Quiropraxia: Estratégia de saída das Américas para a epidemia de opióides

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A grande magnitude da epidemia de abuso de opiáceos de prescrição da América provocou respostas viscerais e chamadas de ação dos setores público e privado. Como defensores de longa data do tratamento sem drogas de dor aguda, subaguda e crônica nas costas, pescoço e neuro-musculoesqueléticos, a profissão de quiropraxia está alinhada com essas importantes iniciativas e comprometeu-se a participar ativamente da solução da crise de dependência de opiáceos. Como profissionais dedicados à saúde e bem-estar, os médicos da quiroprática (DCs) são educados, treinados e posicionados para entregar o gerenciamento de dor não-farmacológico e desempenhar um papel de liderança na "Estratégia de saída de opióides da América".

Os dados divulgados pelos Centros para Controle e Prevenção de Doenças (CDC) revelaram que as mortes por opiáceos continuaram a subir no 2015, superando o 30,000 pela primeira vez na história recente. O diretor do CDC, Tom Frieden, disse: "A epidemia de mortes envolvendo opiáceos continua a piorar. O uso indevido de opiáceos prescritos eo uso de heroína e fentanil fabricados ilicitamente estão entrelaçados e problemas profundamente preocupantes. "1

O número humano de uso, abuso, dependência, sobredosagem e intoxicação por opiáceos prescritos tem legitimamente uma preocupação nacional de saúde pública. Junto com a trágica perda de vidas, também está criando um fardo monumental para a saúde e os custos relacionados a cuidados de saúde:

  • Os custos de cuidados de saúde para os abusadores de opiáceos são oito vezes maiores do que para não-consumidores. 2
  • Um novo estudo de coorte retrospectiva mostra um aumento percentual de 72 nas hospitalizações relacionadas ao abuso / dependência de opióides de 2002 para 2012. Não surpreendentemente, as taxas de hospitalização mais do que quadruplicaram durante esse período. Estimativas anteriores dos custos anuais de excesso de abuso de opiáceos
    para os pagadores variam de aproximadamente $ 10,000 a $ 20,000 por paciente, impondo um fardo econômico substancial aos pagadores. 3
  • Um estudo recente do governo coloca o ônus econômico para a economia dos EUA em US $ 78.5 por ano. Para este estudo, os pesquisadores do CDC analisaram o impacto financeiro para incluir os custos diretos de cuidados de saúde, perda de produtividade e custos para o sistema de justiça criminal. 4

O COMPROMISSO DA AMÉRICA À PRESCRIÇÃO DO ABUSO OPIÓDICO: UM VERIFICAÇÃO DE REALIDADE PAINTA

Como uma abordagem não farmacológica para tratar efetivamente a dor não cancerígena aguda, subaguda e crônica, o gerenciamento de cuidados integrativos responde as necessidades dos indivíduos em todo o país.

Com o acesso do paciente aos opióides tornando-se mais restrita através de uma prescrição médica mais responsável e uma produção reduzida de opióides por mandato do governo - e como aqueles que são viciados se tornam capacitados para reduzir sua utilização - as pessoas que experimentam a dor enfrentam novos e enormes desafios:

  • Sem o uso de drogas, como eles vão lidar com a dor?
  • Como eles podem obter referências e acesso a cuidados sem drogas que serão eficazes para a dor aguda, subaguda e crônica?
  • Como eles podem garantir que seus planos e seguro de saúde cubram o custo dos cuidados não farmacológicos?

Enquanto a profissão de quiropraxia elogia muitos dos anúncios notáveis ​​e avanços para superar o vício de opiáceos, essas recomendações são insuficientes para fornecer respostas e soluções significativas para aqueles que sofrem de dor.

É encorajador ver o 22 de julho, promulgação 2016 da Lei de Abrandamento e Recuperação Integral (PL 114-198), a primeira legislação federal importante sobre dependência nos anos 40 e o esforço mais abrangente realizado para enfrentar a epidemia de opiáceos. Abrange todos os seis pilares necessários para uma resposta tão coordenada - prevenção, tratamento, recuperação, aplicação da lei, reforma da justiça criminal e reversão de overdose.5 A recente passagem do 21st Century Cures Act incluiu US $ 1 bilhões para os estados usarem para combater o abuso de opiáceos .6 Infelizmente, esta legislação tem atraído os críticos que dizem que é simplesmente uma enorme oferta desregulamentar para a indústria de produtos farmacêuticos e médicos. 7

Um exame mais aprofundado dessas iniciativas legislativas aponta para a ausência de programas que abordem opções não farmacológicas para aqueles que combatem a dependência de drogas, principalmente os cuidados quiropráticos. Quando emparelhado com a declaração de guerra do governo dos EUA sobre o vício, a 8 designou a "Semana de conscientização de opiáceos com prescrição e heroína da heroína", 9 e o compromisso dos grupos de prescrição de 40 para garantir que os prestadores de cuidados de saúde da 540,000 complementem o treinamento sobre a prescrição apropriada de opiáceos Dentro de dois anos, 10 estas "soluções" aparentemente lamentavelmente inadequadas para enfrentar os desafios daqueles que precisam de um tratamento de dor eficaz e sem drogas.

Esta discussão de seguimento para "Quiropraxia: uma estratégia mais segura do que os opióides" (junho 2016), examina as etapas positivas, bem como as deficiências das iniciativas empreendidas a partir de julho 2016 - março 2017 para enfrentar a crise dos opióides. Também avalia a paisagem atual de oportunidades para oferecer aos pacientes, médicos e pagadores programas significativos para lidar efetivamente com dores agudas, subagudas e crônicas no pescoço, costas baixas e neuro musculoesqueléticas sem o uso de analgésicos.

A profissão de quiropraxia afirma que esta deve ser uma prioridade máxima, e parece que um número crescente de partes interessadas estão de acordo. Na verdade, a segunda maior empresa farmacêutica do mundo concordou em divulgar em seu material de marketing que os analgésicos opióides podem arriscar o vício e prometeu não promover opioides prescritos para usos não aprovados, como a dor nas costas a longo prazo.11

Com base nas evidências articuladas neste documento, fica claro que o cuidado quiroprático é um componente chave da "Estratégia de saída de opióides da América" ​​em vários níveis:

  • Execute a avaliação de primeira linha e cuide do pescoço, costas e dor neuro-musculoesquelética para evitar a prescrição de opiáceos desde o primeiro início da dor.
  • Fornecer cuidados ao longo do tratamento para mitigar a introdução de drogas.
  • Oferecer uma abordagem eficaz para o tratamento da dor aguda, subaguda e crônica, que ajuda os adeptos a alcançar um estilo de vida bem-humorado, livre de dor, pois reduzem sua utilização de opióides.

É também uma oportunidade convincente para o nosso sistema de saúde, os pagadores comerciais e governamentais, os empregadores e, o mais importante, os pacientes - para resolver os problemas relacionados à dor a custos mais baixos, com resultados melhorados e sem drogas ou cirurgia.

