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Medicina funcional explicada

Avaliação da Composição Corporal: Uma Ferramenta de Prática Clínica

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Composição do corpo: palavras-chave

  • Massa livre de gordura
  • Massa gorda
  • Desnutrição
  • Análise de impedância bioelétrica
  • Obesidade sarcopênica
  • Toxicidade de drogas

Abstrato

A desnutrição é insuficientemente detectada em pacientes internados e ambulatoriais, e isso provavelmente irá piorar nas próximas décadas. O aumento prevalência da obesidade juntamente com doenças crônicas associadas à perda de massa livre de gordura (FFM) resultará em uma maior prevalência de obesidade sarcopênica. Em pacientes com obesidade sarcopênica, perda de peso e índice de massa corporal não possuem precisão para detectar perda de FFM. A perda de FFM está relacionada ao aumento da mortalidade, aos piores resultados clínicos e à deterioração da qualidade de vida. Na obesidade sarcópica e doenças crônicas, a medida da composição corporal com absorciometria de raios-X de energia dupla, análise de impedância bioelétrica ou tomografia computadorizada quantifica a perda de FFM. Permite suporte nutricional adaptado e terapia específica para doenças e reduz o risco de toxicidade de drogas. A avaliação da composição corporal deve ser integrada na prática clínica de rotina para avaliação inicial e acompanhamento sequencial do estado nutricional. Poderia permitir a triagem objetiva, sistemática e precoce da desnutrição e promover a iniciação racional e precoce de um suporte nutricional ótimo, contribuindo assim para reduzir a morbidade induzida pela desnutrição, a mortalidade, o agravamento da qualidade de vida e os custos globais dos cuidados de saúde.

Introdução

A desnutrição crônica é caracterizada por uma redução progressiva da massa sem gordura (FFM) e massa gorda (FM) e que tem consequências deletérias para a saúde. A subnutrição é insuficientemente rastreada e tratada em pacientes hospitalizados ou em risco, apesar de sua alta prevalência e impacto negativo na mortalidade, morbidade, tempo de internação (LOS), qualidade de vida e custos [1–4]. O risco de subestimar a desnutrição hospitalar tende a piorar nas próximas décadas devido ao aumento da prevalência de sobrepeso, obesidade e doenças crônicas e ao aumento do número de idosos. Essas condições clínicas estão associadas à perda de FFM (sarcopenia). Portanto, um número maior de pacientes com perda de MLG e obesidade sarcopênica será visto no futuro.

A obesidade sarcopênica está associada à diminuição da sobrevivência e ao aumento da toxicidade terapêutica em pacientes com câncer [5-10], enquanto que a perda de FFM está relacionada à diminuição da sobrevivência, um desfecho clínico negativo, aumento dos custos de cuidados de saúde [2] e comprometimento da saúde geral, capacidades funcionais, e qualidade de vida [4-11]. Portanto, a detecção e tratamento da perda de FFM é uma questão importante de saúde pública e custos de saúde [12].

A perda de peso eo índice de massa corporal (IMC) não possuem sensibilidade para detectar perda de FFM [13]. Nesta revisão, apoiamos a avaliação sistemática de FFM com um método de avaliação de composição corporal para melhorar a detecçãogestão, e acompanhamento da desnutrição. Tal abordagem deve, por sua vez, reduzir as conseqüências clínicas e funcionais das doenças no estabelecimento de uma abordagem medico-econômica econômica (fig. 1). Discutimos as principais aplicações da avaliação da composição corporal na prática clínica (fig. 2).

FIG. 1. Conceptualização do impacto esperado do uso precoce da composição corporal para a triagem de perda sem gordura e subnutrição em obesos sarcópicos e obesos. Uma maior prevalência de sobrepeso e obesidade é observada em todos os países ocidentais e emergentes. Simultaneamente, o envelhecimento da população, a redução do nível de atividade física e a maior prevalência de doenças crônicas e câncer aumentaram o número de pacientes com risco de comprometimento FFM, ou seja, sarcopenia. Assim, mais pacientes apresentam "sobrepeso ou obesidade sarcopênica". Nestes pacientes, a avaliação do estado nutricional usando métodos antropométricos, ou seja, perda de peso e cálculo do IMC, não é suficientemente sensível para detectar comprometimento FFM. Como resultado, a desnutrição não é detectada, piora e afeta negativamente a morbidade, mortalidade, LOS, tempo de recuperação, qualidade de vida e custos de cuidados de saúde. Pelo contrário, em pacientes com "sobrepeso ou obesidade sarcopênica", a triagem precoce da desnutrição com um método dedicado de avaliação da composição corporal permitiria o início precoce do suporte nutricional e, por sua vez, melhorias no estado nutricional e no desfecho clínico.

