Estudo de caso nos EUA: Quiropraxia e derrame vertebrobasilar

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Thomas M Kosloff1 * †, David Elton1 †, Jiang Tao2 † e Wade M Bannister2 †

TERAPIAS QUIROPRÁTICAS E MANUAIS

Abstrato

Contexto: Existe controvérsia em torno do risco de manipulação, que é freqüentemente usado por quiropráticos, no que diz respeito à associação com o AVC do sistema da artéria vertebrobasilar (VBA). O objetivo deste estudo foi comparar as associações entre o atendimento quiroprático e o acidente vascular cerebral VBA com o cuidado recente do médico de atenção primária (PCP) e AVC VBA.

Métodos: O desenho do estudo foi um estudo de caso-controle de segurados comercialmente e membros do plano de saúde Medicare Advantage (MA) na população dos EUA entre 1 de janeiro de 2011 e 31 de dezembro de 2013. Dados administrativos foram usados ​​para identificar exposições à quiropraxia e cuidados PCP. Análises separadas usando regressão logística condicional foram conduzidas para as populações seguradas comercialmente e MA. A análise da população comercial foi ainda estratificada por idade (<45 anos; ≥45 anos). Odds ratios foram calculados para medir associações para diferentes períodos de perigo. Uma análise descritiva secundária foi conduzida para determinar a relevância do uso de visitas de Quiropraxia como um proxy para a exposição ao tratamento manipulativo.

Resultados: Houve um total de casos de AVC 1,829 VBA (1,159 - comercial, 670 - MA). Os achados não mostraram associação significativa entre as visitas de quiropraxia e acidente vascular cerebral VBA para qualquer população ou para amostras estratificadas por idade. Nas populações comerciais e MA, houve uma associação significativa entre as visitas de PCP e a incidência de acidente vascular cerebral VBA, independentemente do período de perigo. Os resultados foram semelhantes para amostras estratificadas em idade. Os achados da análise secundária mostraram que as visitas de quiropraxia não relataram a inclusão de manipulação em quase um terço dos casos de acidente vascular cerebral na população comercial e em apenas 1 de casos 2 da coorte MA.

Conclusões: Não encontramos associação significativa entre a exposição ao tratamento quiroprático e o risco de acidente vascular cerebral VBA. Concluímos que a manipulação é uma causa improvável de acidente vascular cerebral VBA. A associação positiva entre as visitas de PCP e o acidente vascular cerebral VBA é provavelmente devido a decisões do paciente para buscar cuidados para os sintomas (dor de cabeça e dor no pescoço) da dissecção arterial. Concluímos ainda que o uso de visitas de quiropraxia como medida da exposição à manipulação pode resultar em estimativas não confiáveis ​​da força de associação com a ocorrência de acidente vascular cerebral VBA.

Palavras-chave: Quiropraxia, Atenção primária, manipulação cervical, acidente vascular cerebral vertebral, eventos adversos

Contexto

O peso da dor no pescoço e dor de cabeça ou enxaqueca entre os adultos nos Estados Unidos é significante. Os dados do levantamento indicam que 13% de adultos relataram dor no pescoço nos últimos meses 3 [1]. Em qualquer ano, a dor no pescoço afeta 30% para 50% de adultos na população em geral [2]. As taxas de prevalência foram consideradas maiores em países mais economicamente vantajosos, como os EUA, com maior incidência de dor de garganta observada em funcionários de escritório e informática [3]. Semelhante à dor no pescoço, a prevalência de cefaleia é substancial. Durante qualquer período de tempo 3-month, dores de cabeça severas ou enxaquecas afirmaram afetar um em cada oito adultos [1].

A dor no pescoço é uma razão muito comum para procurar serviços de saúde. "Em 2004, 16.4 milhões de visitas de pacientes ou 1.5% de todas as visitas de cuidados de saúde a hospitais e consultórios médicos, foram para dor no pescoço" [4]. Oitenta por cento (80%) de visitas ocorreram como atendimento ambulatorial em um consultório médico [4]. A utilização dos recursos de cuidados de saúde para o tratamento da dor de cabeça também é significativa. "No 2006, os adultos realizaram quase 11 milhões de visitas médicas com diagnóstico de dor de cabeça, em 1 milhões de visitas hospitalares ambulatoriais, 3.3 milhões de visitas ao departamento de emergência e 445 mil internações internadas" [1].