Para complicar ainda mais a situação: a escalada dos preços do medicamento opioide OD, a naloxona, pode ameaçar os esforços para reduzir as mortes relacionadas aos opiáceos em toda a América, alertam as equipes da Universidade de Yale e da Mayo Clinic.13

A naloxona é uma droga administrada a pessoas que ultrapassam a dose de opióides prescritos e heroína. Se administrado a tempo, pode reverter os efeitos tóxicos e potencialmente mortais da "intoxicação por opióides".

A equipe de pesquisa chamou a atenção para os preços mais disparados para o antídoto salvador, observando:

  • A Hospira (uma empresa da Pfizer Inc.) cobra US $ 142 por um pacote 10 de porcentagem 129 de naloxona desde 2012.
  • A versão 1 milligram da naloxona da Amphastar é utilizada fora do rótulo como spray nasal. Tem um preço em torno de $ 40 - um aumento percentual 95 desde setembro 2014.
  • As formulações mais recentes e mais fáceis de usar são ainda mais caras - um pacote de duas doses de Evzio (naloxona) custa $ 4,500, um aumento de mais de 500 em dois anos ". O desafio é como o
    O preço aumenta para a naloxona, torna-se menos acessível para os pacientes ", disse Ravi Gupta, principal autor do estudo.

Governo e reguladores restringem o acesso aos opióides

Na sequência desta tormenta de fogo que envolve o abuso de opiáceos e, após a disseminação das diretrizes de prescrição introduzidas pelo CDC, torna-se evidente que certas forças do mercado estão influenciando a batalha contra o vício de opióides e a disponibilidade de drogas.

Entre os atores mais flagrantes, estão os que atuam no setor farmacêutico. Existem inúmeros casos que documentam seu papel tentando frustrar muitas iniciativas legislativas em todo o país para combater o abuso de drogas. Eles importam custos exorbitantes para antídotos que salvam vidas e desenvolvem e comercializam agressivamente uso de mais drogas para combater os efeitos colaterais induzidos pelos opiáceos, como constipação. Torna-se evidente que muitas de suas respostas ao vício de opioides são simplesmente mais pílulas. 14

O mercado de opióides vale quase $ 10 bilhões em vendas anuais e expandiu-se para incluir um universo ilimitado de medicamentos destinados a tratar os efeitos secundários, em vez de controlar a dor. 15 Dado os incentivos financeiros para produzir, vender e distribuir drogas, não é de admirar que As empresas farmacêuticas (farmcos) têm um interesse material na promoção da utilização de medicamentos.

Esse conjunto de comportamentos atraiu críticas extensas.

"A causa raiz da nossa epidemia de opiáceos tem sido a prescrição excessiva de medicamentos para dor de prescrição. Os médicos recebem pouco ou nenhum treinamento relacionado ao vício em geral, mas particularmente em relação às prescrições de opiáceos. No ano passado, no entanto, você ouve mais e mais médicos admitir que "somos parte do problema e podemos fazer parte da solução". "16

- Michael Botticelli, ex-diretor de política de drogas da Casa Branca, comumente chamado de czar da droga da nação.

Embora os médicos tenham respondido a pedidos de prescrição mais responsável, o setor de drogas historicamente foi acusado de fornecer aos médicos informações enganosas sobre as qualidades viciantes de certas drogas. A educação adequada dos prescritores é um componente-chave da mudança necessária.

Por exemplo, quando os opióides semisintéticos, como a oxicodona e a hidrocodona - encontrados em Percocet e Vicodin, respectivamente - foram primeiro aprovados em meados do século 20, eles foram recomendados apenas para gerir dor durante doenças terminais, como câncer, ou para dor aguda de curto prazo, como a recuperação da cirurgia, para garantir que os pacientes não ficassem viciados. Mas nos 1990s, os médicos foram submetidos a uma crescente pressão para usar opióides para tratar os milhões de americanos que sofrem de doenças crônicas não-malignas, como dor nas costas e osteoartrite.

Um médico especialista em dor ajudou a liderar a campanha, afirmando que os opiáceos prescritos eram um "presente da natureza", com garantias aos seus colegas médicos - com base em um estudo 1986 de apenas pacientes 38 - que menos de um por cento dos usuários de longo prazo tornaram-se viciados. 17

Hoje, os fabricantes de medicamentos podem obter suas "asas cortadas" com a introdução de novas diretrizes governamentais cortando a produção de analgésicos prescritos populares. No 2016, a US Drug Enforcement Administration (DEA) finalizou uma ordem prévia sobre cotas de produção de 2017 para uma variedade de medicamentos da Lista I e II, incluindo narcóticos viciados como oxicodona, hidromorfona, codeína e fentanil. A agência tem a autoridade para estabelecer limites de fabricação sob a Lei das Substâncias Controladas. A DEA disse que está reduzindo "a quantidade de quase todas as medicações opiáceas e opiáceas da Lista II" em pelo menos porcentagem 25. 18 Alguns, como a hidrocodona, comumente conhecidos por marcas como Vicodin ou Lortab, serão cortados em um terço.

Apesar desses contratempos, a indústria de drogas continua a lançar iniciativas fortes que lutam os limites dos opiáceos com mandato estatal. Em meio à crise e independentemente das pressões que exortaram uma mudança para o uso de opiáceos, os fabricantes de analgésicos prescritos adotaram recentemente uma estratégia do estado 50 que inclui centenas de lobistas e milhões de contribuições para ajudar a matar ou enfraquecer as medidas destinadas a derrubar a maré de opioids de prescrição.19

Enquanto os fabricantes de drogas prometem que estão lutando contra o problema do vício, The Associated Press
e o Centro de Integridade Pública descobriram que esses fabricantes costumam empregar uma lista de atrasos e defender táticas do Statehouse. Isso inclui grupos de defesa de fundos que usam o folheado de independência para combater os limites das drogas, como OxyContin, Vicodin e Fentanyl, um potente, medicação sintática contra a dor com opioide com início rápido e curta duração da ação que se estima entre 50 e 100 vezes tão potente quanto a morfina.20

Em sua atualização nacional divulgada Dec. 16, 2016 no Relatório Semanal de Morbidade e Mortalidade, o CDC informou que mais do que os americanos 300,000 perderam a vida por uma overdose de opióides desde 2000.

Como a aplicação restringe a disponibilidade de opiáceos prescritos, pessoas viciadas
para analgésicos - como a oxicodona (OxyContin) e a morfina - se voltaram cada vez mais para - drogas de rua como a heroína.21

Essas fontes independentes também descobriram que os fabricantes de drogas e os grupos de defesa aliados empregaram uma média anual de lobistas 1,350 em centros legislativos da 2006 através do 2015, quando a natureza aditiva dos opiáceos passou por um exame cada vez maior.

"O lobby dos opiáceos tem feito tudo o que pode para preservar o status quo da prescrição agressiva. Eles estão colhendo enormes lucros com a prescrição agressiva". 22

Andrew Kolodny, MD, fundador, Physicians for Responsible Opioid Prescribing

Destemido por essas interferências, e impulsionado pela sede de lucros, as farmácias agora alimentam outras soluções criativas para gerar receitas ainda maiores da venda e distribuição de drogas.

