebra adjacente um ao outro e a cartilagem articular está alinhada de tal forma que suas superfícies de tecido opostas proporcionam um ambiente de baixa fricção [23].

 

Figura 2: Típica articulação Z (zygapophyseal / facet). Cada articulação facetária possui cartilagem articular, a sinóvia onde se produz o líquido sinovial e um menisco.

 

Existe alguma dissimilaridade na anatomia da articulação facetária entre a coluna cervical superior e inferior. Mesmo na região cervical superior, as articulações facetares C0-C1 e C1-C2 diferem de forma anatômica. No C0-C1, a forma convexa dos côndilos occipitais permite que se encaixem na superfície côncava do processo articular inferior. As juntas de facetas C1-C2 são orientadas cranio-caudalmente, o que significa que elas correm mais paralelamente aos seus processos transversais. Como tal, seus ligamentos capsulares são normalmente relativamente vagos e, portanto, são inerentemente menos estáveis ​​e destinados a facilitar a mobilidade (isto é, a rotação) [23, 24].

 

Em contraste, as articulações facetares da coluna cervical inferior estão posicionadas em maior ângulo. No plano transversal, os ângulos das articulações de facetas C2-C3 direita e esquerda são estimados em 32º para 65º e 32º para 60º, respectivamente, enquanto que as das articulações de facetas C6-C7 são tipicamente mais pronunciadas em 45º para 75º e 50º para 78º [25]. À medida que a coluna cervical se estende para baixo, o ângulo da articulação facetária torna-se maior, de modo que a articulação encosta para trás e para baixo. Assim, as articulações facetares da coluna cervical inferior têm progressivamente menos rotação do que as da coluna cervical superior. Além disso, a presença de discos intervertebrais ajuda a reduzir a estabilidade da coluna cervical inferior.

 

No entanto, lesões em qualquer das articulações facetárias podem causar instabilidade à coluna cervical. Os pesquisadores descobriram que existe um contínuo entre a quantidade de trauma e o grau de instabilidade para as facetas cervicais, com maior trauma causando maior grau de instabilidade facetária [26-28].

 

Ligamentos capsulares cervicais

 

Os ligamentos capsulares são extremamente fortes e servem como o principal tecido estabilizador na coluna vertebral. Eles se encontram próximos dos centros de rotação intervertebrais e proporcionam estabilidade significativa no pescoço, especialmente durante a rotação axial [29]; conseqüentemente, eles servem como componentes essenciais para garantir a estabilidade do pescoço com o movimento. Os ligamentos capsulares têm uma força de pico alta e potencial de alongamento, o que significa que podem suportar grandes forças antes da ruptura. Isto foi demonstrado em um estudo mecânico dinâmico em que os ligamentos capsulares e ligamentum flavum apresentaram a maior força de pico média, até 220 N e 244 N, respectivamente [30]. Isto foi relatado como consideravelmente maior do que a força mostrada no ligamento longitudinal anterior e no terceiro disco médio.

 

Embora tenha sido muito relatado sobre a força dos ligamentos capsulares relacionados à estabilidade cervical, quando danificados, esses ligamentos perdem a força e são incapazes de suportar adequadamente a coluna cervical. Por exemplo, em um estudo em animais, mostrou-se que a remoção sequencial de ligamentos capsulares de ovelhas e facetas cervicais causou um aumento indevido da amplitude de movimento, especialmente na rotação axial, flexão e extensão com progressão caudal [31]. Estudos de cadáveres humanos também indicaram que a transecção ou lesão de ligamentos capsulares articulares aumenta significativamente a rotação axial e a flexão lateral [32, 33]. Especificamente, o maior aumento na rotação axial com dano a uma faceta unilateral foi 294% [33].

 

A frouxidão do ligamento capsular pode ocorrer instantaneamente como um único macrotrauma, como uma lesão cervical, ou pode se desenvolver lentamente como microtraumas cumulativos, como aqueles decorrentes de posturas repetitivas para a frente ou de cabeça curvada. Em ambos os casos, a causa da lesão ocorre por meio de mecanismos semelhantes, levando à frouxidão do ligamento capsular e ao movimento excessivo das articulações facetárias, o que freqüentemente resulta em instabilidade cervical. Quando a frouxidão ligamentar se desenvolve ao longo do tempo, é definida como “creep” (Fig. 3) e se refere ao alongamento de um ligamento sob um estresse constante ou repetitivo [34]. Embora isso constitua lesões ligamentares de baixo nível, pode representar a grande maioria dos casos de instabilidade cervical e pode potencialmente incapacitar as pessoas devido à dor incapacitante, vertigem, zumbido ou outros sintomas concomitantes de instabilidade cervical. Esses sintomas podem ser causados ​​por tensões induzidas por alongamento dos ligamentos capsulares; essas tensões podem progredir para subsequentes rupturas por subfalhas nas fibras ligamentares ou frouxidão nos ligamentos capsulares, levando à instabilidade ao nível das articulações facetárias cervicais [35]. Isso é mais evidente quando o pescoço é girado (ou seja, olhando para a esquerda ou direita) e esse movimento causa um som de “estalo” ou “estalo”. A instabilidade clínica indica que a coluna é incapaz de manter o movimento normal e a função entre as vértebras sob cargas fisiológicas normais, induzindo irritação dos nervos, possível deformação estrutural e / ou dor incapacitante.

 

Figura 3: Laxidade do ligamento e creep. Quando os ligamentos estão sob um estresse constante, eles exibem comportamento de fluência. Creep refere-se a um aumento dependente do tempo na tensão e faz com que os ligamentos se esticem ao longo do tempo.

 

Além disso, os ligamentos capsulares que cercam as articulações facetárias são altamente inervados por terminações nervosas livres mecanorreceptoras e nociceptivas. Assim, a articulação facetária tem sido considerada a principal fonte de dor espinhal crônica [36-38]. Além disso, a lesão desses nervos mostrou afetar a função articular geral das articulações facetadas [39]. Portanto, lesões nos ligamentos capsulares e subseqüentes terminações nervosas podem explicar a prevalência de dor crônica e instabilidade articular nas articulações facetares da coluna cervical.

 

Instabilidade cervical

 

A instabilidade clínica não deve ser confundida com a hipermobilidade. Em geral, a instabilidade implica uma condição patológica com os sintomas resultantes, enquanto que a hipermobilidade das articulações sozinha não (Fig. 4). A instabilidade clínica refere-se a uma perda de rigidez de movimento em um determinado segmento da coluna vertebral quando a aplicação da força produz um maior deslocamento do que seria de outra forma em uma estrutura normal. Na instabilidade clínica, sintomas como dor e espasmos musculares podem ser experimentados dentro do alcance de uma pessoa, não apenas no seu ponto de extensão mais distante. Esses espasmos musculares podem causar dor intensa e são a resposta do corpo à instabilidade cervical, na medida em que os ligamentos atuam como órgãos sensoriais envolvidos em reflexos ligamento-musculares. O reflexo ligamento-muscular é um reflexo protetor emanante dos mecanorreceptores (ie, corpúsculos pacinianos, órgãos do tendão golgi e terminações ruffini) nos ligamentos e transmitidos aos músculos. A ativação subseqüente desses músculos ajuda a preservar a estabilidade das articulações, diretamente pelos músculos que atravessam a articulação ou indiretamente pelos músculos que não atravessam a junção, mas limitam o movimento articular [40].

 

Figura 4: Continuum do movimento da coluna vertebral cervical e papel da proloterapia. Quando ocorre instabilidade da coluna vertebral menor ou moderada, o tratamento com proloterapia pode ser benéfico no alívio dos sintomas e no restabelecimento da função articular cervical normal.

 

Numa articulação clinicamente instável onde o insulto neurológico está presente, presume-se que a articulação tenha sofrido danos mais severos em suas estruturas estabilizadoras, que podem incluir a própria vértebra. Em contraste, as articulações hipermóveis demonstram maior mobilidade segmentar, mas são capazes de manter a estabilidade e função normalmente sob cargas fisiológicas [41].

 

A instabilidade clínica pode ser classificada como leve, moderada ou grave, sendo a posterior associada à lesão catastrófica. As lesões menores da coluna cervical são aquelas que envolvem tecidos moles sozinhos sem evidência de fratura e são as causas mais comuns de instabilidade cervical. A instabilidade clínica leve ou moderada é a que está sem lesão neurológica (somática) e é tipicamente devido a microtraumas cumulativos.

 

Diagnóstico da instabilidade cervical

 

A instabilidade cervical é um diagnóstico baseado principalmente na história do paciente (isto é, sintomas) e no exame físico, porque ainda há raios-X funcionais ou imagens capazes de diagnosticar a instabilidade cervical ou detectar tecido ligamentado rompido sem a presença de lesões ósseas [24 ]. Por exemplo, em um estudo de autópsia de amostras de criosecção da coluna cervical, [42], apenas uma em dez rupturas ligamentares brutas foi evidente no raio-x. Além disso, muitas vezes há pouca correlação entre o grau de instabilidade ou hipermobilidade mostrado em estudos radiográficos e sintomas clínicos [43-45]. Mesmo após lesões graves por latigazo cervical, as radiografias simples geralmente são normais, apesar dos achados clínicos que indicam a presença de danos nos tecidos moles.

 

No entanto, a tomografia computadorizada funcional (fCT) e as imagens de ressonância magnética (fMRI) e a radiografia de movimento digital (DMX) são capazes de descrever adequadamente a patologia da instabilidade cervical [46, 47]. Estudos usando o FCT para diagnosticar ligamentos de tecidos moles ou lesões pós-labarpa demonstraram a habilidade desta técnica para mostrar o excesso de movimento atlanto-occipital ou atlanto-axial durante a rotação axial [48, 49]. Isto é especialmente pertinente quando os pacientes apresentam sinais e sintomas de instabilidade cervical, ainda que têm ressonâncias magnéticas normais em posição neutra.

 

A tecnologia de imagem funcional, em oposição aos filmes padrão estáticos, é necessária para a representação radiológica adequada da instabilidade na coluna cervical, porque proporcionam imagens dinâmicas do pescoço durante o movimento e são úteis para avaliar a presença eo grau de instabilidade cervical (Fig. 5 ). Também há exames de exames físicos especializados específicos para instabilidade cervical superior, como o teste Sharp-Purser, teste de flexão cervical superior e teste de flexão cervical.

 

Figura 5: 3D Tomografia computadorizada da coluna cervical superior. A instabilidade C1-C2 pode ser facilmente vista no paciente, pois 70% da faceta articular C1 é subluxada posteriormente (flecha) na faceta C2 quando o paciente gira sua cabeça (gira a cabeça para a esquerda e a direita).

 

Patologia Cervical Superior e instabilidade

 

Embora geralmente não seja aparente radiograficamente, as lesões nos ligamentos e nos tecidos moles de C0-C2 do traumatismo cervical ou cervical são mais prováveis ​​do que as fraturas cervicais ou a subluxação dos ossos [50, 51]. A laxidade do ligamento no complexo C0-C1-C2 é principalmente causada por movimentos de rotação, especialmente aqueles que envolvem flexão lateral e rotação axial [52-54]. Com traumas severos no pescoço, especialmente aqueles com rotação, até 25% das lesões totais podem ser atribuídas a lesões ligamentares de C0-C2 sozinhas. Embora algumas lesões ligamentares na região C0-C2 possam causar comprometimento neurológico grave, a maioria envolve cargas sub-falha nas articulações facetares e nos ligamentos capsulares, que são a principal fonte de dor crônica no trauma pós-pescoço [26, 55] .

 

Devido à sua falta de estabilidade óssea, a coluna cervical superior também é vulnerável a lesões por manipulação de alta velocidade. Os ligamentos capsulares da articulação atlanto-axial são especialmente suscetíveis a lesões por rotação e, portanto, podem estar em risco durante a manipulação mecanicamente mediada. Os ligamentos capsulares na articulação occipto-atlântica funcionam como estabilizadores das articulações e também podem se ferir devido a forças excessivas ou anormais [46].

 

A tensão excessiva nos ligamentos capsulares pode causar instabilidade cervical superior e dor no pescoço relacionada [56]. A tensão do ligamento capsular é aumentada durante posturas anormais, causando o alongamento dos ligamentos capsulares, com magnitudes aumentadas até 70% do normal [57]. Esse excesso de alongamento do ligamento induz o laxismo às articulações facetares, o que coloca a coluna cervical em maior risco de novas alterações degenerativas e instabilidade. Portanto, a lesão do ligamento capsular parece causar instabilidade cervical superior devido ao laxismo na estrutura estabilizadora das articulações facetadas [58].

 

Dor cervical versus Radiculopatia cervical

 

De acordo com a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP), a dor da coluna vertebral cervical é dor percebida como em qualquer lugar na região posterior da coluna cervical, definindo-a ainda mais como dor que é "percebida como decorrente de qualquer lugar dentro da região limitada por cima a linha nucal superior, inferiormente por uma linha transversal imaginária através da ponta do primeiro processo espinhoso torácico e lateralmente por planos sagitais tangentes às bordas laterais do pescoço "[59]. Da mesma forma, a dor cervical é dividida igualmente por um plano transversal imaginário na dor cervical superior e dor cervical mais baixa. A dor suboccipital é a dor localizada entre a linha nuca superior e uma linha transversal imaginária através da ponta do segundo processo espinhoso cervical. Do mesmo modo, a dor cervico-occipital é percebida como emergente na região cervical e se estende pela região occipital do crânio. Essas fontes de dor podem ser o resultado da instabilidade cervical subjacente.

