Quiropraxia para dor nas costas e ciática

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Manejo quiroprático de dor lombar e queixas com pernas baixas relacionadas com as costas: uma síntese de literatura

A quiropraxia é uma opção de tratamento complementar e alternativo bem conhecida, frequentemente utilizada para diagnosticar, tratar e prevenir lesões e condições dos sistemas musculoesquelético e nervoso. Problemas de saúde da coluna vertebral estão entre algumas das razões mais comuns pelas quais as pessoas procuram tratamento quiroprático, especialmente para dores lombares e problemas ciáticos. Embora existam muitos tipos diferentes de tratamentos disponíveis para ajudar a melhorar a dor lombar e sintomas ciáticasmuitas pessoas muitas vezes preferem opções naturais de tratamento sobre o uso de drogas / medicamentos ou intervenções cirúrgicas. O estudo de pesquisa a seguir demonstra uma lista de métodos de tratamento quiroprático baseados em evidências e seus efeitos para melhorar uma variedade de problemas de saúde da coluna vertebral.

Abstrato

  • Objetivos: O objetivo deste projeto foi revisar a literatura para o uso de manipulação espinhal para lombalgia (lombalgia).
  • Métodos: A estratégia de pesquisa modificada a partir da revisão da Colaboração Cochrane para a LBP foi realizada através das seguintes bases de dados: PubMed, Mantis e Cochrane Database. Convites para enviar artigos relevantes foram estendidos para a profissão através de mídia profissional e mídia de associação amplamente distribuída. A Comissão Científica do Conselho de Diretrizes e Parâmetros Práticos de Quiropraxia (CCGPP) foi encarregada de desenvolver sínteses da literatura, organizadas por região anatômica, para avaliar e relatar a base de evidências para a quiropraxia. Este artigo é o resultado dessa cobrança. Como parte do processo do CCGPP, rascunhos preliminares desses artigos foram publicados no site do CCGPP www.ccgpp.org (2006-8) para permitir um processo aberto e o mecanismo mais amplo possível para as contribuições das partes interessadas.
  • Resultados: Um total de documentos fonte 887 foram obtidos. Os resultados da pesquisa foram classificados em grupos de tópicos relacionados da seguinte forma: ensaios clínicos randomizados (ECR) de LBP e manipulação; ensaios randomizados de outras intervenções para lombalgia; diretrizes; revisões sistemáticas e metanálises; Ciência básica; artigos relacionados a diagnóstico, metodologia; terapia cognitiva e questões psicossociais; estudos de coorte e desfecho; e outros. Cada grupo foi subdividido por tópicos para que os membros da equipe recebessem números aproximadamente iguais de artigos de cada grupo, escolhidos aleatoriamente para distribuição. A equipe optou por limitar a consideração nesta primeira iteração a diretrizes, revisões sistemáticas, metanálises, ECRs e estudos de coorte. Isso resultou em um total de diretrizes 12, 64 RCTs, revisões sistemáticas 13 / metanálises e estudos de coorte 11.
  • Conclusões: Existe muita ou mais evidência para o uso de manipulação espinhal para reduzir os sintomas e melhorar a função em pacientes com lombalgia crônica, como para uso em lombalgia aguda e subaguda. O uso do exercício em conjunto com a manipulação provavelmente acelera e melhora os resultados, além de minimizar a recorrência episódica. Houve menos evidências para o uso de manipulação para pacientes com dor lombar e irradiando dor nas pernas, ciática ou radiculopatia. (J Manipulative Physiol Ther 2008; 31: 659-674)
  • Termos de indexação chave: Dor Lombar; Manipulação; Quiropraxia; Coluna vertebral; Ciática; Radiculopatia; Revisão, Sistemática

O Conselho de Diretrizes e Parâmetros de Prática de Quiropraxia (CCGPP) foi formado no 1995 pelo Congresso de Associações Estaduais de Quiropraxia com assistência da Associação Americana de Quiropraxia, Associação de Faculdades de Quiropraxia, Conselho de Educação Quiroprática, Federação de Conselhos de Licenciamento de Quiropraxia, Fundação para o Avanço de Quiropraxia Ciências, Fundação para a Educação e Pesquisa de Quiropraxia, Associação Internacional de Quiropráticos, Associação Nacional de Advogados de Quiropraxia, e do Instituto Nacional de Pesquisa de Quiropraxia. A acusação para o CCGPP era criar um documento de “melhores práticas” de quiropraxia. O Conselho de Diretrizes e Parâmetros Práticos de Quiropraxia foi delegado para examinar todas as diretrizes, parâmetros, protocolos e melhores práticas existentes nos Estados Unidos e em outros países na construção deste documento.

Para esse fim, a Comissão Científica do CCGPP foi encarregada de desenvolver sínteses da literatura, organizadas por região (pescoço, lombar, torácica, extremidades superior e inferior, tecidos moles) e as categorias não regionais de não músculo-esqueléticas, prevenção / promoção da saúde, populações especiais, subluxação e diagnóstico por imagem.

O objetivo deste trabalho é fornecer uma interpretação equilibrada da literatura para identificar opções de tratamento seguro e eficaz no tratamento de pacientes com dor lombar (lombalgia) e transtornos relacionados. Este resumo de evidências destina-se a servir como um recurso para os profissionais para ajudá-los na consideração de várias opções de cuidados para esses pacientes. Não é um substituto para o julgamento clínico nem um padrão prescritivo de cuidados para pacientes individuais.

Métodos

O desenvolvimento do processo foi guiado pela experiência dos membros da comissão com o processo de consenso da RAND, colaboração Cochrane, Agência para Cuidados de Saúde e Pesquisa de Políticas, e publicou recomendações modificadas para as necessidades do conselho.

Identificação e Recuperação

O domínio para este relatório é o da dor lombar e dos sintomas de perna de costas baixas. Usando pesquisas da profissão e publicações sobre auditorias práticas, a equipe selecionou os tópicos para revisão por essa iteração.

Os tópicos foram selecionados com base nos distúrbios mais comuns observados e classificações mais comuns de tratamentos utilizados por quiropráticos com base na literatura. Material para revisão foi obtido através de buscas formais de mão de literatura publicada e de bases de dados eletrônicas, com a ajuda de um bibliotecário profissional faculdade de quiropraxia. Uma estratégia de busca foi desenvolvida, baseada no CochraneWorking Group for Low Back Pain. Ensaios clínicos randomizados (ECR), revisões sistemáticas / metanálises e diretrizes publicadas pela 2006 foram incluídos; todos os outros tipos de estudos foram incluídos através do 2004. Convites para enviar artigos relevantes foram estendidos para a profissão através de mídia profissional e mídia de associação amplamente distribuída. Pesquisas focadas em diretrizes, meta-análises, revisões sistemáticas, ensaios clínicos randomizados, estudos de coorte e séries de casos.

Avaliação

Instrumentos padronizados e validados usados ​​pela Scottish Intercollegiate Guidelines Network foram usados ​​para avaliar ECRs e revisões sistemáticas. Para as diretrizes, foi utilizado o instrumento de Avaliação de Diretrizes para Pesquisa e Avaliação. Um método padronizado para classificar a força da evidência foi utilizado, conforme resumido na Figura 1. O painel multidisciplinar de cada equipe realizou a revisão e avaliação das evidências.

Os resultados da pesquisa foram classificados em grupos de tópicos relacionados da seguinte forma: RCTs de LBP e manipulação; ensaios randomizados de outras intervenções para lombalgia; diretrizes; revisões sistemáticas e metanálises; Ciência básica; artigos relacionados com diagnóstico; metodologia; terapia cognitiva e questões psicossociais; estudos de coorte e desfecho; e outros. Cada grupo foi subdividido por tópicos para que os membros da equipe recebessem números aproximadamente iguais de artigos de cada grupo, escolhidos aleatoriamente para distribuição. Com base na formação do CCGPP de um processo iterativo e no volume de trabalho disponível, a equipe optou por limitar a consideração nesta primeira iteração a diretrizes, revisões sistemáticas, meta-análises, ECRs e estudos de coorte.

Insight do Dr. Alex Jimenez

Como o tratamento quiroprático beneficia pessoas com dor lombar e ciática? Como um quiroprático experiente no gerenciamento de uma variedade de problemas de saúde da coluna vertebral, incluindo dor lombar e ciática, ajustes espinhais e manipulações manuais, bem como outros métodos de tratamento não invasivos, pode ser implementado com segurança e eficácia para melhorar a dor nas costas sintomas. O objetivo do estudo de pesquisa a seguir é demonstrar os efeitos da quiropraxia baseados em evidências no tratamento de lesões e condições dos sistemas musculoesquelético e nervoso. As informações deste artigo podem instruir os pacientes sobre como as opções alternativas de tratamento podem ajudar a melhorar a dor lombar e a ciática. Como um quiroprático, os pacientes também podem ser encaminhados para outros profissionais de saúde, como fisioterapeutas, médicos de medicina funcional e médicos, para ajudá-los a gerenciar ainda mais sua dor lombar e sintomas ciáticos. A quiropraxia pode ser usada para evitar intervenções cirúrgicas para problemas de saúde da coluna.

