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Embora a tomografia computadorizada, ou tomografia computadorizada, da coluna cervical seja freqüentemente utilizada para ajudar a diagnosticar lesões no pescoço, radiografias simples ainda são comumente realizadas em pacientes que sofreram pequenas lesões na coluna cervical com dor cervical moderada, como aqueles que sofreram escorregão. e acidente de queda. Avaliações diagnósticas por imagem pode revelar lesões subjacentes e / ou agravadas condições para ser mais grave do que a natureza do trauma. O objetivo do artigo é demonstrar a importância das radiografias da coluna cervical no paciente traumatizado. 

Sumário

Uma lesão significativa da coluna cervical é muito improvável em um caso de trauma se o paciente tiver um estado mental normal (sem uso de drogas ou álcool) e sem dor cervical, sem sensibilidade na palpação do pescoço, sem sinais neurológicos ou sintomas relacionados ao pescoço (como dormência ou fraqueza nas extremidades), nenhum outro traumatismo distrativo e nenhum histórico de perda de consciência. As visualizações necessárias para excluir radiograficamente uma fratura da coluna cervical incluem uma visão póstero-anterior, uma visão lateral e uma visão odontóide. A vista lateral deve incluir todas as sete vértebras cervicais, bem como o interespaço C7-T1, permitindo a visualização do alinhamento de C7 e T1. A razão mais comum para uma lesão perdida na coluna cervical é uma série radiográfica da coluna cervical que é tecnicamente inadequada. A síndrome de SCIWORA (lesão da medula espinhal sem anormalidade radiográfica) é comum em crianças. Uma vez diagnosticada uma lesão na medula espinhal, a metilprednisolona deve ser administrada o mais rápido possível, na tentativa de limitar a lesão neurológica.

As radiografias continuam a ser usadas como uma modalidade de avaliação diagnóstica por imagens de primeira linha na avaliação de pacientes com suspeita de lesões na coluna cervical. O objetivo das radiografias da coluna cervical é confirmar a presença de um problema de saúde nas estruturas complexas do pescoço e definir sua extensão, particularmente no que diz respeito à instabilidade. Geralmente, várias visualizações podem ser necessárias para fornecer uma visualização ideal.

Dr. Alex Jimenez DC, CCST

Introdução

Embora as radiografias da coluna cervical sejam quase rotineiras em muitos departamentos de emergência, nem todos os pacientes com trauma com lesão significativa devem ter radiografias, mesmo que cheguem ao setor de emergência em uma prancha e usem colar cervical. Este artigo analisa o uso adequado das radiografias da coluna cervical no paciente traumatizado.

Foram definidos critérios de baixo risco que podem ser usados ​​para excluir fraturas da coluna cervical, com base na história e no exame físico do paciente.1-6 Os pacientes que atendem a esses critérios (Tabela 1) não necessitam de radiografias para descartar fraturas do colo do útero. No entanto, os critérios aplicam-se apenas a adultos e a pacientes sem alterações do estado mental, incluindo intoxicação por drogas ou álcool. Embora estudos sugiram que esses critérios também possam ser usados ​​no manejo de crianças verbais, a cautela é necessária, uma vez que as séries de estudo são pequenas, e a capacidade das crianças de se queixarem de dor ou alterações sensoriais é variável. Um paciente de 7 anos de idade pode dar uma história mais confiável do que uma criança de cinco anos de idade.

Alguma preocupação tem sido expressada sobre relatos de casos que sugerem que fraturas ocultas da coluna cervical serão perdidas se pacientes com trauma assintomático não forem submetidos à radiografia da coluna cervical. 10 Em revisão, no entanto, a maioria dos casos relatados não atendeu ao risco baixo. critérios na Tabela 1. A atenção a esses critérios pode reduzir substancialmente o uso de radiografias da coluna cervical.