 

A IASP define a dor radicular como a decorrente de um membro ou da parede do tronco, causada por ativação ectópica de fibras aferentes nociceptivas em um nervo espinal ou suas raízes ou por outros mecanismos neuropáticos e pode ser episódica, recorrente ou súbita [59] . Clinicamente, há uma taxa 30% de sintomas radiculares durante a rotação axial naqueles com instabilidade rotatória [60]. Assim, a dor radicular também pode ser o resultado da instabilidade cervical subjacente.

 

Com o laxismo do ligamento capsular, ocorrem alterações das articulações da faceta hipertrófica (incluindo osteofitoses) à medida que a degeneração cervical progride, causando invasão nas raízes do nervo cervical ao sair da coluna vertebral através dos forames neurais. Esta condição é chamada de radiculopatia cervical e manifesta-se como dor punhalada, entorpecimento e / ou formigamento na extremidade superior na área da raiz nervosa afetada.

 

O forame neural situa-se entre o disco intervertebral e as articulações de Luschka (articulações não cúbicas) anteriormente e a faceta posterior da articulação. Suas bordas superiores e inferiores são os pedículos de corpos vertebrais adjacentes. As raízes do nervo cervical são vulneráveis ​​à compressão ou lesões pelas articulações das facetas posteriormente ou pelas articulações de Luschka e do disco intervertebral anterior.

 

Estudos de cadáver demonstraram que as raízes do nervo cervical absorvem tanto como 72% do espaço no forame neural [61]. Normalmente, isso proporciona um amplo espaço para que os nervos funcionem de forma otimizada. No entanto, se a coluna cervical e os ligamentos capsulares estiverem feridos, a hipertrofia da faceta facetária e a degeneração dos discos cervicais podem ocorrer. Ao longo do tempo, isso causa o estreitamento do forame neural (Fig. 6) e uma diminuição do espaço para a raiz do nervo. No caso de outra lesão do ligamento, a instabilidade dos ossos hipertrofiados pode ocorrer e reduzir ainda mais a permeabilidade do forame neural.

 

Figura 6: Raio X de movimento digital demonstrando instabilidade cervical de vários níveis. O estreitamento foraminal neural é mostrado em dois níveis durante a extensão lateral versus flexão lateral.

 

A radiculopatia cervical de uma lesão do ligamento capsular normalmente produz sintomas radiculares intermitentes que se tornam mais visíveis quando o pescoço é movido em uma determinada direção, como por rotação, flexão ou extensão. Esses movimentos podem causar invasão nas raízes do nervo cervical e subseqüente parestesia ao longo da via nele do nervo afetado e pode ser por isso que a evidência de radiculopatia cervical não aparece em exames de ressonância magnética ou tomografia computadorizada padrão.

 

Quando a hérnia discal é a causa da radiculopatia cervical, tipicamente apresenta início agudo de dor no pescoço e braço grave, dependendo de qualquer posição e muitas vezes resulta em invasão em uma raiz do nervo cervical. Enquanto a hérnia de disco pode ser facilmente observada em exames de MRI ou tomografia computadorizada de rotina (não funcionais), a evidência de radiculopatia da instabilidade cervical não pode. A maioria dos casos de radiculopatia aguda devido à herniação discal resolve com terapias não-cirúrgicas passivas ou passivas, mas alguns pacientes continuam com sintomas clinicamente significativos, caso em que podem ser realizados tratamentos cirúrgicos como descompressão cervical anterior com fusão ou laminoforaminotomia cervical posterior [62 ]. A radiculopatia cervical também está fortemente associada à espondilose, uma doença geralmente atribuída ao envelhecimento que envolve uma degeneração geral da coluna cervical. O distúrbio é caracterizado por alterações degenerativas no disco intervertebral, osteofitoses dos corpos vertebrais e hipertrofia das articulações facetares e arcos laminares. Uma vez que mais de um segmento da coluna cervical é geralmente afetado na espondilose, os sintomas da radiculopatia são mais difusos que os típicos da hérnia de disco suave unilateral e apresentam-se como pescoço, meio-alto das costas e dor no braço com parestesia.

 

Insight do Dr. Alex Jimenez

"Eu estava envolvido em um acidente automobilístico que me deixou com dor crônica no pescoço. O que poderia estar causando meus dolorosos e persistentes sintomas de dor no pescoço? " Estar envolvido em um acidente automobilístico pode ser uma experiência traumática, resultando em danos mentais e físicos. Lesões associadas à chicotada são alguns dos diagnósticos mais comuns por trás dos casos relatados de dor crônica no pescoço após um acidente de carro. Durante um acidente de carro, a força do impacto pode empurrar abruptamente a cabeça para frente e para trás, esticando as estruturas complexas ao redor da coluna cervical além de seu alcance natural, causando danos ou ferimentos. O artigo a seguir fornece uma visão geral da dor cervical crônica. seu mecanismo de lesão e métodos eficazes de tratamento para dores no pescoço.

 

Espondilose Cervical: a Conexão de Instabilidade

 

A espondilose já foi descrita como ocorrendo em três estágios: o estágio disfuncional, o estágio instável e o estágio de estabilização (Fig. 7) [63]. A espondilose começa com trauma repetitivo, como cepas rotatórias ou forças de compressão na coluna vertebral. Isso causa lesões nas articulações das facetas que podem comprometer os ligamentos capsulares. A fase disfuncional é caracterizada por lesões do ligamento capsular e posterior degeneração da cartilagem e sinovite, levando ao movimento anormal na coluna cervical. Ao longo do tempo, a disfunção da articulação facetária se intensifica à medida que ocorre laxação capsular. Essa resposta de alongamento pode causar instabilidade cervical, marcando o estágio instável. Durante esta progressão, a degeneração em curso está ocorrendo nos discos intervertebrais, juntamente com outras partes da coluna cervical. A anquilose (endurecimento das articulações) também pode ocorrer no segmento da coluna cervical instável e, raramente, provoca o aprisionamento de nervos espinhais nas proximidades. A fase de estabilização ocorre com a formação de osteófitos marginais, pois o corpo tenta curar a coluna vertebral. Esses depósitos ósseos de ponte podem levar a uma fusão natural das vértebras afetadas [64].

 

Figura 7: OA cervical: as fases 3 da cascata degenerativa. Usado com permissão de: Kramer WC, et al. Mecanismos patogênicos da osteoartrite pós-traumática: oportunidades de intervenção precoce. Int J Clin Exp Me d. 2011; 4 (4): 285-298.

 

A cascata degenerativa, no entanto, começa muito antes de os sintomas se tornarem evidentes. Inicialmente, a espondilose desenvolve-se silenciosamente e é assintomática [65]. Quando os sintomas da espondilose cervical se desenvolvem, eles são geralmente inespecíficos e incluem dor no pescoço e rigidez [66]. Apenas raramente ocorrem sintomas neurológicos (por exemplo, radiculopatia ou mielopatia) e, na maioria das vezes, ocorrem em pessoas com canais espinhais congênitos [67]. Os achados de exames físicos geralmente são limitados a uma amplitude restrita de movimento do pescoço e ternura mal localizada. Os sintomas clínicos geralmente se manifestam quando uma nova lesão do ligamento cervical se sobrepõe à degeneração subjacente. Em pacientes com espondilose e laxidade do ligamento capsular subjacente, a radiculopatia cervical é mais provável de ocorrer porque o forame neural pode já ser reduzido da hipertrofia da faceta e da degeneração do disco, permitindo que qualquer nova lesão se apresente mais prontamente na raiz nervosa existente.

 

Assim, existem razões convincentes para acreditar que as lesões do ligamento da facetária / ligamento capsular na coluna cervical podem ser uma base etiológica para a cascata degenerativa na espondilose cervical e podem ser responsáveis ​​pela instabilidade cervical associada. Os modelos de animais utilizados para iniciar a degeneração do disco em estudos de pesquisa mostraram a indução de instabilidade espinhal por lesão das articulações facetadas [68, 69]. Em modelos semelhantes, as lesões do ligamento capsular das articulações facetárias causaram instabilidade multidirecional da coluna cervical, aumentando significativamente o movimento de rotação axial correlacionando as lesões do disco cervical [31, 28, 70, 71]. Usando espécimes humanos, procedimentos cirúrgicos como a discectomia demonstraram causar um aumento imediato no movimento dos segmentos envolvidos [72]. Procedimentos de estabilização como a fusão do pescoço foram conhecidos por criar uma pressão aumentada nos segmentos da coluna vertebral cervical adjacentes; isso é referido como doença do segmento adjacente. Isso pode se desenvolver quando a perda de movimento da fusão cervical provoca maior cisalhamento e maior rotação e esforço de tração nas vértebras adjacentes nas articulações facetadas [73-75]. Assim, a instabilidade pode "viajar" para cima ou para baixo a partir do segmento fundido, promovendo a degeneração do disco. Essas descobertas sustentam a teoria de que o estresse e a instabilidade iatrogênicos introduzidos em segmentos da coluna vertebral adjacentes contribuem para a patogênese da espondilose cervical [74].

 

Trauma Whiplash

 

O dano aos ligamentos cervicais do trauma cervical foi bem estudado, mas essas lesões ainda são difíceis de diagnosticar e tratar. Os raios-x padrão geralmente não revelam danos presentes à coluna cervical e, como conseqüência, essas lesões não são relatadas e os pacientes são deixados sem tratamento adequado para a condição [76]. Parte da dificuldade reside no fato de que uma lesão importante na coluna cervical só pode produzir sintomas menores em alguns pacientes, enquanto que lesões menores podem produzir sintomas mais graves em outros [77]. Estes sintomas incluem dor no pescoço aguda e / ou crônica, dor de cabeça, tonturas, vertigem e parestesia nas extremidades superiores [78, 79].

 

Os estudos de ressonância magnética e autópsia têm mostrado associação entre sintomas crônicos em pacientes com latiro cervical e lesões nos discos cervicais, ligamentos e articulações facetares [42, 80]. O sucesso no alívio da dor no pescoço em pacientes com latro cervical foi documentado por numerosos estudos clínicos usando bloqueio nervoso e ablação por radiofreqüência de aferentes de febre facetada, incluindo nervos do ligamento capsular, de modo que aumentou o interesse em relação às relações entre lesões nas articulações facetárias e ligamentos capsulares e disfunção pós-latido cervical e sintomas relacionados [36, 81].

 

Múltiplos estudos implicaram a articulação facetária cervical e sua cápsula como um sítio anatômico primário de lesão durante a exposição ao colo cervical [55, 57, 82, 83]. Outros mostraram que a lesão nas articulações cervicais e os ligamentos capsulares são a causa mais comum de dor em pacientes pós-lagartas [84-86]. Estudos cinefotográficos e cinerradiográficos de cadáveres e seres humanos mostram que, nas condições do chicote, ocorre uma forte força de impacto resultante nas articulações facetares cervicais, levando à lesão e à possibilidade de instabilidade da coluna cervical [84].

 

No trauma de latido cervical, até 10 vezes mais força é absorvida nos ligamentos capsulares versus o disco intervertebral [30]. Ao contrário do disco, a articulação facetária possui uma área muito menor para dispersar essa força. Em última análise, os ligamentos capsulares tornam-se alongados, resultando em movimentos anormais nos segmentos da coluna vertebral afetados [30, 87]. Esta seqüência foi documentada com estudos in vitro e in vivo de características de movimento segmentar após cargas de torção e degeneração de disco resultante [88-90].

 

A lesão nas articulações facetárias e nos ligamentos capsulares foi confirmada ainda mais durante os traumas simulados de colírio [91]. As tensões máximas do ligamento capsular ocorrem durante as forças de cisalhamento, como quando uma força é aplicada enquanto a cabeça é girada (rotação axial). Enquanto a lesão do ligamento capsular na região da coluna vertebral superior pode ocorrer a partir de forças de compressão sozinhas, o esforço de uma combinação de cisalhamento, compressão e flexão é mais provável e geralmente envolve cargas muito mais baixas para causar lesão [92]. No entanto, se a cabeça for girada durante o traumatismo cervical, a tensão de pico nas articulações facetares cervicais e nos ligamentos capsulares pode aumentar por 34% [93]. Em um estudo relatando uma simulação de impacto traseiro do automóvel, a magnitude da tensão da cápsula articular foi 47% para 196% maior nos casos em que a cabeça foi girada 60 ° durante o impacto, em comparação com aqueles quando a cabeça estava voltada para frente [94] . O impacto foi maior nas articulações de facetas ipsilaterais, de modo que a rotação da cabeça para a esquerda causou maior tensão do ligamento na cápsula da articulação da faceta esquerda.

 

Em outras simulações, o traumatismo cervical demonstrou reduzir a força do ligamento cervical (ou seja, força de falha e capacidade média de absorção de energia) em comparação com controles ou modelos computacionais [30, 87]; Isto é especialmente verdadeiro no caso de ligamentos capsulares, uma vez que tal trauma causa relaxamento do ligamento capsular. Um estudo demonstrou conclusivamente que a lesão cervical nos ligamentos capsulares resultou em um aumento 85% para 275% no alongamento do ligamento (isto é, laxismo) em comparação com o dos controles [30]. O estudo também relatou evidências de que a tensão dos ligamentos capsulares é necessária para produzir dor pela articulação facetária.

 

Síndrome Pós-Concussão

 

Todos os anos nos Estados Unidos, aproximadamente 1.7 milhões de pessoas são diagnosticadas com lesão cerebral traumática (TBI), embora muitos mais não sejam diagnosticados porque não buscam cuidados médicos [95]. Destes, aproximadamente 75% - 90% são diagnosticados como tendo uma concussão. A concussão é considerada um TBI leve e é definida como qualquer disfunção neurológica transitória resultante de uma força biomecânica, geralmente um golpe súbito ou forçado na cabeça que pode ou não causar perda de consciência. O concussão induz uma avalanche de eventos iónicos, metabólicos e fisiológicos [96] e se manifesta em um composto de sintomas que afetam os estados físicos, cognitivos e emocionais do paciente e seu ciclo de sono, qualquer um dos quais pode ser fugaz ou longo, prazo de duração [97]. O diagnóstico de concussão é feito pela presença de qualquer um dos seguintes: (1) qualquer perda de consciência; (2) qualquer perda de memória para eventos imediatamente antes ou depois da lesão; (3) qualquer alteração no estado mental no momento do acidente; (4) déficits neurológicos focais que podem ou não ser transitórios [98].