Resultados e discussão

Um total de documentos fonte 887 foram inicialmente obtidos. Isso incluiu um total de diretrizes 12, 64 RCTs, revisões sistemáticas 20 / metanálises e estudos de coorte 12. A Tabela 1 fornece um resumo geral do número de estudos avaliados.

Garantia e Conselhos

A estratégia de busca usada pela equipe foi a desenvolvida por van Tulder et al, e a equipe identificou os testes 11. Boas evidências indicam que pacientes com lombalgia aguda no repouso no leito têm mais dor e menos recuperação funcional do que aqueles que permanecem ativos. Não há diferença na dor e no estado funcional entre o repouso e os exercícios. Para pacientes com ciática, evidências justas não mostram diferença real na dor e no estado funcional entre repouso e permanência ativa. Há evidências claras de que não há diferença na intensidade da dor entre repouso no leito e fisioterapia, mas pequenas melhorias no status funcional. Finalmente, há pouca diferença na intensidade da dor ou no status funcional entre repouso no leito a curto ou longo prazo.

Uma revisão da Cochrane por Hagen et al demonstrou pequenas vantagens em curto e longo prazo para permanecer ativo em relação ao repouso no leito, assim como fez uma revisão de alta qualidade da Sociedade Dinamarquesa de Quiropraxia e Biomecânica Clínica, incluindo revisões sistemáticas 4 e diretrizes 4, sobre dor lombar aguda e ciática. A revisão da Cochrane por Hilde et al. Incluiu os ensaios 6 e concluiu um pequeno efeito benéfico para permanecer ativo para LBP aguda e descomplicada, mas nenhum benefício para a ciática. Oito estudos sobre permanecer ativo e 4 em repouso no leito foram incluídos em uma análise pelo grupo de Waddell. Várias terapias foram acopladas com conselhos para permanecer ativo e incluir medicação analgésica, fisioterapia, escola de volta e aconselhamento comportamental. Repouso no leito para dor lombar aguda foi semelhante a nenhum tratamento e placebo e menos eficaz do que o tratamento alternativo. Os resultados considerados em todos os estudos foram taxa de recuperação, dor, níveis de atividade e perda de tempo de trabalho. Permanecer ativo foi encontrado para ter um efeito favorável.

Revisão de estudos 4 não cobertos em outros lugares avaliou o uso de brochuras / folhetos. A tendência não foi para diferenças no resultado para panfletos. Uma exceção foi notada - que aqueles que receberam manipulação tiveram sintomas menos incômodos em semanas 4 e significativamente menos incapacidade em meses 3 para aqueles que receberam um folheto encorajando a permanecer ativo.

Em resumo, assegurar aos pacientes que eles provavelmente farão bem e aconselhá-los a permanecer ativos e evitar o repouso no leito é uma prática recomendada para o tratamento da lombalgia aguda. O repouso no leito por curtos intervalos pode ser benéfico para pacientes com dor nas pernas irradiada que são intolerantes ao suporte de peso.

Ajuste / Manipulação / Mobilização Vs Múltiplas Modalidades

Esta revisão considerou a literatura sobre procedimentos de alta velocidade, baixa amplitude (HVLA), freqüentemente denominados ajuste ou manipulação e mobilização. Os procedimentos da HVLA usam manobras de empuxo aplicadas rapidamente; a mobilização é aplicada ciclicamente. O procedimento e a mobilização da HVLA podem ser assistidos mecanicamente; dispositivos de impulsos mecânicos são considerados HVLA, e métodos de flexão-distração e métodos de movimento passivo contínuo estão dentro da mobilização.

A equipe recomenda a adoção dos achados da revisão sistemática por Bronfort et al, com um escore de qualidade (QS) de 88, cobrindo a literatura até 2002. Em 2006, a colaboração Cochrane reeditou uma revisão anterior (2004) da terapia manipulativa espinhal (SMT) para dor nas costas realizada por Assendelft et al. Isto reportou estudos 39 até 1999, vários que se sobrepõem aos relatados por Bronfort et al, utilizando critérios diferentes e uma nova análise. Eles não relatam nenhuma diferença no resultado do tratamento com manipulação versus alternativas. Como vários ECRs adicionais apareceram nesse ínterim, a razão para relançar a revisão mais antiga sem reconhecer novos estudos não estava clara.

LBP agudo. Houve evidências claras de que a HVLA tem melhor eficácia em curto prazo do que mobilização ou diatermia e evidência limitada de melhor eficácia a curto prazo do que diatermia, exercícios e modificações ergonômicas.

LBP crônico. O procedimento de HVLA combinado com exercícios de fortalecimento foi tão efetivo para o alívio da dor quanto os antiinflamatórios não-esteróides com exercícios. Evidências justas indicaram que a manipulação é melhor do que a fisioterapia e o exercício em casa para reduzir a incapacidade. Evidência justa mostra que a manipulação melhora os resultados mais do que os cuidados médicos gerais ou placebo a curto prazo e a fisioterapia a longo prazo. O procedimento HVLA teve melhores resultados do que exercícios em casa, estimulação nervosa elétrica transcutânea, tração, exercício, placebo e manipulação simulada ou quimonucleólise para hérnia de disco.

LBP misto (agudo e crônico). Hurwitz descobriu que o HVLA era o mesmo que o tratamento médico para dor e incapacidade; adicionar fisioterapia à manipulação não melhorou os resultados. Hsieh não encontrou nenhum valor significativo para a HVLA durante a escola ou a terapia miofascial. Um valor a curto prazo de manipulação sobre um panfleto e nenhuma diferença entre manipulação e técnica de McKenzie foram relatados por Cherkin et al. Meade contrastou a manipulação e o atendimento hospitalar, encontrando maior benefício para a manipulação tanto a curto quanto a longo prazo. Doran e Newell descobriram que a SMT resultou em uma melhora maior do que a fisioterapia ou os corsets.

LBP agudo

Comparações de lista de doentes. Seferlis descobriu que pacientes doentes listados foram significativamente melhorados sintomaticamente após o mês 1, independentemente da intervenção, incluindo a manipulação. Os pacientes estavam mais satisfeitos e sentiram que eles receberam melhores explicações sobre a dor dos praticantes que usaram terapia manual (QS, 62.5). Wand et al examinaram os efeitos da doença e notaram que um grupo que recebeu avaliação, aconselhamento e tratamento melhorou melhor do que um grupo que recebeu avaliação, aconselhamento e quem foi colocado em uma lista de espera por um período de semana 6. Melhorias foram observadas em incapacidade, estado geral de saúde, qualidade de vida e humor, embora a dor e a incapacidade não fossem diferentes no seguimento a longo prazo (QS, 68.75).

Modalidade Terapêutica Fisiológica e Exercício. Hurley e colegas testaram os efeitos da manipulação combinada com a terapia interferencial comparada a qualquer modalidade sozinha. Os seus resultados mostraram que todos os grupos 3 melhoraram a função no mesmo grau, tanto no mês 6 como no seguimento 12-mês (QS, 81.25). Usando um desenho experimental cego simples para comparar a manipulação à massagem e eletroestimulação de baixo nível, Godfrey et al não encontraram diferenças entre os grupos no período de tempo de observação 2 a 3 (QS, 19). No estudo de Rasmussen, os resultados mostraram que 94% dos pacientes tratados com manipulação estavam livres de sintomas em 14 dias, em comparação com 25% no grupo que recebeu diatermia por ondas curtas. O tamanho da amostra foi pequeno, no entanto, e como resultado, o estudo foi fraco (QS, 18). A revisão sistemática dinamarquesa examinou os conjuntos internacionais de diretrizes 12, as revisões sistemáticas 12 e os ensaios clínicos randomizados 10 sobre o exercício. Eles não encontraram exercícios específicos, independentemente do tipo, que fossem úteis para o tratamento da lombalgia aguda, com exceção das manobras de McKenzie.