Agora parece que os farmacêuticos estão direcionando suas atividades para medicamentos conhecidos como formulações anti-abuso: os opióides com barreiras físicas e / ou químicas possuem propriedades integradas que tornam as pílulas difíceis de esmagar, mastigar ou dissolver. Isso visa dissuadir o abuso por via intranasal e as rotas intravenosas de administração. Essas drogas, em última instância, são mais lucrativas, uma vez que são protegidas por patente e ainda não têm concorrentes genéricos. Eles cobram mais às seguradoras que os opióides genéricos sem a tecnologia inviolável. 23

Os céticos alertam que eles carregam os mesmos riscos de dependência que outras versões de opioides, e a US FDA observou que eles não impedem a forma mais comum de abuso - engolir pílulas inteiras.

"Esta é uma maneira que a indústria farmacêutica pode evadir a responsabilidade, obter novas patentes e continuar a bombear pílulas no sistema", disse a Dra. Anna Lembke, Chefe de Medicina de Dependência da Faculdade de Medicina da Universidade de Stanford. 24

Os fabricantes de drogas descobriram mais uma maneira de se beneficiar de adictos a tomar doses elevadas de analgésicos opiáceos prescritos - o novo medicamento de bilhões de dólares para tratar constipação induzida por opiáceos (OIC) em vez de controlar a dor.

Estudos mostram que a constipação aflige a porcentagem 40-90 de pacientes opiáceos. Tradicionalmente, os médicos aconselharam as pessoas a reduzir a dosagem de seus medicamentos contra a dor, levá-los com menos frequência ou tentar intervenções que não sejam medicamentos. Ao promover a OIC como uma condição que precisa de um tratamento mais direcionado, a indústria de medicamentos está criando incentivos para manter os analgésicos com força total e adicionar outra pílula em vez disso. 25

Coletivamente, os subconjuntos de novos submercados farmacêuticos para tratar o vício dos opióides, as sobredoses e os efeitos colaterais, como a OIC, são estimados em pelo menos US $ 1 por ano nas vendas. Essas economias, dizem alguns especialistas, trabalham contra os esforços para acabar com a epidemia .26

Embora exista uma pressão contínua para limitar o número e o alcance dos opiáceos para os pacientes, as novas estatísticas do governo revelam que as mortes por sobredosagem de drogas continuam a subir nos Estados Unidos, superando agora o número de mortes causadas por acidentes com veículos motorizados. 27 Embora seja relatado que o número de prescrições de opiáceos caiu em todo os EUA nos últimos três anos, com dados intermitentes sobre esse declínio em estados como a Virgínia Ocidental e Ohio, eles ainda matam mais americanos a cada ano do que qualquer outro medicamento.

Apenas sobre o 33,000 (63 por cento) das mortes 52,000 mais relatadas no 2015 estão ligadas ao uso ilícito de analgésicos prescritos. Os estados 28, incluindo Massachusetts, e mais recentemente a Virgínia, declararam emergências de saúde pública à medida que o número de mortes aumentou. 29

Independentemente de essas questões serem vistas da perspectiva dos pacientes, prescritores clínicos ou reguladores governamentais, o status quo claramente não é aceitável.

Prescrição Responsável

"Meu novo paciente não mencionou sua dor nas costas até o final da visita. Enquanto ele estava se levantando para sair, ele perguntou casualmente se eu poderia reabastecer seu Percocet. Eu disse a ele que não sou um especialista de dor ou de volta e que geralmente prescrevo relaxantes musculares ou medicamentos anti-inflamatórios para dor nas costas - não opióides, que são viciantes e realmente não tratam o problema subjacente.

O paciente persistiu. Ele disse que seu internista anterior sempre o prescreveu, e a medicação também ajudou seu humor. Ele prometeu ter seu uso sob controle e não sentiu que ele precisasse tomar mais e mais para alcançar o mesmo efeito.

Eu não cai. Eu ofereci para encaminhá-lo para um especialista de volta. Foi um incômodo final para uma visita de outra forma positiva.

Infelizmente, nós, médicos, somos facilitadores. Muitos de nós preenchemos essas prescrições de dor crônica. E quando não o fazemos, muitos de nossos pacientes nos deixam para outros médicos que o farão. Ou pior, eles passaram a comprar heroína na rua. "30

Marc Siegel, MD, FOX NEWS

Os prescritores clínicos de medicação contra a dor estão começando a reconhecer suas responsabilidades pelo aumento da vigilância da prescrição, e espera-se que se tornem defensores importantes do cuidado da dor livre de drogas. Mais de metade dos médicos em toda a América estão reduzindo as prescrições de opioides, e quase 1 em 10 pararam de prescrever os medicamentos, de acordo com uma nova pesquisa on-line nacional. Mais de um terço dos entrevistados disseram que a redução na prescrição prejudicou pacientes com dor crônica.

A pesquisa, realizada para The Boston Globe pela rede social dos médicos do SERMO, oferece novas evidências das mudanças nas práticas de prescrição em resposta à crise dos opióides que matou milhares na Nova Inglaterra e em outros lugares do país. As mortes despertaram os medos de vício e overdose acidental, e levou a regulamentos estaduais e federais destinados a reprimir a prescrição excessiva.

Os médicos enfrentam uma miríade de pressões enquanto se esforçam para tratar o vício e a dor crônica, duas condições complexas nas quais a maioria dos médicos recebe pouco treinamento. Aqueles que responderam à pesquisa deram dois motivos principais para reduzir: os riscos e aborrecimentos envolvidos na prescrição de opióides e um melhor Compreensão dos perigos das drogas. 31

Em Wisconsin, a Sociedade Médica diz que o esforço do Estado para combater a epidemia de opióides está mostrando resultados. Um novo relatório descobriu que cerca de oito milhões de opióides foram dispensados ​​entre julho e setembro 2016 em comparação com o mesmo período do ano anterior. A Sociedade Médica diz que é fazendo mais para ajudar os médicos a monitorar o uso de opióides pelos pacientes, apoiando a liberação de um programa aprimorado de monitoramento de medicamentos prescritos - ou PDMP. A partir de abril 2017, os médicos terão que acessar o programa, enquanto os farmacêuticos só terão horas 24 para inserir informações em vez de sete dias. Isso dá aos médicos uma atualização no caso de os pacientes irem do médico ao médico para obter mais prescrições.32

Os programas de monitoramento de medicamentos prescritos (PDMPs), lançados no 2013, são bancos de dados eletrônicos estatais utilizados para rastrear a prescrição e dispensação de medicamentos prescritos controlados para pacientes. Eles são projetados para monitorar esta informação por suspeitas de abuso ou desvio (ou seja, canalizar medicamentos para uso ilegal) e pode fornecer informações críticas para o médico ou farmacêutico sobre o histórico de prescrição de substâncias controladas do paciente. Esta informação pode ajudar os prescritores e farmacêuticos a identificar pacientes de alto risco que se beneficiem de intervenções precoces.