 

Enquanto a maioria dos indivíduos se recupera de uma única concussão, até um terço desses continuarão a sofrer de efeitos residuais, como dor de cabeça, dor no pescoço, tonturas e problemas de memória um ano após a lesão [99]. Tais sintomas caracterizam uma desordem conhecida como síndrome pós-concussão (PCS) e são muito parecidas com as de WAD; Ambos os distúrbios são prováveis ​​devido à instabilidade cervical. De acordo com a Classificação Internacional de Doenças, 10th Revision (ICD-10), o diagnóstico de PCS é feito quando uma pessoa teve uma lesão na cabeça suficiente para resultar em perda de consciência e desenvolve pelo menos três dos oito sintomas seguintes dentro quatro semanas: dor de cabeça, tonturas, fadiga, irritabilidade, problemas de sono, dificuldades de concentração, problemas de memória e problemas que toleram o estresse [100, 101]. Dos tratados para PCS que sofreram lesão leve na cabeça, 80% relatam ter dores de cabeça diárias crônicas; surpreendentemente, daquelas com lesão na cabeça moderada a grave, apenas 27% relataram ter dores de cabeça diárias crônicas [102]. Acredita-se que o impacto do cérebro no crânio seja a causa dos sintomas de concussão e PCS, embora os mecanismos específicos subjacentes ao dano no tecido neural ainda estejam sendo investigados.

 

Os sintomas associados ao PCS também se sobrepõem com muitos sintomas comuns ao WAD. Esta sobreposição na sintomatologia pode ser devido a uma etiologia comum da instabilidade cervical subjacente que afeta a coluna cervical perto do pescoço. Os dados revelaram que mais da metade dos pacientes com dano na coluna cervical superior da lesão cervical apresentaram evidência de traumatismos craniano concomitante [103]. Foi demonstrado que o lavoo cervical pode causar lesões cerebrais menores semelhantes às da concussão se ocorrer com um movimento tão rápido do pescoço que existe uma colisão entre o cérebro eo crânio. Assim, pode-se conjecturar que a concussão envolve uma lesão do tipo cervical no pescoço.

 

Apesar das diferenças únicas na biomecânica da concussão e do chicote, ambos os tipos de trauma envolvem uma aceleração-desaceleração da cabeça e pescoço. Este impacto na cabeça não só pode causar lesões no cérebro e crânio, mas também pode danificar os ligamentos circundantes do pescoço, uma vez que estes tecidos sofrem a mesma força de desaceleração aceleradora. As forças de aceleração-desaceleração que ocorrem durante a lesão cervical são surpreendentes. O trauma direto da cabeça mostrou produzir forças entre 10,000 e 15,000 N na cabeça e entre 1,000 e 1,500 N no pescoço, dependendo do ângulo em que o objeto atinge a cabeça [104, 105]. Os ligamentos capsulares cervicais podem tornar-se laxos com tão pouco quanto 5 N de força, embora a maioria dos estudos relate a falha do ligamento cervical ao redor de 100 N [30, 55, 91, 106]. Mesmo as colisões de impacto traseiro de baixa velocidade em tão pouco como 7 mph para 8 mph podem fazer com que a cabeça se mova aproximadamente 18 polegadas em uma força tão grande quanto 7 G em menos de um quarto de segundo [107]. Numerosos estudos experimentais sugeriram que certas características dos mecanismos de lesões, incluindo direção e grau de aceleração e desaceleração, força de tradução e rotação, posição e postura da cabeça e pescoço, e até a construção do assento podem estar ligados à extensão do dano da coluna cervical e ao estruturas reais danificadas [23, 27, 35, 50, 61].

 

Debater a veracidade da sintomatologia PCS ou WAD persistiu; no entanto, não há uma única explicação para a etiologia desses distúrbios, especialmente porque o início e a duração dos sintomas podem variar muito entre os indivíduos. Muitos dos sintomas de PCS e WAD tendem a aumentar ao longo do tempo, especialmente quando os afetados estão envolvidos em atividades físicas ou cognitivas. A dor crônica no pescoço é muitas vezes descrita como um resultado prolongado tanto da concussão quanto do chicote, indicando que as estruturas mais prováveis ​​para se ferir durante esses traumas são os ligamentos capsulares das articulações facetares cervicais. À luz disso, propomos que a melhor explicação anatômica científica seja a instabilidade cervical na coluna cervical superior, resultante da lesão do ligamento (laxidade).

 

Insuficiência Vertebrobasilar

 

O complexo occipito-atlanto-axial tem uma relação anatômica única com as artérias vertebrais. Na coluna cervical inferior, as artérias vertebrais encontram-se em um curso relativamente direto, enquanto viajam através dos forames transversais de C3-C6. No entanto, na coluna cervical superior, as artérias assumem um curso mais serpentino. A artéria vertebral emerge do processo transversal de C2 e varrela lateralmente para passar pelo forame transversal de C1 (atlas). A partir daí, passa a volta da borda posterior da massa lateral de C1, momento em que está mais distante do plano da linha média ao nível de C1 [108, 109]. Esta via cria espaço extra que permite a rotação normal da cabeça sem comprometer o fluxo sanguíneo da artéria vertebral.

 

Considerando a posição das artérias vertebrais nos canais dos processos transversais nas vértebras cervicais, é possível ver como o posicionamento da cabeça pode alterar o fluxo arterial vertebral. Até mesmo os movimentos fisiológicos normais do pescoço (ou seja, a rotação do pescoço) demonstraram causar oclusão parcial de até 20% ou 30% em pelo menos uma artéria vertebral [110]. Estudos demonstraram que a rotação contralateral do pescoço está associada a alterações do fluxo sanguíneo da artéria vertebral, principalmente entre o atlas e o eixo; tais mudanças também podem ocorrer quando os osteófitos estão presentes na coluna cervical [111, 112].

 

O fluxo sanguíneo adequado nas artérias vertebrais é crucial porque estas artérias viajam para formar a artéria basilar no tronco encefálico e fornecem circulação para a metade posterior do cérebro. Quando este suprimento de sangue é insuficiente, a insuficiência vertebrobasilar (VBI) pode desenvolver e causar sintomas, como dor no pescoço, dores de cabeça / enxaquecas, tonturas, ataques de gota, vertigem, dificuldade de deglutição e / ou fala e distúrbios auditivos e visuais. O VBI geralmente ocorre na presença de aterosclerose ou espondilose cervical, mas os sintomas também podem surgir quando há oclusão intermitente da artéria vertebral induzida por rotação extrema ou extensão da cabeça [113, 114]. Esta compressão mecânica das artérias vertebrais pode ocorrer junto com outras anomalias, incluindo osteófitos cervicais, bandas fibrosas e proeminências ósseas [115, 116]. Essas anomalias foram observadas em cerca de metade dos casos de lesão da artéria vertebral após manipulação cervical, conforme relatado em uma revisão recente [117].

 

A lesão de latro cervical em si tem demonstrado reduzir o fluxo sanguíneo da artéria vertebral e provocar sintomas de VBI [118, 119]. Em um estudo, os autores concluíram que os pacientes com vertigem persistente ou tonturas após lesão cervical provavelmente terão VBI se a lesão fosse traumática o suficiente para causar um distúrbio de circulação no sistema arterial vertebrobasilar [118]. Outros pesquisadores supuseram que a instabilidade cervical excessiva, especialmente a coluna cervical superior, pode causar obstrução da artéria vertebral durante a rotação do pescoço, comprometendo assim o fluxo sanguíneo e provocando sintomas [120-122].

 

Síndrome de Barré-Liéou

 

Uma causa menos conhecida, porém relativamente comum, da dor no pescoço é a síndrome de Barré-Liéou. Em 1925, Jean Alexandre Barré, e em 1928, Yong Choen Liéou, cada um descreveu de forma independente uma síndrome que apresentava dor de cabeça, distúrbios orais de dor / pressão, vertigem e vasomotores e propôs que esses sintomas estavam relacionados a alterações na cadeia simpática cervical posterior e fluxo sangüíneo da artéria vertebral em pacientes que apresentaram artrite cervical cervical ou outros transtornos artríticos [123, 124]. A síndrome de Barré-Liéou também é referida como síndrome cervical posterior ou síndrome simpática cervical posterior porque agora se presume que a condição se desenvolve mais com a ruptura do sistema nervoso simpático cervical posterior, que consiste no nervo vertebral e na rede do nervo simpático em torno dela. Os sintomas incluem dor no pescoço, dores de cabeça, tonturas, vertigem, distúrbios visuais e auditivos, memória e comprometimento cognitivo e enxaquecas. Supôs-se que a artrite cervical ou lesão provoca irritação dos nervos vertebrais e simpáticos. Como resultado, o tratamento atual agora se centra na resolução da instabilidade cervical e seus efeitos sobre os nervos simpáticos posteriores [124]. Outras pesquisas encontraram associação entre os sintomas simpáticos de Barré-Liéou e instabilidade cervical e documentou resultados bem-sucedidos em relatos de casos quando a instabilidade foi abordada por vários meios, incluindo proloterapia [125].

 

Os sintomas da síndrome de Barré-Liéou também parecem se desenvolver após o trauma. Em um estudo, 87% de pacientes com diagnóstico de síndrome de Barré-Liéou relataram que começaram a experimentar sintomas após sofrer uma lesão cervical, principalmente na região cervical (126); Em um estudo relacionado, esta mesma região apresentou maior instabilidade do que outros segmentos da coluna vertebral [127] Os vários sintomas que caracterizam a síndrome de Barré-Liéou também podem imitar sintomas de PCS ou WAD, [128], que pode representar um desafio para os praticantes em fazendo um diagnóstico definitivo (Fig. 8). O diagnóstico da síndrome de Barré-Liéou é feito por motivos clínicos, já que ainda há um teste definitivo para documentar a irritação do sistema nervoso simpático.

 

Figura 8: Sobreposição na sintomatologia crônica entre instabilidade atlanto-axial, distúrbio associado ao latido cervical, síndrome pós-concussão, insuficiência vertebrobasilar e síndrome de Barré-Liéou. Existe uma sobreposição considerável nos sintomas entre essas condições, possivelmente porque todos parecem ser devidos a instabilidade cervical.

 

Outras Fontes de Dor Cervical

 

Várias forças de tração colocam cepas com diferentes deformações em uma variedade de estruturas espinhais viscoelásticas, incluindo os ligamentos, o anel e o núcleo do disco intervertebral e a medula espinhal. Além disso, experiências de cadáveres mostraram que a medula espinhal e os componentes do disco intervertebral carregam forças de tração consideravelmente menores que a coluna do ligamento espinhal [129, 130]. Os mecanorreceptores encapsulados e terminações nervosas livres foram identificados nos tecidos periarticulares de todas as principais articulações do corpo, incluindo os da coluna vertebral e em todos os tecidos articulares, exceto a cartilagem [131]. Qualquer estrutura inervada que foi ferida por trauma é um potencial gerador de dor crônica; Isso inclui os discos intervertebrais, as articulações facetares, os músculos da coluna vertebral, os tendões e os ligamentos [132-134].

 

As estruturas ligamentares posteriores da coluna vertebral humana são inervadas por quatro tipos de terminações nervosas: corpúsculos pacinianos, órgãos do tendão golgi e ruffini e terminações nervosas livres [40]. Esses receptores monitoram a excursão das articulações e a tensão capsular e podem iniciar reflexos musculares protetores que previnem a degeneração e instabilidade das articulações, especialmente quando os ligamentos, como o anterior, o posterior longitudinal, o ligamentum flavum, o capsular, o interspinous e o supraspinous, estão sob muita tensão [131 135]. Coletivamente, a região cervical da coluna vertebral corre o risco de sustentar deformações em todos os níveis e em todos os componentes, e quando o limiar cruza um determinado nível em um componente específico, a lesão é iminente devido ao aumento da flexibilidade ou ao laxismo das articulações.

 

Outras Fontes de Trauma

 

Conforme descrito anteriormente, o núcleo pulposus é projetado para sustentar cargas de compressão e o anel fibroso que o rodeia, para resistir a tensão, cisalhamento e torção. O estresse nas fibras anulares é aproximadamente 4-5 vezes o estresse aplicado no núcleo [136, 137]. Além disso, as fibras anulares alongam-se até 9% durante o carregamento de torção, mas isso ainda está bem abaixo do alongamento final na falha de 25% [138]. A pressão dentro do núcleo é aproximadamente 1.5 vezes a carga aplicada externamente por unidade de área do disco. Como tal, o núcleo é relativamente incompressível, o que faz com que o disco intervertebral seja suscetível a lesões, na medida em que ele aumenta em cargas - aproximadamente 1 mm por carga fisiológica [139]. À medida que o disco degenera em abaulamento (herniados), ele perde elasticidade, comprometendo ainda mais sua capacidade de compressão. A absorção de choque não é mais propagada ou absorvida uniformemente pelo anel circundante, levando a um maior esforço de cisalhamento, rotação e tração no disco e nas vértebras adjacentes. A gravidade da hérnia do disco pode variar desde protrusão e abaulamento do disco sem ruptura do anel fibroso até a extrusão do disco, caso em que o anel é perfurado, levando a rasgar a estrutura.