Justificação de uma nova estratégia para o rastreio da desnutrição

O rastreio da desnutrição é insuficiente

As sociedades acadêmicas incentivam o rastreio sistemático da desnutrição na admissão hospitalar e durante a internação [14]. A detecção da desnutrição geralmente é baseada em medidas de peso e altura, cálculos de IMC e porcentagem de perda de peso. No entanto, o rastreio da desnutrição é pouco frequente em pacientes ambulatoriais hospitalizados ou nutricionalmente em risco. Por exemplo, na França, os inquéritos realizados pela Autoridade de Saúde da França [15] indicam que: (i) peso sozinho, (ii) peso com IMC ou porcentagem de perda de peso e (iii) peso, IMC, e porcentagem de perda de peso são relatados apenas em 55, 30 e 8% dos registros de pacientes hospitalizados, respectivamente. Várias questões, que poderiam ser melhoradas por programas educacionais específicos, explicam a falta de implementação de triagem nutricional nos hospitais (tabela 1). Além disso, a precisão da triagem clínica da desnutrição pode ser limitada na admissão hospitalar. De fato, os pacientes com desnutrição podem ter o mesmo IMC que os controles saudáveis ​​compatíveis com o sexo e a idade, mas um FFM significativamente diminuído por uma expansão da FM e a água corporal total que pode ser medida por análise de impedância bioelétrica (BIA) [13] . Este exemplo ilustra que a avaliação da composição corporal permite uma identificação mais precisa da perda de FFM do que a perda de peso corporal ou diminuição do IMC. A falta de sensibilidade e especificidade do peso, IMC e porcentagem de perda de peso defendem a necessidade de outros métodos para avaliar o estado nutricional.

Mudanças nos Perfis dos Pacientes

Em 2008, 1980% a 16% da população adulta mundial era obesa ou estava com sobrepeso; isto é duas vezes maior do que em 10 [17]. A prevalência de sobrepeso e obesidade também está aumentando em pacientes hospitalizados. Uma pesquisa comparativa de 18 anos realizada em um hospital europeu mostrou um aumento no IMC dos pacientes, juntamente com um tempo de permanência mais curto [1]. O aumento do IMC mascara a desnutrição e a perda de MLG na admissão hospitalar. O aumento da prevalência da obesidade em uma população que envelhece levou ao reconhecimento de uma nova entidade nutricional: a 'obesidade sarcopênica' [XNUMX]. A obesidade sarcopênica é caracterizada pelo aumento da FM e redução da FFM com peso corporal normal ou alto. O surgimento do conceito de obesidade sarcopênica aumentará o número de situações associadas à falta de sensibilidade dos cálculos do IMC e da variação do peso corporal para a detecção precoce da perda de MLG. Isso dá suporte a uma maior utilização da avaliação da composição corporal para avaliação e acompanhamento do estado nutricional na prática clínica (fig. XNUMX).

