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O Abdômen: Abordagem de Diagnóstico por Imagem | El Paso, TX.

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  • O diagnóstico das doenças do abdome pode ser classificado em:
  • Anormalidades do gastrointestinal trato (esôfago, estômago, intestino delgado e grosso e o apêndice)
  • Anormalidades dos órgãos digestivos acessórios (distúrbios hepatobiliares e pancreáticos)
  • Anormalidades dos órgãos geniturinário e reprodutor
  • Anormalidades da parede abdominal e grandes vasos
  • O objetivo desta apresentação é fornecer a compreensão mais básica da abordagem de diagnóstico geral por imagem e o manejo clínico adequado de pacientes com as doenças mais comuns do abdome.
  • Modalidades de imagem utilizadas durante uma investigação das queixas abdominais:
  • Abdômen AP (KUB) e CXR vertical
  • Tomografia computadorizada abdominal (com contraste oral e intravioleta e sem contraste)
  • Estudos de Bário Superior e Inferior
  • Ultrassonografia
  • RM (mais utilizada como ressonância magnética hepática)
  • Enterografia por ressonância magnética e enteroclise
  • Ressonância magnética
  • Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) - patologia ductal principalmente hepatobiliar e pancreática
  • Imagem nuclear

Por que pedir um raio X abdominal?

  • Inclua: uma avaliação preliminar do gás intestinal em um cenário emergente. Por exemplo, um estudo negativo em um paciente de baixa probabilidade pode evitar a necessidade de uma TC ou outros procedimentos invasivos
  • Avaliação de tubos radiopacos, linhas e corpos estranhos radiopacos
  • Avaliação pós-procedimento de gás livre intraperitoneal / retroperitoneal
  • Monitoramento da quantidade de gases intestinais e resolução do íleo pós-operatório (adinâmico)
  • Monitorando a passagem do contraste através do intestino
  • Estudos de trânsito colônico
  • Monitorização dos cálculos renais

O que observar no abdômen AP: supino vs. vertical versus decúbito

  • Ar Livre (pneumoperitônio)
  • Obstrução intestinal: alças dilatadas: SBO vs LBO (regra 3-6-9) SB-limite superior-3-cm, LB-limite superior-6-cm, Cego-limite superior-9-cm. Note a perda de haustra, observe a dilatação (presença) de valvula conivente (plica semilunaris) em SBO
  • SBO: note diferentes níveis de níveis de fluido de ar na escada de degrau de filme vertical ”, típico da SBO
  • Observe a escassez de gás retal / colônico (evacuado) na SBO
  • Tomografia computadorizada abdominal -modalidade de escolha durante a investigação de queixas abdominais agudas e crônicas, especialmente em adultos. Por exemplo, a malignidade abdominal pode ser diagnosticada e encenada com sucesso, fornecendo informações clínicas para o planejamento da assistência.
  • Ultrassonografia abdominal, renal e pélvica pode ser realizado para ajudar no diagnóstico de apendicite (especialmente em crianças), patologia vascular aguda e crônica, anormalidades hepatobiliares, patologia obstétrica e ginecológica
  • O uso de radiação ionizante (raios X e tomografia computadorizada) deve ser minimizado em crianças e outros grupos vulneráveis.

Diagnóstico por Imagem das Principais Doenças do Sistema Gastrointestinal

  • 1) distúrbios esofágicos
  • 2) Carcinoma gástrico
  • 3) Enteropatia Sensível ao Glúten
  • 4) Doença Inflamatória Intestinal
  • 5) Adenocarcinoma ductal pancreático
  • 6) Carcinoma colorretal
  • 7) Aappendicite aguda
  • 8) Obstrução do intestino delgado
  • 9) Volvulus