 

Insight do Dr. Alex Jimenez

"Que tipo de métodos de tratamento podem fornecer alívio efetivo de meus sintomas crônicos da dor no pescoço?" Os sintomas da dor crônica no pescoço podem ser debilitantes e podem afetar a capacidade de qualquer indivíduo de continuar com suas atividades cotidianas. Enquanto a dor no pescoço é um sintoma comum em uma variedade de lesões e / ou condições que afetam a coluna cervical, há também uma série de métodos de tratamento disponíveis para ajudar a melhorar a dor no pescoço. No entanto, alguns tratamentos também abordam a estabilização da coluna cervical, bem como a cura de tecidos danificados ou lesionados. A quiropraxia é uma opção de tratamento alternativa bem conhecida que tem demonstrado ajudar a curar os sintomas da dor no pescoço na fonte, de acordo com vários estudos de pesquisa.

 

Opções de tratamento

 

Existem várias modalidades de tratamento para o tratamento da dor no pescoço crônica e instabilidade cervical, incluindo terapia de injeção, blocos nervosos, mobilização, manipulação, medicina alternativa, terapia comportamental, fusão e agentes farmacológicos, tais como NSAIDS e opiáceos. No entanto, estes tratamentos não abordam a estabilização da coluna cervical ou lesões do ligamento cicatrizante e, portanto, não oferecem opções curativas a longo prazo. Na verdade, as injeções de cortisona são conhecidas por inibir, em vez de promover a cicatrização. Conforme mencionado anteriormente neste artigo, a maioria dos tratamentos mostrou evidências limitadas em sua eficácia ou são inconsistentes em seus resultados. Em uma revisão sistemática da literatura de janeiro 2000 a julho 2012 sobre modalidades físicas para dor de garganta aguda a crônica, a acupuntura, terapia a laser e tração intermitente apresentaram benefícios moderados [5].

 

A literatura contém muitos relatórios sobre a terapia de injeção para o tratamento da dor cervical crônica. As injeções epidural interlaminar cervical com ou sem esteróides podem proporcionar melhora significativa na dor e função para pacientes com hérnia discal cervical e radiculite [140]. Na sequência de seus resultados de um ano, um estudo controlado randomizado, duplo-cego, descobriu que a eficácia clínica dos bloqueios terapêuticos do ramo medial cervical com ou sem esteróides na gestão da dor no pescoço crônica da origem da faceta facetada proporcionou melhora significativa ao longo de um período dos anos 2 [141].

 

No entanto, muitos outros estudos tiveram resultados mais nebulosos. Em uma revisão sistemática das intervenções terapêuticas da facette cervical terapêutica, a evidência tanto da neurotomia de radiofrequência cervical quanto dos blocos do ramo medial cervical é justa e, para injeções intra-articulares cervicais com anestésico local e esteróides, a evidência é limitada [142]. Em uma revisão sistemática correspondente posterior, o mesmo grupo de autores concluiu que a força da evidência para os bloqueios diagnósticos do nervo da articulação facetada é boa (≥75% de alívio da dor), mas afirmou que a evidência é limitada para blocos duplos (50% para 74% de dor alívio), bem como para blocos únicos (50% para 74% alívio da dor) e (≥75% de alívio da dor). [6]. Em outra revisão sistemática que avaliou as injeções peridurais interlamandares cervicais, as evidências indicaram que a terapia de injeção mostrou efeitos significativos no alívio da dor crônica intratável de origem cervical; específico para alívio de longo prazo, o nível de evidência indicado foi Level II-1 [143].

 

No caso da terapia manipuladora, os resultados de um ensaio randomizado contestaram a hipótese de que os exercícios domiciliares supervisionados, combinados ou não com terapia manual, podem ser benéficos no tratamento de dor de garganta crônica não específica, em comparação com nenhum tratamento [7]. O estudo descobriu que não houve diferenças nos resultados primários ou secundários entre os três grupos e que nenhuma alteração significativa na qualidade de vida relacionada à saúde foi associada à fase preventiva. Os participantes no grupo de intervenção combinado não tiveram menos dor ou incapacidade e não funcionaram melhor do que os participantes dos dois outros grupos durante a fase preventiva do teste. Outro estudo clínico randomizado que comparou os efeitos da aplicação da mobilização articular em níveis cervicais sintomáticos e assintomáticos em pacientes com dor no pescoço crônica não específica foi inconclusivo na medida em que não houve diferença significativa na intensidade da dor imediatamente após o tratamento entre os grupos durante a posição de repouso, movimento ativo doloroso ou palpação vertebral [8]. A terapia de massagem teve resultados inconclusivos semelhantes. A evidência foi relatada como "não forte" [144] em um estudo randomizado comparando grupos que receberam tratamento de massagem para dor de garganta versus aqueles que lêem um livro de autocuidado, enquanto outro descobriu que a massagem nobre não era mais efetiva do que o relaxamento muscular progressivo na redução de insuficiência crônica Dores no pescoço específicas [9]. A acupuntura parece ter melhores resultados no alívio da dor no pescoço, mas deixa dúvidas sobre os efeitos no sistema nervoso autônomo, sugerindo que os pontos de acupuntura per se têm diferentes efeitos físicos de acordo com a localização [145].

 

A hérnia do disco cervical é uma fonte importante de dor crônica no pescoço e espinha e geralmente é tratada por cirurgia ou injeções peridurais, mas sua eficácia continua sendo discutível. Num ensaio clínico controlado randomizado, duplo-cego, que atribui pacientes ao tratamento com injeções peridurais com lidocaína ou lidocaína misturada com betametasona, 72% de pacientes no grupo anestésico local e 68% de pacientes no anestésico local com grupo de esteróides tinham pelo menos uma melhoria 50% na dor e deficiência nos anos 2, indicando que qualquer protocolo pode ser benéfico no alívio da dor crônica da herniação do disco cervical [146].

 

Em uma revisão sistemática das intervenções farmacológicas para dor no pescoço, Peloso, et al. [147] informou que, além da evidência em um estudo sobre um pequeno benefício imediato para o agente psicotrópico, o cloridrato de eperação (um relaxante muscular), a maioria dos estudos apresentava baixa evidência metodológica de baixa qualidade. Além disso, eles encontraram evidências contra um benefício a longo prazo para bloqueio medial das articulações facetares com esteróides e contra um benefício a curto prazo para a toxina botulínica-A em comparação com a solução salina, concluindo que há uma falta de evidência para a maioria das intervenções farmacológicas.

 

Coletivamente, essas intervenções para o tratamento da dor de garganta crônica podem oferecer alívio temporário, mas muitos ficam aquém de uma cura. Além dessas opções de tratamento convencional, existem medicamentos para dor e remendos de dor, mas seu uso é controverso, porque eles oferecem pouco valor restaurador e muitas vezes levam à dependência. Se a instabilidade das articulações é o problema fundamental que causa dor no pescoço crônico e seus sintomas autonômicos associados, a proloterapia pode ser uma abordagem de tratamento que atenda esse desafio.

 

Proloterapia para Instabilidade Cervical

 

Até à data, não há consenso sobre o diagnóstico de instabilidade da coluna cervical ou sobre tratamentos tradicionais que aliviam a dor no pescoço crônica. Nesses casos, os pacientes geralmente buscam tratamentos alternativos para dor e alívio de sintomas. A pró-terapia é um tratamento que se destina a lesões musculoesqueléticas agudas e crônicas, incluindo aqueles que causam dor no pescoço crônica relacionada à instabilidade articular subjacente e à laxidade do ligamento (Fig. 9).

 

Figura 9: Curva tensão-deformação para ligamentos e tendões. Os ligamentos podem suportar forças e retornar à sua posição original até o ponto C. Neste ponto, o tratamento de proloterapia pode conseguir apertar o tecido. Uma vez que a força continua após o ponto C. o ligamento torna-se permanentemente alongado ou estressado.

 

A dor de pescoço crônica e a instabilidade cervical são particularmente difíceis de tratar quando a laxidade do ligamento capsular é a causa porque a cartilagem do ligamento é notoriamente lenta na cicatrização devido à falta de suprimento de sangue. A maioria das opções de tratamento não aborda este problema específico e, portanto, tem um sucesso limitado na provisão de uma cura a longo prazo.

 

O Whiplash é um excelente exemplo porque muitas vezes resulta em laxismo ligamentar. Em uma série de cinco partes avaliando a força da evidência que apóia terapias WAD, Teasell, et al. [10, 148-151] relatam que não há provas suficientes para suportar qualquer tratamento para WAD subagudo, afirmando que a neurotomia de radiofreqüência pode ser o tratamento mais efetivo para WAD crônica. Além disso, eles afirmam que a imobilização com um colar suave é ineficaz até o ponto de impedir a recuperação, afirmando que recomenda-se uma terapia baseada em ativação, uma conclusão semelhante à de Hauser et al. [40] Para o WAD crônico, os programas de exercícios foram o tratamento não-invasivo mais eficaz e a neurotomia de radiofreqüência, a mais efetiva das intervenções cirúrgicas ou baseadas em injeção, embora a evidência não tenha sido suficientemente forte para estabelecer a eficácia de qualquer tratamento [10].

 

A pró-terapia é referida como uma técnica de injeção regenerativa (RIT) porque se baseia na premissa de que o processo de recuperação regenerativa / reparadora consiste em três fases sobrepostas: inflamatória, proliferativa com granulação e remodelação com contração (Fig. 10) [152 ]. A técnica de proloterapia envolve a injeção de uma solução irritante (geralmente uma solução de dextrose / açúcar) em ligamentos dolorosos e locais de fixação do tendão para produzir uma resposta inflamatória leve. Tal resposta inicia uma cascata de cura que duplica o processo de cicatrização natural do tecido mal vascularizado (ligamentos, tendões e cartilagem) [40, 153]. Ao fazê-lo, a força de tração, elasticidade, massa e capacidade de carga dos tecidos conjuntivos colágenos aumentam [152]. Isso ocorre porque o aumento da concentração de glicose provoca aumentos na síntese de proteínas celulares, síntese de DNA, volume celular e proliferação, que estimulam o tamanho do ligamento e a força da junção ligamento-ligamento e massa, bem como a produção de fatores de crescimento, que são essenciais para reparação e crescimento de ligamentos [154].

 

Figura 10: A biologia da proloterapia.

 

Enquanto o tipo de proloterapia mais estudado é o procedimento de Hackett-Hemwall que usa dextrose como proliferante, existem múltiplas outras opções que são adequadas, como polidocanol, manganês, hormônio de crescimento humano e zinco. Além do procedimento Hackett-Hemwall, há outro procedimento chamado proloterapia celular, que envolve o uso de células do próprio paciente de sangue, medula óssea ou tecido adiposo como proliferante para gerar cura.

 

É importante notar que a proloterapia não envolve apenas o tratamento das articulações, mas também os anexos associados aos tendões e ligamentos que as cercam; portanto, é um meio abrangente e altamente eficaz de cicatrização de ferida e resolução de dor. A técnica de proloterapia Hackett-Hemwall foi desenvolvida nos 1950s e está sendo transitada para o medicamento convencional devido a um número crescente de estudos que relatam resultados positivos [155-158].

 

A pró-terapia tem uma longa história de uso para lesões de tecido mole do tipo cervical do pescoço. Em estudos separados, Hackett e seus colegas no início apresentaram resultados notavelmente bem sucedidos no tratamento de lesões ligamentares; mais de 85% de pacientes com sintomas relacionados à lesão do ligamento cervical, incluindo aqueles com dor de cabeça ou WAD, relataram ter menor dor residual ou sintomas relacionados após proloterapia [125, 159, 160]. Resultados semelhantes favoráveis ​​para a resolução da dor no pescoço foram relatados recentemente por Hauser, et al. [161]. Hooper, et al. também relatou uma série de casos [162] em que os pacientes com batimento cervical receberam injeções intra-articulares (proloterapia) em cada zigafofisal (faceta)

 

articular e obter pontuações consistentemente melhoradas no Índice de Incapacidade do Pescoço (NDI) aos 2, 6 e 12 meses após o tratamento; alteração média no Índice de Incapacidade do Pescoço (NDI) foi significativa (13.77; p <0.001) no início do estudo versus 12 meses. Específico para instabilidade cervical, Centeno, et al. [163] realizaram proloterapia guiada por fluoroscopicamente e relataram que a estabilização da coluna cervical com proloterapia se correlacionou com o alívio dos sintomas, conforme ilustrado em leituras radiográficas pré e pós-cegas. A proloterapia também foi considerada eficaz para outras lesões ligamentares, incluindo a parte inferior das costas, [164-166] joelho, [167-169] e outras articulações periféricas, [170-172], bem como condições de frouxidão ligamentar sistêmica congênita [173].

 

A evidência de que a proloterapia induz o reparo de ligamentos e outras estruturas de tecidos moles tem sido relatada tanto em estudos em animais quanto em humanos. A pesquisa de animais realizada por Hackett [174] demonstrou que a proliferação e o fortalecimento dos tendões ocorreram, enquanto Liu e associados [175] descobriram que as injeções de proloterapia em ligamentos de coelho aumentaram a massa ligamentosa (44%), a espessura (27%), bem como o ligamento- força da junção óssea (28%) durante um período de seis semanas. Em um estudo sobre seres humanos, Klein et al. [176] usou microscopia eletrônica e encontrou um aumento médio no diâmetro do ligamento de 0.055 μm para 0.087 μm após a proloterapia, como mostrado em biópsias de ligamentos sacro-líopes posteriores. Eles também encontraram uma orientação do ligamento linear semelhante à encontrada nos ligamentos normais. Em um estudo de caso, Auburn, et al. [177] documentou um aumento de 27% no tamanho do ligamento de iliolum-bar após a proloterapia, via ultra-som.