FIG. 2. Aplicações atuais e potenciais da avaliação da composição corporal na prática clínica. As aplicações são indicadas nas caixas e os métodos de composição corporal que podem ser utilizados para cada aplicação são indicados dentro dos círculos. A aplicação mais utilizada de avaliação da composição corporal é a medição da densidade mineral óssea por DEXA para o diagnóstico e tratamento da osteoporose. Embora uma baixa FFM esteja associada a piores desfechos clínicos, a avaliação da FFM ainda não foi implementada o suficiente na prática clínica. No entanto, ao permitir a detecção precoce da desnutrição, a avaliação da composição corporal pode melhorar o resultado clínico. A avaliação da composição corporal também pode ser usada para acompanhar o estado nutricional, calcular as necessidades energéticas, adaptar o suporte nutricional e avaliar as alterações de fluidos durante o período perioperatório e a insuficiência renal. Evidências recentes indicam que um baixo FFM está associado a uma maior toxicidade de alguns medicamentos de quimioterapia em pacientes com câncer. Assim, ao permitir o ajuste das doses de quimioterapia para a MLG em pacientes com câncer, a avaliação da composição corporal deve melhorar a tolerância e a eficácia da quimioterapia. BIA, CT direcionada a L3 e DEXA podem ser usados ​​para a avaliação do estado nutricional, o cálculo das necessidades energéticas e a adaptação do suporte nutricional e da terapia. Mais estudos são necessários para validar a BIA como um método preciso para medição do equilíbrio de fluidos. Ao integrar a avaliação da composição corporal no gerenciamento de diferentes condições clínicas, todas essas aplicações potenciais levariam a um melhor reconhecimento dos cuidados nutricionais pela comunidade médica, as unidades de saúde e as autoridades de saúde, bem como a um aumento na benefícios médico-econômicos da avaliação nutricional.

Avaliação da Composição Corporal para Avaliação do Status Nutricional

A avaliação da composição corporal é uma técnica valiosa para avaliar o estado nutricional. Em primeiro lugar, dá uma avaliação do estado nutricional através da avaliação de FFM. SecEm segundo lugar, medindo FFM e ângulo de fase com BIA, permite avaliar o prognóstico e o desfecho da doença.

Técnicas de composição corporal para medição FFM

A avaliação da composição corporal permite medir os principais compartimentos do corpo: FFM (incluindo tecido mineral ósseo), FM e água corporal total. A Tabela 2 mostra valores indicativos da composição corporal de um sujeito saudável que pesa 70 kg. Em várias situações clínicas, isto é, internação hospitalar, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) [21-23], diálise [24-26], insuficiência cardíaca crônica [27], esclerose lateral amiotrófica [28], câncer [5, 29 ], transplante de fígado [30], residência de residência de idosos [31] e doença de Alzheimer [32], mudanças no compartimento do corposão detectados com as técnicas de avaliação da composição corporal. Na admissão hospitalar, a avaliação da composição corporal poderia ser utilizada para a detecção de perda e desnutrição de FFM. De fato, FFM e o índice FFM (FFMI) [FFM (kg) / altura (m2)] medidos pela BIA são significativamente menores nos pacientes hospitalizados (n = 995) do que nos controles com idade, altura e sexo. = 995) [3]. Por outro lado, as ferramentas clínicas de avaliação do estado nutricional, como IMC, avaliação global subjetiva ou avaliação mini-nutricional, não são suficientemente precisas para estimar a perda de FFM e o estado nutricional [30, 32-34]. Em pacientes 441 com câncer de pulmão de células não pequenas, observou-se perda de FFM determinada por tomografia computadorizada (CT) em cada categoria de IMC [7] e em adultos jovens com todos tipos de câncer, um aumento na FM, juntamente com um decréscimo na FFM foram relatados [29]. Esses achados revelam a falta de sensibilidade do IMC para detectar perda de FFM. Além disso, o FFMI é um determinante mais sensível da LOS do que uma perda de peso em relação ao 10% ou um IMC abaixo de 20 [3]. Na COPD, a avaliação da FFM pela BIA é um método mais sensível para detectar a desnutrição do que a antropometria [33, 35]. A BIA também é mais precisa para avaliar o estado nutricional em crianças com comprometimento neurológico grave do que a medida da espessura da dobra da pele [36].