Distúrbios esofágicos

  • Acalasia (acalasia primária): falha do peristaltismo esofágico organizado d / t relaxamento diminuído do esfíncter esofágico inferior (LOS) com dilatação acentuada do esôfago e estase alimentar. Obstrução do esôfago distal (muitas vezes devido ao tumor) foi denominada “acalasia secundária” ou “pseudoacalasia”. O peristaltismo no segmento distal do músculo liso do esôfago pode ser perdido devido a uma anormalidade do plexo de Auerbach (responsável pelo relaxamento da musculatura lisa). Neurônios vago também podem ser afetados
  • Primário: 30 -70s, M: F igual
  • Doença de Chagas (infecção pelo Trypanosoma cruzi) com a destruição dos neurônios do plexo mioentérico do sistema gastrointestinal (megacólon e esôfago)
  • No entanto, o coração é o órgão afetado pela M / C
  • Clinicamente: Disfagia para sólidos e líquidos, em comparação com disfagia para sólidos apenas em casos de carcinoma de esôfago. Dor no peito e regurgitação. M / C carcinoma de células escamosas do esôfago médio em aproximadamente 5% devido à irritação crônica da mucosa por estase de alimentos e secreções. Pneumonia por aspiração pode se desenvolver. Esofagite por Candida
  • Imagem: “bico de pássaro” na deglutição de bário do trato gastrointestinal superior, esôfago dilatado, perda do peristaltismo. Um exame endoscópico é crucial.
  • Rx: difícil. Bloqueadores dos canais de cálcio (curto prazo). Dilatação pneumática, eficaz em 85% dos doentes com 3 -5% risco de hemorragia / perfuração. Injeção de toxina botulínica, dura apenas aprox. 12 meses por tratamento. Pode causar cicatriz na submucosa, levando a um aumento do risco de perfuração durante a miotomia subsequente. Miotomia cirúrgica (miotomia de Heller)
  • 10 -30% de pacientes desenvolvem refluxo gastroesofágico (DRGE)
  • Presbyesophagus: usado para descrever as manifestações da função motora degenerativa no envelhecimento do esôfago> 80-yo devido à interrupção do arco reflexo com diminuição da sensibilidade à distensão e alteração no peristaltismo.
  • Os pacientes podem se queixar de disfagia ou dor torácica, mas a maioria é assintomática
  • Espasmo esofágico difuso / distal (DES) é um distúrbio de motilidade do esôfago que pode aparecer como um esôfago de gota de saca-rolhas ou rosário na deglutição de bário.
  • 2% de dor torácica não cardíaca
  • A manometria é o teste de diagnóstico padrão ouro.
  • Divertículo de Zenker (ZD) bolsa faríngea aka
  • Outpouching no nível da hipofaringe, logo proximal ao esfíncter esofágico superior, conhecido como deiscência de Killian ou triângulo de Killian
  • Os pacientes são 60-80 yo e apresentam disfagia, regurgitação, halitose, sensação de globo
  • Pode complicar com aspiração e anormalidades pulmonares
  • Os pacientes podem acumular medicamentos
  • ZD- é um pseudo-divertículo ou divertículo de pulsação resultante da herniação da submucosa através da deiscência de Killian, formando um saco onde a comida e outros conteúdos podem se acumular.
  • Síndrome de Mallory-Weiss refere-se a lacerações mucosas e submucosas do plexo venoso esofágico distal, associadas a vômito / vômito violento e projeção do conteúdo gástrico contra o esôfago inferior. Os alcoólatras estão em risco particular. Casos presentes com hematêmese indolor. O tratamento é tipicamente de suporte.
  • Dx: a imagem desempenha um papel pequeno, mas o esofagograma de contraste pode demonstrar algumas lágrimas da mucosa preenchidas pelo contraste (imagem inferior direita). A tomografia computadorizada pode ajudar a excluir outras causas de sangramento do trato GI superior
  • Síndrome de Boerhaave: ruptura esofágica secundária a vômito forçado
  • Apresentação: M> F, vômitos, dor torácica, mediastinite, mediastino séptico, pneumomediastino, derrame pleural de pneumotórax
  • No passado, era invariavelmente fatal
  • Mecanismos envolvem a expulsão forçada do conteúdo gástrico, especialmente com grandes alimentos não digeridos, quando o esôfago se contrai à força contra a glote fechada, com 90% ocorrendo ao longo da parede posterolateral esquerda
  • Hérnia de hiato (HH): herniação do conteúdo abdominal através do hiato esofágico do diafragma para a cavidade torácica.
  • Muitos pacientes com HH são assintomáticos e é um achado incidental. No entanto, os sintomas podem incluir dor epigástrica / torácica, plenitude pós-prandial, náuseas e vômitos
  • Às vezes, HH é considerado sinônimo de doença do refluxo gastro-esofágico (DRGE), mas há uma correlação fraca entre as duas condições!
  • 2-types: hérnia de hiato deslizante 90% e hérnia rolando (paraoesofágica) 10%. Este último pode estrangular levando a isquemia e complicações.