Série Cervical Spine e Tomografia Computadorizada

Uma vez tomada a decisão de prosseguir com uma avaliação radiográfica, as visões apropriadas devem ser obtidas. A única radiografia lateral portátil de mesa cruzada, que às vezes é obtida na sala de trauma, deve ser abandonada. Essa visão é insuficiente para excluir uma fratura da coluna cervical e freqüentemente deve ser repetida no departamento radiográfico. 11,12 O pescoço do paciente deve permanecer imobilizado até que uma série completa de coluna cervical possa ser obtida no departamento radiográfico. Filmes iniciais podem ser feitos através do colar cervical, que geralmente é radiotransparente. Uma série adequada de coluna cervical inclui três vistas: uma visão lateral verdadeira, que deve incluir todas as sete vértebras cervicais, bem como a junção C7-T1, uma visão anteroposterior e uma visão odontóide de boca aberta.13

Se não houver lesão no braço, a tração nos braços pode facilitar a visualização de todas as sete vértebras cervicais no filme lateral. Se todas as sete vértebras e a junção C7-T1 não estiverem visíveis, a visão de um nadador, tomada com um braço estendido sobre a cabeça, pode permitir a visualização adequada da coluna cervical. Qualquer série de filmes que não inclua essas três visualizações e que não visualize todas as sete vértebras cervicais e a junção de C7-T1 é inadequada. O paciente deve ser mantido em imobilização cervical, e os filmes simples devem ser repetidos ou tomografia computadorizada (TC) obtida até que todas as vértebras estejam claramente visíveis. A importância de obter todas essas visões e visualizar todas as vértebras não pode ser super enfatizada. Embora algumas fraturas, subluxações e luxações do colo do útero perdidas sejam resultado de interpretações errôneas do filme, a causa mais freqüente de lesões negligenciadas é uma série inadequada de filmes.14,15

Além das visões listadas acima, alguns autores sugerem a adição de duas vistas laterais oblíquas.16,17 Outros obteriam essas visões somente se houvesse uma questão de uma fratura nos outros três filmes ou se os filmes fossem inadequados porque a junção cervicotorácica não é visualizada .18 A decisão de ter uma visão oblíqua é melhor feita pelo clínico e pelo radiologista que estará revisando os filmes.

Além de identificar fraturas, as radiografias simples também podem ser úteis na identificação de lesões ligamentares. Essas lesões freqüentemente se apresentam como um desalinhamento das vértebras cervicais nas vistas laterais. Infelizmente, nem todas as lesões ligamentares são óbvias. Se houver uma questão de lesão ligamentar (dor focal no pescoço e mínimo desalinhamento da radiografia cervical lateral [que atende aos critérios da Tabela 2]) e os filmes cervicais não mostrarem evidência de instabilidade ou fratura, devem ser obtidas vistas em flexo-extensão. .17,19 Estas radiografias só devem ser obtidas em pacientes conscientes que possam cooperar. Somente o movimento ativo deve ser permitido, com o paciente limitando o movimento do pescoço com base na ocorrência de dor. Sob nenhuma circunstância a flexão e extensão da coluna cervical devem ser forçadas, pois a força pode resultar em lesão medular.

Embora possam ser considerados adequados para descartar uma fratura, as radiografias da coluna cervical apresentam limitações. Até 20 por cento11,20,21 de fraturas são perdidas em radiografias simples. Se houver qualquer questão de anormalidade na radiografia simples ou se o paciente apresentar dor cervical que pareça ser desproporcional aos achados em filmes simples, uma tomografia computadorizada da área em questão deve ser obtida. A tomografia computadorizada é excelente para identificar fraturas, mas sua capacidade de mostrar lesões ligamentares é limitada.22 Ocasionalmente, a tomografia de filme simples pode estar em ordem se houver uma preocupação com uma fratura do cúmulo do tipo II (Figura 1).

Enquanto alguns estudos usaram ressonância magnética (MRI) como um complemento para filmes simples e tomografia computadorizada, 23,24 a falta de ampla disponibilidade eo tempo relativamente prolongado necessário para a varredura MRI limita a sua utilidade no cenário agudo. Outra restrição é que o equipamento de reanimação com partes metálicas pode não ser capaz de funcionar adequadamente dentro do campo magnético gerado pela ressonância magnética.