Composição Corporal Para Avaliação Do Prognóstico E Resultado Clínico

A perda de FFM está correlacionada com a sobrevivência em diferentes configurações clínicas [5, 21-28, 37]. Em pacientes com esclerose lateral amiotrófica, um aumento de FM, mas não um aumento de FFM, medido por BIA, foi correlacionado com a sobrevivência durante o curso da doença [28]. A relação entre composição corporal e mortalidade ainda não foi demonstrada na unidade de terapia intensiva. A relação entre composição corporal e mortalidade foi demonstrada com métodos antropométricos, BIA e TC. A medição da circunferência muscular do meio do braço é uma ferramenta fácil para diagnosticar a sarcopenia [38]. A circunferência muscular do meio do braço mostrou-se correlacionada com a sobrevida em pacientes com cirrose [39, 40], infecção pelo HIV [41] e DPOC de maneira mais forte do que IMC [42]. A relação entre perda e mortalidade de FFM foi amplamente demonstrada com BIA [21-28, 31, 37], que é o método mais utilizado. Recentemente, dados muito interessantes sugerem que a TC poderia avaliar o prognóstico da doença em relação ao desperdício muscular. Em pacientes com câncer de obesidade, a sarcopenia avaliada pela medição da TC na área transversal do músculo esquelético total é um preditor independente da sobrevivência de pacientes com broncopulmonar [5, 7], gastrointestinais [5] e câncer de pâncreas [6]. O FFM avaliado pela medição da área transversal do músculo da coxa na TC também é preditivo de mortalidade em pacientes com DPOC com insuficiência respiratória crônica grave [43]. Além da mortalidade, uma FFMI baixa na admissão hospitalar está significativamente associada a um aumento de LOS [3, 44]. Um estudo de população controlada por bicêntrico realizado em pacientes hospitalizados com 1,717 indica que tanto a perda de FFM como o excesso de FM afetam negativamente o LOS [44]. Pacientes com obesidade sarcopênica correm maior risco de aumento de LOS. Este estudo também descobriu que o excesso de FM reduz a sensibilidade do IMC para detectar depleção nutricional [44]. Juntamente com a observação de que o IMC de pacientes hospitalizados aumentou durante a última década [17], esses achados sugerem que FFM e A medição de FFMI deve ser usada para avaliar o estado nutricional em pacientes hospitalizados.

BIA mede o ângulo de fase [45]. Um ângulo de baixa fase está relacionado à sobrevivência em oncologia [46-50], infecção pelo HIV / AIDS [51], esclerose lateral amiotrófica [52], geriatria [53], diálise peritoneal [54] e cirrose [55]. O limite de ângulo de fase associado a uma sobrevivência reduzida é variável: menos de 2.5 em pacientes com esclerose lateral amiotrófica [52], graus 3.5 em pacientes geriátricos [53], de níveis inferiores a 1.65 para 5.6 em pacientes oncológicos [47-50] e Graus 5.4 em pacientes cirróticos [55]. O ângulo de fase também está associado à gravidade da linfopenia na AIDS [56] e ao risco de complicações pós-operatórias em pacientes cirúrgicos gastrointestinais [57]. A relação do ângulo de fase com o prognóstico e a gravidade da doença reforça o interesse em usar BIA para o manejo clínico de pacientes com doenças crônicas com alto risco de desnutrição e perda de FFM.

Em resumo, a perda de FFM ou um ângulo de baixa fase está relacionado à mortalidade em pacientes com doenças crônicas, câncer (incluindo pacientes com câncer de obesidade) e pacientes idosos em instalações de longa permanência. Um FFM baixo e um FM aumentado estão associados a um aumento de LOS em pacientes adultos hospitalizados. A relação entre a perda de FFM e o resultado clínico é claramente demonstrada em pacientes com obesidade sarcopênica. Nesses pacientes, como a sensibilidade do IMC para detectar a perda de FFM é fortemente reduzida, a avaliação da composição corporal parece ser o método de escolha para detectar a subnutrição na prática rotineira. Em geral, a associação entre composição corporal, ângulo de fase e resultado clínico reforça a pertinência de usar uma avaliação de composição corporal na prática clínica.

Qual técnica de avaliação da composição corporal deve ser utilizada para a avaliação do estado nutricional?

Foram desenvolvidos inúmeros métodos de avaliação da composição corporal: antropometria, incluindo o método 4-skinfold [58], hidrodensitometria [58], análise de ativação de neutrões in vivo [59], antropogammametria do corpo total de potássio-40 [60], ressonância magnética nuclear [61], absorciometria de raios-X de energia dupla (DEXA) [62, 63], BIA [45, 64-66] e, mais recentemente, CT [7, 43, 67]. DEXA, BIA e CT parecem ser os métodos mais convenientes para a prática clínica (fig. 2), enquanto os outros métodos são reservados para uso científico.

