Tonturas Cervicogênicas: Equilíbrio Perdido

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O quiroprático Dr. Alexander Jimenez traz ideias e explora as causas da tontura cervicogênica em atletas, como diagnosticar e opções de tratamento eficazes.

A tontura é uma queixa muito comum na prática clínica, afetando aproximadamente 20-30% da população em geral (1). Pode manifestar-se como fraqueza, insegurança, percepção de fiação e desorientação (2). Os mecanismos que causam esses sintomas são múltiplos e podem envolver vários sistemas de órgãos diferentes. Em particular, podem ocorrer vertigem de distúrbios da orelha, nariz e garganta; sistema cardiovascular; e sistema nervoso central (SNC) (1,3).

Mais comumente no esporte no entanto, é a associação de tonturas em 20-58% de atletas que sustentam uma lesão traumática de flexão-extensão cervical ou lesão cervical (1,2,4). Isso pode ocorrer devido a disfunção na coluna superior do colo do útero e distúrbios de controle sensório-motor (1,5). Este tipo específico de tonturas é referido como tonturas cervicogênicas (CGD) (2).

apresentação

A Tabela 1 dá uma idéia de como distinguir tonturas com origem cervicogênica da de outras causas. Além disso, características de distinção comuns de CGD incluem dor de garganta associada, faixa de movimento cervico-torácica restrita e dores de cabeça (4,6). Além disso, é provável a hipertonicidade para os tecidos moles dorsais (particularmente a musculatura suboccipital) e a provocação da dor positiva com palpação nas articulações zigágicas cervicais (6). Outros distúrbios com o sentido posicional da articulação cervical, a estabilidade postural e o controle oculomotor, como a perseguição suave alterada e os movimentos sacádicos dos olhos, também podem apresentar esse transtorno (5).

O mecanismo proposto para as características acima mencionadas é resultado de mudanças nos níveis de excitação de receptores somatossensíveis cervicais. Isso é causado por dor no pescoço ou trauma, e leva a uma incompatibilidade sensorial entre a entrada vestibular e cervical (2,7). A literatura apoia a presença de uma forte conexão entre as raízes dorsais cervicais e os núcleos vestibulares (ver Figura2) particularmente nos níveis C2 e C3 (3,4).

Os aferentes cervicais também estão envolvidos em três reflexos que influenciam a cabeça, olho e estabilidade / propriocepção postural: reflexo cervico-colico, reflexo cervico-ocular e reflexo tônico do pescoço (5). Além disso, há uma abundância de mecanorreceptores nos eixos "y-muscle" dos músculos cervicais superiores segmentares profundos, que, se sensibilizados por trauma, levam a alterações de sinalização proprioceptiva para o SNC (Figura 1) (1,8). Com isso em mente, é compreensível que lesões ou traumatismos do pescoço possam estar associados a sensação de tonturas ou desequilíbrios.

Diagnóstico

Como resultado das patologias concorrentes mencionadas anteriormente, pode ser difícil diagnosticar a principal causa de tonturas. Obter uma história completa de um paciente com tonturas é, portanto, crítico para tomar uma decisão sobre cuidados adequados (2,4,5,8). Para ter um diagnóstico de CGD, o terapeuta deve ser capaz de correlacionar o início e o diagnóstico dos sintomas de tonturas com dor no pescoço ou disfunção (ou seja, com movimentos cervicais (4). Comumente, o movimento cervical mais provocativo é a extensão; no entanto, a CGD pode ser reproduzido com rotação ou (mais raramente) flexão (7).

Tabela 2 lista sintomas coexistentes que devem ser explorados ainda mais porque são sugestivos de patologia do SNC ou do ouvido interno (vestibular). Tais sintomas exigiriam uma investigação mais aprofundada e não seriam adequados para o tratamento de fisioterapia (4).

Outra patologia que pode causar tonturas e insegurança, e que não deve ser diagnosticada de forma errada é o dano à lesão arterial vertebral ou vertebrobasilar. Isso pode estar presente após traumas de cabeça e pescoço (4,5). Se houver suspeita de envolvimento vascular, foi proposta uma estrutura clínica fornecendo uma orientação precisa para avaliação e gerenciamento (9). Da mesma forma, vale a pena notar que a tontura pode ser causada por ansiedade elevada e ingestão de medicamentos também (5).

O objetivo desta escala é identificar as dificuldades que alguém pode enfrentar devido a tonturas. Embora esta avaliação não seja específica para atletas, pode ser útil como uma medida de resultado válida e confiável (5,7,10).