Nos Estados Unidos, o tratamento quiroprático é freqüentemente utilizado por indivíduos com queixas de dor no pescoço e / ou dor de cabeça. Uma pesquisa nacional de quiropráticos no 2003 relatou que as condições do pescoço e dor de cabeça / dor facial representavam respectivamente 18.7% e 12% das queixas principais do paciente [5]. Os quiropráticos rotineiramente empregam tratamento manipulador espinhal (SMT) no tratamento de pacientes com dor no pescoço e dor de cabeça [6], sozinhos ou combinados com outras abordagens de tratamento [7-10].

Enquanto as sínteses de evidências sugerem os benefícios do SMT para dor de garganta [7-9,11-13] e vários tipos de dores de cabeça [10,12,14-16], o potencial de eventos adversos raros, mas graves (AE) após SMT cervical é uma preocupação para os pesquisadores [17,18 ], praticantes [19,20], organizações profissionais [21-23], formuladores de políticas [24,25] e público [26,27]. Em particular, a ocorrência de acidente vascular cerebral que afeta o sistema da artéria vertebrobasilar (acidente vascular cerebral VBA) tem sido associada à manipulação cervical. Uma publicação recente [28] avaliando a segurança do tratamento quiroprático informou: "... a freqüência de eventos adversos graves variou entre traços 5 / manipulações 100,000 para eventos adversos graves 1.46 / manipulações 10,000,000 e mortes por 2.68 / manipulações 10,000,000". Essas estimativas foram, no entanto, derivadas de relatórios anedóticos retrospectivos e dados de reivindicações de responsabilidade, e não permitem conclusões confiantes sobre a freqüência real de complicações neurológicas após a manipulação espinhal.

Diversas revisões sistemáticas investigando a associação entre acidente vascular cerebral e manipulação cervical quiropática relataram que os dados são insuficientes para produzir conclusões definitivas sobre sua segurança [28-31]. Dois estudos de caso-controle [32,33] usaram visitas a um quiroprático como um substituto para SMT em suas análises de bancos de dados padronizados do sistema de saúde para a população de Ontário (Canadá). O mais recente desses estudos [32] também incluiu uma metodologia case-crossover, que reduziu o risco de viés de variáveis ​​de confusão. Ambos os estudos de caso-controle relataram um risco aumentado de AVC VBA em associação com visitas de Quiropraxia para a população com menos de 45 anos de idade. Cassidy, et al. [32] encontraram, no entanto, a associação foi semelhante a visitas a um médico de atenção primária (PCP). Consequentemente, os resultados deste estudo sugeriram que a associação entre o tratamento quiroprático e o AVC não foi causal. Em contraste com esses estudos, que encontraram uma associação significativa entre visitas de Quiropraxia e AVC VBA em pacientes mais jovens (<45 anos), a análise de uma série de casos de base populacional sugeriu que pacientes com AVC VBA que consultaram um quiroprático um ano antes de seu AVC eram mais velhos (idade média de 57.6 anos) do que documentado anteriormente [34].

O trabalho de Cassidy, et al. [32] foi qualitativamente avaliado como uma das investigações mais robustamente projetadas da associação entre tratamento manipulador quiroprático e acidente vascular cerebral VBA [31]. Até onde sabemos, esse trabalho não foi reproduzido na população dos EUA. Assim, o objetivo principal deste estudo é replicar o projeto epidemiológico de casos-controle publicado por Cassidy, et al. [32] para investigar a associação entre cuidados de quiropraxia e acidente vascular cerebral VBA; e compará-lo com a associação entre cuidado de PCP recente e AVC de VBA em amostras das populações comerciais dos EUA e do Medicare Advantage (MA). Um objetivo secundário deste estudo é avaliar a utilidade de empregar visitas de quiropraxia como uma medida indireta para exposição à manipulação espinhal.

Métodos

Estudo de design e população

Desenvolvemos um estudo caso-controle com base na experiência dos membros do plano de saúde comercialmente segurados e do MA entre janeiro 1, 2011 e dezembro 31, 2013. Os critérios gerais para a adesão a um plano de saúde comercial ou MA incluíam residir ou trabalhar em uma região onde a cobertura de cuidados de saúde foi oferecida pelo investigador. Os indivíduos devem ter Medicare Parte A e Parte B para participar de um plano de MA. O conjunto de dados incluiu membros do plano de saúde localizados em 49 dos estados 50. Dakota do Norte era o único Estado não representado.