Em comparação com outras técnicas de avaliação da composição corporal, a falta de reprodutibilidade e sensibilidade do método 4-cutâneo reduz a sua utilização para a medição precisa da composição corporal na prática clínica [33, 34]. No entanto, em pacientes com cirrose [39, 40], DPOC [34] e infecção por HIV [41], a medição da circunferência muscular do meio do braço poderia ser usada para avaliar a sarcopenia e o prognóstico relacionado à doença. O DEXA permite a medição direta não invasiva dos três principais componentes da composição corporal. A medida do tecido mineral ósseo por DEXA é utilizada na prática clínica para o diagnóstico e acompanhamento da osteoporose. Como as condições clínicas complicadas pela osteoporose são freqüentemente associadas à desnutrição, ou seja, mulheres idosas, pacientes com insuficiência orgânica, DPOC [68], doenças inflamatórias intestinais e doença celíaca, o DEXA pode ser de grande interesse para o acompanhamento de ambos osteoporose e estado nutricional. No entanto, a avaliação combinada da densidade mineral óssea e do estado nutricional é difícil de implementar na prática clínica porque a redução da acessibilidade da DEXA torna impossível a realização em todos os pacientes nutricionalmente em risco ou desnutridos. Os princípios e a utilização clínica da BIA foram amplamente descritos em dois documentos de posição ESPEN [45, 66]. A BIA é baseada na capacidade dos tecidos hidratados para conduzir energia elétrica. A medida da impedância total do corpo permite estimar a água corporal total ao assumir que a água total do corpo é constante. A partir da água total do corpo, as equações validadas permitem o cálculo de FFM e FM [69], que são interpretados de acordo com os valores de referência [70]. BIA é a única técnica que permite o cálculo do ângulo de fase, que está correlacionado com o prognóstico de várias doenças. As equações de BIA são válidas para: COPD [65]; Perda de AIDS [71]; transplante cardíaco, pulmonar e hepático [72]; pacientes com anorexia nervosa [73] e idosos [74]. No entanto, nenhuma equação específica da BIA foi validada em pacientes com IMC extremo (menor que 17 e superior a 33.8) e desidratação ou sobrecarga de fluido [45, 66]. No entanto, devido à sua simplicidade, baixo custo, rapidez de uso na cabeceira e alta reprodutibilidade do interoperador, a BIA parece ser a técnica de escolha para a avaliação sistemática e repetida da FFM na prática clínica, particularmente na internação hospitalar e nas doenças crônicas. Finalmente, através de relatórios escritos e objetivos, o uso mais amplo da BIA deve permitir a melhoria da rastreabilidade da avaliação nutricional e um aumento no reconhecimento de cuidados nutricionais pelas autoridades de saúde. Recentemente, vários dados sugeriram que as imagens de TC visadas na vértebra lombar 3rd (L3) poderiam prever fortemente a gordura total do corpo e FFM em pacientes com câncer, em comparação com DEXA [7, 67]. Curiosamente, a avaliação da composição corporal pela CT apresenta grande significado prático devido ao uso rotineiro no diagnóstico, estadiamento e acompanhamento do paciente. Imagens de CT segmentadas por L3 avalie FFM medindo a área transversal do músculo de L3 para a crista ilíaca pelo uso dos limiares da unidade HU (HU) (-29 para + 150) [5, 7]. Os músculos incluídos no cálculo da área da seção transversal do músculo são psoas, músculos paraspinal (erector spinae, quadratus lumborum) e músculos da parede abdominal (transversus abdominis, oblíquos externos e internos, reto-abstério) [6]. CT também forneceu detalhes sobre músculos específicos, tecidos adiposos e órgãos não fornecidos pelo DEXA ou BIA. As imagens de TC segmentadas por L3 podem ser teoricamente realizadas apenas, uma vez que resultam em exposição a raios-X semelhante à de uma radiografia de tórax.