Radiografia da coluna cervical

Figura 2 resume a abordagem para a leitura de radiografias da coluna cervical.

Vista lateral

O alinhamento das vértebras no filme lateral é o primeiro aspecto a notar (Figura 3). A margem anterior dos corpos vertebrais, a margem posterior dos corpos vertebrais, a linha espinolaminar e as pontas dos processos espinhosos (C2-C7) devem estar todas alinhadas. Qualquer desalinhamento (Figuras 4 e 5) deve ser considerado evidência de lesão ligamentar ou fratura oculta, e a imobilização da coluna cervical deve ser mantida até que um diagnóstico definitivo seja feito.

Confusão pode às vezes resultar de pseudo-subluxação, um desalinhamento fisiológico que é devido à frouxidão ligamentar, que pode ocorrer no nível C2-C3 e, menos comumente, no nível C3-C4. Embora a pseudo-subluxação geralmente ocorra em crianças, ela também pode ocorrer em adultos. Se o grau de subluxação estiver dentro dos limites normais listados na Tabela 2 e o pescoço não estiver sensível nesse nível, as vistas de flexão-extensão podem esclarecer a situação. A pseudoubluxação deve desaparecer com uma exibição de extensão. No entanto, as vistas em flexo-extensão não devem ser obtidas até que toda a coluna cervical seja radiograficamente removida.

Depois de garantir que o alinhamento esteja correto, os processos espinhosos são examinados para garantir que não haja ampliação do espaço entre eles. Se o alargamento estiver presente, uma lesão ligamentar ou fratura deve ser considerada. Além disso, se a angulação for maior que 11 em qualquer nível da coluna cervical, uma lesão ou fratura ligamentar deve ser presumida. O canal vertebral (Figura 2) deve ter mais de 13 mm de largura na vista lateral. Qualquer coisa menor do que isso sugere que o comprometimento da medula espinhal pode ser iminente.

Em seguida, examina-se o espaço predental - o espaço entre o processo odontoide e a porção anterior do anel de C1 (Figura 2). Este espaço deve ser menor que 3 mm em adultos e menor que 4 mm em crianças (Tabela 2). Um aumento neste espaço é evidência presumida de uma fratura de C1 ou do processo odontóide, embora possa também representar lesão ligamentar nesse nível. Se uma fratura não for encontrada em radiografias simples, uma tomografia computadorizada deve ser obtida para investigação adicional. As estruturas ósseas do pescoço devem ser examinadas, com especial atenção para os corpos vertebrais e processos espinhosos.

O espaço retrofaríngeo (Figura 2) é agora examinado. O conselho clássico é que um espaço retrofaríngeo aumentado (Tabela 2) indica uma fratura espinhosa. No entanto, os intervalos normal e anormal se sobrepõem significativamente.25 O inchaço dos tecidos moles retrofaríngeo (mais de 6 mm no C2, mais que 22 mm no C6) é altamente específico para uma fratura, mas não é muito sensível.26 Inchaço dos tecidos moles em pacientes sintomáticos ser considerada uma indicação para posterior avaliação radiográfica. Finalmente, a relação craniocervical é verificada.

Visão Odontoid

As tocas são examinadas em seguida para as fraturas. Artefatos podem dar a aparência de uma fratura (longitudinal ou horizontal) através das tocas. Esses artefatos são frequentemente linhas radiográficas causadas pelos dentes que cobrem as tocas. No entanto, é improvável que as fraturas das tocas sejam orientadas longitudinalmente. Se houver alguma questão de fratura, a visão deve ser repetida para tentar tirar os dentes do campo. Se não for possível excluir uma fratura das tocas, é indicada a tomografia computadorizada de cortes finos ou a tomografia de filme plano.