Ambos os casos e os dados de controle foram extraídos da mesma população de origem, que incluiu os dados do plano nacional de saúde para os membros comerciais únicos exclusivos da 35,726,224 e da MA da 3,188,825. Como os membros podem estar matriculados por mais de um ano, a média a associação comercial anual foi de 14.7 milhões de membros e a participação anual média de mestrado foi de 1.4 milhões de membros durante o período de estudo de três anos, o que é comparável ao ~ 5% da população total dos EUA, com base nos dados disponíveis do US Census Bureau [35]. Os dados de reivindicações administrativas foram utilizados para identificar casos, bem como características do paciente e utilização de serviços de saúde.

Os casos de acidente vascular cerebral incluíram todos os pacientes internados em um hospital de cuidados agudos com oclusão vertebrobasilar (VBA) e strokes de estenose conforme definido pelos códigos ICD-9 de 433.0, 433.01, 433.20 e 433.21 durante o período de estudo. Os pacientes com mais de uma admissão para um acidente vascular cerebral VBA foram excluídos do estudo. Para cada caso de acidente vascular cerebral, quatro controles equivalentes de idade e gênero foram selecionados aleatoriamente de membros qualificados com amostras. Ambos os casos e controles foram ordenados aleatoriamente antes da correspondência usando um algoritmo de correspondência ganancioso [36].

Exposições

A data do índice foi definida como a data de admissão para o acidente vascular cerebral VBA. Todos os encontros com um quiroprático ou um médico de cuidados primários (PCP) antes da data do índice foram considerados como exposições. Para avaliar o impacto do tratamento quiroprático e PCP, o período de perigo designado neste estudo foi de zero a 30 dias antes da data do índice. Para a análise PCP, a data do índice foi excluída do período de perigo, uma vez que os pacientes podem consultar PCPs após ter um acidente vascular cerebral. A cobertura padrão do plano de saúde incluiu um limite das visitas de quiropraxia 20. Em raras circunstâncias, um pequeno empregador pode ter selecionado um limite de visita 12. Uma análise interna (dados não mostrados) revelou que 5% das populações combinadas (comercial e MA) atingiram os limites de visita da quiropraxia. As instâncias de um empregador que não abrange os cuidados quiropráticos foram estimadas tão raras que não teriam tido impacto mensurável na análise. Não houve limites no número de visitas de PCP reembolsadas por ano.

Analisa

Dois conjuntos de análises semelhantes foram realizados, um para a população comercialmente segurada e um para a população MA. Em cada conjunto de análises, modelos de regressão logística condicional foram utilizados para examinar a associação entre as exposições e os traçados VBA. Para medir a associação, estimamos a razão de chances de ter o AVC acidente vascular cerebral e o efeito do número total de visitas de quiropraxia e PCP visitas dentro do período de risco. As análises foram aplicadas a diferentes períodos de risco, incluindo um dia, três dias, sete dias, dias 14 e dias 30 para ambas as consultas de Quiropraxia e PCP. Os resultados das análises quiropraxia e visita PCP foram então comparados para encontrar evidências de excesso de risco de ter acidente vascular cerebral para pacientes com visitas de Quiropraxia durante o Período de perigo. Pesquisas anteriores indicaram que a maioria dos pacientes que experimentam uma dissecção da artéria vertebral tem menos de 45. Portanto, para investigar o impacto da exposição na população em diferentes idades, foram realizadas análises separadas em pacientes estratificados por idade (em 45 e 45 anos e acima) para o estudo da população comercial. O número de visitas no período de perigo foi inserido como uma variável contínua no modelo de logística. O teste de qui-quadrado foi utilizado para analisar a proporção de co-morbidades em casos em comparação com os controles.

Uma análise secundária foi realizada para avaliar a relevância do uso de visitas de quiropraxia como um proxy para manipulação espinhal. As bases de dados comerciais e MA foram consultadas para identificar as proporções de casos de acidente vascular cerebral VBA e controles correspondentes para os quais pelo menos um código processual de tratamento manipulador espinhal quiroprático (CPT 98940 - 98942) foi ou não registrado. A análise também calculou o uso de outro código de terapia manual (CPT 97140), que pode ser empregado por quiropráticos como um meio alternativo de notificação de manipulação espinhal.