 

Estudos também foram publicados sobre o uso de proloterapia para resolver dor crônica, [152, 178, 179], bem como para condições especificamente relacionadas à instabilidade articular na coluna cervical [163, 180] Em nossa própria clínica de dor, usamos proloterapia com sucesso em pacientes com dor crônica no ombro, cotovelo, lombar, quadril e joelho [181-186].

 

Conclusão

 

Os ligamentos capsulares são as principais estruturas estabilizadoras das articulações facetares na coluna cervical e foram implicados como uma importante fonte de dor no pescoço crônica. Essa dor geralmente reflete um estado de instabilidade na coluna cervical e é um sintoma comum a uma série de condições, tais como hérnia discal, espondilose cervical, lesão cervical e distúrbio associado à latigugenta, síndrome pós-colônica, insuficiência vertebrobasilar e síndrome de Barré-Liéou.

 

Quando os ligamentos capsulares são lesionados, eles se tornam alongados e exibem um laxismo, o que provoca o movimento excessivo das vértebras cervicais. Na coluna cervical superior (C0-C2), isso pode causar sintomas como irritação nervosa e insuficiência vertebrobasilar com vertigem associada, zumbido, tonturas, dor facial, dor no braço e dores de cabeça de enxaqueca. Na coluna cervical inferior (C3-C7), isso pode causar espasmos musculares, crepitações e / ou parestesias, além de dor crônica no pescoço. Em ambos os casos, a presença de movimento excessivo entre duas vértebras cervicais adjacentes e esses sintomas associados é descrita como instabilidade cervical.

 

Portanto, propomos que, em muitos casos de dor no pescoço crônica, a causa possa estar subjacente à instabilidade articular devido ao laxismo do ligamento capsular. Além disso, afirmamos que o uso da proloterapia abrangente de Hackett-Hemwall parece ser um tratamento efetivo para dor de garganta crônica e instabilidade cervical, especialmente quando devido ao laxismo do ligamento. A técnica é segura e relativamente não invasiva, bem como eficaz para aliviar a dor no pescoço crônico e seus sintomas associados. Ensaios clínicos randomizados adicionais e mais pesquisas sobre seu uso serão necessários para verificar seu potencial para reverter o laxismo do ligamento e corrigir a instabilidade cervical atendente.

 

 

Agradecimentos

 

Declarado nenhum.

 

Conflito de interesses

 

A Sra. Woldin e a Sra. Sawyer não têm nada a declarar. Dr. Hauser e Steilen afirmam que realizam proloterapia nos Serviços de Reabilitação Médica Caring.

 

Insight do Dr. Alex Jimenez

“Eu fui diagnosticado com um distúrbio associado à formação de chicote após relatar sintomas crônicos de dor no pescoço após um acidente de automóvel. Que tipo de cuidado pode me ajudar a administrar os sintomas persistentes? ” Para gerenciar sintomas crônicos de dor no pescoço, não é essencial para você procurar atendimento médico imediato do profissional de saúde apropriado, também é importante entender o mecanismo de lesão por trás de seus sintomas persistentes. Tendões, ligamentos e outras estruturas que cercam a coluna cervical, como as articulações facetares, podem ser danificadas ou feridas durante um acidente de carro e seus cuidados devem ser consistentes para obter uma recuperação geral. Muitos profissionais de saúde podem fornecer aos pacientes diretrizes individualizadas sobre o gerenciamento de seus distúrbios associados ao latigazo cervical e dor no pescoço crônica.

 

Mecanismos de cinemática e lesão de articulações de facetas durante o ataque de lombar simulado

 

Abstrato

 

Design de estudo: A cinemática das articulações facetadas e as cepas do ligamento capsular foram avaliadas durante o lapidâmetro simulado de espécimes cervicais inteiros com replicação da força muscular.

 

Objetivos: Para descrever a cinemática da articulação facetária, incluindo a compressão da articulação facetária e o deslizamento da articulação facetária, e quantificar a tensão do ligamento capsular pico durante o ataque cervical simulado.

 

Resumo dos dados de fundo: Estudos clínicos têm implicado a articulação facetária como fonte de dor no pescoço crônico em pacientes com chicote. Os estudos biomecânicos prévios in vivo e in vitro avaliaram a compressão das facetas e a tensão excessiva do ligamento capsular como possíveis mecanismos de lesão. Nenhum estudo avaliou de forma abrangente a compressão da faceta facetada, a correção da articulação facetada e a tensão do ligamento capsular em todos os níveis cervicais durante as acelerações de simulação de múltiplas batidas.

 

Métodos: Todos os espécimes da coluna cervical com modelo de replicação de força muscular e um trenó de traumatismo de banco foram utilizados em um protocolo incremental de trauma para simular ataques de espasmos de maior gravidade. A compressão das pontes faciais de pico (deslocamento da superfície da face superior para a superfície da face inferior), o deslizamento da articulação facetada (deslocamento da superfície da face superior na superfície da face inferior) e as estirpes do ligamento capsular foram calculados e comparados aos limites fisiológicos determinados durante intacta teste de flexibilidade.

 

Resultados: O pico de compressão da articulação facetária foi maior em C4-C5, atingindo um máximo de 2.6 mm durante a simulação de 5 g. Aumentos acima dos limites fisiológicos (P <0.05) foram inicialmente observados durante a simulação de 3.5 g. Em geral, o pico de deslizamento da articulação facetária e as tensões do ligamento capsular foram maiores na coluna cervical inferior e aumentaram com a aceleração do impacto. A deformação do ligamento capsular atingiu um máximo de 39.9% em C6-C7 durante a simulação de 8 g.

 

Conclusões: Os componentes das juntas de facetas podem estar em risco de lesões devido à compressão da articulação facetada durante as acelerações do impacto traseiro de 3.5 g e acima. Os ligamentos capsulares correm o risco de lesões em acelerações mais elevadas.

 

O tratamento de distúrbios associados à dor no pescoço e distúrbios associados à laticoterapia: uma orientação clínica prática

 

Abstrato

 

Objetivo: O objetivo era desenvolver uma diretriz de prática clínica sobre o manejo de distúrbios associados à dor no pescoço (NADs) e distúrbios associados ao latigazo cervical (WADs). Esta diretriz substitui as diretrizes anteriores de Quiropraxia 2 em NADs e WADs.

 

Métodos: As avaliações sistemáticas pertinentes sobre as áreas temáticas 6 (educação, cuidados multimodais, exercícios, deficiência laboral, terapia manual, modalidades passivas) foram avaliadas utilizando uma Ferramenta de Medição para Avaliar Revisões Sistemáticas (AMSTAR) e dados extraídos de ensaios controlados randomizados admissíveis. Incorporamos o risco de pontuações de parcialidade na Classificação, Desenvolvimento e Avaliação de Avaliação de Recomendações. Os perfis de evidências foram usados ​​para resumir os julgamentos da qualidade da evidência, detalhar os efeitos relativos e absolutos e vincular as recomendações às evidências de apoio. O painel de orientação considerou o equilíbrio de conseqüências desejáveis ​​e indesejáveis. O consenso foi alcançado usando um Delphi modificado. A diretriz foi revisada por um comité externo multidisciplinar (médico e quiropraxia) do membro 10.

 

Resultados: Para dor cervical de início recente (0-3 meses), sugerimos oferecer cuidados multimodais; manipulação ou mobilização; exercícios domésticos de amplitude de movimento ou terapia manual multimodal (para graus I-II NAD); exercício supervisionado de fortalecimento graduado (grau III NAD); e atendimento multimodal (grau III WAD). Para dor cervical persistente (> 3 meses), sugerimos oferecer cuidados multimodais ou autogerenciamento do estresse; manipulação com terapia de tecidos moles; massagem de alta dose; exercício em grupo supervisionado; ioga supervisionada; exercícios de fortalecimento supervisionados ou exercícios em casa (NAD graus I-II); atendimento multimodal ou conselho do médico (graus I-III NAD); e exercício supervisionado com aconselhamento ou apenas aconselhamento (WAD graus I-II). Para trabalhadores com dor persistente no pescoço e no ombro, as evidências apóiam o treinamento misto de força de alta intensidade, supervisionado e não supervisionado, ou apenas aconselhamento (graus I-III NAD).

 

Conclusões: Uma abordagem multimodal que inclui terapia manual, conselhos de autogestão e exercício é uma estratégia de tratamento eficaz tanto para dor de garganta de início recente quanto persistente.

 

Copyright © 2016. Publicado por Elsevier Inc.

 

Palavras-chave: Quiropraxia; Gestão de Doenças; Distúrbios músculo-esqueléticos; Dor de pescoço; Diretriz de prática; Intervenção terapêutica; Lesões de Chicote

 

Em conclusão, a dor no pescoço crônico, em particular a resultante de transtornos associados ao latigazo cervical, pode ser tratada usando métodos de tratamento que se concentram na reabilitação das estruturas complexas que cercam a coluna cervical. Além disso, ao compreender a dor de pescoço crônica em relação à instabilidade cervical, bem como seu impacto no laxismo do ligamento capsular, os pacientes podem buscar o tratamento adequado para o seu tipo de dor no pescoço crônico, incluindo o chicote. Informações referenciadas pelo Centro Nacional de Informação Biotecnológica (NCBI). O escopo de nossa informação é limitado à quiropraxia, bem como a lesões e condições da coluna vertebral. Para discutir o assunto, sinta-se à vontade para perguntar ao Dr. Jimenez ou entre em contato conosco no 915-850-0900 .

 

Curated pelo Dr. Alex Jimenez

 