Em seguida, os aspectos laterais do C1 são examinados. Esses aspectos devem ser simétricos, com uma quantidade igual de espaço em cada lado dos antros. Qualquer assimetria é sugestiva de uma fratura. Finalmente, os aspectos laterais do C1 devem se alinhar com os aspectos laterais do C2. Se eles não se alinharem, pode haver uma fratura do C1. A figura 6 demonstra assimetria no espaço entre as tocas e o C1, bem como o deslocamento lateral dos lados da C1.

Visão anteroposterior

A altura das espinhas cervicais deve ser aproximadamente igual na vista ântero-posterior. Os processos espinhosos devem estar na linha média e em bom alinhamento. Se um dos processos espinhosos estiver fora de um lado, uma luxação de faceta pode estar presente.

Anormalidades Cervicais Comuns

Os tipos mais comuns de anormalidades cervicais e seus achados radiográficos estão listados na Tabela 3. Com exceção da fratura do escavador de argila, eles devem ser considerados instáveis ​​e garantir a imobilização contínua até que a terapia definitiva possa ser organizada. Qualquer paciente que tenha uma fratura vertebral deve ter uma série completa de espinhas, incluindo vistas da coluna cervical, da coluna torácica e da coluna lombossacra. A incidência de fraturas não contíguas da coluna varia até 17 por cento.27,28 As Figuras 7 a 9 demonstram aspectos de fraturas comuns da coluna cervical.

Tratamento inicial da coluna e do cordão cervical

Se uma fratura ou luxação do colo do útero for encontrada, consulta ortopédica ou neurocirúrgica deve ser obtida imediatamente. Qualquer paciente com uma lesão na medula espinhal deve iniciar a terapia com metilprednisolona nas primeiras oito horas após a lesão, com a administração continuada por até 24 horas. Os doentes devem receber metilprednisolona numa dose de 30 mg por kg administrada por via intravenosa durante uma hora. Nas próximas horas 23, deve ser administrada metilprednisolona intravenosa numa dose de 5.4 mg por kg por hora. Esta terapia mostrou melhorar os resultados e minimizar a lesão medular, embora não seja isenta de problemas. A incidência de pneumonia está aumentada em pacientes tratados com altas doses de metilprednisolona.29

Síndrome 'Sciwora': único em crianças

Uma situação especial envolvendo crianças merece menção. Em crianças, não é incomum que uma lesão na medula espinhal não mostre anormalidades radiográficas. Esta situação foi denominada síndrome SCIWORA (lesão medular sem anormalidade radiográfica). A síndrome de SCIWORA ocorre quando os ligamentos elásticos do pescoço de uma criança se alongam durante o trauma. Como resultado, a medula espinhal também sofre alongamento, levando à lesão neuronal ou, em alguns casos, à ruptura completa do cordão.31 Essa situação pode representar até 70 por cento de lesões na medula espinhal em crianças e é mais comum em crianças mais jovens. de oito anos. Paralisia pode estar presente na chegada do paciente no departamento de emergência. No entanto, até 30 por cento dos pacientes apresentam um atraso no início das anormalidades neurológicas, o que pode não ocorrer até quatro ou cinco dias após a lesão. Em pacientes com sintomas tardios, muitos apresentam sintomas neurológicos no momento da lesão, como parestesias ou fraqueza, que posteriormente se resolveram. 32

É importante informar os pais de pacientes jovens com traumas no pescoço sobre essa possibilidade, para que eles fiquem alertas para quaisquer sintomas ou sinais em desenvolvimento. Felizmente, a maioria das crianças com síndrome de SCIWORA tem uma recuperação completa, especialmente se o início está atrasado.33 É possível avaliar essas lesões com ressonância magnética, que mostrará a anormalidade e ajudará a determinar o prognóstico: é improvável que um paciente com transecção completa do cordão. recover.3

O tratamento da síndrome de SCIWORA não foi bem estudado. No entanto, o consenso geral é que a terapia com esteroides deve ser usada.34 Além disso, qualquer criança que tenha sofrido um grau significativo de trauma, mas tenha se recuperado completamente, deve ficar restrita a atividades físicas por várias semanas.34

As radiografias da coluna cervical incluem três pontos de vista padrão, como a visualização da cavilha odontóide cônica, a visão anteroposterior de toda a coluna cervical e a visão lateral de toda a coluna cervical. Profissionais de saúde mais qualificados e experientes, incluindo quiropráticos, oferecem vistas adicionais para visualizar a junção cervicotorácica, bem como para avaliar o alinhamento adequado da coluna em todos os pacientes. 