Ética

O New England Institutional Review Board (NEIRB) determinou que este estudo estava isento da revisão ética.

Resultados

A amostra de estudo comercial incluiu casos de acidente vascular cerebral 1,159 VBA durante o período de três anos e controle de idade e gênero 4,633 combinados. A idade média dos pacientes foi de 65.1 e 64.8% dos pacientes eram do sexo masculino (Tabela 1). A taxa de prevalência de acidente vascular cerebral VBA na população comercial foi 0.0032%.

Houve um total de casos de acidente vascular cerebral 670 e controles combinados 2,680 incluídos no estudo de mestrado. A idade média do paciente foi de 76.1 e 58.6% dos pacientes eram do sexo masculino (Tabela 2). Para a população de MA, a taxa de prevalência de acidente vascular cerebral VBA foi 0.021%.

Reclamações durante o período de um ano antes da data do índice foram extraídas para identificar transtornos comórbidos. Tanto o caso comercial quanto o de MA tiveram um alto percentual de comorbidades, com 71.5% de casos no estudo comercial e 88.5% dos casos no estudo de MA relatando pelo menos uma das condições comórbidas (Tabela 3). Foram identificadas seis comorbidades de interesse particular, incluindo doença hipertensiva (ICD-9 401-404), isquemia doença cardíaca (ICD-9 410-414), doença da circulação pulmonar (ICD-9 415-417), outras formas de doença cardíaca (ICD-9 420-429), hipercolesterolemia pura (ICD-9 272.0) e doenças de outros glândulas endócrinas (ICD-9 249–250). Houve diferenças estatisticamente significativas (p = <0.05) entre os grupos para a maioria das comorbidades. Proporções maiores de doenças comórbidas (p = <0.0001) foram relatadas nos casos comerciais e de MA para doenças hipertensivas, cardíacas e endócrinas (Tabela 3). Os casos comerciais também apresentaram maior proporção de doenças da circulação pulmonar, o que foi estatisticamente significativo (p = 0.0008). Não houve diferenças significativas na hipercolesterolemia pura para as populações comerciais ou MA. No geral, os casos nas populações comercial e MA eram mais propensos (p = <0.0001) a ter pelo menos uma condição comórbida.

Entre os segurados comercialmente, 1.6% de casos de acidente vascular cerebral visitaram quiropraquistas dentro de 30 dias de admissão no hospital, em comparação com 1.3% dos controles que visitam quiropráticos dentro de 30 dias antes da data do índice. Dos casos de acidente vascular cerebral, 18.9% visitou um PCP dentro de 30 dias antes da data do índice, enquanto que apenas 6.8% dos controles haviam visitado um PCP (Tabela 4). A proporção de exposições para visitas de quiropraxia foi menor na amostra de MA no período de perigo 30-dia (casos = 0.3%; controles = 0.9%). No entanto, a proporção de exposições para visitas de PCP foi maior, com 21.3% de casos com visitas de PCP em comparação com12.9% para controles (Tabela 5).

Os resultados das análises da população comercial e da população de MA foram semelhantes (Tabelas 6, 7 e 8). Não houve associação entre as visitas de quiropraxia e AVC AVC encontradas para o amostra geral, ou para amostras estratificadas por idade. Nenhum odds ratio estimado foi significativo no nível de confiança 95%. Os dados de MA foram insuficientes para calcular medidas estatísticas de associação para períodos de perigo inferiores aos dias 0-14 para visitas de quiropraxia. Quando estratificados por idade, os dados eram muito escassos para calcular medidas de associação para períodos de perigo inferiores aos dias 0-30 na população comercial. Os dados foram muito poucos para analisar o risco associativo por dor de cabeça e / ou diagnóstico de dor no pescoço (dados não mostrados).

Estes resultados mostraram que existe uma associação existente entre as visitas de PCP e a incidência de acidente vascular cerebral VBA, independentemente da idade ou período de perigo. Uma associação forte foi encontrada para aquelas visitas próximas à data do índice (OR 11.56; 95% CI 6.32-21.21) para todos os pacientes com uma visita PCP dentro do período de risco diurno 0-1 na amostra comercial. Houve um risco aumentado de acidente vascular cerebral associado a cada visita PCP dentro de 30-dias antes da data do índice para pacientes com MA (OR 1.51; 95% CI 1.32-1.73) e pacientes comerciais (OR 2.01; 95% CI 1.77-2.29) .