Outros resultados mensuráveis ​​para os sintomas podem incluir uma escala de ponto 5 para intensidade de tonturas (0 = não, 1 = leve, 2 = moderado, 3 = grave e 4 = muito grave (6). Da mesma forma, a freqüência de tonturas pode ser medida em uma escala de ponto 6 (0 = sem tonturas, 1 = tonturas menos de uma vez por mês, 2 = 1-4 episódios de tonturas por mês, 3 = episódios 1-4 por semana, 4 = uma vez por dia e 5 = mais que uma vez por dia ou constante) (7).

Avaliação

A provocação da dor e as rupturas na faixa cervico-torácica do movimento podem ser avaliadas usando uma avaliação objetiva neuromusculoesquelética, enquanto o efeito sobre os sintomas de CGD é monitorado. Para medir quaisquer distúrbios de controle sensório-motor adicionais, a avaliação clínica do sentido da posição articular cervical (Figura 2), controle oculomotor e instabilidade ou equilíbrio / propriocepção postural pode ser muito útil (1,2,4,5).

Avaliação do Controle Oculomotor

Isso inclui a estabilidade do olhar (a capacidade de manter o olhar de um alvo enquanto a cabeça está em movimento), a perseguição suave (os olhos seguem um alvo enquanto mantém a cabeça imóvel), movimentos oculares sacádicos (olhos fixos em um alvo movido rapidamente) e coordenação do olho / cabeça (mantendo o olhar quando a cabeça e os olhos estão se movendo entre dois alvos - conduzindo com os olhos primeiro). A provocação de sintomas é um teste positivo, bem como, observando qualquer coordenação anormal da tarefa (5). Da mesma forma, esses testes podem ser usados ​​para reabilitação e, com adaptação apropriada, podem ser mais funcionais para tarefas esportivas.

Anti-germes

Os pesquisadores argumentaram que, uma vez que o diagnóstico confiante foi alcançado, o gerenciamento da CGD deve ser o mesmo que a dor cervical, apoiando o papel da terapia manual para benefícios a longo prazo (1-4,6-8,10). Após o trauma, pensa-se que o mecanorreceptor articular cervical 1 do tipo 3 e os proprioceptores das articulações disfuncionais resultam em perda de entrada aferente normal. Isso leva a que informações aberrantes sejam enviadas aos núcleos vestibulares, formulando sintomas semelhantes aos distúrbios vestibulares, como tonturas (XNUMX).

Com isso em mente, técnicas de mobilização da coluna cervical (deslocamentos apophyseal naturais sustentados e mobilizações de Maitland) demonstraram ser eficazes na restauração do movimento normal das articulações zigágicas. Os benefícios incluem uma redução na dor e hipertonicidade muscular, o que ajuda a restabelecer o funcionamento normal proprioceptivo e biomecânico na coluna cervical (1,3,10).

Se essas técnicas descritas acima forem bem sucedidas, um SNAG (como descrito na edição 159) pode ser recomendado para que o paciente tente em casa usando uma toalha ou correia / correia. Em geral, foi proposto que essas técnicas fossem utilizadas ao longo de um curso de quatro a seis sessões, o que deveria produzir uma redução de longo prazo nos sintomas (3,7,10). A combinação dessas técnicas manuais com a reabilitação do controle sensório-motor, conforme descrito anteriormente, é recomendada pela maioria da literatura (1,5,6,8), no entanto, permanece inconclusivo em uma minoria de pesquisa (2).

Resumo

O CGD é um diagnóstico caracterizado por tonturas e desequilíbrio, que está associado à dor no pescoço, mais comumente após o traumatismo cervical, como os mecanismos forçados de flexão e extensão cervical no esporte. O diagnóstico baseia-se na história e no exame, e deve priorizar a exclusão de outras possíveis causas de tonturas, incluindo o envolvimento do SNC, sistemas cardiovasculares e vestibulares. A intervenção de fisioterapia não é apropriada se houver suspeita de que esses sistemas sejam a fonte de sintomas. Neste caso, a encaminhamento para um especialista clínico deve prevalecer.

Quando diagnosticado corretamente, há um bom suporte para o uso de técnicas de terapia manual para produzir uma redução de longo prazo nos sintomas. Dada a prevalência de distúrbios de controle sensório-motor associados à disfunção na coluna cervical superior, a adição de reabilitação específica ao esporte com foco em recuperar este controle pode ser clinicamente justificada.

Referências
1. Pain Phys. 2015. 18: 583-595
2. Chiro & Man Th. 2011. 19-21
3. Man Th. 2005. 10: 4-13
4. JOSPT 2000. 30 (12): 755-766
5. Man Th. 2008. 13: 2-11
6. Dis & Rehab. 2007. 29 (15): 1193-1205
7. Man Th. 2008. 1-11
8. Arch Phys Med Rehabil. 1996. 77: 874-882
9. Manual Th. 2014. 19: 222-228
10. Phys Th. 2014. 94 (4): 466-476
11. JOSPT. 2010. 40 (4): 225-229

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