Em resumo, as imagens CT de DEXA, BIA e L3 poderiam medir a composição corporal com precisão. A seleção da técnica dependerá do contexto clínico, dos hardwares e da disponibilidade de conhecimento. A avaliação da composição corporal por DEXA deve ser realizada em pacientes com avaliação rotineira da densidade mineral óssea. Além disso, a análise da TC segmentada por L3 é o método de escolha para a avaliação da composição corporal em pacientes com câncer. A avaliação da composição corporal também deve ser feita para cada TC abdominal realizada em pacientes com risco nutricional ou subnutridos. Devido à sua simplicidade de uso, a BIA pode ser amplamente implementada como método de avaliação e acompanhamento da composição corporal em um grande número de pacientes hospitalizados e ambulatoriais. Pesquisas futuras terão como objetivo determinar se uma avaliação rotineira da composição corporal permitiria a detecção precoce do aumento do catabolismo de FFM relacionado a doenças críticas [75].

Avaliação da composição corporal para o cálculo das necessidades energéticas

A avaliação do FFM pode ser utilizada para o cálculo das necessidades energéticas, permitindo a otimização das entradas nutricionais de acordo com as necessidades nutricionais. Isso pode ser de grande interesse em situações específicas, como deficiência neurológica grave, excesso de peso e obesidade. Nas crianças 61 com comprometimento neurológico grave e deficiência intelectual, uma composição corporal de integração de equações teve um bom acordo com o método da água duplamente rotulada. Ele deu uma estimativa melhor do gasto de energia do que a equação preditiva de Schofield [36]. No entanto, em pacientes com anorexia nervosa 9 com IMC médio de 13.7, as fórmulas de prontidão do gasto de energia em repouso, incluindo FFM, não permitiram uma previsão precisa do gasto de energia em repouso, medido pela calorimetria indireta [76]. Em pacientes com excesso de peso ou obesos, o catabolismo muscular em resposta à inflamação foi o mesmo que o observado em pacientes com IMC normal. Na verdade, apesar de um maior IMC, a FFM de indivíduos obesos ou com sobrepeso é similar (ou ligeiramente aumentada) à dos pacientes com IMC normal. Assim, o uso de peso real para a avaliação das necessidades energéticas de pacientes obesos resultaria em excesso de alimentação e suas complicações relacionadas. Portanto, os especialistas recomendam o uso de calorimetria indireta ou o cálculo das necessidades energéticas de pacientes com sobrepeso ou obesidade, como se segue: 15 kcal / kg peso real / dia ou 20-25 kcal / kg peso / dia ideal [77, 78] , embora essas fórmulas preditivas possam ser imprecisas em algumas condições clínicas [79]. Em um estudo prospectivo dos EUA realizado em pacientes com UTI com ventilação médica e cirúrgica 33 UTI, a medição diária da massa celular ativa (tabela 2) pela BIA foi utilizada para avaliar a adequação entre as ingestões de energia / proteína e as necessidades. Nesse estudo, o suporte nutricional com 30 kcal / kg de energia corporal / dia e a proteína 1.5 g / kg / dia permitiram a estabilização da massa celular ativa [75]. Assim, o acompanhamento da FFM pela BIA pode ajudar a otimizar a ingestão nutricional quando a calorimetria indireta não pode ser realizada.

Em resumo, a medição da FFM deve ajudar o cálculo das necessidades energéticas (expressas em kcal / kg FFM) e otimizar o suporte nutricional em casos críticos além da anorexia nervosa.

Avaliação da composição corporal para acompanhamento e adequação do suporte nutricional