Os achados da análise secundária mostraram - o dos casos de acidente vascular cerebral 1159 da população comercial - houve um total de casos de AVC 19 associados a visitas de quiropraxia para as quais 13 (68%) apresentava documentação de sinistros que indicava SMT quiroprática. Para o grupo de controle da coorte comercial, 62 dos controles 4633 apresentaram reivindicações de qualquer tipo de visitas de quiropraxia e 47 de controles 4633 apresentaram reivindicações de SMT. No grupo de controle comercial, 47 de 62 DC visitas (76%) incluiu SMT nos dados de reivindicações. Somente o 1 de casos de acidente 2 na população de MA inclui SMT nos dados de reivindicações. Para a coorte de MA, 21 de visitas de quiroterapia de controle 24 (88%) incluiu SMT nos dados de reivindicações (Tabela 9).

Nenhum dos casos de acidente vascular cerebral em nenhuma das duas populações incluiu CPT 97140 como substituto dos códigos processuais de tratamento manipulatório quiroprático mais convencionalmente relatados (98940 - 98942). Para os grupos de controle, houve três casos em que CPT 97140 foi relatado sem CPT 98940 - 98942 na população comercial. O código CPT 97140 não foi relatado na coorte controle MA.

Discussão

O objetivo principal do presente estudo foi investigar a associação entre tratamento manipulador quiroprático e AVC em uma amostra da população dos EUA. Este estudo foi modelado após um projeto de caso-controle previamente realizado para uma população canadense [32]. Os dados administrativos para os inscritos em uma grande seguradora nacional de cuidados de saúde foram analisados ​​para explorar a ocorrência de acidente vascular cerebral VBA em diferentes períodos de exposição a cuidados quiropráticos em comparação com os cuidados com PCP.

Ao contrário de Cassidy et al. [32] e a maioria dos outros estudos de casos-controles [33,37,38], nossos resultados mostraram que não houve associação significativa entre AVC de AVC e visitas de quiropraxia. Este foi o caso tanto para as populações comerciais quanto para MA. Em contraste com dois estudos de casos-controles anteriores [32,33], esta falta de associação foi encontrada independentemente da idade. Apesar disso, nossos resultados (Tabela 8) dão credibilidade aos relatórios anteriores de que o acidente vascular cerebral AVV ocorre mais freqüentemente em pacientes com menos de 45 anos. Além disso, os resultados do presente estudo não identificaram um impacto temporal relevante. Não houve associação significativa, quando os dados foram suficientes para calcular as estimativas, entre as visitas de quiropraxia e acidente vascular cerebral, independentemente do período de perigo (tempo da visita mais recente a um quiroprático e ocorrência de AVC).

Existem várias razões possíveis para a variação nos resultados com estudos de caso-controle semelhantes anteriores. A coorte comercial mais jovem (<45 anos) que recebeu tratamento quiroprático em nosso estudo teve visivelmente menos casos. O período de risco de 0–30 dias incluiu apenas 2 casos de AVC VBA. Não houve casos de AVC para outros períodos de risco nesta população. Em contraste, estudos anteriores relataram casos suficientes para calcular estimativas de risco para a maioria dos períodos de perigo [32,33].

Outro fator que potencialmente influenciou a diferença de resultados diz respeito à precisão dos dados de reivindicações hospitalares nos EUA vs. Ontário, Canadá. A população de origem da província de Ontário foi identificada, em parte, no banco de dados de dados de descarga (DAD). O DAD inclui diagnósticos de alta hospitalar e visita de emergência que foram submetidos a uma avaliação padronizada por um codificador de registros médicos [39]. Para o melhor de nossos conhecimentos, práticas de gerenciamento de qualidade semelhantes não foram rotineiramente aplicadas aos dados de reivindicações hospitalares utilizados na pesquisa da população para o nosso estudo.