As PDMPs continuam a estar entre as intervenções de nível estadual mais promissoras para melhorar a prescrição de opióides, informar a prática clínica e proteger os pacientes em risco. 33

Admissões Hospitalares Devidas à Heroína, Analgésicos Rose 64% 2005-2014

Os pesquisadores descobriram que o uso indevido de analgésicos prescritos e opióides de rua escalou em todo o país, as internações hospitalares relacionadas saltaram de pessoas 137 por 100,000 para 225 por 100,000 naquela década.

Estados onde as sobredoses exigiam pelo menos 70 por cento mais camas hospitalares entre 2009 e 2014 foram a Carolina do Norte, Oregon, Dakota do Sul e Washington.

Em 2014, o Distrito de Columbia, Maryland, Massachusetts, Nova York, Rhode Island e West Virginia apresentaram taxas acima de 300 por pessoas 100,000 - muito acima da média nacional. 34

Relatório de planos de saúde que a prescrição limitada está pagando

De acordo com a IMS Health, uma empresa global de informações e tecnologia da saúde, a taxa de prescrição de opióides nos EUA caiu desde seu pico em 2012. A queda é a primeira que foi relatada desde os primeiros 1990s, quando o OxyContin primeiro atingiu o mercado e A dor tornou-se "o sinal do quinto sinal", os médicos foram encorajados a tratar mais agressivamente. 35

No entanto, a pressão contínua sobre os padrões de prescrição médica e as oportunidades para terapias diferentes dos opióides podem estar a favorecer. As prescrições para analgésicos poderosos caíram significativamente entre os pacientes cobertos pela maior seguradora de Massachusetts depois que as medidas foram introduzidas para reduzir o uso de opiáceos. 36 O programa Blue Cross Blue Shield of Massachusetts serve como um exemplo de uma seguradora de saúde privada que colabora com um objetivo de saúde pública.

No 2012, a seguradora - a maior do estado, com 2.8 milhões de membros - instituiu um programa destinado a induzir médicos e pacientes a pesar os riscos dos opióides e considerar alternativas. Como parte dessa iniciativa, as primeiras prescrições de opióides são limitadas aos dias 15 , com uma recarga permitida para 15 mais dias. A Blue Cross deve aprovar antecipadamente qualquer receita por mais de um mês ou para qualquer opióide de ação prolongada, como o OxyContin. As ordens de correio de farmácia para opioides são proibidas.

Os médicos e outros que prescrevem devem avaliar o risco do paciente de abusar de drogas e desenvolver um plano de tratamento que considere outras opções além dos opióides. E os pacientes com dor crônica são encaminhados para gestores de casos que aconselham sobre terapias diferentes dos opióides.

Ao final do 2015, a taxa média média de prescrição para opióides diminuiu quase 15 por cento, de 34 por membros 1,000 para 29. Sobre 21, menos doses de opióides foram dispensadas durante os três anos cobertos pelo estudo. 37

Em outro exemplo, a Highmark (Pensilvânia) compartilhou dados em dezembro 2016 mostrando que o número de prescrições para opióides que reembolsou em cada um dos últimos três meses foi menor do que em qualquer um dos nove meses anteriores. Um dos principais planos de saúde no estado informou que 16 por cento de sua população segurada recebeu pelo menos uma receita de opióides no 2016, abaixo do percentual 20 no 2015.38 UPMC Health Plan indicou que está usando "um algoritmo para identificar pacientes que podem estar em risco de opióides vício ", e capacitar médicos para usar outras ferramentas de gerenciamento de dor.

Prova de montagem e suporte para cuidados não-farmacológicos para dor aguda, subaguda e crônica nas costas, pescoço e Neuro-Musculoesquelético

As seções anteriores deste white paper concentraram-se no problema contínuo e crescente do uso, abuso e adição de opiáceos. É essencial que essa informação seja compreendida e apreciada, pois exige claramente uma mudança maioritária na abordagem que os prestadores de cuidados de saúde americanos e os pacientes trazem ao cuidado e ao tratamento da dor.

Não importa o que seja feito para abordar o uso, o abuso e o vício associados aos opióides, é um fato da vida que os produtos contendo opióides continuarão a ser exigidos por indivíduos que sofrem de dor severa, intratável e implacável. Esta questão não é sobre a cessação de todos uso de opióides, em vez disso, é não se voltar para os opióides antes de serem necessários, e não até que todas as abordagens menos onerosas para o gerenciamento da dor estivessem esgotadas.

Começamos esta discussão com três questões em mente:

  • Sem o uso de drogas, como eles vão lidar com a dor?
  • Como eles podem obter referências e acesso a cuidados sem drogas que serão eficazes para a dor aguda, subaguda e crônica?
  • Como eles podem garantir que seus planos e seguro de saúde cubram o custo dos cuidados não farmacológicos?

De acordo com novas diretrizes desenvolvidas pelo American College of Physicians, os tratamentos conservadores 39 não-medicamentosos devem ser favorecidos por drogas para a maioria das dores nas costas. As diretrizes são uma atualização que inclui uma revisão de mais do que 150 estudos recentes e conclui que, "Para dor aguda e subaguda, as diretrizes recomendam terapias não farmacológicas em primeiro lugar, como a aplicação de calor, massagem, acupuntura ou manipulação espinhal, o que é muitas vezes feito por um quiroprático ".

O Wall Street Journal

Como observamos anteriormente, os CDC, FDA e IOM pediram o uso precoce de abordagens não farmacológicas para o tratamento da dor e dor. Infelizmente, além de afirmar a necessidade de avançar nessa direção, pouca ou nenhuma orientação foi oferecida aos provedores, pacientes e pagadores sobre como realizar esta importante transição.

É um fato que existe um abismo entre os mundos do manejo farmacológico da dor e o manejo não farmacológico da dor. Os médicos não irão perceber de repente o conhecimento e a compreensão das práticas, procedimentos e opções de gerenciamento que nunca foram treinados ou expostos. Da mesma forma, os provedores não farmacológicos que abordam o tratamento da dor não encontram ou entendem as barreiras que impedem os prescritores de orientar os pacientes para abordagens não-farmacêuticas. Essas duas áreas de saúde são distintas e separadas, e demonstram pouco, se houver, conhecimento sobre o outro .

O primeiro passo é fornecer recursos aos prescritores que detalham as indicações, eficácia, eficiência e segurança das abordagens não farmacológicas. Em particular, a profissão de quiropraxia, através de seus profissionais 70,000 nos Estados Unidos, representa uma abordagem não farmacológica significativa e comprovada para reduzir a necessidade de opióides, produtos relacionados a opióides e medicamentos para dor não opióides.

A quiropraxia, como outras abordagens complementares de cuidados de saúde, sofre de uma falta de conscientização sobre seu alto nível de educação, credenciamento e regulamentação. Além disso, existe um importante fosso de conscientização entre os provedores de linha de frente em termos de encaminhamento de pacientes a quiropráticos como parte do atendimento ao paciente.