Comparações entre métodos manuais e suplentes. O estudo de Hadler se equilibrou quanto aos efeitos da atenção do provedor e do contato físico com um primeiro esforço em um procedimento simulado de manipulação. Os pacientes do grupo que entrou no estudo com doença prolongada no início foram relatados como tendo se beneficiado da manipulação. Da mesma forma, eles melhoraram mais rapidamente e em maior grau (QS, 62.5). Hadler demonstrou que havia um benefício para uma única sessão de manipulação em comparação a uma sessão de mobilização (QS, 69). Erhard relatou que a taxa de resposta positiva ao tratamento manual com um movimento de balanço do calcanhar de mão foi maior do que com exercícios de extensão (QS, 25). Von Buerger examinou o uso da manipulação para dor lombar aguda, comparando a manipulação rotatória massagem de tecidos moles. Ele descobriu que o grupo de manipulação respondeu melhor que o grupo dos tecidos moles, embora os efeitos tenham ocorrido principalmente no curto prazo. Os resultados também foram prejudicados pela natureza das seleções de múltipla escolha forçada nos formulários de dados (QS, 31). A Gemmell comparou as formas 2 de manipulação para LBP com menos de 6 semanas de duração, como segue: Ajuste de métrica (uma forma de HVLA) e técnica de Ativador (uma forma de HVLA auxiliada mecanicamente). Nenhuma diferença foi observada, e ambas ajudaram a reduzir a intensidade da dor (QS, 37.5). MacDonald relatou um benefício de curto prazo em medidas de incapacidade dentro das primeiras semanas 1 2 de iniciar a terapia para o grupo de manipulação que desapareceu por semanas 4 em um grupo de controle (QS, 38). O trabalho de Hoehler, apesar de conter dados mistos para pacientes com dor lombar aguda e crônica, está incluído aqui porque uma maior proporção de pacientes com dor lombar aguda foi envolvida no estudo. Pacientes com manipulação relataram alívio imediato com mais frequência, mas não houve diferenças entre os grupos na alta (QS, 25).

Medicação. Coyer mostrou que 50% do grupo de manipulação estava livre de sintomas na semana 1 e 87% tiveram alta sem sintomas nas semanas 3, em comparação com 27% e 60%, respectivamente, do grupo controle (repouso no leito e analgésicos) (QS , 37.5). Doran e Newell compararam a manipulação, a fisioterapia, o espartilho ou a medicação analgésica, usando resultados que examinavam a dor e a mobilidade. Não houve diferenças entre os grupos ao longo do tempo (QS, 25). O Waterworth comparou a manipulação à fisioterapia conservadora e 500 mg de diflunisal duas vezes por dia durante os dias 10. Manipulação não mostrou nenhum benefício para a taxa de recuperação (QS, 62.5). Blomberg comparou a manipulação às injeções de esteróides e a um grupo de controle que recebeu terapia de ativação convencional. Depois dos meses 4, o grupo de manipulação tinha menos movimento restrito em extensão, menos restrição em inclinação lateral para ambos os lados, menos dor local na extensão e inclinação lateral direita, menos dor radiante e menos dor ao realizar um aumento de perna estendida (QS, 56.25 ). O Bronfort não encontrou diferenças nos resultados entre o tratamento quiroprático em comparação com os cuidados médicos no mês 1 de tratamento, mas houve melhorias notáveis ​​no grupo de quiropraxia tanto no 3 como no seguimento 6-mês (QS, 31).

Dor nas costas subaguda

Permanecendo ativo. Grunnesjo comparou os efeitos combinados da terapia manual com o aconselhamento para se manter ativo apenas para aconselhamento em pacientes com lombalgia aguda e subaguda. O acréscimo da terapia manual pareceu reduzir a dor e a incapacidade mais efetivamente do que o conceito “ficar ativo” sozinho (QS, 68.75).

Modalidade Terapêutica Fisiológica e Exercício. Pope demonstrou que a manipulação oferece melhor melhora da dor do que a estimulação elétrica nervosa transcutânea (QS 38). Sims-Williams comparou a manipulação à "fisioterapia". Os resultados demonstraram um benefício de curto prazo para a manipulação da dor e a capacidade de realizar trabalhos leves. As diferenças entre os grupos diminuíram nos acompanhamentos 3 e 12-mês (QS, 43.75, 35). Skargren et al compararam a quiropraxia à fisioterapia para pacientes com lombalgia que não tinham tratamento no mês anterior. Não foram observadas diferenças nas melhorias de saúde, custos ou taxas de recorrência entre os grupos 2. No entanto, com base nos escores de Oswestry, a quiropraxia teve melhor desempenho para pacientes que tiveram dor por menos de 1 semana, enquanto a fisioterapia parecia ser melhor para aqueles que tiveram dor por mais de 4 semanas (QS, 50).

A revisão sistemática dinamarquesa examinou os conjuntos internacionais de diretrizes 12, as revisões sistemáticas 12 e os ensaios clínicos randomizados 10 sobre o exercício. Os resultados sugerem que o exercício, em geral, beneficia os pacientes com dor nas costas subaguda. Recomenda-se o uso de um programa básico que possa ser prontamente modificado para atender às necessidades individuais do paciente. Questões de força, resistência, estabilização e coordenação sem carga excessiva podem ser abordadas sem o uso de equipamentos de alta tecnologia. Treinamento intensivo que consiste em mais de 30 e menos de 100 horas de treinamento são mais eficazes.

Comparações entre métodos manuais e suplentes. Hoiriis comparou a eficácia da manipulação quiroprática ao placebo / sham para lombalgia subaguda. Todos os grupos melhoraram as medidas de dor, incapacidade, depressão e Impressão global da gravidade. A manipulação quiroprática pontuou melhor do que o placebo na redução da dor e dos escores de impressão global de gravidade (QS, 75). Andersson e colegas compararam a manipulação osteopática ao tratamento padrão para pacientes com dor lombar subaguda, descobrindo que ambos os grupos melhoraram por um período de semana 12 em aproximadamente a mesma taxa (QS, 50).

Comparações de Medicação. Em um braço de tratamento separado do estudo de Hoiriis, a eficácia relativa da manipulação quiroprática para relaxantes musculares para LBP subaguda foi estudada. Em todos os grupos, a dor, a incapacidade, a depressão e a impressão global da gravidade diminuíram. A manipulação quiroprática foi mais eficaz do que os relaxantes musculares na redução dos escores da Impressão Global de Gravidade (QS, 75).

LBP Crônico

Permanecendo comparações ativas. Aure comparou a terapia manual ao exercício em pacientes com lombalgia crônica que estavam doentes listados. Embora ambos os grupos tenham apresentado melhora na intensidade da dor, na incapacidade funcional, na saúde geral e no retorno ao trabalho, o grupo de terapia manual apresentou melhorias significativamente maiores do que o grupo de exercícios em todos os desfechos. Os resultados foram consistentes tanto no curto quanto no longo prazo (QS, 81.25).

Médico Consulta / Cuidados Médicos / Educação. Niemisto comparou a manipulação combinada, o exercício de estabilização e a consulta do médico apenas à consulta. A intervenção combinada foi mais eficaz na redução da intensidade da dor e incapacidade (QS, 81.25). Koes comparou o tratamento do clínico geral com a manipulação, fisioterapia e um placebo (ultra-som detonado). As avaliações foram feitas nas semanas 3, 6 e 12. O grupo de manipulação teve uma melhora mais rápida e maior na função física em comparação com as outras terapias. Alterações na mobilidade da coluna vertebral nos grupos foram pequenas e inconsistentes (QS, 68). Em um relatório de acompanhamento, Koes descobriu durante a análise de subgrupo que a melhora na dor foi maior para a manipulação do que para outros tratamentos nos meses 12 quando se consideraram pacientes com condições crônicas, bem como aqueles que tinham menos de 40 anos (QS, 43). Outro estudo de Koes mostrou que muitos pacientes nos braços de tratamento de não manipulação receberam cuidados adicionais durante o acompanhamento. No entanto, melhora nas principais queixas e no funcionamento físico permaneceu melhor no grupo de manipulação (QS, 50). Meade observou que o tratamento quiroprático foi mais eficaz do que o atendimento ambulatorial hospitalar, avaliado pela Escala Oswestry (QS, 31). Um RCT realizado no Egito por Rupert comparou a manipulação quiroprática, após avaliação médica e quiroprática. Dor, flexão para frente, perna ativa e passiva aumentam todos melhoraram em maior grau no grupo quiroprático; no entanto, a descrição de tratamentos alternativos e resultados foi ambíguo (QS, 50).

Triano comparou terapia manual a programas educacionais para lombalgia crônica. Houve maior melhora na dor, função e tolerância à atividade no grupo de manipulação, que continuou além do período de tratamento com 2 semanas (QS, 31).