Uma razão adicional para a disparidade nos resultados pode ser devido a diferenças nas proporções de visitas de quiropraxia onde a SMT foi supostamente realizada. Nosso estudo mostrou que o SMT não foi relatado por quiropráticos em mais de 30% de casos comerciais. É plausível que vários dos casos em estudos anteriores também não incluir SMT como uma intervenção. As diferenças entre os estudos na proporção de casos que relatam SMT podem afetar o cálculo das estimativas de risco.

Além disso, houve um número insuficiente de casos com diagnóstico de colo do útero e / ou dor de cabeça em nosso estudo. Portanto, nossa população de amostras pode ter incluído proporcionalmente menos casos em que a manipulação cervical foi realizada.

Nossos resultados foram consistentes com os achados anteriores [32,33] em mostrar uma associação significativa entre visitas de PCP e AVC de AVC. As odds ratios para qualquer visita PCP aumentam dramaticamente de 1 30 dias para 1 1 dia (Tabelas 6 e 7). Esse achado é consistente com a hipótese de que os pacientes são mais propensos a ver uma PCP para sintomas relacionados à dissecção da artéria vertebral mais próxima da data do índice de seu derrame real. Como é improvável que os serviços fornecidos pelos PCPs causem AVCs, a associação entre as recentes visitas de PCP e AVC VBA é mais provável atribuível ao risco de fundo relacionado ao histórico natural da condição [32].

Um objetivo secundário do nosso estudo foi avaliar a utilidade de empregar visitas de quiropraxia como substituto de SMT. Nossas descobertas indicam que há um alto risco de viés associado ao uso dessa abordagem, o que provavelmente superestimou a força da associação. Menos do que 70% dos casos de AVC (comercial e MA) associados ao tratamento quiroprático incluíram SMT. Uma proporção um tanto maior de visitas de quiropraxia inclui SMT para os grupos de controle (comercial = 76%; MA = 88%).

Existem razões plausíveis que sustentam essas descobertas. As análises internas dos dados de sinistros (não mostrados) demonstram consistentemente que uma visita é o número mais comum associado a um episódio de tratamento quiroprático. A visita única pode consistir em uma avaliação sem tratamento, como SMT. Mais distante; SMT pode ter sido visto como contra-indicado devido a sinais e sintomas de dissecção da artéria vertebral (VAD) e / ou acidente vascular cerebral. Isso pode explicar a maior proporção de SMT fornecida aos grupos de controle nas populações comercial e MA.

Em geral, nossos resultados aumentam a confiança nos achados de um estudo anterior [32], que concluiu que não houve risco excessivo de tratamento de quiropraxia associada a acidente vascular cerebral VBA em relação à atenção primária. Além disso, nossos resultados indicam que não há risco significativo de acidente vascular cerebral AVC associado ao tratamento quiroprático. Além disso, nossas descobertas destacam as potenciais falhas no uso de uma variável de substituição (visitas de quiropraxia) para estimar o risco de AVC em associação com uma intervenção específica (manipulação).

Nosso estudo teve vários pontos fortes e limitações. Ambos os casos e dados de controle foram extraídos da mesma população de origem, que incluiu dados do plano nacional de saúde para aproximadamente 36 milhões comercial e 3 milhões de membros de MA. Um total de casos 1,829 foram identificados, tornando este o maior estudo caso-controle para investigar a associação entre manipulação quiroprática e acidente vascular cerebral VBA. Devido à configuração nacional e ao grande tamanho da amostra, nosso estudo provavelmente reduziu o risco de tendência relacionada a fatores geográficos. No entanto, houve um risco de viés de seleção - devido ao conjunto de dados de uma única seguradora de saúde - incluindo status de renda, participação da força de trabalho e links para provedores de cuidados de saúde e hospitais.

Nosso estudo acompanhou de perto uma abordagem metodológica que anteriormente havia sido descrita [32], permitindo comparações mais confiantes.

A investigação atual analisou dados para uma série de comorbidades que foram identificadas como fatores de risco potencialmente modificáveis ​​para um primeiro AVC isquêmico [40]. As diferenças entre os grupos foram estatisticamente significativas para a maioria das comorbidades. Não foi possível obter informações sobre fatores de comorbidade comportamentais, por exemplo, tabagismo e massa corporal. Com exceção da doença hipertensiva, há motivos para questionar o significado clínico dessas condições na ocorrência de acidente vascular cerebral isquêmico devido à dissecção da artéria vertebral. Um grande estudo de caso-referência multinacional investigou a associação entre fatores de risco vascular (história de doença vascular, hipertensão, tabagismo, hipercolesterolemia, diabetes mellitus e obesidade / sobrepeso) para acidente vascular cerebral isquêmico e a ocorrência de dissecção da artéria cervical [41]. Apenas a hipertensão teve uma associação positiva (odds ratio 1.67; intervalo de confiança de 95%, 1.32 a 2.1; P <0.0001) com a dissecção da artéria cervical.