A avaliação da composição corporal permite uma avaliação qualitativa das variações de peso corporal. A avaliação da composição corporal pode ajudar a documentar a eficiência do suporte nutricional durante o acompanhamento do paciente de numerosas condições clínicas, como cirurgia [59], anorexia nervosa [76, 80], transplante de células-tronco hematopoiéticas [81], DPOC [ 82], ICU [83], transplante pulmonar [84], colite ulcerativa [59], doença de Crohn [85], câncer [86, 87], HIV / AIDS [88] e AVC agudo em pacientes idosos [89]. A avaliação da composição corporal pode ser utilizada para o seguimento de indivíduos idosos saudáveis ​​[90]. A avaliação da composição corporal permite a caracterização do aumento da massa corporal em termos de FFM e FM [81, 91]. Após o transplante de células estaminais hematopoiéticas, o aumento do IMC é o resultado do aumento da FM, mas não do aumento do FFM [81]. Além disso, durante a recuperação após uma doença aguda, o aumento de peso 6 meses após a secreção de UTI pode ser principalmente relacionado a um aumento de FM (+ 7 kg) enquanto FFM aumentou apenas por 2 kg; DEXA e pletismografia de deslocamento de ar foram utilizados para medir FM e FFM [91]. Estes dois exemplos sugerem que a composição corporal evalpode ser útil para decidir a modificação e / ou a renovação do suporte nutricional. Ao identificar os pacientes que ganham peso, mas relatando FFM insuficiente ou insuficiente, a avaliação da composição corporal poderia contribuir para influenciar a decisão médica de continuar o suporte nutricional que teria sido interrompido na ausência de avaliação da composição corporal.

Em resumo, a avaliação da composição corporal é do maior interesse para o acompanhamento do suporte nutricional e seu impacto nos compartimentos do corpo.

Avaliação da composição corporal para adaptar tratamentos médicos

Em situações clínicas em que o peso eo IMC não refletem a FFM, a avaliação da composição corporal deve ser usada para adaptar as doses de fármaco aos valores absolutos FFM e / ou FM em cada paciente. Este ponto foi recentemente ilustrado em pacientes oncológicos com obesidade sarcopênica. A perda de FFM foi determinada pela TC como descrito acima. Em pacientes com câncer, algumas terapias podem afetar a composição do corpo ao induzir o desperdício muscular [92]. Em pacientes com carcinoma de células renais avançado [92], o sorafenib induz uma significativa perda 8% da massa muscular esquelética em meses 12. Por sua vez, a perda de músculo em pacientes com IMC inferior a 25 foi significativamente associada à toxicidade do sorafenib em pacientes com câncer renal metastático [8]. Em pacientes com câncer de mama metastático que receberam tratamento com capecitabina e em pacientes com câncer colorretal que receberam 5-fluorouracile, utilizando a convenção de dosagem por unidade de área de superfície corporal, a perda de FFM foi determinante da toxicidade de quimioterapia [9, 10] e tempo de progressão tumoral [10]. Em pacientes com câncer colorretal tratados com 5-fluoruracil, o baixo FFM é um preditor significativo de toxicidade apenas em pacientes do sexo feminino [9]. A variação na toxicidade entre mulheres e homens pode ser parcialmente explicada pelo fato de que a FFM foi menor em mulheres. Na verdade, a FFM representa o volume de distribuição da maioria dos fármacos quimioterapêuticos citotóxicos. Em pacientes com câncer 2,115, as variações individuais em FFM podem mudar em até três vezes o volume de distribuição do fármaco de quimioterapia por unidade de área corporal [5]. Assim, administrar as mesmas doses de medicamentos de quimioterapia a um paciente com FFM baixo em comparação com um paciente com FFM normal aumentaria o risco de toxicidade de quimioterapia [5]. Esses dados sugerem que a perda de FFM pode ter um impacto direto no resultado clínico de pacientes com câncer. Diminuição de doses de quimioterapia em caso de perda de FFM poderia contribuir para melhorar o câncer por anoo prognóstico dos pacientes através da melhoria da tolerânciaquimioterapia. Essas descobertas justificam a avaliação sistemática da composição corporal em todos os pacientes com câncer, a fim de detectar a perda de FFM, adaptar as doses de quimioterapia de acordo com os valores de FFM e, em seguida, melhorar os índices de tolerância de eficácia e custo-eficiência das estratégias terapêuticas [93]. A avaliação da composição corporal também deve ser usada para adaptar as doses de drogas que são calculadas com base no peso dos pacientes, por exemplo, corticosteróides, imunossupressores (infliximab, azatioprina ou metotrexato) ou sedativos (propofol).