Modalidade Terapêutica Fisiológica. Um ensaio negativo para manipulação foi relatado por Gibson (QS, 38). A diatermia detuned foi relatada para conseguir melhores resultados sobre a manipulação, embora houvesse diferenças de base entre os grupos. Koes estudou a eficácia da manipulação, fisioterapia, tratamento por um clínico geral e um placebo de ultrassom detuned. As avaliações foram feitas nas semanas 3, 6 e 12. O grupo de manipulação mostrou uma melhoria mais rápida e melhor na capacidade de função física em comparação com as outras terapias. Diferenças de flexibilidade entre os grupos não foram significativas (QS, 68). Em um relatório de acompanhamento, Koes descobriu que uma análise de subgrupo demonstrou que a melhora na dor foi maior para aqueles tratados com manipulação, tanto para pacientes mais jovens (b40) quanto para aqueles com condições crônicas no seguimento 12-mês (QS, 43) . Apesar de muitos pacientes nos grupos não manipulados receberem cuidados adicionais durante o acompanhamento, as melhorias permaneceram melhores no grupo de manipulação do que no grupo de fisioterapia (QS, 50). Em um relatório separado do mesmo grupo, houve melhorias tanto nos grupos de fisioterapia e terapia manual quanto à gravidade das queixas e do efeito global percebido, em comparação com os cuidados de clínicos gerais; no entanto, as diferenças entre os grupos 2 não foram significativas (QS, 50). Mathews et al descobriram que a manipulação acelerou a recuperação da LBP mais do que o controle fez.

Modalidade de Exercício. Hemilla observou que a SMT levou a uma melhor redução da incapacidade a longo e a curto prazo em comparação com a fisioterapia ou exercícios em casa (QS, 63). Um segundo artigo do mesmo grupo descobriu que nem a fixação óssea nem o exercício diferiam significativamente da fisioterapia para o controle dos sintomas, embora a fixação óssea estivesse associada à melhora da inclinação lateral e superior da coluna mais do que ao exercício (QS, 75). Coxhea relatou que o HVLA proporcionou melhores resultados quando comparado ao exercício, espartilho, tração ou nenhum exercício quando estudado no curto prazo (QS, 25). Por outro lado, Herzog não encontrou diferenças entre a manipulação, o exercício e a educação das costas na redução da dor ou da incapacidade (QS, 6). Aure comparou a terapia manual ao exercício em pacientes com lombalgia crônica que também estavam doentes. Embora ambos os grupos tenham apresentado melhora na intensidade da dor, na incapacidade funcional e na saúde geral e retornaram ao trabalho, o grupo de terapia manual apresentou melhoras significativamente maiores do que o grupo de exercícios em todos os desfechos. Este resultado persistiu tanto no curto como no longo prazo (QS, 81.25). No artigo de Niemisto e colaboradores, a eficácia relativa da manipulação combinada, exercício (formas estabilizadoras) e consulta médica comparada à consulta isolada foi investigada. A intervenção combinada foi mais eficaz na redução da intensidade da dor e incapacidade (QS, 81.25). O estudo da United Kingdom Beam concluiu que a manipulação seguida de exercício obteve um benefício moderado nos meses 3 e um pequeno benefício nos meses 12. Da mesma forma, a manipulação alcançou um benefício pequeno a moderado nos meses 3 e um pequeno benefício nos meses 12. O exercício sozinho teve um pequeno benefício nos meses 3, mas nenhum benefício nos meses 12. Lewis et al encontraram melhora ocorrida quando os pacientes foram tratados por manipulação combinada e exercícios de estabilização da coluna versus uso de uma classe de exercício da estação 10.

A revisão sistemática dinamarquesa examinou os conjuntos internacionais de diretrizes 12, as revisões sistemáticas 12 e os ensaios clínicos randomizados 10 sobre o exercício. Os resultados sugerem que o exercício, em geral, beneficia pacientes com lombalgia crônica. Nenhum método superior claro é conhecido. Recomenda-se o uso de um programa básico que possa ser prontamente modificado para atender às necessidades individuais do paciente. Questões de força, resistência, estabilização e coordenação sem carga excessiva podem ser abordadas sem o uso de equipamentos de alta tecnologia. Treinamento intensivo que consiste em mais de 30 e menos de 100 horas de treinamento são mais eficazes. Pacientes com dor lombar crônica grave, incluindo aqueles fora do trabalho, são tratados de forma mais eficaz com um programa de reabilitação multidisciplinar. Para a reabilitação pós-cirúrgica, os pacientes que começam 4 a 6 semanas após a cirurgia de disco em treinamento intensivo recebem maior benefício do que com programas de exercícios leves.

Métodos manuais falsos e alternativos. Triano descobriu que o SMT produziu resultados significativamente melhores para o alívio da dor e incapacidade a curto prazo, do que a manipulação simulada (QS, 31). Cote não encontrou diferença ao longo do tempo ou para comparações dentro ou entre os grupos de manipulação e mobilização (QS, 37.5). Os autores postularam que a falha em observar as diferenças pode ter sido devido à baixa responsividade à mudança nos instrumentos usados ​​para algometria, juntamente com um pequeno tamanho da amostra. Hsieh não encontrou nenhum valor significativo para a HVLA durante a escola ou terapia miofascial (QS, 63). No estudo de Licciardone, foi feita uma comparação entre a manipulação osteopática (que inclui procedimentos de mobilização e tecidos moles, bem como HVLA), manipulação simulada e controle sem intervenção para pacientes com lombalgia crônica. Todos os grupos apresentaram melhora. Manipulação simulada e osteopática foram associadas a maiores melhorias do que as observadas no grupo sem manipulação, mas nenhuma diferença foi observada entre os grupos sham e manipulação (QS, 62.5). Tanto as medidas subjetivas quanto as objetivas mostraram maiores melhorias no grupo de manipulação em comparação com um controle simulado, em um relatório de Waagen (QS, 44). No trabalho de Kinalski, a terapia manual reduziu o tempo de tratamento de pacientes com lombalgia e lesões concomitantes no disco intervertebral. Quando as lesões discais não estavam avançadas, observou-se diminuição da hipertonia muscular e aumento da mobilidade. Este artigo, no entanto, foi limitado por uma descrição pobre de pacientes e métodos (QS, 0).

Harrison et al relataram um estudo não randomizado, controlado por coorte, do tratamento da LBP crônica, consistindo de tração de flexão com ponto 3, projetada para aumentar a curvatura da coluna lombar. O grupo experimental recebeu HVLA para controle da dor durante as primeiras semanas 3 (tratamentos 9). O grupo controle não recebeu tratamento. Seguimento em uma média de 11 semanas não mostrou nenhuma mudança no estado de dor ou curvatura para os controles, mas um aumento significativo na curvatura e redução da dor no grupo experimental. O número médio de tratamentos para alcançar este resultado foi o 36. O seguimento a longo prazo nos meses 17 mostrou retenção de benefícios. Nenhum relato de relação entre mudanças clínicas e mudança estrutural foi dado.

Haas e colegas examinaram os padrões de dose-resposta de manipulação para lombalgia crônica. Os pacientes foram aleatoriamente alocados para grupos que receberam 1, 2, 3 ou 4 visitas por semana durante 3 semanas, com os resultados registrados para a intensidade da dor e incapacidade funcional. Um efeito positivo e clinicamente importante do número de tratamentos quiropráticos sobre a intensidade da dor e incapacidade em semanas 4 foi associado com os grupos que recebem as maiores taxas de atendimento (QS, 62.5). Descarreaux et al prolongaram este trabalho, tratando pequenos grupos 2 por semanas 4 (3 vezes por semana) após as avaliações da linha de base 2 separadas por semanas 4. Um grupo foi então tratado a cada 3 semanas; o outro não. Embora ambos os grupos tivessem pontuações mais baixas de Oswestry nas semanas 12, nos meses 10, a melhoria só persistiu para o grupo SMT alargado.

Medicação. Burton e colegas demonstraram que a HVLA levou a maiores melhorias a curto prazo na dor e incapacidade do que a quimionucleólise para o gerenciamento de hérnia de disco (QS, 38). Bronfort estudou SMT combinado com exercício versus uma combinação de drogas antiinflamatórias não-esteróides e exercício. Resultados semelhantes foram obtidos para ambos os grupos (QS, 81). A manipulação forçada associada à terapia esclerosante (injeção de uma solução proliferante composta de dextrose-glicerina-fenol) foi comparada à menor manipulação de força combinada com injeções salinas, em um estudo de Ongley. O grupo que recebeu manipulação forçada com esclerosante se saiu melhor que o grupo alternativo, mas os efeitos não podem ser separados entre o procedimento manual e o esclerosante (QS, 87.5). Giles e Muller compararam os procedimentos de HVLA à medicação e acupuntura. Manipulação mostrou maior melhora na freqüência de dor nas costas, escores de dor, Oswestry e SF-36 em comparação com as outras intervenções 2. As melhorias duraram pelo ano 1. As fraquezas do estudo foram o uso de uma análise somente de compliers como intenção de tratar para o Oswestry, e a Escala Visual Analógica (VAS) não foi significativa.

Ciática / radicular / irradiando dor nas pernas

Permanecer ativo / descanso na cama. Postacchini estudou um grupo misto de pacientes com lombalgia, com e sem irradiação da dor nas pernas. Os doentes podiam ser classificados como agudos ou crónicos e foram avaliados nas semanas 3, meses 2 e meses 6 após a administração. Os tratamentos incluíram manipulação, terapia medicamentosa, fisioterapia, placebo e repouso no leito. Dor nas costas aguda sem radiação e dor lombar crônica responderam bem à manipulação; no entanto, em nenhum dos outros grupos houve manipulação, assim como outras intervenções (QS, 6).