Embora o efeito de outros fatores de confiabilidade não medidos não possa ser descontado, há motivos para suspeitar que a ausência desses dados não foi prejudicial aos resultados. Cassidy, et ai. não encontrou diferenças significativas nos resultados do seu projeto de cruzamento de casos, o que proporciona um melhor controle de variáveis ​​de confusão desconhecidas e os achados de seu estudo caso-controle [32].

Nossos resultados destacam o quão incomum VBA acidente vascular cerebral está na coalizão MA (prevalência = 0.021%) e, ainda mais, para a população comercial (prevalência = 0.0032%). Como resultado, algumas limitações deste estudo referem-se à raridade de eventos de AVC de eventos relatados. Apesar do maior número de casos, os dados foram insuficientes para calcular estimativas e intervalos de confiança para sete medidas de exposição (4 comercial e 3 MA) para visitas de quiropraxia. Além disso, não foram capazes de calcular estimativas especificamente para diagnósticos de dor de cabeça e dor no pescoço devido a pequenos números. Os intervalos de confiança associados às estimativas tendem a ser amplos tornando os resultados imprecisos [42].

Houve limitações relacionadas ao uso de dados de reclamações administrativas. “As desvantagens de usar dados secundários para fins de pesquisa incluem: variações na codificação de hospital para hospital ou de departamento para departamento, erros na codificação e codificação incompleta, por exemplo, na presença de comorbidades. Erros aleatórios na codificação e registro de diagnósticos de alta podem atenuar e atenuar as estimativas de associação estatística ”[43]. Os registros de códigos diagnósticos de descarga hospitalar não validados para AVC mostraram-se menos precisos quando comparados à revisão de prontuários [44,45] e registros de pacientes validados [43,46]. Cassidy, et ai. [32] realizou uma análise de sensibilidade para determinar o efeito do viés de misclassificação diagnóstica. Suas conclusões não mudaram quando os efeitos da classificação errada foram assumidos de forma semelhante distribuídos entre os casos de quiropraxia e PCP.

Uma limitação particular no uso de dados de reivindicações administrativas é a escassez de informações contextuais que envolvem os encontros clínicos entre quiromáticos / PCPs e seus pacientes. Elementos históricos que descrevem a ocorrência / ausência de trauma ou atividades recentes relatados em estudos de caso [47-51] como fatores de risco potenciais para AVC não estavam disponíveis em dados de reivindicações. A confiança foi baixa em relação à capacidade dos dados de reivindicações para fornecer relatórios precisos e completos de outros transtornos de saúde, que foram descritos em projetos de controle de casos como associados à ocorrência de AVC, por exemplo, enxaqueca [52] ou infecção recente [53] . Os sintomas e os achados do exame físico que permitiriam uma maior estratificação dos casos não foram relatados nos dados das reivindicações.

O relato de procedimentos clínicos utilizando códigos de terminologia processual atual (CPT) apresentou falhas adicionais quanto à precisão e interpretação de dados administrativos. Uma restrição inerente foi a falta de especificidade anatômica associada ao uso de códigos processuais padronizados em dados de reivindicações. Os códigos de tratamento manipulador de quiropraxia (CPT 98940 - 98942) foram formatados para descrever o número de regiões da coluna que recebem manipulação. Eles não identificam as regiões da coluna vertebral em particular manipuladas.

Além disso, as informações de tratamento que descrevem o (s) tipo (s) de manipulação não estavam disponíveis. Quando o SMT foi informado, os dados de reivindicações não podiam discriminar entre a gama de técnicas, incluindo manipulação de impulso ou rotação, várias intervenções não de impulso, por exemplo, instrumentos mecânicos, mobilizações de tecidos moles, técnicas de energia muscular, tração cervical manual, etc. Muitos desses As técnicas não incorporam os mesmos estressores biomecânicos associados ao tipo de manipulação (alta velocidade de baixa amplitude) que foi investigada como um fator de risco putativo para AVC [54-56]. Parece plausível que a utilidade da futura pesquisa de acidente vascular cerebral VBA se beneficie de descrições explícitas do tipo particular de manipulação realizada.