  • Leiomioma esofágico é a neoplasia esofágica benigna M / C. Geralmente é grande, mas ainda assim não obstrutivo. Os tumores estromais gastrointestinais (GIST) são os menos comuns no esôfago. Deve ser diferenciado de carcinomas esofágicos.
  • Imagem: esofagograma de contraste, trato gastrointestinal superior com bário, tomografia computadorizada. A gastroesofagoscopia é o método de escolha da Dx.
  • Carcinoma esofágico: apresentou-se com disfagia crescente, inicialmente para sólidos e progredindo para líquidos com obstrução em casos mais avançados
  • <1% de todos os cânceres e 4-10% de todas as neoplasias malignas GI. Há reconhecida preponderância masculina com o subtipo de célula escamosa devido ao tabagismo e ao álcool. Esôfago de Barrett e adenocarcinoma
  • M: F 4: 1. Indivíduos negros são mais suscetíveis que indivíduos brancos 2: 1. Prognóstico pobre!
  • A ingestão de bário pode ser sensível na identificação da massa esofágica. Gastroesofagoscopia (endoscopia) confirma o diagnóstico com biópsia de tecido
  • Em geral, a malignidade mais comum é o carcinoma basal gástrico 2ndary que invade o esôfago distal
  • A célula escamosa é tipicamente encontrada no esôfago médio, Adenocarcinoma na região distal
  • Carcinoma gástrico: malignidade primária do epitélio gástrico. Raro antes da idade de 40. A mediana de idade no diagnóstico nos Estados Unidos é 70 anos para homens e 74 anos para mulheres. Japão, Coréia do Sul, Chile e países da Europa Oriental têm uma das taxas mais altas de câncer de estômago do mundo. As taxas de câncer de estômago estão diminuindo em todo o mundo. O câncer gástrico é a causa 5th de morte relacionada ao câncer. Associação com infecção por Helicobacter pylori 60-80%, mas apenas 2% da população com H. Pyloris desenvolve câncer de estômago. 8-10% tem um componente familiar herdado.
  • O linfoma gástrico também está ligado à infecção por H. Pyloris. Tumor de células estromais gastrointestinais ou GIST é outra neoplasia que afeta o estômago
  • Clinicamente: Nenhum sintoma quando é superficial e potencialmente curável. Até 50% dos pacientes podem ter queixas GI não específicas. Os pacientes podem apresentar anorexia e perda de peso (95%), além de dor abdominal vaga. Náuseas, vômitos e saciedade precoce d / t obstrução pode ocorrer com tumores volumosos ou lesões infiltrativas que prejudicam a distensão do estômago.
  • Prognóstico: A maioria dos cânceres gástricos é diagnosticada tardiamente e pode revelar invasão local com adenopatia regional, fígado e disseminação mesentérica. Uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 20% ou menos. No Japão e na Coreia do Sul, os programas de rastreio precoce aumentaram a sobrevivência para 60%
  • imagiologia: Estudo gastrointestinal com bário, tomografia computadorizada. O exame endoscópico é o método de escolha para o diagnóstico. Na imagem O câncer gástrico pode aparecer como uma massa exofítica (polipoide) ou do tipo Fungativo, Ulcerativa ou Infiltrativa / Difusa (Linitis Plastica). A tomografia computadorizada é importante para avaliar a invasão local (nódulos, mesentério, fígado etc.)
  • Doença celíaca aka sprue não tropical aka enteropatia sensível ao glúten: Dano da mucosa induzida pelo glúten, autoimune, crônico, mediado por células T, resultando em perda de vilosidades no intestino delgado proximal e má absorção gastrintestinal (isto é, sprue). Considerado em alguns casos de anemia ferropriva de causa indeterminada. Comum em caucasianos (1 em 200) mas raro em indivíduos asiáticos e negros. Dois picos: pequeno aglomerado na primeira infância. Normalmente em 3rd e 4th décadas de vida.
  • Clinicamente: Dor abdominal é o sintoma m / c, má absorção de nutrientes / vitaminas: fezes IDA e guaiaco-positivas, diarréia, constipação, esteatorréia, perda de peso, osteoporose / osteomalácia, dermatite herpetiforme. Associação aumentada com linfoma de células T, associação aumentada com carcinoma de células escamosas de esôfago, SBO
  • Dx: Endoscopia digestiva alta com múltiplas biópsias duodenais é considerada padrão de diagnóstico para a doença celíaca. A histologia revela infiltração de células T e linfoplasmacitose, atrofia de Villi, hiperplasia das criptas, submucosa e serosa são poupadas. Rx: eliminação de produtos contendo glúten
  • Imagem: Não é necessário para Dx, mas para fluoroscopia por ingestão de bário: atrofia da mucosa e obliteração das pregas mucosas (apenas casos avançados). A dilatação do SB é o achado mais típico. Nodularidade do duodeno (duodeno espumante). Reversão das pregas mucosas jejunais e ileais:
  • “O jejuno parece íleo, o íleo parece o jejuno e o duodeno parece um inferno”