A profissão de quiropraxia e o consumidor de cuidados de saúde são igualmente apoiados por uma infra-estrutura de supervisão robusta. Esta infra-estrutura abrange a acreditação institucional e programática da educação quiroprática por agências reconhecidas pelo Departamento de Educação dos EUA para padronizar exames de credenciamento nacional e licenciamento por agências estatais e profissionais em andamento desenvolvimento como requisito para a prática contínua em muitos estados.

Normalmente, depois de ganhar um bacharelado em Ciências, os quiropráticos seguem um currículo de quatro anos para ganhar um Doutor em Quiropraxia (DC) como pré-requisito para ganhar o direito à prática independente. A educação quiroprática, médica, osteopática, odontológica, optométrica e naturopática compartilha uma base similar nas ciências básicas, seguido do conteúdo específico da disciplina que se concentra na contribuição única de cada tipo de provedor. Por exemplo, um estudante de medicina prossegue o estudo de farmacologia e cirurgia, enquanto um estudante de quiropraxia estuda as complexidades das abordagens manuais dos cuidados de saúde e a aquisição das habilidades necessárias para realizar ajustes ou manipulação da coluna vertebral.

Os quiropráticos também procuram especialização em áreas específicas, como a radiologia, através de programas de residência estruturada, semelhantes a outras disciplinas. Os DCs também seguem áreas de foco relacionadas a vários métodos de ajuste da coluna vertebral e gerenciamento de pacientes relacionados.

Durante mais de um século, os DCs estudaram a relação entre estrutura, principalmente a coluna vertebral e a função, principalmente do sistema nervoso, e como essa interação afeta a saúde e o bem-estar. Devido a essa ênfase na coluna vertebral, os quiropráticos se associaram a síndromes de dor espinhais e esqueléticas e trazem a sua lógica não cirúrgica e não relacionada à droga para o gerenciamento desses problemas.

Os DCs são o exemplo por excelência de fornecedores não farmacológicos de cuidados de saúde com especialização em condições neuro-musculoesqueléticas.

Um olhar sobre a evidência

Enquanto os Estados Unidos estão tentando lidar com sua epidemia de opióides, nossa nação está fazendo apenas avanços limitados no fornecimento de abordagens não farmacológicas para pacientes com dor.

Ao longo de 100 milhões de americanos sofrem com dor crônica, 40 e um 75 estimado para 85 por cento de todos os americanos experimentarão alguma forma de dor nas costas durante a vida. No entanto, 50 por cento de
Todos os pacientes que sofrem de um episódio de dor lombar terão um episódio recorrente dentro de um ano. A cirurgia 41 tem um papel muito limitado no tratamento da dor espinhal e só é considerada adequada em um punhado de casos por cem pacientes. Da mesma forma, os opióides têm utilidade muito limitada no ambiente da dor espinal, sendo que o uso recomendado desses medicamentos está limitado a três dias.

De especial relevância, esses dados referem-se às condições de dor mais comumente relatadas: 42

  • Quando perguntado sobre quatro tipos comuns de dor, os entrevistados de uma pesquisa do National Institute of Health Statistics indicaram que a dor lombar foi a mais comum (porcentagem 27), seguida de dor de cabeça grave ou dor de enxaqueca (15 por cento), dor no pescoço (15 por cento) e dor facial ou dor (4 por cento).
  • A dor nas costas é a principal causa de incapacidade nos americanos sob os anos 45. Mais de 26 milhões de americanos entre as idades de 20-64 experimentam dor nas costas freqüente.
  • Os adultos com dor lombar geralmente estão em pior saúde física e mental do que as pessoas que não sofrem de dor nas costas: 28 por cento dos adultos com dor lombar relatam atividade limitada devido a uma condição crônica, em comparação com 10 por cento dos adultos que não tem dor lombar. Além disso, os adultos que relatam dor lombar eram três vezes mais propensos a estarem em saúde justa ou pobre e mais de quatro vezes com probabilidade de sofrer sérios problemas psicológicos como pessoas sem dor lombar.

Os resultados de um estudo 2010 indicam que os DCs fornecem aproximadamente 94 por cento dos serviços de manipulação realizados nos EUA. O 43 com uma série de estudos publicados documentando a manipulação, juntamente com outras intervenções sem drogas, são eficazes para o gerenciamento de cervo44 e dor nas costas. 45 A maioria das diretrizes de alta qualidade visam o gerenciamento não invasivo de dor lombar inespecífica e recomendam educação, permanecendo ativo / exercício, terapia manual e paracetamol ou AINEs como tratamentos de primeira linha. 46

Ação necessária

As vias de cuidados e as diretrizes clínicas precisam ser modificadas para dar maior atenção ao uso de abordagens não farmacológicas para o tratamento da dor. Os provedores de cuidados médicos primários devem ser encorajados a fazer recomendações ou referências a recursos livres de drogas e provedores adequados, como DCs, ao invés de recorrer à almofada de prescrição ao gerenciar pacientes com dor, particularmente aqueles com dor espinhal. Os pacientes devem ser educados sobre opções não-farmacológicas para lidar com a dor em primeiro lugar e com os perigos dos opióides.

Para que essas boas intenções sejam eficazes, as vias sem drogas precisarão ser financiadas pelos pagadores do setor privado e do governo. A liderança do governo e o apoio político para a introdução de iniciativas inovadoras de reembolso pelo CMS é um passo crítico para permitir que os provedores de saúde adquiram familiaridade com abordagens não farmacêuticas. Isso poderia enquadrar e estimular o uso de opções de cuidados baseadas em evidências e promover referências, acesso a cuidados e reembolso. Ao reestruturar essas abordagens para se encaixar no cenário atual de cuidados de saúde, em vez de simplesmente reagir à crise dos opióides, enfatizando o tratamento da dor, a CMS pode servir melhor os pacientes.

Um exemplo: o CMS deve considerar um programa de poupança compartilhada de dor crônica dirigido a organizações de cuidados responsáveis ​​(ACOs), onde o sucesso está vinculado explicitamente aos resultados funcionais do paciente. O benchmarking contra as medidas de desempenho do ACO para determinar se o cuidado resulta em poupanças ou perdas permitiria que essas organizações trabalhassem para atender ou exceder os padrões de desempenho de qualidade - levando a receber uma parte das economias geradas. Ao incorporar incentivos, esse tipo de modelo seria consistente para uma intervenção integrativa mais eficaz para a dor. 47

Felizmente, o pensamento progressivo está ganhando força nesta área. Em um 5 de janeiro, publicação 2017 no Blog da CMS, os autores escreveram que o CMS está focado em programas significativos, incluindo aumento do uso de práticas baseadas em evidências para o manejo da dor aguda e crônica.