1. Childs J, Cleland J, Elliott J, et al. Diretrizes de prática clínica de dor no pescoço ligadas à classificação internacional de funcionamento, deficiência e saúde da seção ortopédica da American Physical Therapy Association. J Orthop Sports Phys Ther. 2008; 38 (9): A1-34. [PubMed]
2. Côté P, Cassidy JD, Carroll LJ, Kristman V. A incidência anual e o curso da dor no pescoço na população em geral, um estudo de coorte baseado na população. Dor. 2004; 112 (3): 267-73. [PubMed]
3. Hogg-Johnson S, van der Velde G, Carroll LJ, et al. O peso e os determinantes da dor no pescoço na população em geral. Eur Spine J. 2008; 17 (Suplemento 1): 39-51.
4. Childs JD, Fritz JM, Flynn TW, et al. Uma regra de predição clínica para identificar pacientes com dor lombar mais provável para se beneficiar da manipulação espinhal um estudo de validação. Ann Intern Med. 2004; 141 (12): 920-8. [PubMed]
5. Graham N, Gross AR, Carlesso LC, et ai. ÍCONE. Uma visão geral ICON sobre modalidades físicas para dor no pescoço e distúrbios associados. Abra Orthop J. 2013; 7 (Suplemento 4): 440-60. [Artigo livre PMC] [PubMed]
6. Onyewu O, Manchikanti L, Falco FJE, et al. Uma atualização da avaliação da precisão e utilidade da discografia cervical na dor de garganta crônica. Médico da dor. 2012; 15: E777-806. [PubMed]
7. Martel J, Dugas C, Dubois JD, Descarreaux M. Um estudo controlado randomizado de manipulação preventiva da coluna vertebral com e sem um programa de exercícios caseiros para pacientes com dor no pescoço crônica. BMC Musculoskelet Disord. 2011; 12: 41. [Artigo livre PMC] [PubMed]
8. Aquino RL, Caires PM, Furtado FC, Loureiro AV, Ferreira PH, Ferreira ML. A aplicação de mobilização articular em diferentes níveis vertebrais cervicais não influencia a redução imediata da dor em pacientes com dor no pescoço crônica, um estudo clínico randomizado. J Manipulador manual. 2009; 17 (2): 95-100. [Artigo livre PMC] [PubMed]
9. Lauche R, Materdey S, Cramer H, et al. Eficácia da massagem de ventosas em casa em comparação com o relaxamento muscular progressivo em pacientes com dor no pescoço crônica - um ensaio controlado randomizado. PLoS ONE. 2013; 8 (6): e65378. [Artigo livre PMC] [PubMed]
10. Teasell RW, McClure JA, Walton D, et al. Uma síntese de pesquisa de intervenções terapêuticas para transtorno associado ao chicote (WAD): parte 1 - visão geral e resumo. Pain Res Gerenciar. 2010; 15 (5): 287-94. [Artigo livre PMC] [PubMed]
11. Murphy DR, Hurwitz EL. Aplicação de um guia de decisão clínico baseado em diagnóstico em pacientes com dor no pescoço. Chiropr Manual Ther. 2011; 19: 19. [Artigo livre PMC] [PubMed]
12. Suzuki F, Fukami T, Tsuji A, Takagi K, Matsuda M. Discrepâncias de ressonância magnética entre posições recostadas e verticais na lesão atlantoaxial. Relatório de dois casos. Eur Spine J. 2008; 17 (Suplemento 2): S304-7. [Artigo livre PMC] [PubMed]
13. Röijezon U, Djupsjöbacka M, Björklund M, Häger-Ross C, Grip H, Liebermann DG. Cinemática de rotações cervicais rápidas em pessoas com dor crônica no pescoço, estudo transversal e de confiabilidade. BMC Musculoskelet Disord. 2010; 11: 22. [Artigo livre PMC] [PubMed]
14. Gelalis ID, Christoforou G, Arnaoutoglou CM, Polite AN, Manoudis G, Xenakis TA. Dislocação bilateral C5-C6 com diagnóstico incorreto causando instabilidade da coluna cervical um relato de caso. Casos J. 2009; 2: 6149. [Artigo livre PMC] [PubMed]
15. Taylor M, Hipp JA, Gertzbein SD, Gopinath S, Reitman CA. Acordo de observação na avaliação de raios X de flexão-extensão da coluna cervical, com e sem o uso de medidas quantitativas do movimento intervertebral. Spine J. 2007; 7 (6): 654-8. [Artigo livre PMC] [PubMed]
16. Windsor RE. Anatomia da coluna vertebral cervical. http: //emedicine.medscape. com / artigo / 1948797-overview # a30 [Acessou April 14. 2014.
17. Driscoll DR. Características anatômicas e biomecânicas das estruturas ligamentares cervicais superiores uma revisão. J Manipulador e Physiol Ther. 1987; 10 (3): 107-10. [PubMed]
18. Cusick JF, Yoganandan N. Biomecânica da parte cervical cervical 4: lesões graves. Clin Biomech. 2002; 17 (1): 1-20. [PubMed]
19. Nachemson A. A influência dos movimentos espinhais da pressão intradiscal lombar sobre os esforços de tração no anel fibroso. Acta Orthop Scan. 1963; 33: 183-207. [PubMed]
20. Zak M, Pezowicz C. Secções da espinha e variações regionais nas propriedades mecânicas do anel fibroso sujeitas a carga de tração. Acta Bioeng Biomech. 2013; 15 (1): 51-9. [PubMed]
21. Mercer S, Bogduk N. Os ligamentos e anel fibrosos de discos intervertebrais cervicais adultos adultos. Espinha (Phila Pa 1976). 1999; 24 (7): 619-28. [PubMed]
22. Kuri J, Stapleton E. The spine at trial conceitos médico-legais sobre a coluna vertebral. http: //books.google.com/books?id=Gi6w jdftC7cC & pg = PA12 & gpl = PA12 & dq = cervical + espinha + transversal + processos e fonte = bl & ots = tboGEQAnuB & sig = Vi4bIDA24bLxGWWEivgAmmlETFo & hl = en & sa = X & ei = YETZUteXHMTAyAGNkICIBQ & ved = 0CDYQ6AEwAjgK # v = onepage & q = cervical% 20spine % 20transverse% 20processes & f = false [Acessado em 14 de abril de 2014.
23. Jaumard N, Welch WC, Winkelstein BA. Biomecânica e mecanotransdução da faceta espinhal em condições normais, lesões e degenerativas. J Biomech Eng. 2011; 133 (7): 071010. [Artigo livre PMC] [PubMed]
24. Volle E. Diagnóstico por vídeo de ressonância magnética funcional de trauma de tecido mole às articulações craniocervicais e ligamentos. Int Tinnitus J. 2000; 6 (2): 134-9. [PubMed]
25. Pal GP, Routal RV, Saggu KG. A orientação das facetas articulares das articulações cigafófilas na região cervical e torácica superior. J Anat. 2001; 198 (Pt 4): 431-41. [Artigo livre PMC] [PubMed]
26. Quinn KP, Lee KE, Ahaghotu CC, Winkelstein BA. Mudanças estruturais nas contribuições do potencial de ligamento capsular facetado cervical para a dor após o carregamento de subfaças. Stapp Car Crash J. 2007; 51: 169-87. [PubMed]
27. Panjabi MM, Bibu K, Cholewicki J. Doenças do chicote e o potencial de instabilidade mecânica. Eur Spine J. 1998; 7: 484-92. [Artigo livre PMC] [PubMed]
28. Zdeblick TA, Abitbol JJ, Kunz DN, McCabe RP, Garfin S. Estabilidade cervical após ressecção sequencial da cápsula. Espinha (Phila Pa 1976). 1993; 18: 2005-8. [PubMed]
29. Rasoulinejad P, McLachlin SD, Bailey SI, Gurr KR, Bailey CS, Dunning CE. A importância do complexo osteoligamentoso posterior à estabilidade subaxial da coluna cervical em relação a uma lesão unilateral de faceta. Spine J. 2012; 12 (7): 590-5. [PubMed]
30. Ivancic PC, Coe MP, Ndu AB, et al. Propriedades mecânicas dinâmicas dos ligamentos cervicais cervicais humanos intactos. Spine J. 2007; 7 (6): 659-65. [Artigo livre PMC] [PubMed]
31. DeVries NA, Gandhi AA, Fredericks DC, Grosland NM, Smucker JD. Análise biomecânica da coluna cervical de ovelha intacta e desestabilizada. Espinha (Phila Pa 1976). 2012; 37 (16): E957-63. [PubMed]
32. Crisco JJ, 3rd, Oda T, Panjabi MM, Bueff HU, Dvorák J, Grob D. Transecções dos ligamentos capsulares C1-C2 na coluna vertebral. Espinha (Phila Pa 1976). 1991; 16: S474-9. [PubMed]
33. Nadeau M, McLachlin SD, Bailey SI, Gurr KR, Dunning CE, Bailey CS. Uma avaliação biomecânica do dano dos tecidos moles na coluna cervical após uma lesão unilateral das facetas. J Bone Joint Surg. 2012; 94 (21): e156. [PubMed]
34. Frank CB. Estrutura do ligamento, fisiologia e função. J Musculoskelet Neuronal Interact. 2004; 4 (2): 199-201. [PubMed]
35. Chen HB, Yang KH, Wang ZG. Biomecânica da lesão cervical. Chin J Traumatol. 2009; 12 (5): 305-14. [PubMed]
36. Boswell MV, Colson JD, Sehgal N, Dunbar EE, Epter R. Uma revisão sistemática das intervenções terapêuticas facetárias na dor espinhal crônica. Médico da dor. 2007; 10 (1): 229-53. [PubMed]
37. Aprill C, Bogduk N. A prevalência de dores nas articulações cervicais zygapophyseal uma primeira aproximação. Espinha (Phila Pa 1976). 1992; 17: 744-7. [PubMed]
38. Barnsley L, Lord SM, Wallis BJ, Bogduk N. A prevalência de dor nas articulações cervical e zigágaco após lapidação cervical. Espinha (Phila Pa 1976). 1995; 20: 20-5. [PubMed]
39. McLain RF. Terminação do mecanismo de detecção em articulações facetares cervicais humanas. Iowa Orthop J. 1993; 13: 149-54. [Artigo livre PMC] [PubMed]
40. Hauser RA, Dolan EE, Phillips HJ, Newlin AC, Moore RE Woldin BA. Lesão do ligamento e cura uma revisão dos diagnósticos clínicos e terapêuticos atuais. Open Rehabil J. 2013; 6: 1-20.
41. Bergmann TF, Peterson DH. Princípios e procedimentos da técnica quiroprática, 3rd ed. New York Mobby Inc. 1993
42. Jónsson H, Jr, Bring G, Rauschning W, Sahlstedt B. Lesões ocultas da coluna cervical em vítimas de acidentes de trânsito com fraturas no crânio. J Spinal Disord. 1991; 4 (3): 251-63. [PubMed]
43. van Mameren H, Drukker J, Sanches H, Beursgens J. Movimento da coluna cervical no movimento sagital (I) do movimento dos movimentos realmente realizados, um estudo cinematográfico de raio-x. Eur J Morphol. 1990; 28 (1): 47-68. [PubMed]
44. van Mameren H, Sanches H, Beursgens J, Drukker J. Movimento da coluna cervical nas posições do plano sagital II de centros de rotação instantâneos segmentados segmentados - um estudo cinerradiográfico. Espinha (Phila Pa 1976). 1992; 17 (5): 467-74. [PubMed]
45. Bogduk N, Mercer S. Biomecânica da coluna cervical 1: cinemática normal. Clin Biomech. 2000; 15 (9): 633-48. [PubMed]
46. Radcliff K, Kepler C, Reitman C, Harrop J, Vaccaro A. CT e diagnóstico por RM de dislocações craniocervicais do papel do ligamento occipitoatlantal. Clin Orthop Rel Res. 2012; 70 (6): 1602-13. [Artigo livre PMC] [PubMed]
47. Hino H, Abumi K, Kanayama M, Kaneda K. Análise de movimento dinâmico de espinhas cervical normais e instáveis ​​usando cinerradiografia. Um estudo in vivo. Espinha (Phila Pa 1976). 1999; 24 (2): 163-8. [PubMed]
48. Dvorak J, Penning L, Hayek J, Panjabi MM, Grob D, Zehnder R. Diagnóstico funcional da coluna cervical usando tomografia computadorizada. Neurorradiologia. 1988; 30: 132-7. [PubMed]
49. Antinnes J, Dvorak J, Hayek J, Panjabi MM, Grob D. O valor da tomografia computadorizada funcional na avaliação da lesão dos tecidos moles na coluna cervical superior. Eur Spine J. 1994; 3: 98-101. [PubMed]
50. Wilberger JE, Maroon JC. Instabilidade ligamentar cervical pós-traumática oculta. J Spinal Disord. 1990; (2): 156-61. [PubMed]
51. Levine A, Edwards CC. Lesões traumáticas do complexo occipitoatantoximal. Clin Orthop Rel Res. 1989; 239: 53-68. [PubMed]
52. Chang H, Gilbertson LG, Goel VK, Winterbottom JM, Clark CR, Patwardhan A. Resposta dinâmica do occipito-atlanto-axial (C0-C1-C2): complexo na rotação axial direita. J Orthop Res. 1992; 10 (3): 446-53. [PubMed]
53. Goel VK, Winterbottom JM, Schulte KR, Chang H, et ai. Lamentação ligamentosa através do complexo C0-C1-C2. Características de rotação do torque axial até a falha. Espinha (Phila Pa 1976). 1990; 5 (10): 990-6. [PubMed]
54. Goel VK, Clark CR, Gallaes K, Liu YK. Relações momento-rotação do complexo occipito-atlanto-axial ligamentoso. J Biomech. 1988; 21 (8): 673-80. [PubMed]
55. Quinn KP, Winkelstein BA. O rendimento do ligamento capsular facetado cervical define o limiar de lesão e dor de garganta mediada por articulação persistente. J Biomech. 2007; 40 (10): 2299-306. [PubMed]
56. Winkelstein BA, Santos DG. Um ligamento capsular facetado intacto modula a sensibilidade comportamental e a ativação glial espinhal produzida pela tensão da articulação facetária cervical. Espinha (Phila Pa 1976). 2008; 33 (8): 856-62. [PubMed]
57. Stemper BD, Yoganandan N, Pintar FA. Efeitos da postura anormal nos alongamentos do ligamento capsular em um modelo computacional submetido ao carregamento do chicote. J Biomech Eng. 2005; 38 (6): 1313-23. [PubMed]
58. Ivancic PC, Ito S, Tominaga Y, et al. O chicote causa aumento da laxidade do ligamento capsular cervical. Clin Biomech. 2008; 23 (2): 159-65. [Artigo livre PMC] [PubMed]
59. IASP Dor espinhal, seção 1: síndromes de dor espinhal e radicular. http: //www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=Classification _of_Chronic_Pain & Template = / CM / ContentDisplay.cfm & ContentID = 16268. Acessado em 25 de novembro de 2013.
60. Argenson C, Lovet J, Sanouiller JL, de Peretti F. Deslocamento rotatório traumático da coluna cervical inferior. Espinha (Phila Pa 1976). 1988; 3 (7): 767-73. [PubMed]
61. Tominaga Y, Maak TG, Ivancic PC, Panjabi MM, Cunningham BW. Impacto traseiro com efeito de cabeça causando implicações dinâmicas de estreitamento do foraminal intervertebral cervical para lesões ganglionares e nervosas. J Neurosurg Spine. 2006; 4: 380-7. [PubMed]
62. Caridi JM, Pumberger M, Hughes AP. Radiculopatia cervical uma revisão. HSS J. 2011; 7 (3): 265-72. [Artigo livre PMC] [PubMed]
63. Kirkaldy-Willis HF, Farfan HF. Instabilidade da coluna lombar. Clin Orthop Rel Res. 1982; (165): 110-23. [PubMed]
64. Voorhies RM. Reconhecimento da espondilose cervical, diagnóstico diferencial e manejo. Ochsner J. 2001; 3 (2): 78-84. [Artigo livre PMC] [PubMed]
65. Binder AI. Espondilose cervical e dor no pescoço. BMJ. 2007; 334: 527-31. [Artigo livre PMC] [PubMed]
66. Aker PD, Gross AR, Goldsmith CH, Peloso P. Manejo conservador da visão sistemática da dor no pescoço mecânica e meta-análise. BMJ. 1996; 313: 1291-6. [Artigo livre PMC] [PubMed]
67. McCormack BM, Weinstein PR. Espondilose cervical uma atualização. West J Med. 1996; 165: 43-51. [Artigo livre PMC] [PubMed]
68. Peng BG, Hou SX, Shi Q, Jia LS. A relação entre a calcificação da placa final da cartilagem e a degeneração do disco é um estudo experimental. Chin Med J. 2001; 114: 308-12. [PubMed]
69. Mauro A, Eisenstein SM, Little C, et al. Os modelos animais são úteis para estudar distúrbios / degeneração do disco humano. Eur Spine J. 2008; 17: 2-19. [Artigo livre PMC] [PubMed]
70. Oxland TR, Panjabi MM, Southern EP, Duranceau JS. Uma base anatômica para a instabilidade da coluna vertebral, um modelo de trauma porcino. J Orthop Res. 1991; 9 (3): 452-62. [PubMed]
71. Wang JY, Shi Q, Lu WW, et al. A degeneração do disco intervertebral cervical induzida por forças dinâmicas e estáticas desequilibradas é um novo modelo de rato in vivo. Espinha (Phila Pa 1976) 2006; Jun 15; 31: 1532-38. [PubMed]
72. Schulte K, Clark CR, Goel VK. Cinemática da coluna cervical após discectomia e estabilização. Espinha (Phila Pa 1976). 1989; (10): 1116-21. [PubMed]
73. Kelly MP, Mok JM, Frisch RF, Tay BK. Movimento do segmento adjacente após a discectomia cervical anterior e a análise de artroplastia de disco total cervical combinada com um ensaio clínico randomizado e controlado. Espinha (Phila Pa 1976) 2011; 36 (15): 1171-9. [PubMed]
74. Bydon M, Xu R, Macki M, et ai. Doença do segmento adjacente após discectomia cervical anterior e fusão em uma série grande. Neurocirurgia. 2014; 74: 139-46. [PubMed]
75. Song JS, Choi BW, Song KJ. Fatores de risco para o desenvolvimento de doença de segmento adjacente após artrodese cervical anterior para comparação de doença cervical degenerativa entre métodos de fusão. J Clin Neurosci. 2014; 21 (5): 794-8. [PubMed]
76. Johansson BH. As lesões do chicote podem ser visíveis pela ressonância magnética funcional. Pain Res Gerenciar. 2006; 11 (3): 197-9. [Artigo livre PMC] [PubMed]
77. Swinkels RA, Oostendorp RA. Fator de instabilidade cervical superior ou ficção. J Manip Physiol Ther. 1996; 19 (3): 185-94. [PubMed]
78. Barnsley L, Lord S, lesão Bogduk N. Whiplash. Dor. 1994; 58: 283-307. [PubMed]
79. Spitzer WO, Skovron ML, Salmi LR, et ai. Monografia científica da força-tarefa de Quebec sobre distúrbios associados ao latigazo cervical redefinindo o "chicote" e sua gestão. Espinha (Phila Pa 1976). 1995; 20 (8) Suplemento: 1S-73. [PubMed]
80. Kaale BR, Krakenes J, Albrektsen G, Wester K. Posição da cabeça e direção do impacto nas associações de lesões cervicais com lesões verificadas da MRI de ligamentos e membranas na coluna cervical superior. J Neurotrauma. 2005; 22 (11): 1294-302. [PubMed]
81. Falco FJ, Erhart S, Wargo BW, et al. Revisão sistemática da utilidade diagnóstica e eficácia terapêutica das intervenções da facetária cervical cervical. Médico da dor. 2009; 12 (2): 323-44. [PubMed]
82. Winkelstein BA, Nightingale RW, Richardson WJ, Myers BS, editores. Procedimentos da 43rd Stapp Car Crash Conference. Saniego CA .: 1999. Mecânica das articulações facetares cervicais é sua aplicação à lesão cervical.
83. Lee DJ, Winkelstein BA. A resposta à falha do ligamento capsular do facetado cervical humano durante a retração da articulação facetária. J Biomech. 2012; 45 (14): 2325-9. [PubMed]
84. Bogduk N, Yoganandan N. Biomecânica da parte cervical cervical 3: lesões menores. Clin Biomech. 2001; 16 (4): 267-75. [PubMed]
85. Lord SM, Barnsley L, Wallis BJ, Bogduk N. A prevalência de dor nas articulações cervicais cervicais crônicas após o latigazo cervical. Espinha (Phila Pa 1976). 1995; 20 (1): 20-5. [PubMed]
86. Lee KE, Davis MB, Mejilla RM, Winkelstein BA. Implicações mecânicas in vivo na sensação de cápsulas facetares cervicais para dor cervical e pescoço. Stapp Car Crash J. 2004; 48: 373-95. [PubMed]
87. Tominaga Y, Ndu AB, Coe MP, et ai. A força do ligamento do pescoço é diminuída após o trauma do chicote. BMC Musculoskelet Disord. 2006; 7: 103. [Artigo livre PMC] [PubMed]
88. Stokes IA, Frymoyer JW. Movimento segmentar e instabilidade. Espinha (Phila Pa 1976). 1987; 7: 688-91. [PubMed]
89. Stokes IA, Iatridis JC. Condições mecânicas que aceleram a sobrecarga de degeneração de disco intervertebral versus imobilização. Espinha (Phila Pa 1976). 2004; 29: 2724-32. [PubMed]
90. Veres SP, Robertson PA, Broom ND. A influência da torção na hérnia do disco quando combinada com a flexão. Eur Spine J. 2010; 19: 1468-78. [Artigo livre PMC] [PubMed]