Médico Consulta / Cuidados Médicos / Educação. Arkuszewski olhou para pacientes com dor lombossacral ou ciática. Um grupo recebeu medicamentos, fisioterapia e exame manual, enquanto o segundo acrescentou manipulação. O grupo que recebeu manipulação teve um tempo de tratamento mais curto e uma melhora mais acentuada. No acompanhamento 6-mês, o grupo de manipulação mostrou melhor função do sistema neuromotor e uma melhor capacidade de continuar o emprego. A incapacidade foi menor no grupo de manipulação (QS, 18.75).

Modalidade Terapêutica Fisiológica. Fisioterapia combinada com manipulação manual e medicação foi examinada por Arkuszewski, em contraste com o mesmo esquema com manipulação adicionada, como observado acima. Os resultados da manipulação foram melhores para a função neurológica e motora, bem como para a incapacidade (QS, 18.75). Postacchini analisou os doentes com sintomas agudos ou crónicos avaliados nas semanas 3, meses 2 e meses 6 após a administração. Manipulação não foi tão eficaz para o tratamento dos pacientes com dor nas pernas irradiando como os outros braços de tratamento (QS, 6). Mathews e colegas examinaram vários tratamentos, incluindo manipulação, tração, uso de esclerosantes e injeções epidurais para dor nas costas com ciática. Para pacientes com lombalgia e teste de elevação da perna estendida, a manipulação conferiu alívio altamente significativo, mais do que intervenções alternativas (QS, 19). Coxhead et al incluiu entre seus pacientes pacientes que tinham dor irradiada pelo menos nas nádegas. As intervenções incluíram tração, manipulação, exercício e espartilho, usando um planejamento fatorial. Após semanas 4 de cuidados, a manipulação mostrou um grau significativo de benefício em uma das escalas utilizadas para avaliar o progresso. Não houve diferenças reais entre os grupos nos meses 4 e pós 16 meses, no entanto (QS, 25).

Modalidade de Exercício. No caso da lombalgia após a laminectomia, Timm relatou que os exercícios conferiam benefícios tanto para o alívio da dor quanto para o custo-efetividade (QS, 25). Manipulação teve apenas uma pequena influência na melhora dos sintomas ou função (QS, 25). No estudo de Coxhead et al, a irradiação da dor para pelo menos as nádegas foi melhor após as semanas 4 de tratamento, em contraste com outros tratamentos que desapareceram meses 4 e meses pós-tratamento (QS, 16).

Método Manual Simulado e Alternativo. Siehl analisou o uso de manipulação sob anestesia geral para pacientes com dor lombar e dor nas pernas irradiada unilateral ou bilateralmente. Apenas melhora clínica temporária foi observada quando evidências eletromiográficas tradicionais de envolvimento da raiz nervosa estavam presentes. Com a eletromiografia negativa, foi relatado que a manipulação fornece melhora duradoura (QS, 31.25). Santilli e colegas compararam a HVLA à pressão de partes moles sem nenhum impulso repentino em pacientes com dor aguda nas costas e nas pernas. Os procedimentos da HVLA foram significativamente mais eficazes na redução da dor, alcançando um estado livre de dor e o número total de dias com dor. Diferenças clinicamente significativas foram observadas. O número total de sessões de tratamento foi limitado a 20 numa dose de 5 vezes por semana com cuidado, dependendo do alívio da dor. Acompanhamento mostrou alívio persistindo através de meses 6.

Medicação. A dor lombar aguda e crónica mista com radiação tratada num estudo utilizando múltiplos braços de tratamento foi avaliada em semanas 3, meses 2 e meses 6 após o tratamento com o grupo Postacchini. A administração de medicação se saiu melhor do que a manipulação quando a irradiação da dor nas pernas estava presente (QS, 6). Por outro lado, para o trabalho de Mathews e colegas, o grupo de pacientes com LBP e teste de elevação de perna reta limitado responderam mais à manipulação do que a esteróides epidurais ou esclerosantes (QS, 19).

Hérnia de disco

Nwuga estudou indivíduos 51 que estavam tendo um diagnóstico de disco intervertebral prolapsado e que foram encaminhados para fisioterapia. Manipulação foi relatada como superior à terapia convencional (QS, 12.5). Zylbergold descobriu que não havia diferenças estatísticas entre os tratamentos 3 - exercícios de flexão lombar, atendimento domiciliar e manipulação. Seguimento de curto prazo e um pequeno tamanho da amostra foram apresentados pelo autor como base para não rejeitar a hipótese nula (QS, 38).

Exercício

O exercício físico é uma das formas mais bem estudadas de tratamento de desordens lombares. Existem muitas abordagens diferentes para o exercício. Para este relatório, é importante apenas diferenciar a reabilitação multidisciplinar. Estes programas são projetados para pacientes com condições especialmente crônicas com problemas psicossociais significativos. Eles envolvem exercício de tronco, treinamento de tarefa funcional incluindo simulação de trabalho / treinamento vocacional e aconselhamento psicológico.

Em uma recente revisão Cochrane sobre o exercício para o tratamento de lombalgia inespecífica (QS, 82), a eficácia da terapia com exercícios em pacientes classificados como agudos, subagudos e crônicos foi comparada com nenhum tratamento e tratamentos alternativos. Os resultados incluíram a avaliação da dor, função, retorno ao trabalho, absenteísmo e / ou melhorias globais. Na revisão, os estudos 61 preencheram os critérios de inclusão, a maioria dos quais tratou de crónica (n = 43), enquanto os números mais pequenos abordaram a dor aguda (n = 11) e subaguda (n = 6). As conclusões gerais foram as seguintes:

  • o exercício não é eficaz como tratamento da lombalgia aguda,
  • evidência de que o exercício foi eficaz em populações crônicas em comparação com comparações feitas em períodos de acompanhamento,
  • melhorias médias de pontos 13.3 para dor e pontos 6.9 para função foram observados, e
  • há alguma evidência de que o exercício de atividade gradual é eficaz para LBP subaguda, mas apenas no ambiente ocupacional

A revisão examinou as características da população e da intervenção, bem como os resultados para chegar a suas conclusões. A extração de dados sobre o retorno ao trabalho, absenteísmo e melhoria global mostrou-se tão difícil que apenas a dor e a função poderiam ser descritas quantitativamente.

Oito estudos pontuaram positivamente nos principais critérios de validade. Com relação à relevância clínica, muitos dos estudos apresentaram informações inadequadas, com 90% relatando a população estudada, mas apenas 54% descrevendo adequadamente a intervenção com exercícios. Resultados relevantes foram relatados em 70% dos ensaios.

Exercício para LBP aguda. Dos ensaios 11 (total n = 1192), 10 teve grupos de comparação sem exercício. Os ensaios apresentaram evidências conflitantes. Oito ensaios de baixa qualidade não mostraram diferenças entre o exercício e os cuidados habituais ou nenhum tratamento. Dados agrupados mostraram que não houve diferença no alívio da dor a curto prazo entre o exercício e nenhum tratamento, nenhuma diferença no acompanhamento precoce da dor, quando comparado a outras intervenções, e nenhum efeito positivo do exercício sobre os resultados funcionais.

LBP Subaguda. Nos estudos 6 (total n = 881), os grupos de exercícios 7 tiveram um grupo de comparação sem exercício. Os ensaios ofereceram resultados mistos no que diz respeito à evidência de eficácia, com evidência justa de eficácia para um programa de atividade de exercício gradual como a única descoberta notável. Os dados agrupados não mostraram evidências para apoiar ou refutar o uso do exercício para dor lombar subaguda, seja para diminuir a dor ou melhorar a função.

LBP crônico. Houve ensaios 43 incluídos neste grupo (total n = 3907). Trinta e três dos estudos tinham grupos de comparação sem exercício. O exercício foi pelo menos tão eficaz quanto outras intervenções conservadoras para lombalgia, e os estudos de alta qualidade 2 e estudos de baixa qualidade 9 mostraram que o exercício é mais eficaz. Esses estudos utilizaram programas de exercícios individualizados, concentrando-se principalmente no fortalecimento ou na estabilização do tronco. Houve ensaios 14 que não encontraram diferença entre o exercício e outras intervenções conservadoras; destes, os 2 foram altamente classificados e os 12 foram classificados como inferiores. Agrupar os dados mostrou uma melhoria média dos pontos de 10.2 (95% intervalo de confiança [IC], 1.31-19.09) numa escala de dor de 100 para o exercício em comparação com nenhum tratamento e pontos 5.93 (95% CI, 2.21-9.65) outros tratamentos conservadores. Os desfechos funcionais também mostraram melhoras como segue: pontos 3.0 no primeiro acompanhamento comparado a nenhum tratamento (95% CI, −0.53 a 6.48) e pontos 2.37 (95% CI, 1.04-3.94) em comparação com outros tratamentos conservadores.