Doença Inflamatória Intestinal: Doença de Crohn (CD) e Colite Ulcerativa (UC)

  • CD: inflamação auto-imune recorrente-remitente crônica que afeta qualquer parte do trato gastrointestinal da boca ao ânus, mas no início mais tipicamente envolve o íleo terminal. Apresentação de M / C: dor abdominal / cólicas e diarréia. Caminho: formação de granulomas que, ao contrário da UC, é transmural, levando potencialmente a constrições. Áreas afetadas pela inflamação são tipicamente irregulares
  • As complicações são numerosas: má absorção de nutrientes / vitaminas (anemia, osteoporose, atraso no desenvolvimento em crianças, suscetibilidade a malignidade gastrointestinal, obstrução intestinal, formação de fístula, manifestações extra-abdominais: uveíte, artrite, EA, eritema nodoso e outras). pode necessitar de cirurgia abdominal após 10-anos de DC geralmente para estenoses, fistiluzação, BO.
  • Dx: ensaios clínicos, hemograma, CMP, PCR, VHS, testes sorológicos: DDx de IBD: anticorpos anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA), anticorpo citoplasmático antineutrófilo perinuclear (p-ANCA) histologicamente ou no soro. Teste de Calprotectina fecal ajuda a DDx IBS e avaliar a resposta ao tratamento, atividade da doença / recaídas.
  • Dx de escolha: endoscopia, ileoscopia e múltiplas biópsias podem revelar alterações endoscópicas e histológicas. Vídeo cápsula endoscópica (VCE), Imaging pode ajudar com Dx de complicações. Rx: drogas imunomoduladoras, medicina complementar, dieta, probióticos, operativos. Sem cura, mas o objetivo é induzir a remissão, controlar os sintomas e prevenir / tratar complicações
  • Imaging Dx: KUB para DDx SBO, enema de bário (contraste simples e duplo), acompanhamento do intestino delgado. Achados: lesões saltitantes, ulcerações aftosas / profundas, fístulas / sinus, sinal de corda, gordura rasteira empurrada para loops de LB, aparência de paralelepípedos d / t fissuras / úlceras empurrando mucosa, tomografia computadorizada com contraste oral e IV.
  • Imagem de um paciente de Crohn que teve uma ressecção do intestino delgado por obstrução.
  • (A) tomografia computadorizada mostra inflamação não específica enquanto
  • (B) ERM da mesma área mostra estenose fibrostenótica
  • UC: envolve caracteristicamente apenas o cólon, mas pode desenvolver ileíte de retrolavagem. O início é tipicamente em 15-40s e é mais prevalente em homens, mas o início após a idade de 50 também é comum. Mais comum na América do Norte e na Europa (hipótese da higiene). Etiologia: Uma combinação de alterações ambientais, genéticas e do microbioma intestinal está envolvida. O tabagismo e a apendicectomia precoce tendem a mostrar associação negativa com a RCU, diferentemente do que ocorre na DC, considerados alguns dos fatores de risco.
  • Características Clínicas: Sangramento retal (comum), diarréia, secreção mucosa retal, tenesmo (ocasionalmente), dor abdominal baixa e desidratação grave de secreção retal purulenta (em casos graves, especialmente em idosos), colite fulminante e megacólon tóxico podem ser fetais, mas são complicações raras . Patologia: sem granulomata. As ulcerações afetam a mucosa e a submucosa. Pseudopolyps apresentam como elevada mucosa poupada.