91. Winkelstein BA, Nightingale RW, Richardson WJ, Myers BS. A cápsula facetária cervical e seu papel na lesão cervical são uma investigação biomecânica. Espinha (Phila Pa 1976). 2000; 25 (10): 1238-46. [PubMed]
92. Siegmund GP, Myers BS, Davis MB, Bohnet HF, Winkelstein BA. Evidência mecânica de lesão da cápsula facetária cervical durante o chicote num estudo de cadaveric usando cisalhamento combinado, compressão e extensão. Espinha (Phila Pa 1976). 2001; 26 (19): 2095-101. [PubMed]
93. Siegmund GP, Davis MB, Quinn KP, et al. As posturas voltadas para cabeça aumentam o risco de lesões da cápsula cervical cervical durante o chicote. Espinha (Phila PA 1976). 2008; 33 (15): 1643-9. [PubMed]
94. Storvik SG, Stemper BD. A rotação da cabeça axial aumenta as tensões do ligamento capsular da articulação facetada no impacto traseiro automotivo. Med Bio Eng Comput. 2011; 49 (2): 153-61. [PubMed]
95. Centros de Controle de Doenças, prevenção e controle de lesões cerebrais traumáticas. http: //www.cdc.gov/TraumaticBrainInjury/statistics. html [Acessado em 4 de março de 2014.
96. Guia de Centros para Controle de Doenças de Concussão.fatos para médicos. http: //www.cdc.gov/concussion/HeadsUp/physicians_too l_kit.html [Acessou March 4. 2014.
97. Giza C, Hovda D. A cascata neurometabólica de concussão. J Athl Train. 2001; 36: 228-35. [Artigo livre PMC] [PubMed]
98. Cuccurullo S, Elovic E, Baerga E, Cuccurullo S, editores. Demos Medical Publishing: Nova York; 2004. Lesão cerebral traumática leve e síndrome pós-compressão Revisão do quadro de medicina física e reabilitação.
99. Leddy J, Sandhu H, Sodhi V, Baker J, Willer B. Reabilitação da concussão e síndrome pós-concussão. Saúde esportiva. 2012; 4 (2): 147-54. [Artigo livre PMC] [PubMed]
100. ICD-10, classificação estatística internacional de doenças e problemas de saúde relacionados 10th revisão. Organização Mundial da Saúde. [PubMed]
101. Boake C, McCauley SR, Levin HS, et ai. Critérios diagnósticos para síndrome pós-colônica após lesão cerebral traumática leve a moderada. J Neuropsych Clin Neurosci. 2005; 17: 350-6. [PubMed]
102. Couch Jr, Bears C. Dor de cabeça diária crônica na relação da síndrome pós-traumatismo com a extensão da lesão na cabeça. Dor de cabeça. 2001; 41: 559-64. [PubMed]
103. Barkhoudarian G, Hovda DA, Giza CC. A fisiopatologia molecular da lesão cerebral concussiva. Clin Sports Med. 2011; 30: 33-48. [PubMed]
104. Saari A, Dennison CR, Zhu Q, et al. A carga de seguidores compressivos influencia a cinemática e cinética da coluna cervical durante o primeiro impacto de cabeça simulada em um modelo in vitro. J Biomech Eng. 2013; 135 (11): 111003. [PubMed]
105. Zhou SW, Guo LX, Zhang SQ, Tang CY. Estudo sobre lesões da coluna cervical no impacto do lado do veículo. Open Mech Eng J. 2010; 4: 29-35.
106. Yoganandan N, Kumaresan S, Pintar FA. Propriedades geométricas e mecânicas dos ligamentos cervical cervical humano. J Biomech Invest. 2000; 122: 623-9. [PubMed]
107. Radanov BP, Sturzenegger M, Distefano G, Schnidrig A, Aljinovic M. Fatores que influenciam a recuperação da dor de cabeça após o chicotar comum. BMJ. 1993; 307: 652-5. [Artigo livre PMC] [PubMed]
108. Martins J, Pratesi R, Bezerra A. Relação anatômica entre artérias vertebrais e vértebras cervicais, um estudo de tomografia computadorizada. Int J Morph. 2003; 21: 123-9.
109. Cacciola F, Phalke U, Goel A. Artéria vertebral em relação à vértebra C1-C2 e estudo anatômico. Neurologia Índia. 2004; 52: 178-84. [PubMed]
110. Mitchell JA. Mudanças no fluxo sanguíneo da artéria vertebral após rotação normal da coluna cervical. J Manip Physiol Ther. 2003; 26: 347-51. [PubMed]
111. Mitchell J. A velocidade da circulação sanguínea da artéria vertebral muda associada à rotação da coluna cervical uma meta-análise da evidência com implicações para a prática profissional. J Man Manip Ther. 2009; 17: 46-57. [Artigo livre PMC] [PubMed]
112. Haynes M, Hart R, McGeachie J. Artérias vertebrais e confiabilidade interexaminer do velocimetro do doppler de rotação do pescoço. Ultrassom Med Biol. 2000; 26: 57-62. [PubMed]
113. Kuether TA, Nesbit GM, Clark VM, Barnwell SL. Oclusão da artéria vertebral rotacional um mecanismo de insuficiência vertebrobasilar. Neurocirurgia. 1997; 41: 427-32. [PubMed]
114. Yang PJ, Latack JT, Gabrielsen TO, Knake JE, Gebarski SS, Chandler WF. Oclusão rotacional da artéria vertebral em C1-C2. Am J Neuroradiol. 1985; 6: 96-100. [PubMed]
115. Cape RT, Hogan DB. Insuficiência vertebral-basilar. Pode o médico de família. 1983; 29: 305-8. [Artigo livre PMC] [PubMed]
116. Go G, Soon-Hyun H, Park IS, Park H. Síndrome do caçador de arco da compressão da artéria vertebral rotacional. J Coreano Neurosurg Soc. 2013; 54: 243-5. [Artigo livre PMC] [PubMed]
117. Gordin K, Hauser R. O caso de utilizar a proloterapia como um tratamento promissor autônomo ou adjuvante para a síndrome de sobre manipulação. J Applied Res. 2013; 13: 1-28.
118. Endo K, Ichimaru K, Komagata M, Yamamoto K. Vertigem cervical e tonturas após lesão de latro cervical. Eur Spine J. 2006; 15: 886-90. [Artigo livre PMC] [PubMed]
119. Creighton D, Kondratek M, Krauss J, Huijbregts P, Qu. H. Análise de ultra-som da artéria vertebral durante a manipulação espinhal translúcida cervical não-empurrada. J Man Manip Ther. 2011; 19: 84-90. [Artigo livre PMC] [PubMed]
120. Inamasu J, Nakatsukasa M. Oclusão rotacional da artéria vertebral associada à assimilação occipitoatlantal, subluxação atlantoaxial e impressão basilar. Clin Neurol Neurosurg. 2013; 115: 1520-3. [PubMed]
121. Kim HA, Yi HA, Lee CY, Lee H. Origem da vertigem isolada na síndrome da artéria vertebral rotacional. Neuro Sci. 2011; 32: 1203-7. [PubMed]
122. Yacovino DA1, Hain TC. Características clínicas de tonturas e vertigem relacionadas com cervicogenicidade. Sem Neurol. 2013; 33: 244-55. [PubMed]
123. Limousin CA. Foramen arcuale e síndrome de Barré-Liéou. Int Orthop. 1980; 4 (1): 19-23. [PubMed]
124. Pearce J. Barré-Liéou "síndrome". J Neurol Neurosurg Psychol. 2004; 75 (2): 319. [Artigo livre PMC] [PubMed]
125. Hackett GS, Huang TC, Raferty A. Prolotherapy para dor de cabeça; dor na cabeça e no pescoço e neurite. Dor de cabeça. 1962: 3-11. [PubMed]
126. Tamura T. Sintomas cranianos após lesão cervical. Etiologia e tratamento da síndrome de Barr-Li ou. J Bone Joint Surg Br. 1989; 71B: 282-7. [PubMed]
127. Qian J, Tian Y, Qiu GX, Hu JH. Análise radiográfica dinâmica da instabilidade simpática da espondilose cervical. Chin Med Sci J. 2009; 24: 46-9. [PubMed]
128. Humphreys BK, Peterson C. Comparação de resultados em pacientes com dor no pescoço com e sem tonturas submetidas a tratamento quiroprático, um estudo prospectivo de coorte com acompanhamento do mês 6. Chiropr Man Ther. 2013; 21 (1): 3. [Artigo livre PMC] [PubMed]
129. Pintar FA, Yoganandan N, Myers T, Elhagediab A, Sances A., Jr Propriedades biomecânicas dos ligamentos da coluna vertebral humana. J Biomech. 1992; 25: 1351-6. [PubMed]
130. Yoganandan N, Pintar D, Maiman J, Cusick JF, Sances A, Jr, Walsh PR. Biomecânica do pescoço humano sob tensão axial. Med Eng Phys. 1996; 18: 289-94. [PubMed]
131. Metadados de Mc Lain R. Mechanoreceptors em articulações de facetas cervicais humanas. Iowa Orthop J. 1993; 13: 149-54. [Artigo livre PMC] [PubMed]
132. Steindler A, Luck J. Diagnóstico diferencial da dor baixa na alocação das costas da fonte de dor pelo método do cloridrato de procaína. JAMA. 1938; 110: 106-13.
133. Donelson R, Aprill C, Medcalf R, Grant W. Um estudo prospectivo da centralização da dor lombar e referida como preditor de discos sintomáticos e competência anular. Diagn. Ther. 1997; 22: 1115-22. [PubMed]
134. Meleger AL, Krivickas LS. Dor no pescoço e dor nas costas distúrbios musculoesqueléticos. Neurol Clin. 2007; 25: 419-38. [PubMed]
135. Silver P. Observação direta de mudanças na tensão nos ligamentos supra-espinhados e interspinous durante a flexão e extensão da coluna vertebral no homem. J Anat. 1954: 550-1.
136. Nachemson A. Pressão intradiscal lombar. Estudos experimentais sobre material pós-mortem. Acta Orthop Scand. 1960; 43S: 1-104. [PubMed]
137. Galante J. Propriedades de tração do anel fibroso lombar humano. Acta Orthop Scand. 1967; 100S: 1-91. [PubMed]
138. Stokes IA. Colisão superficial em discos intervertebrais humanos. J Orthop Res. 1987; 5: 348-55. [PubMed]
139. Stokes IA. Derrames dos discos intervertebrais lombares sem contato com medidas de espécimes anatômicos. J Spinal Disord. 1988; 1: 189-93. [PubMed]
140. Manchikanti L, Malla Y, Cash KA, McManus CD, Pampati V. Injeções epidurais intercolares cervical fluoroscópicas no tratamento da síndrome da pós-cirurgia do colo do útero em síndromes pós-cirúrgicos preliminares de um estudo de controle ativo randomizado, duplo-cego. Médico da dor. 2012; 15: 13-26. [PubMed]
141. Manchikanti L, Singh V, Falco FJE, Cash KA, Fellows B. Resultados comparativos de um acompanhamento do ano 2 dos bloqueios do ramo medial cervical no manejo da dor no pescoço crônica, um estudo randomizado, duplo-cego controlado. Médico da dor. 2010; 13: 437-50. [PubMed]
142. Falco FJE, Manchikanti L, Datta S, et al. Revisão sistemática da eficácia terapêutica das intervenções da articulação facetária cervical e atualização. Médico da dor. 2012; 15: E839-68. [PubMed]
143. Benyamin R, Singh V, Parr AT, Conn A, Diwan S, Abdi S. Revisão sistemática da eficácia das epiduras cervicais no tratamento da dor no pescoço crônica. Médico da dor. 2009; 12: 137-57. [PubMed]
144. Sherman KJ, Cherkin DC, Hawkes RJ, Miglioretti DL, Deyo RA. Ensaio aleatório de massagem terapêutica para dor de pescoço crônica. Clin J Pain. 2009; 25 (3): 233-8. [Artigo livre PMC] [PubMed]
145. Matsubara T, Arai Y-CP, Shiro Y, et ai. Efeitos comparativos da acupressão em pontos de acupuntura locais e distal em condições de dor e função autonômica em mulheres com dor de garganta crônica. Med. Alternativa complementar baseada em evidências. 2011; 2011: 543921. [Artigo livre PMC] [PubMed]
146. Manchikanti L, Cash KA, Pampati V, Wargo BW, Malla Y. Um estudo randomizado, duplo-cego, de controle ativo de injeções epidural interglamentares cervical fluoroscópicas na dor crônica de hérnia de disco cervical resultados de um seguimento de 2-ano. Médico da dor. 2013; 16: 465-78. [PubMed]
147. Peloso PM, Khan M, Gross AR, et al. Intervenções farmacológicas, incluindo injeções médicas para dor no pescoço, uma visão geral como parte do projeto ICON. Abra Orthop J. 2013; 7 (Suplemento 4 M8): 473-93. [Artigo livre PMC] [PubMed]
148. Teasell RW, McClure JA, Walton D, Pretty J, et al. Uma síntese de pesquisa de intervenções terapêuticas para transtorno associado ao latigazo cervical (WAD): parte 2 - intervenções para WAD aguda. Pain Res Gerenciar. 2010; 15 (5): 295-304. [Artigo livre PMC] [PubMed]
149. Teasell RW, McClure JA, Walton D, et al. Uma síntese de pesquisa de intervenções terapêuticas para distúrbio associado ao latigazo cervical (WAD): parte 3 - intervenções para WAD subagudo. Pain Res Manag. 2010; 15 (5): 305-12. [Artigo livre PMC] [PubMed]
150. Teasell RW, McClure JA, Walton D, et al. Uma síntese de pesquisa de intervenções terapêuticas para distúrbio associado ao chicote (WAD): parte 4 - intervenções não invasivas para WAD crônica. Pain Res Manag. 2010; 15 (5): 313-22. [Artigo livre PMC] [PubMed]
151. Teasell RW, McClure JA, Walton D, et al. Uma síntese de pesquisa de intervenções terapêuticas para transtorno associado ao latigazo cervical (WAD): parte 5 - intervenções cirúrgicas e baseadas em injeção para WAD crônica. Pain Res Manag. 2010; 15 (5): 323-34. [Artigo livre PMC] [PubMed]
152. Linetsky FS, Manchikanti L. Terapia de injeção regenerativa para dor axial. Tech Reg Anaesh Pain Manag. 2005; 9: 40-9.
153. Hackett G, editor. Oak Park IL. 5th ed. 1993. Ligamento e relaxamento do tendão tratados pela proloterapia; pp. 94-6.
154. Goswami A. Prolotherapy. J Pain Cuidados paliativos Pharmacother. 2012; 26: 376-8. [PubMed]
155. Hauser RA, Maddela HS, Alderman D, et al. Declaração de consenso do conselho editorial médico do Journal of Prolotherapy sobre o uso de proloterapia para dor musculoesquelética. J Prolotherapy. 2011; 3: 744-6.
156. Kim J. O efeito da proloterapia para osteoartrite do joelho. J Korean Ac Rehab Med. 2002; 26: 445-8.
157. Rabago D, Slattengren A, Zgierska A. Prolotherapy na prática de cuidados primários. Atenção primária. 2010; 37: 65-80. [Artigo livre PMC] [PubMed]
158. Distel LM, Best TM. Prolotherapy uma revisão clínica do seu papel no tratamento da dor musculoesquelética crônica. PMR. 2011; 3 (6) Suppl1: S78-81. [PubMed]
159. Hackett G. Prolotherapy em lapidação e dor lombar. Pós-graduação Med. 1960: 214-9. [PubMed]
160. Lesões de Kafetz D. Whiplash e outras cegas de cabeça ligamentares - seu manejo com proloterapia. Dor de cabeça. 1963; 3: 21-8. [PubMed]
161. Hauser RA, Hauser MA. Protópsia de dextrose para dor no pescoço não resolvida, estudo observacional de pacientes com dor no pescoço não resolvida que foram tratados com proloterapia de dextrose em uma clínica ambulatorial em Illinois rural. Pract Pain Manage. 2007; 10: 56-69.
162. Hooper RA, Frizzell JB, Faris P. Série de casos sobre dor no pescoço crônica relacionada ao laço cervical tratada com terapia de injeção de regeneração da articulação cianofisária intraarticular. Médico da dor. 2007; 10: 313-8. [PubMed]
163. Centeno CJ, Elliott J, Elkins WL, Freeman M. Fluoroscopicamente guiada por proloterapia cervical para instabilidade com leitura cega pré e pós-radiográfica. Médico da dor. 2005; 8 (1): 67-72. [PubMed]
164. Lee J, Lee HG, Jeong CW, Kim CM, Yoon MH. Efeitos da proloterapia intra-articular na dor articular sacroilíaca. Dor de J coreano. 2009: 229-33.
165. Cusi M, Saunders J, Hungerford B, Wisbey-Roth T, Lucas P, Wilson S. O uso da proloterapia na articulação sacroilíaca. Brit J Sports Med. 2010; 44: 100-4. [PubMed]
166. Naeim F, Froetscher L, Hirschberg GG. Tratamento da síndrome iliolombar crônica por infiltração do ligamento iliolombar. West J Med. 1982; 136: 372-4. [Artigo livre PMC] [PubMed]
167. Kim J. Efeitos da proloterapia na dor nas articulações do joelho devido ao laxismo do ligamento. J Korean Pain Soc. 2004; 17: 47-5.
168. Reeves K, Hassanein KM. Efeitos a longo prazo da proloterapia de dextrose para laxidade cruzada anterior. Alternativa Ther. 2003; 9: 58-62. [PubMed]
169. Jo D. Efeitos da proloterapia na dor das articulações do joelho devido ao laxismo do ligamento. J Korean Pain Soc. 2004; 17: 47-50.
170. Kim S. Efeitos da proloterapia na doença musculoesquelética crônica. Dor de J coreano. 2002; 15: 121-5.
171. Wheaton MT, Jensen N. A lesão do ligamento - osteoartrite liga o papel da proloterapia no reparo do ligamento e a prevenção da osteoartrite. J Prolotherapy. 2011; 3: 790-812.
172. Refai H, Altahhan O, Elsharkawy R. A eficácia da proloterapia de dextrose para a hipermobilidade da articulação temporomandibular é um ensaio clínico preliminar, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo. J Oral Maxillofac Surg. 2011; 69 (12): 2962-70. [PubMed]
173. Hauser R, Phillips HJ. Tratamento da síndrome de hipermobilidade articular, incluindo síndrome de Ehlers-Danlos, com proloterapia Hackett-Hemwall. J Prolotherapy. 2011; 3: 612-29.
174. Hackett G. Estabilização articular, um estudo histológico experimental com comentários sobre a aplicação clínica na proliferação do ligamento. Sou J Surg. 1955; 89: 967-73. [PubMed]
175. Liu Y, Tipton C, Matthes R, Bedford TG, Maynard JA, Walmer HC. Um estudo in situ da influência de uma solução esclerosante em ligamentos colaterais medulares de coelho e sua força de junção. Conecte Tissue Res. 1983; 11: 95-102. [PubMed]
176. Injecções de Klein R, Dorman T, Johnson C. Proliferant para alterações histológicas de dor lombar de ligamentos injetados e medidas objetivas da mobilidade da coluna lombar antes e após o tratamento. J Neuro Ortho Med Surg. 1989; 10: 123-6.
177. Auburn A, Benjamin S, Bechtel R, Matthews S. Aumento na área de seção transversal do ligamento iliolombar usando agentes de proloterapia um estudo de caso ultra-sônico. J Prolotherapy. 1999; 1: 156-62.
178. Linetsky FS, Miguel R, Torres F. Tratamento da dor cervicotorácica e dores de cabeça cervicogênica com terapia de injeção regenerativa. Representante de dor de cabeça de curr. 2004; 8 (1): 41-8. [PubMed]
179. Alderman D. Prolotherapy para dor no joelho. Pract Pain Manage. 2007; 7 (6): 70-9.
180. Hooper RA, Yelland M, Fonstad P, Southern D. Prospecção de casos de litigantes e não litigantes com dor espinal crônica tratada com proloterapia com dextrose. Int Musculoskelet Med. 2011; 33: 15-20.
181. Hauser RA. Um estudo retrospectivo sobre a proloterapia de dextrose Hackett-Hemwall para dor crônica no ombro em uma clínica de caridade ambulatorial em Illinois rural. J Prolotherapy. 2009; 4: 205-16.
182. Hauser RA, Hauser MA, Holian P. Hackett-Hemwall dextrose proloterapia para dor de cotovelo não resolvida. Pract Pain Manage. 2009: 14-26.
183. Hauser RA. Protópsia de Dextrose para dor lombar não resolvida, um estudo retrospectivo de séries de casos. J Prolotherapy. 2009; 3: 145-55.
184. Hauser RA. Um estudo retrospectivo sobre a proloterapia de dextrose Hackett-Hemwall para dor de quadril crônica em uma clínica de caridade ambulatorial em Illinois rural. J Prolotherapy. 2009; (2): 76-88.
185. Hauser RA. Um estudo retrospectivo sobre proloterapia de dextrose para dor de joelho não resolvida em uma clínica de caridade ambulatorial em Illinois rural. J Prolotherapy. 2009; (1): 11-21.
186. Hauser R, Woldin B. Tratamento de articulações osteoartríticas usando proloterapia com dextrose e terapia direta de injeção de aspirado de medula óssea. Artrite aberta J. 2014; 7: 1-9.