Dr. Alex Jimenez DC, CCST

Sobre os Autores

MARK A. GRABER, MD, é professor associado de medicina clínica familiar e cirurgia (medicina de emergência) nos Hospitais e Clínicas da Universidade de Iowa, Iowa City. Ele recebeu seu diploma de medicina na Eastern Virginia Medical School, Norfolk, e serviu uma residência em medicina familiar na Faculdade de Medicina da Universidade de Iowa, Iowa City.

MARY KATHOL, MD, é professor associado de radiologia nos Hospitais e Clínicas da Universidade de Iowa. Ela também é chefe da seção de radiologia musculoesquelética. Ela se formou em medicina pela Escola de Medicina da Universidade do Kansas, em Kansas City, Kansas, e fez residência em radiologia na Faculdade de Medicina da Universidade de Iowa.

Endereço correspondência para Mark A. Graber, MD, Departamento de Medicina Familiar, Steindler Bldg., Universidade de Iowa Hospitais e Clínicas, Iowa City, Iowa 52242. Reimpressões não estão disponíveis pelos autores.

Em conclusão, é essencial avaliar todas as visões da coluna cervical por meio de avaliações diagnósticas por imagem. Embora as radiografias da coluna cervical possam revelar lesões e condições, nem todas as lesões no pescoço são detectadas pela radiografia. A tomografia computadorizada ou tomografia computadorizada (TC) da coluna cervical são altamente precisos no diagnóstico de fraturas do colo do útero, o que pode ajudar no tratamento. O escopo de nossa informação é limitado a quiropraxia, bem como lesões e condições da coluna vertebral. Para discutir o assunto, sinta-se à vontade para perguntar ao Dr. Jimenez ou entrar em contato conosco 915-850-0900 .

Curated pelo Dr. Alex Jimenez

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Os editores da AFP saúdam a submissão de manuscritos para a série Radiologic Decision-Making. Enviar envios para Jay Siwek, MD, seguindo as orientações fornecidas em "Informações para Autores".

Coordenadores desta série são Thomas J. Barloon, MD, professor associado de radiologia e George R. Bergus, MD, professor assistente de prática familiar, ambos da Universidade de Iowa College of Medicine, Iowa City.

Tópicos adicionais: Dor nas costas aguda

Dor nas costas é uma das causas mais prevalentes de incapacidade e perdeu dias de trabalho em todo o mundo. A dor nas costas atribui-se à segunda razão mais comum para visitas a consultórios, superada apenas por infecções respiratórias superiores. Aproximadamente 80 por cento da população experimentará dor nas costas pelo menos uma vez ao longo da vida. A coluna é uma estrutura complexa composta de ossos, articulações, ligamentos e músculos, entre outros tecidos moles. Por causa disso, lesões e / ou condições agravadas, como hérnia de discos, pode eventualmente levar a sintomas de dor nas costas. Lesões esportivas ou acidentes automobilísticos geralmente são a causa mais frequente de dor nas costas, no entanto, às vezes, o mais simples dos movimentos pode ter resultados dolorosos. Felizmente, opções alternativas de tratamento, como quiropraxia, podem ajudar a aliviar a dor nas costas através do uso de ajustes espinhais e manipulações manuais, melhorando o alívio da dor.

EXTRA EXTRA | TÓPICO IMPORTANTE: Tratamento da Dor Cervical Quiropraxia

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