Em resumo, a medição de FFM deve ser implementada em pacientes com câncer tratados com quimioterapia. Estudos clínicos são necessários para demonstrar a importância de medir a composição corporal em pacientes tratados com outros tratamentos médicos.

Para a Implementação da Avaliação da Composição Corporal na Prática Clínica

A implementação da avaliação da composição corporal em cuidados de rotina apresenta um desafio para as próximas décadas. De fato, os aumentos concomitantes em indivíduos idosos e pacientes com doenças crônicas e câncer e na prevalência de sobrepeso e obesidade na população aumentarão o número de pacientes nutricionalmente em risco ou subnutridos, particularmente aqueles com obesidade sarcopênica. A avaliação da composição corporal deve ser utilizada para melhorar o rastreio da desnutrição em pacientes hospitalizados. Os resultados da composição corporal devem basear-se no mesmo princípio que o cálculo do IMC, para a normalização sistemática para a altura do corpo de FFM (FFMI) e FM [FM (kg) / altura (m) 2 = índice FM] [94]. Os resultados podem ser expressos de acordo com percentis previamente descritos de indivíduos saudáveis ​​[95, 96]. A avaliação da composição corporal deve ser realizada nas diferentes fases da doença, durante o curso dos tratamentos e a fase de reabilitação. Tais avaliações repetidas da composição corporal poderiam permitir a avaliação do estado nutricional, ajustando o cálculo das necessidades energéticas como quilocalorias / quilograma FFM, seguindo a eficácia de suporte nutricional, e adaptação de medicamentos e terapias nutricionais. BIA, L3-target CT e DEXA representam as técnicas de escolha para avaliar a composição corporal na prática clínica (fig. 2). Na configuração de uso econômico e pragmático, essas três técnicas devem ser escolhidas alternativamente. Em pacientes com câncer, subnutridos e nutricionalmente em risco, uma TC abdominal deve ser completada pela análise de imagens direcionadas para L3 para avaliação da composição corporal.

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Em outras situações, a BIA parece ser o método mais simples, mais reproduzível e menos dispendioso, enquanto o DEXA, se for viável, continua sendo o método de referência para a prática clínica. Ao permitir o gerenciamento precoce da desnutrição, a avaliação da composição corporal pode contribuir para reduzir a morbidade e mortalidade induzidas pela desnutrição, melhorar a qualidade de vida e, conseqüentemente, aumentar os benefícios médico-econômicos (fig. 1). O último deve ser demonstrado. Além disso, com base em uma abordagem mais científica, ou seja, permitir relatórios de impressão, avaliação inicial objetiva e acompanhamento do estado nutricional, e o ajuste das doses de medicamentos, a avaliação da composição corporal contribuiria para um melhor reconhecimento das atividades relacionadas à avaliação nutricional e cuidado pela comunidade médica, instalações de saúde e autoridades de saúde (fig. 2).

Conclusão

O rastreio da desnutrição é insuficiente para permitir cuidados nutricionais ótimos. Isto é em parte devido à falta de sensibilidade do IMC e perda de peso para detectar perda de FFM em pacientes com doenças crônicas. Os métodos de avaliação da composição corporal permitem uma medição quantitativa das alterações da FFM durante o curso da doença e podem ser usados ​​para detectar a perda de FFM na definição de uma triagem objetiva, sistemática e de desnutrição precoce. A perda de FFM está intimamente relacionada com os desfechos clínicos prejudicados, a sobrevivência e a qualidade de vida, bem como a toxicidade terapêutica aumentada em pacientes com câncer. Assim, a avaliação da composição corporal deve ser integrada na prática clínica para avaliação inicial, seguimento sequencial do estado nutricional e adaptação de terapias nutricionais e específicas de doenças. A avaliação da composição corporal poderia contribuir para fortalecer o papel ea credibilidade da nutrição no gerenciamento médico global, reduzindo o impacto negativo da desnutrição no desfecho clínico e na qualidade de vida, aumentando assim os benefícios medico-econômicos globais.

Agradecimentos

R. Thibault e C. Pichard são apoiados por bolsas de pesquisa da fundação pública Nutrition 2000 Plus.

Declaração de Divulgação

Ronan Thibault e Claude Pichard não declaram conflito de interesse.

 

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