  • O processo inicial sempre afeta o reto e permanece uma doença local (proctite) em (25%). 30% Extensão da doença proximal pode ocorrer. UC pode apresentar como lado esquerdo (55%) e pancolite (10%). A maioria dos casos é leve a moderada
  • Dx: colonoscopia com ileoscopia com múltiplas biópsias confirma Dx. Laboratórios: CBC, CRP, ESR, calprotectina fecal, Complicações: anemia, megacólon tóxico, câncer de cólon, doença extra-colônica: artrite, uveíte, AS, Pioderma gangrenoso, Colangite esclerosante primária. Rx: 5-ácido aminossalicílico, terapia tópica oral ou retal, corticosteróides, drogas imunomoduladoras, colectomia é curativa.
  • Imagem: não é necessária para Dx, mas o enema de bário pode revelar ulcerações, impressão digital, em casos avançados, perda de haustra e estreitamento do cólon, produzindo “cólon de tubo de chumbo”. A tomografia computadorizada pode ajudar com Dx visto como espessamento da mucosa detectado apenas em casos moderados e severos. A TC pode ajudar com Dx de complicações. Imagem em película mostra "cólon de chumbo" e sacroileíte como artrite enteropática (EA)
  • Carcinoma colorretal (CRC) m / c câncer do trato gastrointestinal e 2nd mais freqüentemente malignidade em adultos. Dx: endoscopia e biópsia. A TC é a modalidade mais utilizada para estadiamento. A ressecção cirúrgica pode ser curativa, embora a taxa de sobrevida em cinco anos seja de 40-50% dependendo do estadiamento. Fatores de risco: baixa fibra e gordura alta e dieta de proteína animal, obesidade (especialmente em homens), colite ulcerativa crônica. Adenomas colônicos (pólipos). Síndromes de polipose adenomatosa familiar (síndrome de Gardener) e síndrome de Lynch como polipose não familiar.
  • Clinicamente: início insidioso com hábitos intestinais alterados, sangue fresco ou melena, anemia por deficiência de ferro devido à perda crônica de sangue oculto, especialmente nos tumores do lado direito. Obstrução intestinal, intussuscepção, sangramento intenso e doença metastática, especialmente para o fígado, podem ser a apresentação inicial. Caminho: 98% são adenocarcinomas, surgem de adenomas colônicos preexistentes (pólipos neoplásicos) com transformação maligna. A taxa de sobrevivência no ano 5 é de 40-50%, com estágio em operação o fator mais importante que afeta o prognóstico. M / C tumores retossigmóides (55%),
  • NB Alguns adenocarcinomas esp. os tipos mucinosos tipicamente se apresentam tardiamente e geralmente têm prognóstico ruim devido à apresentação tardia e secreção de mucina e disseminação local / distante
  • Imagem: Enema de bário é sensibilidade para pólipos> 1 cm, contraste único: 77-94%, duplo contraste: 82-98%. A colonoscopia é a modalidade de escolha para prevenção, detecção e identificação de carcinoma colorretal. A tomografia computadorizada com contraste é usada para avaliação de estadiamento e prognóstico de mets.
  • Triagem: colonoscopia: homens 50 yo-10-anos se normal, 5-anos se polipectomia, FOB, 1st grau relativo com CA começar a vigilância em 40 yo
  • Câncer de pâncreas: adenocarcinoma epitelial ductal (90%), prognóstico muito ruim com alta mortalidade. 3rd M / C câncer abdominal. O cólon é #1, estômago #2. O câncer de pâncreas é responsável por 22% de todas as mortes por malignidade gastrointestinal e 5% de todas as mortes por câncer. 80% de casos em 60 +. O tabagismo é o mais forte fator de risco ambiental, uma dieta rica em gorduras e proteínas animais. Obesidade. História de família. M / C detectado na cabeça e processo uncinado.