 

 

Tópicos adicionais: dor no pescoço

 

A dor no pescoço é uma queixa comum que pode resultar devido a uma variedade de lesões e / ou condições. De acordo com as estatísticas, as lesões por acidentes automobilísticos e lesões por laços cervicais são algumas das causas mais prevalentes de dor de garganta na população em geral. Durante um acidente de carro, o impacto súbito do incidente pode fazer com que a cabeça e o pescoço se soltem bruscamente em qualquer direção, prejudicando as estruturas complexas que cercam a coluna cervical. O trauma para os tendões e os ligamentos, bem como o de outros tecidos do pescoço, pode causar dor no pescoço e sintomas radiativos em todo o corpo humano.

 

 

TÓPICO IMPORTANTE: EXTRA EXTRA: um mais saudável você!

 

 

Publicações Recentes

Tecnologia de triagem em desequilíbrios intestinais

Nosso trato gastrointestinal hospeda mais de 1000 espécies de bactérias que trabalham simbioticamente conosco ... Saiba mais

25 de novembro de 2020

Neurodiagnóstico

Falamos sobre neuroinflamação e suas causas e como os efeitos da neuroinflamação afetam nosso ... Saiba mais

25 de novembro de 2020

A Ciência da Neuroinflamação

O que é neuroinflamação? Neuroinflamação é uma resposta inflamatória que envolve células cerebrais, como neurônios ... Saiba mais

24 de novembro de 2020

Manejo nutricional: reações alimentares adversas

Como paciente, você irá (e deve) consultar um médico se alguma vez se apresentar ... Saiba mais

20 de novembro de 2020

Cicatriz se desfaz com Quiropraxia, Mobilidade e Flexibilidade restauradas

O tecido cicatricial se não for tratado / administrado pode levar a problemas de mobilidade e dor crônica. Indivíduos que ... Saiba mais

20 de novembro de 2020

Diabesidade

    Diabesidade é um termo que relaciona diabetes tipo II e obesidade. É isto… Saiba mais

20 de novembro de 2020

Especialista em lesões, traumatismos e reabilitação da coluna vertebral

Histórico e registro online 🔘
Ligue-nos hoje 🔘