"Estamos trabalhando com os beneficiários do Medicare e Medicaid, suas famílias e cuidadores, prestadores de cuidados de saúde, planos de seguro de saúde e estados para melhorar a forma como os opióides são prescritos pelos prestadores e utilizados pelos beneficiários, como o desordem do uso de opiáceos é identificado e gerenciado e como abordagens alternativas para o gerenciamento de dor pode ser promovido. "48

Enquanto aplaudimos o CMS, achamos que é importante ressaltar que essa abordagem começa com um foco em como os opióides são prescritos. O foco precisa mudar para abordagens iniciais de abordagens não farmacológicas primeiro e não como seguimento após o medicamento O caminho foi estabelecido.

Resultados documentados e economia de custos

LESÕES DE LUGAR DE TRABALHO

A dor nas costas é a lesão ocupacional mais comum nos Estados Unidos e no Canadá, 49 e representa a lesão ocupacional não fatal mais comum, de acordo com o Bureau of Labor Statistics dos EUA. Os distúrbios musculoesqueléticos (MSD), como entorses ou estirpes resultantes do excesso de esforço no levantamento, representaram porcentagem 31 (casos 356,910) dos casos totais para todos os trabalhadores. 50

Mais recentemente, os dados do Departamento do Trabalho de Maine mostraram lesões na região lombar de uma pessoa representaram 14.3 por cento de todas as lesões relatadas em 2014, acima da porcentagem de 10.7 apenas cinco anos antes.51 Os funcionários de saúde têm entre as maiores taxas de lesões músculo-esqueléticas para os trabalhadores, segundo apenas para aqueles que trabalham nos setores de transporte e armazenagem. 52

Os opiáceos não são uma alternativa segura, especialmente quando operam máquinas pesadas, transporte ou cuidados para pacientes porque os efeitos colaterais podem alterar o desempenho e ter resultados trágicos.

Tomemos, por exemplo, uma enfermeira de um ano de 56 no Maine Medical Center em Portland. Ela se baseia em uma estratégia abrangente para enfrentar a dor nas costas crônica, que se origina de ter que usar aventais de chumbo pesado quando se administram tratamentos de radiação e movendo pacientes e equipamentos. Seu regime, que inclui regularmente ver um quiroprático, exercitar, alongar e construir seus músculos do núcleo, ajudou-a a controlar sua dor. 53

Em termos do valor de um prestador de cuidados de saúde "porteiro" para trabalhadores segurados como esta enfermeira, um estudo publicado no Journal of Occupation Rehabilitation (17 2016) cita este fator como um preditor significativo da duração do primeiro episódio de um reivindicação de compensação do trabalhador. Eles analisaram uma coorte de trabalhadores 5,511, comparando a duração da compensação financeira e a ocorrência de um segundo episódio de compensação por dor nas costas entre os pacientes atendidos por três tipos de primeiros provedores de saúde: médicos, quiropráticos e fisioterapeutas no contexto de trabalhadores compensação.54

Em comparação com os médicos, os quiropráticos foram associados com uma duração mais curta de compensação e fisioterapeutas (PT) com mais longos. Também houve maior probabilidade de que os pacientes com PT fossem mais propensos a procurar tipos adicionais de cuidados que incorreram em uma maior duração da remuneração.

Além disso, pesquisas anteriores confirmam que, em uma base ajustada caso 42.7, os trabalhadores que inicialmente visitaram um cirurgião foram submetidos a cirurgia em comparação com apenas 1.5 por cento daqueles que primeiro consultaram um quiroprático. 55

Medicaid

A Academia Nacional de Política de Saúde do Estado (NASHP), uma academia independente de formuladores de políticas de saúde dedicadas a ajudar os estados a alcançar a excelência em políticas e práticas de saúde, estudou recentemente as terapias de gerenciamento de dor crônica no Medicaid, incluindo considerações políticas para alternativas não-farmacológicas aos opióides. Uma organização sem fins lucrativos e não partidária, o NASHP fornece um fórum para o trabalho construtivo entre agências e agências do governo estadual em questões críticas de saúde. 56

RESULTADOS DA PESQUISA:

"Sua agência Medicaid implementou políticas ou programas específicos para incentivar ou exigir estratégias alternativas de gerenciamento de dor em vez de opióides para dor aguda ou crônica sem câncer?"

Um relatório de setembro 2016 NASHP afirma que, embora a maioria das agências da Medicaid cobrem serviços que possam ser usados ​​como alternativas aos opióides para o tratamento da dor, significativamente menos estados possuem políticas ou procedimentos para encorajar seu uso.

Entre março e junho 2016, o NASHP realizou uma pesquisa de todas as agências de Medicaid da 51 para determinar até que ponto os estados implementaram programas ou políticas específicas para encorajar or requerer terapias não opióides para dor aguda ou crônica sem câncer. Eles contataram cada diretor da Medicaid por e-mail e, em caso de não resposta, acompanharam os diretores médicos da Medicaid. Em última análise, eles receberam respostas dos estados 41 e do Distrito de Columbia.

Como o reembolso é um incentivo chave para acessar os cuidados alternativos, eles também observam os resultados mais recentes dos dados de reembolso da agência Medicaid de The Henry J. Kaiser Family Foundation (KFF): 57

• 27 reembolsou serviços de quiropraxia;
• 36 reembolsou serviços de terapia ocupacional;

• 38 reembolsou serviços de psicologia;
• 39 reembolsou os serviços de fisioterapia.

Entre os principais achados, os pesquisadores descobriram que a maioria das agências da Medicaid cobrem serviços que podem ser usados ​​para tratar dor em vez de opióides, mas menos da metade tomaram medidas para encorajar ou exigir especificamente seu uso. As terapias não farmacológicas comumente utilizadas para abordar a dor incluem fisioterapia, terapia comportamental cognitiva e exercício, bem como outros serviços, comumente conhecidos como Medicina Complementar e Alternativa (CAM), incluindo manipulação quiroprática, acupuntura e massagem.

Eles apontam que, embora a literatura atual sobre alternativas não-farmacológicas seja mista, existe uma crescente evidência para apoiar o uso de serviços alternativos para tratar a dor crônica. Por exemplo, uma revisão sistemática sugere menores custos para pacientes com dor na coluna vertebral que receberam cuidados quiropráticos. 58

Esta descoberta é fundamentada em Rhode Island, onde a Demonstração 1115 do estado autoriza certas pessoas matriculadas em sistemas de prestação de cuidados gerenciados da Medicaid para receber serviços de CAM para dor crônica. O Medicid 59 Rhode Island implementou esse benefício através do programa Comunidades de Cuidados, uma iniciativa estadual Concebido para reduzir a utilização desnecessária das salas de emergência. Os instrutores de cuidados gerenciados da Medicaid com quatro ou mais visitas à sala de emergência dentro de um período de 12-month são elegíveis para receber serviços de acupuntura, quiropraxia ou massagem terapêutica.

Os dois planos de cuidados gerenciados do estado, o Plano de Saúde da Vizinhança de Rhode Island (NHPRI) e a United HealthCare da Nova Inglaterra, foram responsáveis ​​pelo desenvolvimento de critérios de participação para seus inscritos. Por exemplo, o NPRHI publicou diretrizes de prática clínica para o programa Ease the Pain, que especificou quando as referências dos serviços CAM eram apropriadas. De acordo com as diretrizes do NHPRI, indivíduos qualificados diagnosticados com dor nas costas, dor no pescoço e fibromialgia podem ser encaminhados para serviços quiropráticos, acupuntura e massagem.