A análise indireta de subgrupos constatou que os estudos que examinaram populações de estudo de cuidados de saúde tiveram melhoras médias na dor e no funcionamento físico em comparação com seus grupos de comparação ou com testes estabelecidos em populações ocupacionais ou gerais.

Os autores da revisão ofereceram as seguintes conclusões:

  1. Na lombalgia aguda, os exercícios não são mais eficazes que outras intervenções conservadoras. Meta-análise não mostrou vantagem sobre nenhum tratamento de dor e resultados funcionais a curto ou longo prazo.
  2. Há evidências justas de eficácia de um programa de exercícios de classificação gradual em LBP subaguda em contextos ocupacionais. A eficácia de outros tipos de terapia de exercícios em outras populações não é clara.
  3. Na lombalgia crônica, há boas evidências de que o exercício é pelo menos tão eficaz quanto outros tratamentos conservadores. Programas de fortalecimento ou estabilização concebidos individualmente parecem ser eficazes em contextos de cuidados de saúde. Meta-análise encontrou resultados funcionais significativamente melhorados; no entanto, os efeitos foram muito pequenos, com uma diferença menor que 3 (de 100) entre os grupos de exercício e comparação no primeiro acompanhamento. Os resultados da dor também foram significativamente melhorados nos grupos que receberam exercícios em relação a outras comparações, com uma média de aproximadamente pontos 7. Os efeitos foram semelhantes durante um acompanhamento mais longo, embora os intervalos de confiança tenham aumentado. Melhorias médias na dor e funcionamento podem ser clinicamente significativas em estudos de populações de cuidados de saúde em que as melhorias foram significativamente maiores do que as observadas em estudos de populações gerais ou mistas.

A revisão de exercício do grupo dinamarquês foi capaz de identificar revisões sistemáticas 5 e diretrizes 12 que discutiram o exercício para LBP aguda, 1 revisão sistemática e 12 orientações para subaguda e 7 revisões sistemáticas e diretrizes 11 para crônica. Além disso, eles identificaram a revisão sistemática da 1 que avaliou seletivamente para casos pós-cirúrgicos. As conclusões foram essencialmente as mesmas da revisão Cochrane, com a exceção de que havia apoio limitado para as manobras de McKenzie para pacientes com condições agudas e para programas intensivos de reabilitação para 4 6 semanas após a cirurgia em disco em programas de exercícios leves.

História Natural e Tratamento para LBP

A maioria dos estudos demonstrou que quase metade da LBP irá melhorar na semana 1, enquanto que quase 90% dela terá desaparecido em 12 semanas. Ainda mais, Dixon demonstrou que talvez tanto quanto 90% de LBP irá resolver por conta própria, sem qualquer intervenção. Von Korff demonstrou que um número significativo de pacientes com LBP aguda terá dor persistente se for observada até 2 anos.

Phillips descobriu que quase 4 de 10 pessoas terão LBP após um episódio em meses 6 desde o início, mesmo que a dor original tenha desaparecido, porque mais de 6 em 10 terá pelo menos 1 recaída durante o primeiro ano após um episódio. Estas recidivas iniciais ocorrem dentro das semanas 8 mais comumente e podem ocorrer novamente ao longo do tempo, embora em porcentagens decrescentes.

Os pacientes com lesões por compensação dos trabalhadores foram observados no ano 1 para examinar a gravidade dos sintomas e o status do trabalho. Metade dos que estudaram não perderam tempo de trabalho no primeiro mês após a lesão, mas 30% perdeu tempo do trabalho devido à sua lesão ao longo do ano 1. Daqueles que faltaram ao trabalho no primeiro mês devido a lesão e que já puderam retornar ao trabalho, quase 20% teve ausência mais tarde naquele mesmo ano. Isso implica que avaliar o retorno ao trabalho no mês 1 após a lesão não dará uma descrição honesta da natureza crônica e episódica da LBP. Embora muitos pacientes tenham retornado ao trabalho, mais tarde terão problemas permanentes e ausências relacionadas ao trabalho. O comprometimento presente em mais de 12 semanas pós-lesão pode ser muito maior do que o anteriormente relatado na literatura, onde as taxas de 10% são comuns. Na verdade, as taxas podem ir até 3 a 4 vezes mais.

Em um estudo realizado por Schiotzz-Christensen e colegas, observou-se o seguinte. Em relação à licença por doença, o LBP tem um prognóstico favorável, com um retorno de 50 ao trabalho dentro dos primeiros dias 8 e apenas 2% de licença por doença após o ano 1. No entanto, 15% estava de licença médica no ano seguinte e cerca de metade continuava a reclamar de desconforto. Isso sugere que um episódio agudo de LBP significativo o suficiente para fazer com que o paciente procure uma visita a um clínico geral é seguido por um período mais longo de incapacidade de baixo grau do que o relatado anteriormente. Além disso, mesmo para aqueles que retornaram ao trabalho, até 16% indicaram que não foram melhorados funcionalmente. Noutro estudo que analisou os resultados após 4 semanas após o diagnóstico inicial e o tratamento, apenas 28% dos doentes não tiveram qualquer dor. Mais notavelmente, a persistência da dor diferiu entre os grupos que tiveram dor irradiada e aqueles que não o fizeram, com 65% do primeiro sentindo melhora nas semanas 4, contra 82% do último. Os achados gerais deste estudo diferem dos outros em que 72% dos pacientes ainda apresentaram dor 4 semanas após o diagnóstico inicial.

Hestbaek e colegas revisaram um número de artigos em uma revisão sistemática. Os resultados mostraram que a proporção relatada de pacientes que ainda experimentaram dor após o 12 meses após o início foi de 62% em média, com 16% 6 após a doença, meses após o início, e com 60% apresentando recaída de ausência no trabalho. Além disso, eles descobriram que a média relatada prevalência de lombalgia em pacientes que tiveram episódios anteriores de lombalgia foi 56%, em comparação com apenas 22% para aqueles que não tinham tal história. Croft e seus colegas realizaram um estudo prospectivo observando os resultados da lombalgia na prática geral, descobrindo que 90% dos pacientes com lombalgia na atenção primária haviam parado de consultar os sintomas dentro dos meses 3; no entanto, a maioria ainda apresentava LBP e deficiência 1 ano após a visita inicial. Apenas 25% recuperou totalmente no mesmo ano.

Existem resultados diferentes no estudo de Wahlgren et al. Aqui, a maioria dos pacientes continuou a sentir dor nos meses 6 e 12 (78% e 72%, respectivamente). Apenas 20% da amostra recuperou totalmente nos meses 6 e apenas 22% nos meses 12.

Von Korff forneceu uma longa lista de dados que considera relevantes para avaliar o curso clínico da dor nas costas da seguinte forma: idade, sexo, raça / etnia, anos de educação, ocupação, mudança de ocupação, status de emprego, status de seguro de invalidez , recência / idade no início da dor nas costas, recência / idade quando o atendimento foi solicitado, recência do episódio de dor nas costas, duração do episódio atual / mais recente de dor nas costas, número de dias de dor nas costas, intensidade da dor atual, intensidade média da dor pior intensidade da dor, classificações de interferência com atividades, dias de limitação de atividade, diagnóstico clínico para este episódio, dias de repouso, dias de perda de trabalho, recente ocorrência de surto de dor nas costas e duração do surto mais recente.

Em um estudo observacional baseado em prática por Haas e colaboradores de quase 3000 pacientes com condições agudas e crônicas tratados por quiropraxistas e médicos de cuidados primários, a dor foi notada em pacientes com condições agudas e crônicas até 48 meses após a inscrição. Nos meses 36, 45% a 75% dos pacientes relataram pelo menos 30 dias de dor no ano anterior e 19% a 27% dos pacientes com condição crônica lembraram a dor diária em relação ao ano anterior.

A variabilidade observada nesses e em muitos outros estudos pode ser explicada em parte pela dificuldade em fazer um diagnóstico adequado, pelos diferentes esquemas de classificação usados ​​na classificação da lombalgia, pelas diferentes ferramentas de desfecho usadas em cada estudo e por muitos outros fatores. Também aponta a extrema dificuldade em se lidar com a realidade do dia-a-dia para aqueles que têm LBP.

Marcadores comuns e complexidade de classificação para LBP

Quais são os benchmarks relevantes para avaliar o processo de tratamento ?. Um benchmark é descrito acima, sendo essa história natural. Complexidade e estratificação de risco são importantes, assim como questões de custo; no entanto, a relação custo-eficácia está além do escopo deste relatório.