  • Dx: A tomografia computadorizada é crucial. Invasão da artéria mesentérica superior (SMA) indica doença irressecável. 90% de adenocarcinomas pancreáticos são irressecáveis ​​em Dx. A maioria dos pacientes morre no 1-ano de Dx. Clinicamente: icterícia indolor, abd. dor, vesícula biliar de Courvoisier: icterícia indolor e vesícula biliar aumentada, síndrome de Trousseau: tromboflebite migratória, diabetes mellitus de início recente, metástase regional e à distância.
  • CT Dx: massa pancreática com forte reação desmoplástica, má realce e atenuação levemente menor em comparação com a glândula normal adjacente, invasão da AME.
  • Apendicite: condição muito comum na prática de radiologia geral e é uma das principais causas de cirurgia abdominal em pacientes jovens
  • CT é a modalidade mais sensível para detectar apendicite
  • O ultra-som deve ser empregado em pacientes mais jovens e crianças
  • KUB Radiografias não devem desempenhar papel no diagnóstico de apendicite
  • Na imagiologia, a apendicite revela apêndice inflamado com espessamento da parede, alargamento e encordoamento da gordura periapendicular. Achados similares de espessamento e aumento da parede são observados nos EUA. O típico “sinal de alvo” é anotado na posição da sonda norte-americana de eixo curto.
  • Se o apêndice for retro-cecal do que a US pode não fornecer uma varredura precisa de Dx e CT pode ser necessária
  • Rx: operativo para evitar complicações
  • Obstrução do intestino delgado (SBO) -80% de todas as obstruções intestinais mecânicas; os restantes 20% resultam de obstrução do intestino grosso. Tem uma taxa de mortalidade de 5.5%
  • Causa M / C: qualquer história de cirurgia abdominal anterior e aderências
  • A apresentação clássica é a constipação, aumentando a distensão abdominal com náuseas e vômitos
  • As radiografias são apenas 50% sensíveis para SBO
  • A TC demonstrará a causa da SBO em 80% dos casos
  • Existem critérios variáveis ​​para a obstrução máxima do intestino delgado, mas 3.5 cm é uma estimativa conservadora do intestino dilatado
  • Na radiografia de Abd: supina vs ereta. Intestino dilatado, valva conivente esticada (pregas mucosas), níveis alternativos de fluido aéreo “step ladder”. Gás ausente no reto / cólon
  • Rx: operativo como “abdome agudo”
  • Volvulus-m / c no cólon sigmóide esp. em idosos. Razão principal: constipação crônica com torção sigmóide redundante no mesocólon sigmóide. Leva a obstrução do intestino grosso (LBO). Outras causas comuns: tumor do cólon. Sigmoide vs. volvo de ceco
  • Clinicamente: sinais de LBO com constipação, inchaço abdominal, dor, náusea e / ou vômito. O início pode ser agudo ou crônico
  • Radiograficamente: perda de haustra no LB, distensão de LB (> 6-cm), “sinal do grão de café” no próximo slide, extremidade inferior do vólvulo aponta para a pélvis
  • NB: A regra de ouro para o intestino dilatado deve ser 3-6-9 onde 3-cm SB, 6-cm LB e 9-cm Coecum
  • Rx: operativo como “abdome agudo”

Referências

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