Além disso, as respostas dos pacientes ao cuidado - incluindo quaisquer eventos adversos sugestivos de dissecção da artéria vertebral ou sintomas de acidente vascular cerebral - não foram obtidas no conjunto de dados usado para o estudo atual.

Na ausência de realizar auditorias de prontuários clínicos abrangentes, não é possível saber, a partir dos dados de sinistros, o que realmente aconteceu no encontro clínico. Além disso, as notas dos prontuários podem estar incompletas ou não descrever precisamente a natureza das intervenções [57]. Portanto, os códigos de manipulação representam substitutos medidas, embora medidas de substituição mais diretas, do que simplesmente usar a exposição às visitas de quiropraxia.

Nosso estudo também se limitou à replicação do design do caso-controle descrito por Cassidy, et al. [32]. Por razões pragmáticas, não tentamos realizar um projeto de cronômetro. Embora a adição de um projeto de cruzamento de caixa tenha proporcionado um melhor controle de variáveis ​​de confusão, Cassidy, et al. [32] mostrou que os resultados foram semelhantes tanto para o estudo do caso quanto para o crossover.

As conclusões deste estudo de caso-controle e pesquisa retrospectiva anterior ressaltam a necessidade de repensar a maneira de melhor conduzir futuras investigações. Os pesquisadores devem procurar evitar o uso de medidas de substituição ou usar as medidas menos indiretas disponíveis. Em vez disso, o foco deve ser a captura de dados sobre os tipos de serviços e não o tipo de provedor de cuidados de saúde.

Em alinhamento com esta abordagem, também é importante para os investigadores acessar dados contextuais (por exemplo, a partir de registros de saúde eletrônicos), que podem ser ativados por programas de computação de análise de dados qualitativos [58]. A aquisição dos elementos de encontros clínicos - incluindo história, diagnóstico, intervenção e eventos adversos - pode fornecer a infra-estrutura para pesquisas mais acionáveis. Devido à raridade do acidente vascular cerebral VBA, serão necessários grandes conjuntos de dados (por exemplo, registros) que contenham esses elementos para obter o poder estatístico adequado para tirar conclusões confiantes.

Até que os esforços de pesquisa produzam resultados mais definitivos, a política de cuidados de saúde e os julgamentos de prática clínica são melhor informados pela evidência sobre a eficácia da manipulação, opções de tratamento plausíveis (incluindo técnicas manuais não avançadas) e valores individuais dos pacientes [20].

Conclusões

Nossas descobertas devem ser vistas no contexto do conhecimento sobre o risco de acidente vascular cerebral VBA. Em contraste com vários outros estudos caso-controle, não encontramos associação significativa entre a exposição ao tratamento quiroprático e o risco de acidente vascular cerebral VBA. Nossa análise secundária mostrou claramente que a manipulação pode ou não ter sido relatada em todas as visitas de quiropraxia. Portanto, o uso de visitas de quiropraxia como proxy para manipulação pode não ser confiável. Nossos resultados aumentam a visão de que o tratamento quiroprático é uma causa improvável de traços VBA. No entanto, o estudo atual não exclui a manipulação cervical como uma possível causa ou fator contributivo na ocorrência de acidente vascular cerebral VBA.

Contribuições dos autores

DE concebeu o estudo e participou do seu projeto e coordenação. JT participou no desenho do estudo, realizou a análise estatística e ajudou a redigir o manuscrito. A TMK participou do projeto e coordenação do estudo, e escreveu o rascunho inicial e as revisões do manuscrito. A WMB participou da coordenação do estudo e da análise estatística, e ajudou a elaborar o manuscrito. Todos os autores contribuíram para a interpretação dos dados. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.

Perfil do Autor

1Optum Health - Programas Clínicos no United Health Group, 11000 Optum Circle, Eden Prairie MN 55344, EUA. 2Optum Health - Clinical Analytics no United Health Group, 11000 Optum Circle, Eden Prairie MN 55344, EUA.

Recebido: 14 Outubro 2014 Aceito: 28 April 2015

Publicado Online: 16 June 2015

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