Entende-se que os pacientes com dor lombar não complicada melhoram mais rapidamente do que aqueles com várias complicações, a mais notável das quais é a irradiação da dor. Muitos fatores podem influenciar o curso da dor nas costas, incluindo comorbidade, fatores ergonômicos, idade, nível de condicionamento do paciente, fatores ambientais e fatores psicossociais. Este último está recebendo muita atenção na literatura, embora, como observado em outras partes deste livro, tal consideração possa não ser justificada. Qualquer um desses fatores, isoladamente ou em combinação, pode dificultar ou retardar o período de recuperação após a lesão.

Parece que os fatores biomecânicos desempenham um papel importante na incidência de episódios de primeira vez de lombalgia e seus problemas decorrentes, como perda de trabalho; fatores psicossociais entram em jogo mais em episódios subseqüentes de LBP. Os fatores biomecânicos podem levar ao rompimento do tecido, que cria dor e capacidade limitada durante anos. Este dano tecidual não pode ser visto na imagem padrão e pode ser aparente somente após dissecção ou cirurgia.

Fatores de risco para LBP incluem o seguinte:

  • idade, sexo, gravidade dos sintomas;
  • aumento da flexibilidade da coluna vertebral, diminuição da resistência muscular;
  • lesão ou cirurgia recente anterior;
  • movimento articular anormal ou diminuição da mecânica corporal;
  • postura estática prolongada ou mau controle motor;
  • relacionados ao trabalho, como operação de veículos, cargas sustentadas, manuseio de materiais;
  • histórico de emprego e satisfação; e
  • status salarial.

IJzelenberg e Burdorf investigaram se os fatores de risco demográficos, físicos ou psicossociais relacionados ao trabalho, envolvidos na ocorrência de condições musculoesqueléticas, determinam o uso subsequente dos cuidados de saúde e a licença médica. Eles descobriram que, nos meses da 6, quase um terço dos trabalhadores industriais com lombalgia (ou problemas no pescoço e nos membros superiores) tiveram recorrência de licença médica para o mesmo problema e uma recorrência de 40% do uso de assistência médica. Os fatores relacionados ao trabalho associados aos sintomas musculoesqueléticos foram semelhantes aos associados ao uso de assistência médica e licença médica; mas, para a lombalgia, a idade avançada e a vida sozinha determinam fortemente se os pacientes com esses problemas tiram licença médica. A prevalência de LBP no mês 12 foi de 52%, e daqueles com sintomas no início do estudo, 68% teve uma recorrência da lombalgia. Jarvik e seus colegas adicionam a depressão como um importante preditor de nova lombalgia. Eles descobriram que o uso da ressonância magnética é um preditor menos importante da lombalgia do que a depressão.

Quais são as medidas de resultados relevantes ?. As Diretrizes de Prática Clínica formuladas pela Associação Canadense de Quiropraxia e pela Federação Canadense de Órgãos Reguladores de Quiropraxia observam que há vários resultados que podem ser usados ​​para demonstrar a mudança como resultado do tratamento. Estes devem ser confiáveis ​​e válidos. De acordo com as diretrizes canadenses, os padrões apropriados são úteis na prática de quiropraxia porque eles são capazes de realizar o seguinte:

  • avaliar consistentemente os efeitos do cuidado ao longo do tempo;
  • ajudar a indicar o ponto de melhoria terapêutica máxima;
  • descobrir problemas relacionados ao cuidado, como descumprimento;
  • documentar a melhoria para o paciente, médico e terceiros;
  • sugerir modificações nos objetivos do tratamento, se necessário;
  • quantificar a experiência clínica do médico;
  • justificar o tipo, dose e duração do atendimento;
  • ajudar a fornecer um banco de dados para pesquisa; e
  • auxiliar no estabelecimento de padrões de tratamento de condições específicas.

As grandes classes gerais de desfechos incluem resultados funcionais, resultados de percepção do paciente, resultados fisiológicos, avaliações gerais de saúde e desfechos da síndrome de subluxação. Este capítulo aborda apenas os resultados de percepção funcional e do paciente, avaliados por questionários e resultados funcionais avaliados por procedimentos manuais.

Resultados funcionais. Estes são resultados que medem as limitações do paciente ao realizar suas atividades diárias normais. O que está sendo analisado é o efeito de uma condição ou distúrbio no paciente (ou seja, LBP, para o qual um diagnóstico específico pode não estar presente ou possível) e seu resultado de atendimento. Muitas dessas ferramentas de resultados existem. Alguns dos mais conhecidos incluem o seguinte:

  • Roland Morris Disability Questionnaire,
  • Oswestry Disability Questionnaire,
  • Índice de Incapacidade de Dor,
  • Índice de Incapacidade Cervical,
  • Waddell Disability Index, e
  • Questionário sobre Milhões de Incapacidade.

Estas são apenas algumas das ferramentas existentes para avaliar a função.

Na literatura de ECR existente para lombalgia, os desfechos funcionais têm demonstrado ser o desfecho que demonstra a maior mudança e melhora com o uso de SMT. As atividades da vida diária, juntamente com a auto-relato da dor do paciente, foram os resultados mais notáveis ​​da 2 para mostrar essa melhora. Outros resultados se saíram menos bem, incluindo a amplitude de movimento do tronco (ADM) e elevação da perna estendida.

Na literatura de quiropraxia, os inventários de resultados mais utilizados para LBP são o Questionário de Incapacidade de Roland Morris e o Questionário de Oswestry. Em um estudo no 1992, Hsieh descobriu que ambas as ferramentas forneceram resultados consistentes ao longo de seu teste, embora os resultados dos questionários 2 fossem diferentes.

Resultados de Percepção do Paciente. Outro conjunto importante de resultados envolve a percepção do paciente sobre a dor e sua satisfação com o cuidado. A primeira envolve medir as mudanças na percepção da dor ao longo do tempo de sua intensidade, duração e frequência. Há várias ferramentas válidas disponíveis que podem realizar isso, incluindo as seguintes:

Escala analógica visual - esta é uma linha 10-cm que tem descrições de dor observadas em ambas as extremidades dessa linha, representando ausência de dor à dor intolerável; o paciente é solicitado a marcar um ponto nessa linha que reflita sua intensidade de dor percebida. Existem várias variantes para este resultado, incluindo a Escala de Avaliação Numérica (onde o paciente fornece um número entre 0 e 10 para representar a quantidade de dor que eles têm) e o uso de níveis de dor de 0 a 10 retratado pictoricamente em caixas, qual o paciente pode verificar. Todos estes parecem ser igualmente confiáveis, mas para facilidade de uso, o padrão VAS ou Numerical Rating Scale é comumente usado.

Diário de dor - estes podem ser usados ​​para ajudar a monitorar uma variedade de diferentes variáveis ​​de dor (por exemplo, frequência, que a EVA não pode medir). Formulários diferentes podem ser usados ​​para coletar essas informações, mas geralmente são preenchidos diariamente.

McGill Pain Questionnaire - essa escala ajuda a quantificar vários componentes psicológicos da dor da seguinte forma: cognitivo-avaliativo, motivacional-afetivo e sensitivo discriminativo. Neste instrumento, há categorias de palavras 20 que descrevem a qualidade da dor. A partir dos resultados, 6 diferentes variáveis ​​de dor podem ser determinadas.

Todos os instrumentos acima foram utilizados em vários momentos para monitorar o progresso do tratamento da dor nas costas com SMT.

Satisfação do paciente aborda tanto a eficácia do atendimento, bem como o método de receber esse cuidado. Existem numerosos métodos de avaliar a satisfação do paciente, e nem todos foram projetados para serem especificamente usados ​​para LBP ou para manipulação. No entanto, Deyo desenvolveu um para uso com LBP. Seu instrumento examina a eficácia do cuidado, informação e carinho. Há também o Questionário de Satisfação do Paciente, que avalia os índices separados do 8 (como eficácia / resultados ou habilidade profissional, por exemplo). Cherkin observou que o Questionário de Satisfação Específica da Visita pode ser usado para avaliação de resultados de quiropraxia.

Trabalhos recentes mostraram que a confiança do paciente e a satisfação com o cuidado estão relacionadas aos resultados. Seferlis descobriu que os pacientes estavam mais satisfeitos e sentiu que eles recebiam melhores explicações sobre a dor dos praticantes que usavam terapia manual. Independentemente do tratamento, os pacientes altamente satisfeitos nas semanas 4 foram mais propensos do que os pacientes menos satisfeitos a perceber uma maior melhoria da dor ao longo do acompanhamento 18-mês em um estudo realizado por Hurwitz et al. Goldstein e Morgenstern encontraram uma associação fraca entre a confiança do tratamento na terapia que receberam e uma melhora maior na lombalgia. Uma assertiva freqüente é que os benefícios observados da aplicação de métodos de manipulação são resultado da atenção e do toque do médico. Estudos que testam diretamente essa hipótese foram conduzidos por Hadler e cols. Em pacientes com condição aguda e por Triano e cols. Em pacientes com condição subaguda e crônica. Ambos os estudos compararam a manipulação a um controle com placebo. No estudo de Hadler, o controle equilibrou a atenção e a frequência do tempo do provedor, enquanto Triano et al também adicionaram um programa de educação com recomendações de exercícios domiciliares. Em ambos os casos, os resultados demonstraram que, embora a atenção dada aos pacientes estivesse associada à melhora ao longo do tempo, os pacientes que receberam procedimentos de manipulação melhoraram mais rapidamente.