A substância dos resultados do CAM, Advanced Medicine Integration Group, LP em Rhode Island contratou os dois planos de saúde para identificar e gerenciar seus membros elegíveis de Medicaid que sofrem de dor crônica através do Programa Integrado de Dor Crônica (ICPP). A população alvo Medicaid para este programa foi o segmento Community of Care (CoC) - altamente utilizados por visitas ER e opioides / farmacêuticos.

Os objetivos do ICPP são reduzir os níveis de dor (e uso de opiáceos), melhorar a função e os resultados gerais de saúde, reduzir os custos das salas de emergência e, através de modelos de abordagem holística e mudança de comportamento, educar os membros no autocuidado e na responsabilidade.

O design do programa para esta população de pacientes possui gerenciamento holístico de casos de enfermeiros com uso dirigido de educação do paciente, serviços comunitários e modalidades CAM, incluindo cuidados quiropráticos, acupuntura e massagem.

Os indivíduos com condições de dor crônica foram identificados usando algoritmos de modelagem preditiva proprietários aplicados em dados de reivindicações pagas para determinar oportunidades para reduzir a utilização e custos relacionados à dor crônica.

Resultados para membros de CoC Medicaid matriculados com documento de condições de dor crônica:

  • Redução por membro por ano (PMPY) custos médicos médios totais por porcentagem 27
  • Diminuiu o número médio de visitas ER por porcentagem 61
  • Reduziu o número de prescrições totais médias por porcentagem 63
  • Reduziu o número médio de scripts de opioides por porcentagem 86

Essas reduções excederam duas a três vezes as relatadas para um grupo controle não matriculado de pacientes com dor crônica controlada convencionalmente. Cada $ 1 gasto em serviços de CAM e taxas de programa resultou em US $ 2.41 de poupança de despesas médicas.

Militar

No momento da publicação, um estudo intitulado: Avaliação do tratamento quiroprático para a dor lombar e cessação do tabagismo no pessoal militar de direito ativo, completou suas atividades de ensaios clínicos e está atualmente na fase de análise. Financiado por uma doação de quatro anos do Departamento de Defesa, é o maior ensaio clínico multi-site na quiropraxia até à data, com um tamanho de amostra total do pessoal militar de serviço ativo 750.60

O objetivo deste estudo é avaliar a eficácia da terapia manipuladora de quiropraxia para o manejo da dor e melhorar a função em membros do serviço ativo com dor lombar que não requerem cirurgia. O estudo também mede o impacto de um programa de cessação do tabaco entregue aos participantes alocados para o braço quiroprático.

A dor lombar (LBP) é a causa mais comum de incapacidade em todo o mundo, mas é ainda mais prevalente no pessoal militar de serviço ativo. Mais de 50 por cento de todos os diagnósticos que resultam em descargas de deficiência dos militares em todos os ramos são devidos a condições músculo-esqueléticas. A LBP foi caracterizada como "A ameaça militar silenciosa" por causa de seu impacto negativo na prontidão da missão e do grau em que compromete uma força de combate adequada. Por estas razões, o pessoal militar com LBP precisa de um tratamento prático e eficaz que alivie sua dor e permita que eles voltem ao dever rapidamente. Deve preservar a função e a prontidão militar, abordar as causas subjacentes do episódio e proteger contra re-ferimento.

Este Ensaio de Eficácia Comparativa Clínica de fase II multisite é projetado para comparar rigorosamente os resultados da terapia manipuladora quiroprática (CMT) e cuidados médicos convencionais (CMC) para CMC sozinho. O tratamento quiroprático incluirá intervenções fisioterapêuticas CMT mais auxiliares. O CMC será entregue seguindo os padrões atuais de prática médica em cada site. Em cada um dos quatro sites participantes, o pessoal militar ativo, com idades 18 para 50, que apresentam LBP aguda, sub-aguda ou crônica que não requer cirurgia será randomizado para um dos dois grupos de tratamento.

As medidas de resultado incluem a Escala de Avaliação Numérica para dor, o Questionário Roland-Morris de dor nas costas e deficiência, a Escala Funcional Back Pain para avaliar a função e o questionário Global Improvement para percepção do paciente quanto à melhoria na função. Os questionários sobre expectativa de paciente e satisfação do paciente serão utilizados para examinar as expectativas dos voluntários em relação aos cuidados e as percepções desses cuidados. O uso de produtos farmacêuticos e os dados do status do dever também serão coletados. O Sistema de Informação de Medida dos Resultados Notificados ao Paciente (PROMIS-29) será utilizado para comparar o componente geral de saúde e a qualidade de vida da amostra na linha de base.

Além disso, como os DCs estão bem posicionados para fornecer informações para apoiar a cessação do tabagismo, este estudo clínico inclui um estudo aninhado projetado para medir o impacto de um programa de cessação do tabaco entregue por um DC. Os resultados fornecerão informações críticas sobre a saúde e suporte de missão benefícios da assistência médica quiroprática para os membros do serviço de serviço ativo no military.61

Esta pesquisa atual foi precedida por um estudo piloto sobre LBP, realizado em um Centro Médico do Exército em El Paso, Texas, com pessoal militar de serviço ativo 91 entre as idades de 18 e
35.62 Os resultados relatados na revista SPINE mostraram que 73 porcentagem daqueles que receberam atendimento médico padrão e cuidados quiropráticos avaliou sua melhora como dor "completamente desapontada", "muito melhor" ou "moderadamente melhor". Em comparação, 17 porcentagem de participantes que receberam apenas os cuidados médicos padrão classificaram sua melhoria dessa maneira. Esses resultados, bem como outras medidas de dor e função entre os dois grupos, são considerados clínicos e estatisticamente significativos.

Recomendações e Próximos Passos

A crise dos opióides proporcionou um alerta para reguladores, especialistas em políticas, clínicos e pagadores em todo o país. À medida que o suporte para técnicas de saúde complementares se baseia, as abordagens interdisciplinares e integrativas para o tratamento da dor crônica são consideradas melhores práticas.

Embora as Diretrizes do Centro para Controle e Prevenção de Doenças validem a necessidade de uma mudança para a utilização de analgésicos de prescrição de opióides como opção de tratamento de linha de frente para alívio da dor, a menção de cuidados quiropráticos como uma alternativa segura, eficaz e sem drogas é omitida.

Em vez disso, as recomendações do CDC incentivam a utilização de medicamentos para a fisioterapia, o exercício e os tratamentos de medicação sem receita médica (OTC) antes de opiáceos prescritos para dor crônica. 63

"Embora as diretrizes sejam voluntárias, elas podem ser amplamente adotadas pelos hospitais, seguradoras e sistemas de saúde estaduais e federais".