Medidas gerais de resultados de saúde. Isso tem sido tradicionalmente um resultado difícil de se medir efetivamente, mas vários instrumentos mais recentes estão demonstrando que isso pode ser feito de maneira confiável. Os principais instrumentos da 2 para isso são o Perfil de Impacto na Doença e o SF-36. O primeiro avalia dimensões como mobilidade, locomoção, descanso, trabalho, interação social e assim por diante; o segundo se concentra principalmente no bem-estar, no status funcional e na saúde geral, bem como nos outros conceitos de saúde 8, para determinar os índices 8 que podem ser usados ​​para determinar o status geral de saúde. Os itens aqui incluem funcionamento físico, funcionamento social, saúde mental e outros. Esta ferramenta foi usada em muitas configurações e também foi adaptada para formulários mais curtos.

Medidas de resultados fisiológicos. A profissão de quiropraxia tem um número de resultados fisiológicos que são utilizados no que diz respeito ao processo de tomada de decisão do atendimento ao paciente. Estes incluem procedimentos como teste da ADM, teste de função muscular, palpação, radiografia e outros procedimentos menos comuns (análise do comprimento da perna, termografia e outros). Este capítulo aborda apenas os resultados fisiológicos avaliados manualmente.

Amplitude de movimento. Este procedimento de exame é usado por quase todos os quiropráticos e é usado para avaliar o comprometimento, pois está relacionado à função da coluna vertebral. É possível usar a ROM como um meio de monitorar a melhoria da função ao longo do tempo e, portanto, a melhoria no que se refere ao uso da SMT. Pode-se avaliar o movimento lombar regional e global, por exemplo, e usá-lo como um marcador para melhoria.

A amplitude de movimento pode ser medida através de vários meios diferentes. Pode-se usar goniômetros, inclinômetros e ferramentas mais sofisticadas, que exigem o uso de equipamentos e computadores especializados. Ao fazer isso, é importante considerar a confiabilidade de cada método individual. Vários estudos avaliaram vários dispositivos da seguinte forma:

  • Zachman achou o uso do rangiômetro moderadamente confiável,
  • Nansel descobriu que usando 5 medidas repetidas de movimento da coluna cervical com um inclinômetro para ser confiável,
  • Liebenson descobriu que a técnica modificada de Schrober, juntamente com inclinômetros e réguas espinais flexíveis, tiveram o melhor suporte da literatura,
  • Triano e Schultz descobriram que a ADM do tronco, juntamente com as razões de força do tronco e a atividade mioelétrica, foi um bom indicador para a incapacidade da dor lombar e
  • Diversos estudos descobriram que a medição cinemática da ADM para mobilidade espinhal é confiável.

Função muscular A avaliação da função muscular pode ser feita usando um sistema automatizado ou por meios manuais. Embora o teste muscular manual tenha sido uma prática diagnóstica comum na profissão de quiropraxia, existem poucos estudos demonstrando confiabilidade clínica para o procedimento, e estes não são considerados de alta qualidade.

Sistemas automatizados são mais confiáveis ​​e capazes de avaliar parâmetros musculares como força, potência, resistência e trabalho, bem como avaliar diferentes modos de contração muscular (isotônicos, isométricos, isocinéticos). Hsieh descobriu que um método iniciado pelo paciente funcionou bem para músculos específicos, e outros estudos mostraram que o dinamômetro tem boa confiabilidade.

Desigualdade do Comprimento da Perna. Muito poucos estudos de comprimento de perna mostraram níveis aceitáveis ​​de confiabilidade. Os melhores métodos para avaliar a confiabilidade e a validade do comprimento da perna envolvem meios radiográficos e, portanto, estão sujeitos à exposição à radiação ionizante. Por fim, o procedimento não foi estudado quanto à validade, tornando questionável o uso deste como um resultado.

Conformidade com tecidos moles. A conformidade é avaliada por meios manuais e mecânicos, usando apenas a mão ou usando um dispositivo como um algômetro. Ao avaliar a conformidade, o quiroprático está procurando avaliar o tônus ​​muscular.

Testes iniciais de conformidade por Lawson demonstraram boa confiabilidade. Fisher encontrou aumentos na complacência tecidual com sujeitos envolvidos em fisioterapia. Waldorf descobriu que a complacência do tecido segmentar em prono apresentou uma boa variação de teste / reteste de menos de 10%.

A tolerância à dor avaliada usando estes meios foi considerada confiável, e Vernon descobriu que era uma medida útil na avaliação da musculatura paravertebral cervical após o ajuste. O grupo de diretrizes da Associação Canadense de Quiropraxia e da Federação Canadense de Conselhos Reguladores de Quiropraxia concluiu que “as avaliações são seguras e baratas e parecem responder às condições e tratamentos comumente vistos na prática de quiropraxia”.

Conclusão

A evidência de pesquisa existente sobre a utilidade do ajuste / manipulação / mobilização da coluna vertebral indica o seguinte:

  1. Existem muitas ou mais evidências para o uso de SMT para reduzir sintomas e melhorar a função em pacientes com lombalgia crônica, como para uso em lombalgia aguda e subaguda.
  2. O uso do exercício em conjunto com a manipulação provavelmente acelera e melhora os resultados, além de minimizar a recorrência episódica.
  3. Houve menos evidências para o uso de manipulação para pacientes com dor lombar e irradiando dor nas pernas, ciática ou radiculopatia.
  4. Casos com alta gravidade dos sintomas podem se beneficiar do encaminhamento para o co-gerenciamento de sintomas com medicação.
  5. Houve pouca evidência para o uso de manipulação para outras condições que afetam a região lombar e muito poucos artigos para suportar uma classificação mais alta.

Demonstrou-se que o exercício e a tranquilidade são valiosos principalmente nos problemas crônicos de lombalgia e lombar associados aos sintomas radiculares. Uma série de ferramentas padronizadas e validadas estão disponíveis para ajudar a captar melhorias clínicas significativas durante o curso de atendimento de pacientes com lombalgia. Tipicamente, a melhora funcional (ao contrário da simples redução relatada nos níveis de dor) pode ser clinicamente significativa para monitorar as respostas aos cuidados. A literatura revisada permanece relativamente limitada na previsão de respostas ao cuidado, adaptando combinações específicas de regimes de intervenção (embora a combinação de manipulação e exercício possa ser melhor do que apenas o exercício) ou formulando recomendações específicas de condição para frequência e duração das intervenções. A Tabela 2 resume as recomendações da equipe, com base na revisão das evidências.

Aplicações Práticas

  • Existem evidências para o uso de manipulação espinhal para reduzir os sintomas e melhorar a função em pacientes com dor lombar crônica, aguda e subaguda.
  • O exercício em conjunto com a manipulação provavelmente acelera e melhora os resultados e minimiza a recorrência

Em conclusão, mais estudos de pesquisa baseados em evidências tornaram-se disponíveis sobre a eficácia da quiropraxia para dor lombar e ciática. O artigo também demonstrou que o exercício deve ser usado em conjunto com a quiropraxia para ajudar a acelerar o processo de reabilitação e melhorar ainda mais a recuperação. Na maioria dos casos, a quiropraxia pode ser usada para o tratamento da lombalgia e da ciatalgia, sem a necessidade de intervenções cirúrgicas. No entanto, se a cirurgia é necessária para alcançar a recuperação, um quiroprático pode encaminhar o paciente para o próximo melhor profissional de saúde. Informações referenciadas do Centro Nacional de Informações sobre Biotecnologia (NCBI). O escopo de nossa informação é limitado a quiropraxia, bem como lesões e condições da coluna vertebral. Para discutir o assunto, sinta-se à vontade para perguntar ao Dr. Jimenez ou entrar em contato conosco 915-850-0900 .

Curated pelo Dr. Alex Jimenez

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Tópicos Adicionais: Ciática

A ciática é referida como uma coleção de sintomas ao invés de um único tipo de lesão ou condição. Os sintomas são caracterizados como dor radiante, entorpecimento e sensações de formigamento do nervo ciático na região lombar, descer as nádegas e as coxas e através de uma ou ambas as pernas e nos pés. A ciática é geralmente o resultado de irritação, inflamação ou compressão do maior nervo no corpo humano, geralmente devido a uma hérnia de disco ou esporão ósseo.

TÓPICO IMPORTANTE: EXTRA EXTRA: Tratamento da dor ciática

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