CBS News64

O CDC raramente aconselha os médicos sobre como prescrever medicamentos - o que acrescenta ainda o significado de seus pronunciamentos. Muitos pagadores e legisladores estaduais já adicionaram essas descobertas à sua cobertura sobre o uso de opióides.

Com a probabilidade de os principais atores da indústria adotar as diretrizes bem respeitadas, é fundamental que o atendimento quiroprático receba a consideração que merece.

O cuidado quiroprático ganhou um papel de liderança como uma opção de alívio da dor e é considerado um elemento importante da estratégia de saída de opióides da nação: uma alternativa livre de drogas, não invasiva e econômica para o tratamento agudo ou crônico do pescoço, das costas e do músculo esquelético .

Para indivíduos que podem ser de repente "corte" de analgésicos, a quiropraxia oferece uma solução. Mas o acesso aos cuidados dependerá de vários fatores importantes:

  • Indústria farmacêutica "Reengenharia": uma mudança para marketing responsável e educação médica.
  • Referências de médicos para garantir o acesso ao tratamento quiroprático: prescrição médica de cuidados quiropráticos em vez de opióides.
  • Cobertura de Benefícios e Reembolso de Cuidados de Quiropraxia: Os pagadores governamentais e comerciais, bem como os patrocinadores de planos, têm a responsabilidade de oferecer aos pacientes a opção de cuidados quiropráticos - e reembolsar os DCs como provedores participantes.
  • Acesso ao Cuidado Quiroprático para Populações Militares e Veteranos Ativas: O cuidado quiroprático deve ser expandido no Departamento de Defesa e nos sistemas de saúde dos veteranos.

Como nação, todos reconhecemos que a dor é uma condição complexa e multifacetada que afeta milhões de americanos, suas famílias e cuidadores. Infelizmente, as lições aprendidas sobre a terapia com opióides a longo prazo para dor sem câncer foram mortais e dolorosas. Agora entendemos que há pouca ou nenhuma evidência para sustentar sua eficácia no gerenciamento contínuo da dor crônica.

Compete agora a todas as partes interessadas explorar cada vez mais a adequação, a eficácia e a relação custo-eficácia das terapias alternativas de gestão da dor e abraçar essas soluções como uma oportunidade realista para a Estratégia de saída de opiáceos da América.

Notas finais

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49 Deyo RA, Mirza SK, Martin BI. Prevalência de dor nas costas e taxas de visitas: estimativas de pesquisas nacionais dos EUA, 2002. Coluna vertebral.
2006;31(23):2724–7. doi:10.1097/01.brs.0000244618.06877.cd
PÁGINA 28 © 2017 Foundation for Chiropractic Progress
CHIROPRÁCTICA - UMA CHAVE PARA A ESTRATÉGIA DE SAÍDA OPIÓDICA DA AMÉRICA
50 Bureau of Labor Statistics; Lesões e doenças ocupacionais não-profissionais que exigem dias de trabalho, 2015,
Novembro 10, 2016; https://www.bls.gov/news.release/osh2.nr0.htm; acessado janeiro 8, 2017.
51 Lawlor, Joe; Lesões nas costas causam o tipo mais comum de lesões para os trabalhadores; Portland Press Herald, outubro 16, 2016; http: // www.
pressherald.com/2016/10/16/back-injuries-most-common-type-of-injuries-for -workers/; acessou 1.8.2017.
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53 Lawlor, Joe; 2016.
54 Blanchette, MA., Rivard, M., Dionne, CE et al. J Occup Rehabil (2016). doi: 10.1007 / s10926-016-9667-9;
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55 Keeney BJ, et ai. Preditores precoce da cirurgia da coluna lombar após lesão óssea ocupacional: resultados de um estudo prospectivo
de trabalhadores no Estado de Washington. Spine 2013 May 15; 38 (11): 953-64.
6 Dorr, Hannah e Townley, Charles; Terapias de gerenciamento de dor crônica no Medicaid: Considerações políticas para não farmacológicas
Alternativas aos opióides; Academia Nacional de Política de Saúde do Estado, setembro 2, 2016;

Terapias de Gerenciamento da Dor Crônica no Medicaid: Considerações sobre Políticas para Alternativas Não-Farmacológicas aos Opioides


57 É importante notar que os dados do KFF seguem os estados que permitem o reembolso direto ao tipo de provedor específico (por exemplo,
reembolsando diretamente um fisioterapeuta para serviços de fisioterapia); afirma que não reembolsam diretamente esses provedores
pode cobrir o serviço se for cobrada por outro provedor (por exemplo, uma configuração institucional). Para mais informações, por favor
veja as notas nas seguintes referências.
Kaiser Family Foundation. "Benefícios para Medicaid: Serviços de Fisioterapia". Recuperado agosto 24, 2016.
Benefícios do Medicaid: Serviços de Fisioterapia
Kaiser Family Foundation. "Benefícios para Medicaid: serviços de psicólogos". Recuperou agosto 24, 2016.
Benefícios do Medicaid: Serviços para Psicólogos
Kaiser Family Foundation. "Benefícios para Medicaid: Serviços de Terapia Ocupacional". Recuperado agosto 24, 2016.http: //
kff.org/medicaid/state-indicator/occupational-therapy-services/
Kaiser Family Foundation. "Benefícios para Medicaid: Serviços de quiropráticos". Recuperou agosto 24, 2016.
Benefícios do Medicaid: Serviços de quiroprática
58 Dagenais, S., Brady, O., Haldeman, S. e Manga, P. 2015, outubro 19. Uma revisão sistemática comparando os custos de
cuidados quiropráticos para outras intervenções para dor na coluna nos Estados Unidos. Revelou February 08, 2017, de
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4615617/
59 Neighborhood Health Plan da Rhode Island Clinical Practice Guideline, Medicina Complementar e Alternativa (CAM).
Dezembro 18, 2014.
60 US Institutos Nacionais de Saúde; Avaliação do tratamento quiroprático para a dor lombar e cessação do tabagismo em militares
Pessoal de direito ativo; https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01692275; acessado janeiro 8, 2017.
61 US Institutos Nacionais de Saúde
62 Goertz, Christine M. DC, PhD, et. al; Adicionando Terapia Manipuladora Quiropraxia ao Cuidado Médico Padrão para Pacientes com
Dor aguda nas costas: resultados de um estudo de Eficácia Comparativa Aleatória Pragmática; SPINE, Volume 38, Edição 8,
April 15, 2013; http://journals.lww.com/spinejournal/Abstract/2013/04150/Adding_Chiropractic_Manipulative_Therapy_to.2.aspx
63 Dowell D, Haegerich TM, Chou R. Diretriz CDC para prescrição de opióides para dor crônica - Estados Unidos, 2016. MMWR
Recom Rep 2016; 65 (Não. RR-1): 1-49. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.rr6501e1.
64 CBS News / AP. (2016, março 15). As diretrizes do CDC visam reduzir a epidemia de abuso de analgésicos opióides. Retrieved January 15,
2017, de http://www.cbsnews.com/news/opioid-painkiller-guidelines/.

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